ASSISTENZA ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (AREE FUNZIONALI BRO E GESTIONE AUTONOMA BRO)

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1 Regione Siciliana AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE - SIRACUSA DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE SIRACUSA Direttore: Dott. Bucolo Antonino ASSISTENZA ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (AREE FUNZIONALI BRO E GESTIONE AUTONOMA BRO) PREMESSA Le Direzioni Generali della Programmazione Sanitaria e della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute hanno messo a punto nuove Linee di indirizzo per la definizione e l organizzazione dell assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO). Tali modelli non devono essere considerati sostitutivi di quelli in essere, bensì in grado di affiancarsi ad essi con l obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell assistenza in gravidanza, parto e puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la possibilità di scelta del setting assistenziale, ferma restando la valutazione clinica delle condizioni e dello specifico rischio. In Italia, il 99,7% delle donne partorisce nelle Unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o privati accreditati, tuttavia l offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche per le gravidanze e il parto a basso rischio è ancora molto limitata. Decisamente più presente su tutto il territorio italiano (almeno 40 PN) è l esperienza di modelli di Gestione autonoma BRO in cui, pur non essendo disponibili Aree funzionali BRO, sono state attivate modalità assistenziali condivise tra ginecologi e ostetriche, che permettono alle partorienti di scegliere l assistenza esclusiva da parte delle ostetriche. OBIETTIVO Offrire un alto standard di cure che garantisca qualità e sicurezza, continuità assistenziale in gravidanza parto e puerperio, possibilità di scelta da parte della donna per la tutela della maternità e l appropriatezza del percorso nascita. In quest ottica l ASP di Siracusa propone la gestione in autonomia delle gravidanza a basso rischio da parte delle ostetriche, promossa dall Accordo Stato-Regioni 16 Dicembre 2010, dalle Linee guida Gravidanza Fisiologica ISS 20111, Midwifery 2020, NHS 2010, Antenatal Care for uncomplicated pregnancies Nice L ostetrica è la figura professionale più esperta ed adeguata per seguire la gravidanza fisiologica in tutte le sue fasi, in autonomia, capace di rivalutare costantemente il sopraggiungere di fattori di rischio e di condizioni patologiche, nonché di far fronte alle principali emergenze. Le gravidanza a basso rischio seguite delle ostetriche sono meno esposte al rischio del ricovero in epoca prenatale e di interventi ostetrici durante il parto ( episiotomia, ventosa, forcipe, taglio cesareo); sono associate ad un aumento dei parti vaginali e ad un miglior outcome materno, maggiore soddisfazione

2 delle donne, riduzione del rapporto costi-efficacia, senza differenze riguardo all outcome neonatale ed in contesto di umanizzazione della nascita. ORGANIZZAZIONE DELL ASP SIRACUSA TIPOLOGIA ASSISTENZIALE OSPEDALIERA NUMERO SEDE U.O.C. GIN.OST. II LIVELLO 1 P.O. UMBERTO I - Siracusa U.O.C. NEONATOLOGIA/UTIN 1 P.O. UMBERTO I Siracusa U.O.C. GIN.OST. I LIVELLO 1 P.O. LENTINI SR U.O.C. PEDIATRIA 1 P.O. LENTINI SR U.O.C. GIN.OST. I LIVELLO 1 P.O. AVOLA SR U.O.C. PEDIATRIA 1 P.O. AVOLA - SR Punto nascita dismesso Noto 1 P.O. NOTO SR TIPOLOGIA ASSISTENZA TERRITORIALE NUMERO SEDE Consultorio familiare di Augusta 1 Augusta Consultorio familiare di Avola 1 Avola Consultorio familiare di Floridia 1 Floridia Consultorio familiare di Francofonte 1 Francofonte Consultorio familiare di Lentini 1 Lentini Consultorio familiare di Noto 1 Noto Consultorio familiare di Pachino 1 Pachino Consultorio familiare di Palazzolo 1 Palazzolo Consultorio familiare di Priolo 1 Priolo Consultorio familiare di Rosolini 1 Rosolini Consultorio familiare di Via Ierone 1 Siracusa Consultorio familiare di VL. Epipoli (P.O.Rizza) 1 Siracusa Consultorio familiare di VL. Tunisi 1 Siracusa Consultorio familiare di Sortino 1 Sortino Consultorio familiare di Melilli 1 Melilli

