cognome nome Sesso M nato/a a il, Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n.,

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1 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA SPETTACOLI INTRATTENIMENTI PREVIO PARERE ESPRESSO DALLA COMMISSIONE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO (Articoli 68, 69 e 80 del T.U.L.P.S.) Marca da bollo (esenti le organizzazioni ONLUS) Il/la sottoscritto/a cognome nome Sesso M F nato/a a il, Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n., Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante titolare presidente altro dell Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: con sede nel Comune di (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n. Codice Fiscale ditta P.IVA Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti Tel. n. Fax n. CHIEDE l autorizzazione per lo svolgimento della manifestazione temporanea denominata in area privata (allegare nulla osta della proprietà) in area pubblica in locale aperto al pubblico denominato in Via/Piazza nel giorno / nei giorni con orario precisando che in caso di maltempo sarà rinviata al

2 A tal fine il sottoscritto DICHIARA consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue ATTIVITÀ SVOLTE l evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell iniziativa): che nell ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività: attività di vendita (allegare elenco degli operatori commerciali) presenza di animali (compilare ed allegare la modulistica reperibile sul sito del Comune) tombola, lotteria, pesca di beneficenza (presentare l apposita modulistica) somministrazione di alimenti e bevande (compilare il modello apposito disponibile sul sito del Comune o tramite la piattaforma digitale SuapER) Si intende inoltre chiedere: occupazione suolo pubblico / chiusura strade/pedonalizzazione (da richiedersi alla Polizia Municipale con modulo a parte) autorizzazione di agibilità ai sensi dell art. 80 del TULPS altro DICHIARA INOLTRE che la manifestazione rientra nella seguente tipologia ( barrare il caso che interessa ) Pubblici spettacoli da effettuarsi in aree all aperto ( pubbliche o private ) attrezzate con impianti appositamente destinati a spettacoli o intrattenimenti e con strutture apposite per il contenimento e lo stazionamento del pubblico con capienza superiore a 200 persone e fino a 1300 persone ; Locali multiuso, cioè adibiti di norma ad attività non di spettacolo e/o trattenimento, ma utilizzati solo occasionalmente per dette attività Sfilate carnevalesche con carri allegorici Attività sportiva, competitiva o di sola dimostrazione, che richieda l approntamento di particolari misure di sicurezza ( es. attività di tiro al piattello, al bersaglio, manifestazioni con uso di veicoli in genere ecc. ). Ferma restando l applicazione della particolare normativa a cui ogni attività sportiva soggiace, deve essere presentato regolamento di svolgimento della gara o della manifestazione da parte degli organizzatori Luoghi destinati ad ospitare attrazioni degli spettacoli viaggianti, comprese anche queste ultime in tutti i casi previsti dal DM 18 maggio 2007 Circhi con capienza fino a 1300 persone RICHIEDE PERTANTO L INTERVENTO DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO

3 Dichiara inoltre: Che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi, diritti d autore Che ha provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla DGR 609/2015 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite dal Sistema Sanitario di Emergenza territoriale 118 Di essere a conoscenza di quanto predisposto ai fini della sicurezza e si impegna, per quanto di propria competenza, ad assicurare una corretta gestione della sicurezza ed al mantenimento dell efficienza delle soluzioni predisposte. In particolare il sottoscritto si impegna all osservanza di quanto segue: - Saranno attuate ed osservate, per quanto applicabili, le limitazioni, i divieti e le condizioni di esercizio che verranno prescritte nella licenza di pubblico spettacolo e nel verbale della C.C.V.LL.P.S. - Per tutta la durata della manifestazione, sarà garantito il servizio interno di vigilanza antincendio - Per tutta la durata della manifestazione saranno mantenuti efficienti, ed in posizione visibile, segnalata e raggiungibile tutte le strutture antincendio - Sarà mantenuta, almeno per tutta la durata della manifestazione, l efficienza delle soluzioni predisposte ai fini della sicurezza e relative a: Sistemazione a sedere e/o in piedi per il pubblico Percorribilità e segnalazione delle vie d esodo Efficienza e condizioni di sicurezza degli impianti a rischio specifico, con particolare riferimento agli impianti elettrici ed agli impianti di utilizzazione del gas combustibile Efficienza dei sistemi dispositivi, attrezzature espressamente finalizzati alla sicurezza COMUNICAZIONE EMISSIONI ACUSTICHE RUMOROSE che la suddetta manifestazione non prevede musica né altre fonti significative di emissioni sonore che la manifestazione rispetta tutti i limiti di durata, orario di termine, numero di giornate, limiti di emissione acustica, luogo di svolgimento previste nella vigente normativa comunale e nazionale MANIFESTAZIONE CON RICHIESA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, e pertanto: è già stata ottenuta l autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, P.G. n del ; oppure viene richiesta l autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose (la relativa richiesta dovrà pervenire 60 giorni prima dello svolgimento della manifestazione). E pertanto si allega alla presente relazione di un tecnico competente in materia acustica ambientale corredata da: a) Planimetria in scala adeguata dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle sorgenti sonore, anche degli edifici più vicini alle medesime b) Tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore, le tecnologie utilizzate e i tempi di utilizzo previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili, ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe

