Ritorno all'attività sportiva dopo intervento di protesi Caviglia: Il parere del Fisiatra

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1 Ritorno all'attività sportiva dopo intervento di protesi Caviglia: Il parere del Fisiatra Torino Dott. Carlo Martinelli Pecco Responsabile della U.O. di Medicina Riabilitativa C/o la Clinica Eporediese di Ivrea Presidio del Policlinico di Monza Direttore Tecnico del Centro di Fisioterapia Genesi di Ivrea Consulente del Centro di Medicina dello Sport di Ivrea

2 Cenerentola delle Protesi di Arto inferiore

3 Programma Riabilitativo Post-operatorio Linee guide scarse in letteratura nel trattamento postoperatorio, spesso variano per quanto riguarda il periodo di immobilizzazione, inizio degli esercizi e concessione del carico. Derivano quindi da un riassunto di quelle citate dai vari autori e basati sulla loro esperienza professionale

4 Programma Riabilitativo Post-operatorio - Immobilizzazione - Carico - Fase di Protezione Massima - Fase di Protezione Moderata

5 Programma Riabilitativo Post-operatorio Immobilizzazione Medicazione compressiva e posizionamento della gamba in doccia gessata con TT in posizione neutra per 3-4 settimane sostituita da Ortesi gamba piede da utilizzare fino a 2 mesi dall'intervento. Allungamento dei tempi in base ad evoluzione della ferita chirurgica e guarigione dei tessuti molli

6 Programma Riabilitativo Post-operatorio Carico Protetto con Ortesi gamba piede e 2 canadesi dalla 4-5 settimana per raggiungere gradualmente carico completo attraverso percorso riabilitativo da svolgere in piscina e/o in palestra. All'abbandono dei bastoni canadesi può essere utilizzata ancora l'ortesi per gg

7 Programma Riabilitativo Post-operatorio Fase di Protezione Massima Durata 5-6 settimane Obiettivi: - mantenere il ROM delle articolazioni satelliti della TT - migliorare la F muscolare negli AASS e AI controlaterale - minimizzare atrofia dei muscoli di caviglia e piede dell'arto operato - recupero graduale attivo e successivamente passivo del ROM della TT - recupero graduale del carico

8 Programma Riabilitativo Post-operatorio Fase di Protezione Moderata Durata 6a - 9a settimana Obiettivi: - recupero completo del ROM della TT - recupero completo del carico - recupero completo della forza muscolare di caviglia e piede dell'arto operato - sicurezza nell'esecuzione delle attività funzionali - miglioramento della capacità aerobica e della resistenza cardioplomonare

9 Static and Dynamic Postural Balance after successfull Mobile-Bearing Total Ankle Arthroplasty K.B.Lee et al, Arch.Phys.Med. and Rehab, April 2010, Vol 91, Issue 4: pg Obiettivo: studiare l'equilibrio posturale statico e dinamico dopo una TAA usando una posturografia dinamica pz con età media di 58 aa (da 22 a 77 aa) 21 M e 9 F - Stesso programma post operatorio: 2 settimane di doccia gessata fuori carico, 2 settimane di tutore con carico parziale, Mobilizzazione articolare e carico progressivo nel mese successivo - Test effettuati ad 1 anno dall'intervento

10 - SOT (Sensory organization test ) in 6 condizioni (OO aperti, OO chiusi, con mira in movimento, OO aperti e chiusi con pedana oscillante, con mira e pedana mobile). Questo test valuta la capacità del soggetto di usare ed integrare gli stimoli somatosensoriali, visivi e vestibolari. - LOS (limit of Stability) per valutare la capacità di controllo motorio attraverso la variazione volontaria del centro di gravità del soggetto per raggiungere dei bersagli prestabiliti in varie posizioni sullo schermo mantenendo l'equilibrio. Con qs test si valuta il tempo di reazione, la velocità di movimento, il controllo direzionale e la massima escursione di movimento possibile - RWS (rhythmic weight shift) valuta capacità di variazione ritmica volontaria del Centro di gravità - Weight Bearing : percentuale di carico su ciascun arto ed il grado di simmetria di carico attivo

11 - SOT (Sensory organization test ) in 6 condizioni (OO aperti, OO chiusi, con mira in movimento, OO aperti e chiusi con pedana oscillante, Mira e pedana mobile). Questo test valuta la capacità del soggetto di usare ed integrare gli stimoli somatosensoriali, visivi e vestibolari Risultato: non variazioni significative tra il gruppo di controllo ed i pazienti portatori di TAA per le prove statiche, ma variazione significativa per le prove dinamiche

12 - LOS (limit of Stability) per valutare la capacità di controllo motorio attraverso la variazione volontaria del centro di gravità del soggetto per raggiungere dei bersagli prestabiliti in varie posizioni sullo schermo mantenendo l'equilibrio. Con qs test si valuta il tempo di reazione, la velcità di movimento, il controllo direzionale e la massima escursione di movimento. Risultato: non variazione del tempo di reazione, ma deficit significativo della velocità massima, del controllo direzionale e della massima escursione rispetto ai casi controllo -RWS (rhythmic weight shift) valuta capacità di variazione ritmica volontaria del Centro di gravità. Risultato: variazione significativa del controllo direzionale antero-posteriore e della velocità - Weight Bearing : percentuale di carico su ciascun arto ed il grado di simmetria di carico attivo. Risultato: aumento significativo della percentuale di carico maggiore su arto non operato