3 LE AREE FUNZIONALI BRO: sono collocate all interno dei Presidi Ospedalieri dotati dei Punto Nascita e dell U.O. Di Neonatologia per garantire rapido trasferimento della madre o del neonato in situazioni di urgenza/emergenza. PERCORSI ASSISTENZIALI TERRITORIO-OSPEDALE: I consultori e le altre strutture territoriali, nonché i medici di medicina generale e i ginecologi libero professionisti hanno il compito di garantire specifici percorsi assistenziali per l individuazione di una appropriata e completa presa in carico della gravidanza da parte del territorio. Agli operatori si raccomanda un deciso raccordo tra la gestione della gravidanza BRO nel territorio e la presa in carico della donna da parte della ostetrica nell Area funzionale BRO o di Gestione autonoma BRO all interno delle UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia. La Rete Funzionale delle BRO (Territorio-Ospedale-Territorio). Sede Aree Funzionali BRO: Ambulatori dei Presidi Ospedalieri di Avola/Noto - Lentini Siracusa. La sorveglianza fetale rappresenta un insieme di procedure e tecnologie che vengono utilizzate al fine di cercare di garantire la nascita di un neonato sano ed in buone condizioni, attraverso le vie più appropriate al caso, tenendo in considerazione anche la sicurezza e le esigenze della madre. L accertamento del rischio è una procedura continua durante tutta la gravidanza. In ogni momento possono insorgere complicanze, quindi gli Ambulatori di Avola-Noto e Lentini debbono indirizzare la donna ad un più alto livello di assistenza e cioè in un centro di II Livello dislocato presso il P.O. Umberto I di SR dotato di UTIN. Sede Assistenziali Territorio-Ospedale: tutte le strutture territoriali, i consultori che hanno il compito di valutare il percorso assistenziale delle gravide con il collegamento diretto alle arre funzionali degli ospedali di riferimento di I e II Livello in relazione di una gravidanza a basso e/o medio alto rischio.

4 IL PERCORSO DELLA GRAVIDANZA Primo contatto Il primo contatto avviene con modalità individuata dall Azienda e, di norma, mediante presentazione della ricetta con la prescrizione prima visita ostetrica per gravidanza. L Azienda organizza il percorso in modo che la paziente giunga alla valutazione specialistica dopo la presa in carico da parte dell ostetrica/o. Ai fini di facilitare l accessibilità alla gestante, l Azienda può organizzare le fasi del percorso anche in sedi diverse (territoriali e/o ospedaliere), purché sia assicurata la continuità assistenziale. Presa in carico ostetrica pre-valutazione specialistica (entro la 13^ settimana) In questa fase l ostetrica/o raccoglie le informazioni e i referti degli esami utili all inquadramento clinico di competenza dello specialista, che effettuerà la valutazione della gestante per stabilire se la gravidanza è a basso rischio o meno. Tale valutazione specialistica dev essere effettuata entro la 13^ settimana. Le gestanti che si presentano oltre tale termine, sono escluse dal percorso gestito dall ostetrica/o. Considerando la varietà dei casi in termini di settimane di gestazione e di esami già effettuati dalle gestanti che si presentano all ostetrica/o, in questa fase non è possibile predeterminare il numero preciso di contatti/accessi. Per tale motivo, il loro numero può essere anche superiore o inferiore a quelli previsti dal presente percorso. L ostetrica/o provvede a individuare eventuali fattori di rischio anche prescrivendo prestazioni mancanti, per evitare alla gestante di ritornare dal proprio medico curante o accedere allo specialista con esami incompleti. L ostetrica/o deve limitarsi alla prescrizione degli esami previsti dal presente percorso, sulla base dei criteri ivi descritti L ostetrica/o invia allo specialista, entro i tempi previsti dal presente percorso e con tutta la documentazione raccolta, le gestanti che accedono entro la 13^ settimana e che non presentano fattori di rischio. Oltre la 13^ settimana e/o in presenza di fattori di rischio, la gestante dev essere tempestivamente inviata allo specialista per la valutazione. In entrambe le situazioni, per la prenotazione della visita con lo specialista, dev essere utilizzata l impegnativa di prima visita ostetrica presentata dalla gestante. Qualora ne sia sprovvista, l ostetrica/o provvede direttamente alla prescrizione.