4 c) Stima dei livelli sonori attesi nell ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori più vicini e dei livelli sonori attesi per l esposizione del pubblico e descrizione degli accorgimenti e delle misure di mitigazione, limitazione e contenimento della rumorosità adottate o che si intendono adottare al fine del rispetto dei valori limite previsti. AVVERTENZE: in ogni caso il tecnico competente in acustica ambientale è tenuto a verificare che l installazione degli impianti sia conforme alla relazione da lui stesso redatta ed alle eventuali prescrizioni impartite da ARPAE. Allo stesso modo, gli organizzatori delle manifestazioni sono da ritenersi responsabili del rispetto delle eventuali prescrizioni contenute nella autorizzazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia). ALLEGATI DA COMPILARE E PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA O COMUNQUE 48 ORE PRIMA CHE SI RIUNISCA LA COMMISSIONE ( Fase di esame del progetto ) Fotocopia documento di identità valido/identificazione del dichiarante Fotocopia permesso di soggiorno valido ( nel caso di cittadino extracomunitario ) 1 marca da bollo da 16,00 per la domanda e 1 marca da bollo da 16,00 per l autorizzazione ( sono esenti dal pagamento del bollo le organizzazioni di cui all art. 10 del Decreto legislativo n. 460 del a condizione che le stesse risultino iscritte nell anagrafe unica delle ONLUS, istituita presso il Ministero delle Finanze, nonché quelle effettuate, per le attività statutarie, da Associazioni di volontariato iscritte nell apposito albo regionale ) Autorizzazione della sovrintendenza ai beni artistici e architettonici ( solo in caso in cui la manifestazione si svolga in struttura o area assoggettabili al codice dei Beni culturali DL n. 42 del 22/11/2004 ) Pianta in scala 1:100/1:200 dei locali o dell area dove si svolge la manifestazione con indicazione delle vie d esodo, delle strutture da installare, delle attrezzature esistenti ( es. per S.A.B. ) e dei servizi igienici Progetto dell impianto elettrico ( se non è già esistente ) con schema quadri elettrici e relazione tecnica Dichiarazione dell impresa installatrice, per impianti esistenti ma non allacciati Dichiarazione di regolare esecuzione in fase di allaccio Acquisizione documentazione di progetto di cui alla norma CEI 0-2 in vigore, se dovuta Documentazione elencata nell allegato al D.M. 07/08/2012 Relazione impatto acustico se ricorre la condizione con eventuale richiesta di deroga ex lege Relazione a firma del tecnico abilitato contenente tutti i dati necessari in materia di sicurezza statica, elettrica, igienica, infortuni, prevenzione incendi Ogni altra relazione necessaria a seconda della tipologia della manifestazione rilasciata da tecnico competente in materia.

5 ALLEGATI DA PRESENTARE PRIMA CHE SI RIUNISCA LA COMMISSIONE ( Fase di verifica e collaudo ) Documentazione elencata nell allegato al DM 07/08/2018 Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico e della documentazione finale di impianto elettrico di cui al DM 37/2008 Documentazione richiesta dalla Commissione nella fase di esame progetto necessaria ai fini della sicurezza La presente domanda deve essere presentata, a pena di improcedibilità ed immediata archiviazione della pratica, almeno 45 giorni prima della data prevista per la manifestazione Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma