LE ONICOPATIE: PREVENZIONE, DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO BASATO SULL EVIDENZA

Transcript

1 LE ONICOPATIE: PREVENZIONE, DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO BASATO SULL EVIDENZA Le onicodistrofie e le onicopatie post radio e chemioterapia. Approccio podologico preventivo e riabilitativo. I dati presenti in letteratura scientifica Bologna 18 giugno 2011 dott.ssa S. BARTUCCIOTTO Mailing List PODOLOGIA PODOLOGIA Basata sull Evidenza

2 RAZIONALE Le alterazioni ungueali indotte da farmaci comprendono effetti collaterali ben conosciuti e considerati una inevitabile sequela del trattamento, come ad esempio le alterazioni delle unghie che si osservano nei pazienti sottoposti a chemioterapia. Le alterazioni ungueali indotte da farmaci coinvolgono solitamente molte o tutte le 20 unghie e compaiono in correlazione temporale con l'assunzione del farmaco. Nella maggior parte dei casi sono transitorie e scompaiono con la interruzione del trattamento, ma a volte persistono nel tempo. Possono essere asintomatiche o associate a dolore e alterata funzione digitale.

3 METODOLOGIA La ricerca è stata effettuata sulle seguenti banchedati: MEDLINE EMBASE Nail Nail toxicity Chemotherapy-induced Onycholysis Prevention Treatment KEYWORDS

4 ALTERAZIONI UNGUEALI Nella maggior parte dei casi le alterazioni dell'unghia sono dovute a un effetto tossico del farmaco sugli epiteli ungueali. I sintomi varieranno in base al costituente anatomico dell'unghia che è stato danneggiato. Lo stesso farmaco può causare la presenza contemporanea di diverse alterazioni ungueali, indicando che il farmaco ha interessato più componente dell'unghia. di un

5 Alterazioni ungueali indotte da farmaci Dovute a danni ai cheratinociti della matrice ungueale Dovute a danni ai cheratinociti del letto ungueale Dovute ad alterazioni indotte da farmaci della vascolarizzazione ungueale Dovuta ad alterazione della pigmentazione ungueale

6 ALTERAZIONI UNGUEALI INDOTTE DA FARMACI DOVUTE A DANNI AI CHERATINOCITI DELLA MATRICE UNGUEALE

7 LINEE DI BEAU Le linee di Beau sono causate da una diminuzione transitoria dell' attività mitotica dei cheratinociti della matrice ungueale ed appaiono come depressioni trasversali della superficie della lamina.

8 LINEE DI BEAU N Engl J Med Oct 21;351(17):1778. Images in clinical medicine. Beau's lines. Mortimer NJ, Mills J. Leicester Royal Infirmary, Leicester LEI 5WW, United Kingdom. La profondità della depressione indica l'entità del danno alla matrice e la sua lunghezza indica la durata dell' insulto. Le linee di Beau indotte da farmaci coinvolgono tipicamente tutte le 20 unghie e compaiono alcune settimane dopo l' inizio del trattamento.

9 LINEE DI BEAU Le linee di Beau sono uno degli effetti collaterali più comuni dei chemioterapici e sono dovute alla tossicità di questi farmaci su tessuti con intensa attività mitotica, quali la matrice ungueale, la matrice dei follicoli piliferi e le mucose. Intern Med. 2007;46(1):61. Epub 2007 Jan 1. Beau's lines after chemotherapy for ALL. Miyoshi I, Kubota T, Taguchi H. Department of Medicine, Kochi University School of Medicine.

10 LINEE DI BEAU N Engl J Med May 20;362(20):e63. Images in clinical medicine. Multiple Beau's lines. Park J, Li K. Chung-Ang University Hospital, Seoul, South Korea. Linee di Beau multiple nella stessa unghia indicano cicli ripetuti del farmaco. Tutti i farmaci chemioterapici possono provocare linee di Beau, che sono più comuni dopo chemioterapie brevi con alte dosi, e dopo chemioterapia di combinazione. Le linee di Beau non richiedono alcun trattamento, poiché riflettono un danno già avvenuto a carico della matrice ungueale. Si muovono distalmente con la crescita dell'unghia e vengono quindi eliminate.

11 ONICOMADESI Descrive la presenza d'un solco trasversale a tutto spessore che divide l'unghia in due parti. Rappresenta il grado estremo delle linee di Beau, delle quali riconosce la stessa patogenesi, cioè un arresto temporaneo dell' attività mitotica della matrice ungueale. Tutti i farmaci responsabili della comparsa delle linee di Beau possono causare onicomadesi, a seconda del dosaggio del farmaco e delle condizioni del paziente.