5 Presa in carico pre-valutazione specialistica Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Conoscenza della gestante/coppia Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Presa in carico della donna e compilazione della scheda ambulatoriale (Scheda A.1) Apertura della cartella gravidanza Anamnesi ostetrica Presentazione percorso Informazioni su: piano assistenziale, stili di vita, alimentazione, diritti delle lavoratrici, corsi d accompagnamento alla nascita e servizi/interventi di supporto alla genitorialità Informazioni sulla diagnosi prenatale Proposta di esecuzione del pap test (se non eseguito negli ultimi tre anni) Prima valutazione del rischio e compilazione della Scheda A.2, parte ostetrica Verifica della completezza dei referti presentati dalla paziente. In particolare, verifica - degli esami già stati refertati - degli esami in attesa di referto Prescrizione eventuali esami mancanti Programmazione delle prestazioni come da protocollo (Scheda A.4) Condivisione/discussione del piano assistenziale Valutazione specialistica e immissione nel percorso Si accede alla visita specialistica per mezzo dell impegnativa di visita ostetrica per gravidanza. In questa fase il medico specialista effettua l inquadramento clinico anche sulla base delle informazioni raccolte dalla ostetrica/o riportate nella cartella di monitoraggio della gravidanza (scheda A.2) e valuta se la gravidanza è o meno a basso rischio. Tale valutazione dev essere effettuata entro la 13^ settimana. In caso di gravidanza a basso rischio, l ostetrica/o prende in carico la gestante programmando i successivi controlli. 1 Accesso Valutazione specialistica ed immissione nel percorso (entro la 13^ settiman Conduzione/responsabilità Medico Specialista in Ostetricia e Ginecologia Scopi e contenuti Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Identificazione del rischio, compilazione Scheda A.2 parte del medico Ostetrica/o Presa d atto della classificazione del rischio Prescrizione degli esami come da protocollo, compresa la valutazione ostetrica con la quale la paziente viene immessa nel percorso a tale gestione Programmazione degli accessi successivi Accessi successivi Se la gravidanza permane a basso rischio fino al termine, il percorso prevede altri cinque accessi nei quali l ostetrica/o deve svolgere le proprie valutazioni seguendo quanto descritto nelle tabelle

6 sottoriportate. Per monitorare le valutazioni, è stata individuata la prestazione valutazione ostetrica di controllo di esclusivo utilizzo della Azienda. Ognuno degli accessi previsti dovrà essere registrato dall ostetrica/o. Nelle gravidanze a basso rischio, con l effettuazione della valutazione ostetrica di controllo, viene meno la necessità della visita ostetrica di controllo. Pertanto, nell ambito del presente percorso, la valutazione ostetrica di controllo sostituisce la visita ostetrica di controllo e parimenti, è esente alla compartecipazione della spesa. In caso di individuazione di fattori di rischio, il personale ostetrico programma e prescrive tempestivamente la visita di controllo con lo specialista, secondo le modalità di prenotazione e/o invio formalizzate dall Azienda. Il personale ostetrico, nell ambito del presente percorso, effettua la prescrizione delle valutazioni ostetriche e degli esami di controllo indicati, in esenzione ticket quando previsto dalla normativa vigente. 2 ACCESSO (preferibilmente entro la 18^ settimana) Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso compilazione della Scheda A.3 Aggiornamento della cartella gravidanza Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e visita ostetrica (se necessaria) Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni come da protocollo Scheda A.4 Valutazione delle prestazioni richieste dall ostetrica/o 3 ACCESSO (preferibilmente entro la 24^ settimana) Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso compilazione della Scheda A.3 Aggiornamento della cartella gravidanza Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e visita ostetrica (se necessaria) Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4) Valutazione delle prestazioni richieste dall ostetrica/o

7 4 ACCESSO (preferibilmente entro la 28^ settimana) Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso compilazione della Scheda A.3 Aggiornamento della cartella gravidanza Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e visita ostetrica (se necessaria) Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4) Valutazione delle prestazioni richieste dall ostetrica/o 5 ACCESSO (preferibilmente entro la 32^ settimana) Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso compilazione della Scheda A.3 Aggiornamento della cartella gravidanza Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e visita ostetrica (se necessaria) Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4) Valutazione delle prestazioni richieste dall ostetrica/o 6 ACCESSO (preferibilmente fra la 34^ e la 36^ settimana) Conduzione/responsabilità Scopi e contenuti Ostetrica/o Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi Valutazione delle prestazioni richieste dall ostetrica/o Raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso compilazione della Scheda A.3 Visita ostetrica valutazione esami, monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S- F, BCF), test perineale Aggiornamento della cartella gravidanza Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4) Chiusura della presa in carico ostetrica, compilazione Scheda A.1, parte Accompagnamento al parto e stabilire appuntamento con il reparto di ostetricia per la presa in carico Distribuzione del questionario per la rilevazione della qualità percepita Scheda A.5

