DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (da restituire in carta libera debitamente compilato e sottoscritto)

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1 REQUISITI SPECIFICI MODELLO A AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione che costituisce parte integrante e sostanziale del bando di gara cui è allegato il Modulo non deve essere bollato. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. In caso di riunione di imprese, di cui all art. 34 comma 1 d.lgs 163/2006, lo schema di autocertificazione dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (da restituire in carta libera debitamente compilato e sottoscritto) SPETT.LE PIAZZA IPPOLITO NIEVO N RODIGO (MN) OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI DIFFERENZIATI ED ASSIMILATI DEL PER ALCUNI CODICI CER (UMIDO-ORGANICO CER , SECCO +PANNOLONI CER , INGOMBRANTI CER , VEGETALE CER , SPAZZAMENTO STRADE CER , FARMACI CER , PILE ESAUSTE CER , BATTERIE CER , OLIO ALIMENTARE CER , OLIO MINERALE CER , TONER CER , CARTA CER , PLASTICA , VETRO + ALLUMINIO CER150106, FERRO , LEGNO , INERTI PULITI E/O SPORCHI ) E FORNITURA E/O NOLEGGIO DI EVENTUALI CONTENITORI. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/Piazza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta con sede in: Via/Piazza Comune Prov. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. Mail Ufficio Tecnico Piazza Ippolito Nievo Rodigo (MN) tel fax mail rosanna.moffa@comune.rodigo.mn.it

2 Spazio riservato alle riunioni di concorrenti (indicare la composizione delle ATI o del Consorzio ex art C.C. di cui si fa parte ) Imprese mandanti o consorziate: _ Impresa capogruppo DICHIARA che la Ditta è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di per attività corrispondente ai lavori da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione: data di iscrizione: forma giuridica della Ditta concorrente (fare una croce sulla casella che interessa): Ditta individuale Società in nome collettivo Società in accomandita semplice Società per azioni Società in accomandita per azioni Società a responsabilità limitata Società cooperativa a responsabilità limitata Società cooperativa a responsabilità illimitata Consorzio di cooperative Consorzio tra imprese artigiane Consorzio di cui agli artt e segg. C.C. Consorzio stabile di cui all art. 36 del D.LGS 163/2006 carica di LEGALE RAPPRESENTANTE ricoperta da: carica di DIRETTORE TECNICO ricoperta da: (da compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative) che la Ditta è regolarmente iscritta nel/nello (fare una croce sulla casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione): Registro Prefettizio Schedario generale della cooperazione 2

3 IN MERITO ALLA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO INDICATA e a tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi del DPR n.445 del 28/12/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, D I C H I A R A Di essere in possesso dei requisiti di ordine specifico previsti all art. 4 del bando di gara e dalla vigente normativa ed in particolare, IN MERITO A: REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA ART. 41 D.LGS 163/2006 a. Di essere in possesso di idonee referenze bancarie, e si indicano i seguenti Istituti di Credito di riferimento: (Indicare almeno due istituti) b. Che il fatturato della ditta nel triennio risulta non inferiore a complessivi ,00 al netto d IVA, ottenibile dalla somma dei tre valori annuali; c. Che il fatturato della ditta nel triennio risulta non inferiore a complessivi ,00 al netto d IVA, per i soli servizi a cui si riferisce l appalto: smaltimento e messa in sicurezza di rifiuti pericolosi, ottenibile dalla somma dei valori annuali; In caso la ditta nel triennio di riferimento, abbia agito come parte di altre imprese, consorzi o altri raggruppamenti andrà specificata la quota attribuibile alla ditta richiedente la partecipazione alla gara. In caso di raggruppamenti di imprese, i requisiti di capacità economica possono derivare dalla somma delle caratteristiche delle imprese associate. Il raggruppamento deve, tuttavia, comprendere almeno una impresa che possieda come minimo il 40% del fatturato generale e del settore specifico richiesto al punto b), considerando che le imprese raggruppate devono raggiungere insieme il 100% del valore richiesto. Le altre imprese comunque devono possedere ciascuna almeno il 15% del fatturato, sia generale, che specifico di settore. In caso di Imprese riunite la documentazione richiesta dovrà essere prodotta da ognuna delle Imprese componenti il Raggruppamento Temporaneo di Imprese. 2. REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE art.42 D.LGS 163/2006 a. Di eseguire il servizio e trasporto di smaltimento dei rifiuti urbani e assimilati per i seguenti codici CER (redigere elenco dei codici CER) negli ultimi tre anni per enti pubblici o privati indicando l importo fatturati 3

4 b. di essere in possesso della seguente attrezzatura atta al trasporto e smaltimento dei rifiuti urbani differenziati ed assimilati, per garantire la qualità del servizio ai sensi dell art. 42 comma c) e h) del Dlgs 163/2006. c. di avere alle proprie dipendenze n dipendenti e n dirigenti impiegati negli ultimi tre anni; d. di avere alle proprie dipendenze almeno un dirigente dell impresa, responsabile dei servizi di cui al presente appalto e responsabile del controllo di qualità. 4

5 3. REQUISITI TECNICI D.LGS 152/2006 a. di essere iscritto, con riferimento all art. 39 comma 4 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e in base a quanto disposto dalla direttiva 12/2006/CE, come recepiti dall art. 212 del D.Lgs. 152/2006, all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali (D.M n. 406) per le seguenti categorie: CATEGORIA 1 RACCOLTA E TRASPORTO RIFIUTI URBANI ED ASSIMILATI CLASSE E Inferiore a abitanti e superiore o uguale a abitanti CATEGORIA 4 RACCOLTA E TRASPORTO RIFIUTI NON PERICOLOSI CLASSE F Quantità annua complessiv. trattata inferiore a tonnellate Allegare certificato di iscrizione in originale o copia conforme e per le ditte di nazionalità estera dovrà essere allegato il certificato di autorizzazione e/o iscrizione ad analogo organismo. In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) il requisito dovrà essere posseduto almeno dalla Capogruppo. b. Di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria e Artigianato nel settore trattamento/smaltimento rifiuti urbani ed assimilati. Il requisito deve essere posseduto da tutte le società costituenti il raggruppamento; 4. ULTERIORI DICHIARAZIONI a. Di essere in possesso dell ISO 9001 che si allega in copia conforme b. Di essere in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili ai sensi e per gli effetti di cui all art. 17 della L.68/1999; in particolare nel caso l impresa abbia meno di 15 dipendenti Dichiara il numero complessivo dei dipendenti in nel caso l impresa abbia da 15 a 35 dipendenti, e non abbia effettuato alcuna assunzione dopo il 18 gennaio 2000: Dichiara il numero complessivo dei dipendenti in e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta legge n. 68 del 1999; nel caso l impresa abbia almeno 15 dipendenti ed abbia effettuato almeno una assunzione dopo il 18 gennaio 2000, ovvero abbia più di 35 dipendenti: Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta legge n. 68 del 1999; in tal caso, ai sensi dell articolo 17 della legge n. 68 del 1999, deve essere allegata apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti in data non anteriore a sei mesi, dalla quale risulti l'ottemperanza alle norme della legge n. 68 del

6 c. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: sede INPS di sede INAIL di matricola n matricola n e di essere in regola con i relativi versamenti; I requisiti di cui ai suddetti punti: punto 2 lettere a b -c, punto 3 lettere a - b e punto 4 lettere a - b c, nel caso di Associazioni Temporanee di Impresa, dovranno essere posseduti dalla capogruppo e dalle altre ditte associate. Luogo Data Sottoscrizione Tale autocertificazione va sottoscritta dal legale rappresentante e ad essa va allegata, A PENA DI ESCLUSIONE, la copia fotostatica, ancorché non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Si rammenta che la falsa dichiarazione: - comporta sanzioni penali (D.P.R. 445/2000, art. 76); - costituisce causa di esclusione dalla presente gara e dalla partecipazione a successive gare. 6