Il/la sottoscritto/a nato/a a il Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n.

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1 SCIA Segnalazione Certificata di Inizio Attività per lo svolgimento di manifestazioni temporaee spettacoli - trattenimenti che si concludono entro le ore 24 del giorno di inizio e con un pubblico fino ad un massimo di 200 persone Il/la sottoscritto/a nato/a a il Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n. Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante titolare presidente altro dell Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: con sede nel Comune di (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n. Codice Fiscale ditta P.IVA Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti Tel. n. Fax n. Ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche TRASMETTE Segnalazione Certificata di Inizio Attività al fine di effettuare la manifestazione temporanea di cui agli artt. 68 o 69 del T.U.L.P.S. denominata in area privata in area pubblica in locale aperto al pubblico denominato in Via/Piazza di proprietà di (allegare nulla osta della proprietà) nel giorno con orario per la quale è previsto un afflusso massimo di 200 persone precisando che in caso di maltempo sarà rinviata al a tal proposito,

2 DICHIARA consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue: ATTIVITÀ SVOLTE l evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell iniziativa): che nell ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività: attività di vendita (allegare elenco degli operatori commerciali) presenza di animali (compilare ed allegare la modulistica reperibile sul sito del Comune) tombola, lotteria, pesca di beneficenza (presentare l apposita modulistica) somministrazione di alimenti e bevande (compilare il modello apposito disponibile sul sito del Comune o tramite la piattaforma digitale SuapER) Si intende inoltre chiedere: occupazione suolo pubblico / chiusura strade/pedonalizzazione (da richiedersi alla Polizia Municipale con modulo a parte) autorizzazione di agibilità ai sensi dell art. 80 del TULPS altro DICHIARA INOLTRE CHE LA MANIFESTAZIONE SI SVOLGE (BARRARE L IPOTESI CHE INTERESSA) Spazio non delimitato senza strutture né per il pubblico né per gli artisti Spazio non delimitato senza strutture il pubblico ma CON strutture per gli artisti Spazio non delimitato CON strutture per il pubblico ma senza strutture per gli artisti Spazio non delimitato CON strutture per il pubblico e CON strutture per gli artisti Spazio delimitato senza strutture né per il pubblico né per gli artisti Spazio delimitato senza strutture per il pubblico ma CON strutture per gli artisti Spazio delimitato CON strutture per il pubblico ma senza strutture per gli artisti Spazio delimitato CON strutture per il pubblico e CON strutture per gli artisti

3 che non sarà allestita nessuna struttura che non saranno allestiti impianti elettrici DICHIARA AI FINI DELLA TUTELA DELLA SICUREZZA Che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi, diritti d autore Che i materiali di copertura delle strutture eventualmente installate (stands, tensostrutture, coperture leggere, ecc ) sono certificati ignifughi Che gli impianti elettrici compresi quelli di amplificazione sonora saranno collocati in modo da non essere accessibili al pubblico Che entro 48 ore prima dell inizio della manifestazione, provvederà a presentare al Comune di Terre del Reno dichiarazione di corretto e regolare montaggio delle strutture e degli impianti elettrici, da parte di professionista abilitato (iscritto all albo dei geometri, ingegneri o architetti o periti industriali ) Di essere a conoscenza di quanto predisposto ai fini della sicurezza e si impegna, per quanto di propria competenza, ad assicurare una corretta gestione della sicurezza ed al mantenimento dell efficienza delle soluzioni predisposte. In particolare il sottoscritto si impegna all osservanza di quanto segue: - Saranno attuate ed osservate, per quanto applicabili, le limitazioni, i divieti e le condizioni di esercizio prescritte da tutta la normativa nazionale e locale emanata in materia - Per tutta la durata della manifestazione, sarà garantito il servizio interno di vigilanza antincendio - Per tutta la durata della manifestazione saranno mantenute efficienti, ed in posizione visibile, segnalata e raggiungibile, tutte le strutture antincendio COMUNICAZIONE EMISSIONI ACUSTICHE RUMOROSE che la suddetta manifestazione non prevede musica né altre fonti significative di emissioni sonore che la manifestazione rispetta tutti i limiti di durata, orario di termine, numero di giornate, limiti di emissione acustica, luogo di svolgimento previste nella vigente normativa comunale e nazionale MANIFESTAZIONE CON RICHIESA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, e pertanto: è già stata ottenuta l autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, P.G. n del ; oppure viene richiesta l autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose (Attenzione: la deroga potrà, in questo caso, riguardare solo i livelli di rumorosità, non essendo ammissibile nei casi contemplati dalla presente SCIA, una deroga di orario oltre le ore 24,00 e la relativa richiesta dovrà pervenire 60 giorni prima dello svolgimento della manifestazione). N.B.: In caso di richiesta di deroga la SCIA si perfezionerà al momento dell ottenimento della relativa autorizzazione E pertanto si allega alla presente relazione di un tecnico competente in materia acustica ambientale corredata da: a) Planimetria in scala adeguata dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle sorgenti sonore, anche degli edifici più vicini alle medesime