12 ONICOMADESI L'onicomadesi è particolarmente frequente in pazienti trattati con chemioterapici ad alte dosi, ma è stata anche riportata in pazienti sottoposti a radioterapia. Drug Saf Sep;21(3): Drug-induced nail disorders: incidence, management and prognosis. Piraccini BM, Tosti A. Department of Dermatology, University of Bologna, Italy.

13 ONICOMADESI Come per le linee di Beau, non vi é trattamento per l'onicomadesi, che progredirà gradualmente in senso distale con la crescita dell'unghia.

14 LEUCONICHIA VERA Nell'unghia normale la lamina è trasparente in quanto costituita da cellule completamente cheratinizzate e prive di nucleo. Un danno ai cheratinociti della matrice distale può alterare la loro cheratinizzazione con conseguente persistenza dei nuclei all'interno della lamina ungueale: questa porzione di lamina non sarà quindi trasparente ma apparirà bianca ed opaca, perché riflette la luce.

15 ASSOTTIGLIAMENTO E FRAGILITÀ DELL'UNGHIA Un danno lieve ai cheratinociti della matrice ungueale può portare alla produzione di una lamina più sottile e più fragile del normale. La fragilità ungueale indotta da farmaci può manifestarsi con onicoschizia lamellina, dove gli strati superficiali della lamina si staccano per formazione di clivaggi sul piano orizzontale, o con elconissi, dove la fragilità dell'unghia coinvolge la superficie della parte prossimale della lamina. Un' aumentata fragilità dell'unghia è un effetto collaterale frequente dei chemioterapici.

16 ALTERAZIONI UNGUEALI INDOTTE DA FARMACI DOVUTE A DANNI AI CHERATINOCITI DEL LETTO UNGUEALE

17 ONICOLISI ONICOLISI DELL ALLUCE CON LA SOMMINISTRAZIONE SETTIMANALE DI PACLITAXEL Il termine onicolisi definisce la separazione della lamina dal letto ungueale, con formazione di nuovo spazio che appare solitamente bianco. J Oncol Pharm Pract Sep;15(3): Epub 2009 Jan 26. Nail toxicity induced by cancer chemotherapy. Gilbar P, Hain A, Peereboom VM. Department of Pharmacy, Toowoomba Health Services, Toowoomba, Australia. peter_gilbar@health.qld.gov.au

18 ONICOLISI L' onicolisi è molto dolorosa, coinvolge una ampia parte di'unghia. La causa più comune di onicolisi farmaco-indotta è data dai chemioterapici. ONICOLISI DELL ALLUCE CON LA SOMMINISTRAZIONE DOPO TRE SETTIMANE DI DOCETAXEL J Oncol Pharm Pract Sep;15(3): Epub 2009 Jan 26. Nail toxicity induced by cancer chemotherapy. Gilbar P, Hain A, Peereboom VM. Department of Pharmacy, Toowoomba Health Services, Toowoomba, Australia. peter_gilbar@health.qld.gov.au

19 ONICOLISI L'onicolisi regredisce spontaneamente dopo la sospensione del farmaco. La guarigione può tuttavia richiedere parecchi mesi. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat Dec;13(4): Photo-onycholysis: two cases induced by doxycycline. Badri T, Ben Tekaya N, Cherif F, Ben Osman Dhahri A. Department of Dermatology, Rabta Hospital, 1007 Tunis, Tunisia.

20 LEUCONICHIA APPARENTE "half-and-half nails" La leuconichia apparente descrive una pigmentazione bianca dell'unghia che consegue ad un' alterazione del letto ungueale. Nell' unghia normale il letto è visibile attraverso la lamina trasparente ed appare di colore rosa per la sua ricca vascolarizzazione. Le alterazioni della circolazione ematica del letto provocano alterazioni di colore. La leuconichia apparente indotta da farmaci può presentarsi con due diversi quadri clinici: le cosiddette "half-and and-half nails" e leuconia striata. Nelle "half-and and-half nails" la parte prossimale dell'unghia mostra un anormale colorito bianco, che oscura la lunula, mentre la metà distale dell'unghia è di colore rosa, rossastro o marrone. Le "half-and and-half nails" sono di solito un effetto collaterale dei farmaci chemioterapici.