8 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DELLA GRAVIDANZA A RISCHIO Sono denominate a rischio quelle gravidanze nelle quali esistono condizioni patologiche reali o potenziali (fattori di rischio) che possono compromettere la salute o la vita della madre, del feto o di entrambi. I fattori di rischio vanno distinti in primari e secondari. I primari sono quelli che esistono prima ancora della fecondazione e si dividono a loro volta in: locali, correlati all'apparato genitale e alle gravidanze pregresse, e generali correlati alla restante parte dell'organismo. I fattori secondari sono rappresentati dalle complicazioni che insorgono nel corso della gravidanza. L'identificazione precoce di una gravidanza a rischio permette di offrire un'assistenza più appropriata e di programmare i vari interventi da attuare durante la gravidanza e al momento del parto. Grazie al diffondersi delle misure preventive e al miglioramento della qualità dell'assistenza abbiamo assistito nel corso degli anni ad una significativa riduzione della morbilità e della mortalità materna, fetale e neonatale. Obiettivi 1. promuovere l integrazione territorio-ospedale 2. garantire comportamenti omogenei e continuità assistenziale nel percorso nascita, con la presa in carico da parte di diversi operatori, territoriali e ospedalieri 3. ridurre i ricoveri inappropriati Percorso assistenziale Le gestanti considerate a rischio saranno inviate nella struttura ospedaliera di 2 livello, in particolare presso l ambulatorio per la gravidanza ad alto rischio (GAR) opportunamente organizzato. L'ambulatorio è gestito da un equipe di professionisti che si occupano: 1) della diagnosi e del trattamento delle patologie indotte dalla gravidanza 2) del follow-up delle gravidanze insorte in donne affette da malattie croniche 3) del sostegno psicologico eventualmente necessario. L organizzazione ambulatoriale del follow-up delle gravidanze ad alto rischio offre notevoli vantaggi per la gestante a cui sarà consigliato il ricovero ordinario solo nei casi più gravi. Per favorire una migliore gestione di questo servizio sono stati individuati specifici criteri di inclusione. Criteri di inclusione Sono da considerare a rischio tutte le gestanti che presentano: 1. disordini ipertensivi cronici o gestazionali 2. diabete gestazionale o pre-gestazionale 3. cardiopatia materna 4. nefropatia materna 5. tireopatia materna 6. malattie dell apparato digerente (malattie infiammatorie croniche/sdr da malassorbimento) 7. malattie psichiatriche in trattamento farmacologico*/abuso di sostanze 8. malattie reumatiche (LES, ARL, forme aspecifiche)