4 b) Tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore, le tecnologie utilizzate e i tempi di utilizzo previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili, ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe c) Stima dei livelli sonori attesi nell ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori più vicini e dei livelli sonori attesi per l esposizione del pubblico e descrizione degli accorgimenti e delle misure di mitigazione, limitazione e contenimento della rumorosità adottate o che si intendono adottare al fine del rispetto dei valori limite previsti. AVVERTENZE: in ogni caso il tecnico competente in acustica ambientale è tenuto a verificare che l installazione degli impianti sia conforme alla relazione da lui stesso redatta ed alle eventuali prescrizioni impartite da ARPAE. Allo stesso modo, gli organizzatori delle manifestazioni sono da ritenersi responsabili del rispetto delle eventuali prescrizioni contenute nella autorizzazioni DICHIARAZIONE ANTINCENDIO Il sottoscritto responsabile della manifestazione DICHIARA di essere a conoscenza di quanto predisposto ai fini della sicurezza antincendio e si impegna, per quanto di propria competenza, ad assicurare una corretta gestione della sicurezza e al mantenimento dell efficienza delle soluzioni preposte. In particolare si impegna all osservazione di quanto segue: saranno attuate e osservate, per quanto applicabili, le limitazioni, i divieti e le condizioni di esercizio che sono state prescritte; è stato predisposto un servizio interno di vigilanza antincendio che assicura durante le ore di attività la presenza contemporanea di almeno n persone; il numero e l addestramento delle persone è tale da consentire un efficace espletamento dei compiti assegnati; NOME COGNOME NATO A IL RESIDENTE sono installati n estintori di tipo approvato, caricati con estinguente e classificati ; il sottoscritto si impegna, per tutta la durata della manifestazione, a mantenerli efficienti e in posizione visibile, segnalata e raggiungibile; Il sottoscritto si impegna a mantenere, almeno per tutta la durata della manifestazione, l efficienza delle soluzioni predisposte ai fini di sicurezza e relative a: - sistemazioni a sedere e/o in piedi per il pubblico; - percorribilità e segnalazione delle vie di esodo; - segnaletica di sicurezza; - efficienza e condizioni di sicurezza degli impianti a rischio specifico, con particolare riferimento agli impianti elettrici e agli impianti di utilizzazione di gas combustibile; - efficienza di sistemi, dispositivi, attrezzature espressamente finalizzati alla sicurezza antincendio

5 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia). ALLEGA ALLEGATI CHE SI PRESENTANO UNITAMENTE ALLA SCIA Fotocopia documento di identità valido/identificazione del dichiarante ( nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d identità in corso di validità di chi sottoscrive ( carta d identità, patente, passaporto ) Fotocopia permesso di soggiorno valido ( nel caso di cittadino extracomunitario ) dimostrazione disponibilità dell area (se privata) Programma dettagliato della manifestazione Relazione descrittiva della manifestazione ai fini della sicurezza Planimetria debitamente quotata, con esatta individuazione delle aree aperte e chiuse al pubblico e le singole destinazioni di ciascuno spazio, l indicazione delle vie di fuga, il numero e posizionamento degli estintori e tutte le informazioni necessarie ai fini della sicurezza, dei servizi igienici. In caso di somministrazione, la planimetria dovrà riportare anche l indicazione degli arredi, delle attrezzature della cucina e dell area di somministrazione RELAZIONE TECNICA sottoscritta da un professionista iscritto all Albo degli Ingegneri o dei Geometri o degli Architetti o dei Periti Industriali attestante la rispondenza del locale/luogo, delle strutture e degli impianti alle Regole Tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell Interno del 19/08/1996 in materia di sicurezza e tutela dell incolumità pubblica ALLEGATI CHE VERRANNO PRESENTATI ENTRO E NON OLTRE 48 ORE PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE ( barrare il caso che interessa ) DICHIARAZIONE DI CORRETTO MONTAGGIO E STATICITA DELLE STRUTTURE COLLAUDO DEL PALCO E DELLE STRUTTURE ALLESTITE IN CORSO DI VALIDITA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ degli impianti elettrici, delle strutture e delle attrezzature Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, deve essere tenuta a disposizione, per eventuali verifiche in loco, la certificazione relativa all idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte, a firma di tecnici abilitati, degli impianti elettrici installati, nonché l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma

6 RELAZIONE DESCRITTIVA DELLA MANIFESTAZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA (CIRCOLARE MINISTERO DEGLI INTERNI 11001/1/110 DEL 18/07/2018) 1. TIPO DI MANIFESTAZIONE In data dalle ore alle ore, si terrà a la manifestazione nell ambito della quale si svolgeranno i seguenti spettacoli/intrattenimenti: 2. CARATTERISTICHE DELL'AREA INTERESSATA DALLA MANIFESTAZIONE 2.1 Ubicazione: L'area di installazione è fornita di: Energia elettrica; Acqua potabile; Idrante per il rifornimento degli automezzi antincendio. Dispositivi antincendio (estintori) È prevista una apposita zona di parcheggio degli autoveicoli degli spettatori adeguatamente illuminata (delimitata da ). Gli spazi del parcheggio non pregiudicheranno l'accesso e la manovra dei mezzi di soccorso. In caso di svolgimento in un locale (es. struttura sportiva) già collaudato con finalità diverse dalla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, si precisa che: - il verbale redatto a suo tempo per tale locale dalla commissione di vigilanza è del prot. - il locale, da allora, non ha subito modifiche strutturali; - i termini di validità del CPI sono ; 2.2 Accesso all'area Per consentire l'intervento dei mezzi di soccorso dei Vigili del Fuoco gli accessi all'area ove sorgono gli impianti e le strutture della manifestazione presentano i seguenti requisiti minimi: larghezza mt. 3,5 altezza libera mt.4,00 pendenza non superiore al 10%. 3. ELENCO DELLE PRINCIPALI STRUTTURE, IMPIANTI, ED APPARECCHIATURE UTILIZZATE PER LO SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE

7 3.1 L'area sede della manifestazione non sarà attrezzata con impianti appositamente destinati a spettacoli e/o trattenimenti e/o con strutture per l'accoglimento del pubblico; sarà attrezzata con impianti appositamente destinati a spettacoli e/o trattenimenti e/o con strutture per l'accoglimento del pubblico come di seguito specificato. Nel caso di spettacoli con il pagamento del biglietto d ingresso: l area per lo stazionamento del pubblico sarà delimitata con in modo da lasciare n. vie di esodo di mt. di ampiezza, come si evince dalla planimetria allegata. si prevede un numero massimo di spettatori, disposti conformemente alla planimetria in allegato (precisare se si prevede anche pubblico in piedi), e nel rispetto delle indicazioni del D.M L allestimento prevede: TRIBUNE PALCO/PEDANA COPERTURA DEI PALCHI TORRI LAYER AMERICANE PISTA PER IL BALLO SEDIE n. agganciate tra loro in file con un numero massimo di, e dislocate in modo da rispettare le ampiezze previste dal D.M anche per i corridoi di fuga TENSOSTRUTTURE ALTRO Per TRIBUNE, PALCO, TENSOSTRUTTURE, TORRI LAYER, AMERICANE verranno allegati le relazioni di calcolo ed i collaudi annuali in corso di validità. 3.3 Impianti elettrici. non saranno installati impianti elettrici Saranno installati i seguenti impianti elettrici e di amplificazione sonora per i quali verrà presentata la relativa dichiarazione di conformità Service L allestimento dell impianto audio-luci sarà curato direttamente dalla ditta/service e delimitato in modo da rendere inaccessibile al pubblico l area interessata dagli impianti installati. Tutti gli impianti del service saranno opportunamente certificati dalla ditta installatrice a norma del D.M. 37/2008 o da tecnico abilitato a norma della L.186 del 01/03/1968.

8 3.4 Saranno installati i seguenti impianti e/o depositi che presentano particolari rischi ai fini della sicurezza: 3.5 tendoni Tra i tendoni e le altre attrezzature a servizio della manifestazione è assicurata una distanza tale da ridurre al minimo la possibilità di propagazione di un incendio. Le funi per controventare, i picchetti ed i paletti dei tendoni non ostruiscono i passaggi per persone verso luoghi sicuri. 4. DISTANZE DI SICUREZZA, VIE DI ESODO E MISURE DI SOCCORSO E DI PROTEZIONE DAGLI INCENDI 4.1 Misure per l'evacuazione in caso di emergenza. Massimo affollamento ipotizzabile (solo per manifestazioni in locali o in aree delimitate) N. persone Uscite di sicurezza (solo per manifestazioni in locali o in aree delimitate) Come uscite di sicurezza si sfrutteranno quelle già individuate all interno della struttura, perfettamente funzionanti e opportunamente segnalate con segnaletica conforme, che verranno mantenute libere da qualsiasi ostacolo o ingombro. Vie di fuga Le vie di fuga saranno presenti verso più direzioni in modo adeguato per garantire l esodo del pubblico in caso di incidenti, come si evince dalla planimetria allegata 4.2 Mezzi di protezione ed estinzione degli incendi L area è dotata di idranti ubicati come segue Nell area spettacoli verranno posizionati in tutto n. estintori da kg 6 come segue: n. nei pressi di n. nei pressi di 4.3 Misure di soccorso Sarà disponibile n. cassetta di pronto soccorso presso Sarà garantita la presenza di n. mezzi di soccorso per la durata della manifestazione La natura della manifestazione non richiede l assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento 5. CUCINA: IMPIANTI 5.1 Ubicazione, come da planimetria allegata: La cucina è realizzata

9 In apposito locale In struttura temporanea appositamente allestita con le seguenti strutture che presentano una adeguata resistenza al fuoco: 5.2 Impianto del gas Allacciamento alla rete esistente Impianto appositamente installato secondo le modalità e nel rispetto delle prescrizioni previste nella nota del Ministero dell Interno Prot. n del 12/03/2014 con l utilizzo di: n. bombole GPL, n. serbatoi GPL (bombolone) da 5.3 Impianti elettrici della cucina Installati come da progetto allegato e per i quali verrà rilasciata certificazione di conformità da parte del tecnico abilitato 5.4 Misure antincendio per la cucina Verranno posizionati in tutto n. estintori da kg 6 come segue: n. nei pressi dei fornelli, n. nei pressi dei quadri elettrici, n. nei pressi 5.5 Servizi igienici per il pubblico: n. per il personale addetto all attività di somministrazione di alimenti e bevande: n. presenti sul posto in quanto appositamente installati in via/piazza 6. Presenza di animali Nella manifestazione NON è prevista la presenza di animali, è prevista la presenza di animali: per tale motivo l organizzatore ha compilato l apposita comunicazione relativa al rispetto della L.R.5/2005 in materia di benessere animale ALLEGATI: 1. planimetria del luogo/dei locali con individuazione dei posti utilizzati e con progetto di sistemazione delle strutture da installare (lay out) e l indicazione delle vie di esodo; 2. certificati di reazione al fuoco dei materiali (sedie, tendaggi, moquettes, ecc.); 3. CPI del locale, se rilasciato. Lì Firma del Responsabile della manifestazione