21 LEUCONICHIA APPARENTE I chemioterapici sono anche una causa comune della leuconichia striata, che appare come bande trasversali multiple biancastre ed opache, parallele alla lunula, separate l'una dall'altra da bande di letto ungueale di normale colore rosa. LEUCONICHIA STRIATA N Engl J Med Aug 30;357(9):917. Images in clinical medicine. Muehrcke's lines. Morrison-Bryant M, Gradon JD. Sinai Hospital of Baltimore, Baltimore, MD 21215, USA.

22 LEUCONICHIA APPARENTE LEUCONICHIA STRIATA Sia le " half-and and-half nails" che la leuconichia striata indotte da farmaci sono asintomatiche, non richiedono alcun trattamento e scompaiono dopo interruzione della terapia. BMJ Dec 24-31;297(6664):1635. White lines in the fingernails induced by combination chemotherapy. Shetty MR. Northwest Community Hospital, Arlington Heights, Illinois

23 LEUCONICHIA APPARENTE Transverse leukonychia following chemotherapy in a patient with Hodgkin s disease European Journal of Dermatology. Volume 10, Number 5, 392-4, July - August 2000, Cas cliniques

24 ALTERAZIONI INDOTTE DA FARMACI DELLA VASCOLARIZZAZIONE UNGUEALE

25 EMORRAGIE Ematoma subungueale I fenomeni emorragici indotti da farmaci a carico dell'apparato ungueale variano in gravità e possono manifestarsi come emorragie a scheggia, che indicano il coinvolgimento dei capillari del letto, o come porpora o ematoma del letto, dovuti ad emorragie subungueali. Yonsei Med J Feb 28;48(1): Docetaxel-induced onycholysis: the role of subungual hemorrhage and suppuration. Roh MR, Cho JY, Lew W. Department of Dermatology, Yonsei University College of Medicine, Yongdong Severance Hospital, Dogok-dong, Kangnam-gu, Seoul , Korea.

26 EMORRAGIE I chemioterapici, in particolare il docetaxel, possono provocare emorragie a scheggia ed ematomi subungueali conseguenti a trombocitopenia. Emorragia a schegge

27 ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE DELL'UNGHIA INDOTTE DA FARMACI

28 PIGMENTAZIONE MELANICA Un' azione tossica dei farmaci sui melanociti della matrice ungueale può indurre la loro attivazione con produzione di melanina. Ciò è più frequente nei pazienti di carnagione scura che in quelli di pelle chiara. L' attivazione di un gruppo di melanociti produrrà una singola banda pigmentata longitudinale, conosciuta come melanonichia striata, mentre l' attivazione diffusa dei melanociti provocherà una pigmentazione dell' intera lamina.

29 PIGMENTAZIONE MELANICA Drug Saf Sep;21(3): Drug-induced nail disorders: incidence, management and prognosis. Piraccini BM, Tosti A. A Department of Dermatology, University of Bologna, Italy. L'unghia può quindi mostrare una o più bande longitudinali di colore variabile dal bruno al nero, o può essere diffusamente pigmentata. Più raramente l' attivazione dei melanociti determina la comparsa di bande pigmentate trasversali parallele alla lunula, alternate a bande di colore normale, indicanti una produzione intermittente di melanina. La pigmentazione ungueale dovuta all' attivazione dei melanociti della matrice è un effetto collaterale frequente dei farmaci.

30 Conclusioni Le alterazioni ungueali indotte da farmaci antineoplastici sono abbastanza frequenti e sono solitamente dovute ad un danno transitorio ad uno o più costituenti dell'unghia per l'inibizione dell'attività mitotica e l'effetto citotossico.

31 Grazie dell attenzione

32 STRUTTURA DELL UNGHIA Gli schemi illustrano le principali caratteristiche di un unghia di un dito vista superficialmente e in sezione

33 NOME DESCRIZIONE DELLA CONDIZIONE LINEE DI BEAU Depressione trasversale della superficie della lamina. ONICOMADESI Solco trasversale che divide le unghie in 2 parti. LEUCONICHIA VERA LEUCONICHIA APPARENTE ONICOLISI EMORRAGIA A SCHEGGE EMATOMA SUBUNGUEALE Colorazione bianca della lamina dovuta a danni della matrice ungueale. Multiple,bianche,bande pallide trasversali separate da striature rosa del letto ungueale che si attenuano con la pressione digitale. Separazione della lamina dal letto ungueale. Multiple,longitudinali,minuscole striature da porpora a ematoma del letto. Emorragia del letto dell unghia causando alterazione del colore da rosso a nero dell eponichio.