CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME

Transcript

1 Marca da bollo modello A istanza-documentazione (inserire nella busta 1) Spett.le Comune di LAIGUEGLIA Via Genova Laigueglia SV Oggetto: affidamento della gestione dello stabilimento balneare 3^ categoria denominato Bagni Comunali - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE REQUISITI Il sottoscritto nato il a provincia di e residente a prov. ( ), via n. in qualità di della ditta con sede legale in via n. Prov. Sede Operativa in via n. Prov. cod. fis. part. IVA numero di telefono canali preferenziali di comunicazione per ricevere le comunicazioni specifiche riguardanti l esito della gara ed eventuali altre comunicazioni FAX persona fisica; Impresa singola; CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME (barrare la casella interessata) capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GIPE di tipo misto già costituito fra le seguenti imprese (indicare tutti i dati identificativi delle imprese): capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GIPE di tipo

2 misto da costituirsi fra le seguenti imprese (indicare tutti i dati identificativi delle imprese):. mandante di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GIPE di tipo misto da costituirsi fra le seguenti imprese (indicare tutti i dati identificativi delle imprese):... con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta ed a corredo dell istanza per la partecipazione alla procedura in oggetto, DICHIARA (consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate, ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi) che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n., data di costituzione per attività corrispondente al servizio oggetto del presente appalto; Data di iscrizione/annotazione n. iscrizione Durata della ditta/data termine ; che la forma giuridica dell Impresa concorrente è (barrare la casistica in cui ricade): Impresa individuale; Società in nome collettivo; Società in accomandita semplice; Società in accomandita per azioni; Società cooperativa a responsabilità; Società per azioni; Società a responsabilità limitata; Società cooperativa a responsabilità illimitata; Consorzio di cooperative; Consorzio tra imprese artigiane; Consorzio di cui agli artt e seguenti del codice civile; Altro (specificare)

3 che gli organi di amministrazione, persone che li compongono, nonchè poteri loro conferiti sono Rappresentante Legale: C. f.: titolari di cariche o qualifiche : C. f.: titolari di cariche o qualifiche : C. f.: titolari di cariche o qualifiche : C. f.: titolari di cariche o qualifiche : C. f.: Che in caso di cooperativa o consorzio di cooperative, (barrare se ricada in tale casistica) di essere regolarmente iscritto nel/nello (indicare compiutamente tutti i dati di iscrizione): - Registro Prefettizio - C.C.I.A.A (L. 580/1993 e s.m.i) di - Schedario generale della cooperazione (se trattasi di consorzio di società Cooperative) Che in caso di persona fisica (barrare se ricada in tale casistica) : Il sottoscritto c.f. nato il a provincia di e residente a prov. ( ), via/piazza n. dichiara che si impegna ad iscriversi alla Camera e Commercio di per il tipo attività richiesta dal bando come (precisare il tipo di struttura societaria) in conseguenza dell eventuale aggiudicazione provvisoria e, comunque, prima dell aggiudicazione definitiva, accettando fin d ora la revoca dell aggiudicazione provvisoria in caso di mancata iscrizione prima dell aggiudicazione definitiva, con escussione della cauzione provvisoria presentata in sede di gara.

4 DICHIARA (Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate, ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi) 1. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale indicati nell art. 38, comma 1, D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163, e precisamente: a. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b. di non essere assoggettato ad alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o ad una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o comunque emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure ancora sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; d. che nei propri confronti non a stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; e. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); f. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e relativamente a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; g. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Laigueglia ovvero di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; h. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; (completare): INPS: indicare: matricola azienda per le imprese artigiane: posizione contributiva individuale titolare/soci indicare la sede INPS competente con indirizzo completo: INAIL indicare: codice ditta.. Indicare tutte le posizioni assicurative territoriali Indicare la sede INAIL competente (indirizzi completo) Cassa Edile (se pertinente) indicare di seguito: codice impresa..... codice cassa edile.. Ufficio dell'agenzia delle Entrate competente in base al domicilio fiscale:... i. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; j. che nei propri confronti non a stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che

5 comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248 (ora art. 14 del d.lgs. n. 81 del 2008); k. che non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; l. di non trovarsi in una delle condizioni di cui all'art. 1471, n. 1 e 2, c.c. (in caso di società la dichiarazione dev'essere resa da tutti i soci); 2. di essere in possesso del libretto di bagnino di salvamento o assistente bagnanti o che il soggetto preposto al salvamento in possesso di brevetto di bagnino risulta nome cognome c.f. nato a (Prov ) il residente in (Prov ) via n con brevetto ottenuto in data ; ALLEGATI (sbarrare): scrittura privata autenticata da cui risulti il mandato collettivo speciale con rappresentanza (qualora la domanda di partecipazione provenga da mandatari di ATI e/o raggruppamenti già costituiti) di cui al punto 8-B del bando; atto di impegno di conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno dei componenti, denominato mandatario (qualora la domanda di partecipazione sia presentata da ATI e/o raggruppamenti non ancora costituiti) di cui al punto 8-C del bando; copia del documento di identità valido di ciascun sottoscrittore di cui al punto 8-D del bando; dichiarazione di presa visione di cui al punto 8-E del bando cauzione provvisoria di cui al punto 8-F del bando Sottoscrivendo la presente istanza il sottoscrittore autorizza il trattamento dei dati personali qui riportati (titolare del trattamento: Comune di Laigueglia) Li data sottoscrizione (leggibile e per esteso) notazioni: al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nelle dichiarazioni sostitutive, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo che costituisce parte integrante e sostanziale del modello di domanda a cui è allegato; il presente modulo è predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni richieste dall Amministrazione, nel caso emergessero incongruenze tra quanto ivi riportato e quanto stabilito dal bando integrale di gara, farà fede quanto riportato nel bando.