9 9. malattie neurologiche 10. malattie ematologiche: trombofilie congenite o acquisite/malattie emorragiche 11. malattie dell apparato respiratorio (asma in trattamento con corticosteroidi) 12. malattie oncologiche in gravidanza 13. restrizione di crescita fetale 14. gravidanze gemellari 15. gravidanze affette da isoimmunizzazione materno-fetale 16. gravidanza a rischio di parto pretermine (1 o più pregressi parti pretermine a meno di 34 settimane; 2 o più pregressi aborti tardivi oltre le 12 settimane) 17. infezioni in gravidanza (di particolare rilevanza clinica) 18. gravidanza in donne con pregressa morte endouterina del feto (M.E.F) 19. gravidanze con feto affetto da cardiopatia o altra malformazione congenita. Tuttavia, qualsiasi altra condizione che nel corso della gravidanza giustifichi un'osservazione più assidua e multispecialistica, può richiedere la necessità di affidare la gravida a questo particolare ambulatorio. In base alla valutazione clinica effettuata, alla gestante potrà essere proposto: a) un programma assistenziale personalizzato con una presa in carico da parte dell ambulatorio per la gravidanza ad alto rischio fino all espletamento del parto; b) il rinvio nella struttura territoriale di provenienza. L attività clinica dell ambulatorio prevede: - consulenza per specifiche patologie materno-fetali; - approfondimenti diagnostici mirati. Modalità di accesso Tutte le gestanti per le quali si ritiene necessaria una consulenza specialistica di secondo livello possono essere inviate in ambulatorio per G.A.R. munite di impegnativa per visita specificando la condizione clinica che ne ha determinato l invio (codice esenzione M50). Èopportuno, inoltre, allegare alla richiesta una relazione redatta dall inviante e la documentazione clinica della gestante. L'accesso avviene tramite prenotazione. Gravidanze in donne che presentano gravi disturbi psichici Per quanto riguarda il medio ed alto rischio psicologico, premesso che non necessariamente le donne con tali problematiche debbano essere inserite nel protocollo a medio ed alto rischio ostetrico, ciò nonostante è necessario seguire un protocollo dedicato e tendere ad una ideale sinergia tra strutture di 2 livello in ambito psicologico-psichiatrico, reparti ospedalieri e Consultori Familiari, nella convinzione che la gravida abbia diritto ad un assistenza specialistica per quanto concerne il disagio psichico ma anche di attenzione ed ascolto da parte di chi si occupa esclusivamente del suo stato di salute fisico.

10 IL PROGETTO FORMATIVO LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO GESTITA DA PERSONALE OSTETRICO PREMESSA La gestione della gravidanza a basso rischio da parte di personale ostetrico trova il suo fondamento nell assunto che la gravidanza e il parto sono eventi basati sulla naturale capacità della donna di vivere l esperienza della nascita in modo fisiologico. L approccio da utilizzare, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dovrebbe essere quello della vigilanza di tutte le gestanti che dovrebbero essere considerate come potenzialmente capaci di avere una gravidanza fisiologica fino a quando non ci sono chiare evidenze del contrario (Essential antenatal, perinatal and postpartum care WHO 2002). Le normativa nazionale ed europea individua infatti l ostetrica/o come il professionista competente ad assistere la donna in tutte le situazioni di fisiologia del percorso nascita. Il Piano socio-sanitario regionale individua gli ambiti di attività da potenziare tra cui il supporto alla donna in gravidanza, in stretta collaborazione con l Ospedale, sulla base di specifici protocolli clinici e percorsi assistenziali per le diverse problematiche socio-sanitarie. Su queste premesse, con l obiettivo di attribuire la gestione della gravidanza a basso rischio all ostetrica/o, agendo nel contempo anche per una miglior appropriatezza nell utilizzo delle competenze dei diversi professionisti coinvolti, la Direzione Generale Sanità e Sociale della Regione Veneto ha costituito un Gruppo Tecnico che ha elaborato il percorso per la gestione della gravidanza a basso rischio da parte del personale ostetrico. Per l avvio di questa nuova modalità di presa in carico della gestante, è stata prevista una fase pilota che sarà realizzata nella nostra ASP finalizzata al monitoraggio e alla valutazione del percorso suddetto. In questa fase, al fine di assicurare nell Azienda, una presa incarico appropriata e uniforme secondo quanto definito dal presente percorso, dovrà essere organizzato un progetto formativo finalizzato ad aggiornare e supportare gli operatori coinvolti, approfondendo il percorso delineato e l utilizzo delle modalità e degli strumenti operativi introdotti. La formazione, infatti, soprattutto se organizzata anche con la modalità della Formazione sul Campo, può contribuire a colmare eventuali gap derivanti dalle diverse competenze possedute dagli operatori presenti nelle sedi di attivazione del percorso. I destinatari del percorso formativo sono i ginecologi, le ostetriche/ostetrici ed eventuali altri professionisti coinvolti nelle sedi di attivazione del percorso. OBIETTIVI: conoscere il nuovo modello regionale per la gestione della gravidanza a basso rischio da parte di personale ostetrico; saper utilizzare gli strumenti operativi previsti; saper gestire la gestante nelle diverse fasi del percorso: primo contatto, presa in carico pre-