13 Conclusioni Nei portatori di TAA si riscontra 1) Elevato incremento di alterazioni nei test posturali dinamici 2) Aumento di strategia d'anca nel controllo posturale 3) La percezione sensoriale ed i processi di riorganizzazione del SNC sono normali 4) I pazienti hanno un deficit della funzione motoria Integrare il rinforzo muscolare all'esercizio propriocettivo

14 Passo Il passo efficiente richiede lo spostamento simultaneo dell'arto inferiore, degli iliaci (innominati), del sacro e delle vertebre lombari in tutti e tre i piani dello spazio sagittale, coronale e trasversale. E un alternanza di fasi che prevedono blocchi/sblocchi articolari, fasi di stabilizzazione e fasi di instabilità sincronizzate e gestite dall attivazione dei vari muscoli coinvolti secondo timing di attivazione precisi

15 Stride IL PASSO Stance Swing Accettazione di carico Appoggio singolo arto Avanzamento arto Initial Contact Loading Response Mid Stance Terminal Stance Pre Swing Initial Swing Mid Swing Terminal Swing 8 sottofasi risultanti dalla combinazione di specifici movimenti, posizioni articolari e attivazione di gruppi muscolari

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17 Tibio-Tarsica

18 TIBIO-TARSICA PIEDE Attacco di punta Appoggio piatto Ass. Contr.Frenata Accent. Plant-flex Accent. Dors-flex Inver - Evers Prem. Distac.Tall. Manc.Distac.Tall. Trascinamento Sollev.Punta contr Accent. Est. Dita Limitata Est. Dita Griffe delle Dita

19 Differenze nelle caratteristiche del PASSO tra PTA, PTG e PTC in paziente con artrosi Primaria o Postraumatica allo stadio finale (valutazione comparativa a 6 mesi dall'intervento). N.C.Casartelli, J.F. Item-Glatthom, M. Bizzini, M. Leunig, N.A. Maffuletti, BMC Muscoloschelet. Disord. 2013;14: pz con PTA, 26 pz con PTG, 26 pz con PTC, 26 casi sani di controllo Età media 64 aa Valutazione a 6 mesi dall'intervento chirurgico Valutazione a 2 velocità normale e sostenuta Parametri spazio temporali valutati: velocità, cadenza, tempo di Appoggio su un solo arto, tempo di appoggio contemporaneo sui due arti, fase di appoggio, lunghezza e larghezza dell'emipasso. Obiettivo: Individuare le alterazioni del passo significative per ciascun tipo di protesi, evidenziare le caratteristiche ed i deficit fase per fase, individuare i compensi attuati a livello degli arti inferiori e della postura

20 Differenze nelle caratteristiche del passo Tra PTA, PTG e PTC in paziente con artrosi Primaria o Postraumatica allo stadio finale (valutazione a 6 mesi dall'intervento). 1) 1a differenza 3-4 settimane di scarico e di immobilizzazione in PTC 2) Alterazioni più evidenti per le articolazioni più distali (PTC>PTG>PTA) 3) Riduzione della Velocità del Passo sia ad andatura normale che accelerata 4) Ridotto il SLS dal lato operato 5) Maggiore Durata dello stance e riduzione della lunghezza dell'emipasso dal lato sano aumento del rischio della comparsa o della progressione dell'osteoartrosi dal lato non operato

21 Bilateral Differences in Gait mechanics following Total Ankle replacement: a two year longitudinal study R.M. Queen, R.J. Butler, S.B. Jr. Adams, J.K.Easeley, J.A. Nunley. Cin. Biomech (Bristol. Avon) 2014 Apr; 29 (4): pz con PTC Valutazione del passo preoperatoria e postoperatoria per valutare le variazioni della simmetria del passo con follow up a 1 e 2 anni dall'intervento Risultati rispetto al preoperatorio: - Incremento immediato della velocità di cammino - Incremento del picco del momento della flessione plantare, della fase di appoggio e della durata dell'emipasso ad 1 anno di distanza - In ogni caso però persiste asimmetria del passo

22 Valutazione Globale L individuo non è solo un anca, un ginocchio, un piede e deve pertanto essere valutato nella sua globalità

23 Catene Lesionali Problema ascendente ASI Colonna lombare Problema discendente ASI Ginocchio Piede

24 Catene Muscolari Sequenza definita di muscoli la cui contiguità è data dal sistema connettivale fasciale. Ognuna di queste catene è disposta nel corpo secondo una sequenza longitudinale ed è responsabile di movimenti e funzioni. Busquet distingue 5 gruppi di catene muscolari: 1) Statica Posteriore 2) Rette Anteriori (dx e sx) 3) Rette Posteriori (dx e sx) 4) Crociate Anteriori (dx e sx) 5) Crociate Posteriori (dx e sx) Esse possono agire in sinergia o in antagonismo producendo movimenti globali differenti con funzioni specifiche

25 Le Catene Miofasciali Da Saverio Colonna: Le catene miofasciali in medicina manuale: il rachide

26 CATENE MUSCOLARI

27 CONCLUSIONI - Non esistono protocolli indicizzati - Recupero Funzionale della PTC è meno evidente rispetto a PTA e PTG - Funzionalità migliore rispetto ad Artrodesi di caviglia - Programma riabilitativo adattato al pz e integrato con il quadro posturale

28 grazie