11 valutazione specialistica, valutazione specialistica e immissione nel percorso e accessi predeterminati; saper prescrivere gli esami e le valutazioni ostetriche previste dal percorso per le diverse epoche gestionali; saper lavorare in équipe con il ginecologo specialista e con altri operatori coinvolti nel rispetto dei ruoli e delle responsabilità nell ambito del percorso pilota. CONTENUTI Il modello regionale per la gestione della gravidanza a basso rischio da parte di personale ostetrico gli strumenti operativi previsti; le modalità e gli strumenti da utilizzare per la prescrizione degli esami ematochimici; le fasi del percorso: primo contatto, presa in carico pre-valutazione specialistica, valutazione specialistica e immissione nel percorso e accessi predeterminati; gli indicatori e i tempi per il monitoraggio del progetto; i segnali di rischio della complicanza della gravidanza a basso rischio; i principi della comunicazione efficace e del lavoro in équipe. DOCENTI Interni alle aziende con supporto di componente/i del Gruppo Tecnico Regionale.

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25 MODULISTICA UTILIZZATA NELL AMBITO DEL PERCORSO RELATIVO ALLA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO L avvio del DSA2 a conduzione ostetrica avviene attraverso la compilazione da parte dell ostetrica della SCHEDA 2 Modulo per la presa in carico della gravidanza a gestione dell ostetrica in Day Service Ambulatoriale (DSA2), e della SCHEDA 3 Criteri per la selezione delle gravidanze a basso rischio al 1 e 2 incontro/visita, con validazione del medico, nonché della prescrizione degli accertamenti per primo trimestre (MODULO 1 TRIM) previsti dal protocollo di primo accesso (SCHEMA A). La SCHEDA 3 dovrà essere validata dal medico che conferma il basso rischio e la prosecuzione del piano di assistenza a conduzione ostetrica ovvero, riscontrate condizioni di rischio, avvia il piano assistenziale a prevalente gestione medica. In epoche successive questa valutazione viene effettuata a cura della sola ostetrica attraverso la SCHEDA 4 Criteri per la selezione delle gravidanze a basso rischio ai controlli ostetrici successivi al 1 e 2 controllo/visita. Le prescrizioni nell ambito del Day Service ambulatoriale (DSA2) possono essere redatte da parte dell ostetrica con la modulistica allegata (MODULO 1 TRIM, MODULO 2 TRIM, MODULO 3 TRIM) sulla base dell epoca gestazionale, secondo la normative vigente in merito agli accertamenti previsti per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità e che consente di richiedere solo gli esami previsti. La richiesta degli esami è finalizzata a favorire i percorsi organizzativi di accesso facilitato e la piena presa in carico della donna gravida a basso rischio nel rispetto dell appropriatezza e dei protocolli assistenziali definiti a livello aziendale DEBITI INFORMATIVI L Azienda Sanitaria che attiva e formalizza il percorso di Day service a conduzione ostetrica (DSA2) secondo le indicazioni del presente atto lo trasmette al servizio regionale competente. L Azienda sanitaria trasmette al Servizio regionale competente l elenco delle ostetriche (e relativi aggiornamenti), con Codice Fiscale, individuate per la gestione della gravidanza a basso rischio in DSA2. L attività erogata in DSA2 al pari della restante attività di Day service ambulatoriale e più in generale dell attività specialistica sarà rilevata attraverso il flusso informativo della specialistica ambulatoriale (ASA). Considerata la particolarità di questa modalità organizzativa per la tracciabilità del prescrittore e delle prestazioni erogate durante il percorso della gravidanza ci si dovrà attenere almeno alle seguenti indicazioni per la trasmissione in ASA: Tipologia prescrittore = 09 (Ostetrica) Codice fiscale prescrittore = indicare il codice fiscale dell ostetrica Quesito diagnostico ICD9 CM 2007 = V22 ed eventuali sottocategorie Inoltre l attività erogata in DSA2 sarà rilevata anche attraverso il sistema informativo dei consultori familiari (SICO) secondo le modalità previste, con riferimento all Area di attività inerente la gravidanza a gestione ostetrica e al tipo di operatore che eroga prestazioni/consulti alla donna nell ambito del Consultorio durante il periodo della gravidanza. INDICATORI Si propongono di seguito alcuni indicatori che l Azienda sanitaria deve utilizzare per il monitoraggio delle gravidanze a basso rischio. 1) N donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio con attivazione DSA2 sul totale dei nati vivi

26 2) N donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio con attivazione DSA2 sul totale del n. donne che vengono prese in carico nei Consultori per la gravidanza 3) N donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2: analisi prestazioni per ciascun DSA2 4) N donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per gravidanza a termine sul totale delle donne seguite in DSA2 5) N donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per devianza fisiologia sul totale delle donne seguite in DSA2 6) N donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per aborto spontaneo sul totale delle donne seguite in DSA2 MONITORAGGIO L episodio del DSA2 per la gravidanza a basso rischio a gestione ostetrica inizia con la prima visita dell ostetrica, compilazione della SCHEDA 2 - sezione 1 - e si conclude con la compilazione della SCHEDA 2 - sezione 3 - per le seguenti condizioni: - Devianza dalla fisiologia; - Aborto spontaneo; - Gravidanza a termine. Si prevede la condivisione con le Aziende sanitarie di modalità operative al fine di tracciare in modo esaustivo nei sistemi informativi aziendali e conseguentemente nei flussi regionali correnti, l unitarietà dell episodio di DSA2 per la gravidanza a basso rischio a gestione ostetrica. Tali modalità saranno oggetto di uno specifico monitoraggio della durata di un anno funzionale all omogeneizzazione della tracciabilità degli episodi tra le diverse Aziende sanitarie. Le verifiche della correttezza e completezza dei dati e delle modalità organizzative/operative saranno a cura della Commissione consultiva tecnico-scientifica sul Percorso Nascita che si avvarrà dei Referenti aziendali/provinciali del Percorso nascita e del Gruppo tecnico regionale per il Day Service ambulatoriale. A livello Aziendale Si dovrà prevedere che: 1) ciascun percorso di DSA2 della gravidanza a basso rischio, sia formalizzato a livello aziendale/provinciale da parte della/e Direzione/i sanitaria/e secondo procedure che identifichino i responsabili nelle varie fasi e risponda alle caratteristiche descritte nella presente delibera 2) il protocollo di primo accesso, acquisito il parere dei professionisti, sia recepito formalmente dalla Direzione sanitaria aziendale. 3) la responsabilità della modalità organizzativa/erogativa del DSA2 della gravidanza a basso rischio sia ricondotta alle U.O. coinvolte e, complessivamente, alla Direzione sanitaria aziendale o alle Direzioni sanitarie nel caso di accordi tra più Aziende sanitarie 4) a responsabilità della gestione dei percorsi dei DSA2 della gravidanza a basso rischio sia ricondotta alle U.O. coinvolte e al Dipartimento di cure primarie per l ambito territoriale ovvero per l ambito ospedaliero alla Direzione di Presidio o al Dipartimento di riferimento 5) vengano individuati le ostetriche che avranno titolo ad avviare il DSA2, a prendere in carico la donna durante l intero periodo della gravidanza a basso rischio e a chiudere il DSA2 A livello Regionale La Commissione consultiva tecnico-scientifica sul Percorso Nascita ha il compito di valutare la congruenza dei percorsi adottati con gli obiettivi della DGR 533/2008, con le indicazioni della presente delibera. Tramite i flussi regionali correnti, periodicamente, saranno effettuate le verifiche di congruenza dei percorsi

27 aziendali presenti nell archivio regionale e quelli trasmessi nella banca dati regionale, con particolare attenzione alle prestazioni erogate AUDIT CLINICI Il personale ostetrico e tutti i professionisti delle UU.OO. di ostetricia/neonatologia di riferimento delle che opera nelle Aree funzionali BRO e/o nelle Gestione Autonoma BRO con cadenza annuale dovrà partecipare ad AUDIT Clinici attraverso il confronto sistematico con gli standard conosciuti, le Linee guida e le best practice. Nel contesto occorre facilitare la rilevazione di eventuali scostamenti dagli standard assistenziali di riferimento e l attuazione degli opportuni miglioramenti e consentire il monitoraggio dell impatto delle misure correttive introdotte. Gli argomenti e/o le procedure in corso di Audit clinico, debbono dare priorità alla tematica dell affidamento della gestione della gravidanza a basso rischio alle ostetriche e della valutazione dell outcome materno e neonatale, in modo da rilevare gli eventuali scostamenti dalle procedure condivise e implementate e le cause che hanno condotto o le condizioni che hanno richiesto un cambiamento di gestione del travaglio, dal basso rischio a condizioni a gestione medica. Il Direttore DMI Dott. Antonino Bucolo Antonino Bucolo