MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE UNICA

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Alberto Piccolo
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1 Marca da bollo 16,00 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE UNICA ALL AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI CATANIA VIA S.M. LA GRANDE, CATANIA OGGETTO: Manifestazione di interesse per l'affidamento del servizio relativo alla esecuzione di indagini specialistiche, per la verifica dei dettagli costruttivi e per la caratterizzazione delle proprietà meccaniche dei materiali delle strutture del corpo B del P.O. di Militello V.C, finalizzato alla verifica dei livelli di sicurezza strutturali. Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro ) della società sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo Numero di telefono fisso e/o mobile Fax : Forma giuridica Codice attività C.A.P. Partita IVA MANIFESTA Interesse ad essere invitato alla procedura negoziata di cui agli artt. 125 comma 11 del D.lgs 163 e ss.mm.ii. e 23 del regolamento aziendale, approvato con deliberazione n. 124/2013, che l A.S.P. di Catania si riserva di espletare senza alcun vincolo, come:

2 - OPERATORE ECONOMICO SINGOLO - CAPOGRUPPO DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA/R.T.I./ CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, DI CUI ALL ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI - MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I./ CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI: CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI CONSORZIO STABILE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. C) DEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI SOCIETÀ CONSORZIATE (elencare tutte le società consorziate e indicare tra queste quelle candidate allo svolgimento dell appalto): A tal fine, ai sensi degli articoli 46 a 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R , n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di o altro Albo se con sede legale nel territorio dell U.E. (Allegato XI A del D.Lgs. 163/2006): per la seguente attività (indicare soltanto quella/e relativa/e al presente affidamento) :

3 Codice attività (conforme ai valori dell Anagrafe Tributaria): PARTITA IVA C.F. E NUMERO ISCRIZIONE DATA ISCRIZIONE DURATA DITTA/DATA TERMINE CAPITALE SOCIALE VERSATO LEGALI RAPPRESENTANTI / AMMINISTRATORI MUNITI DEL POTERE DI RAPPRESENTANZA (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): DIRETTORI TECNICI (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): PROCURATORI (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): (PER LE SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO) - i soci sono i sigg.ri (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale):

4 (PER LE SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE) - i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): (PER ALTRO TIPO DI SOCIETA') - il socio unico è il sig. (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): ovvero (in caso di società con meno di quattro soci persona fisica) - il socio di maggioranza è il sig. (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale): (PER TUTTI) - i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di presentazione della presente istanza sono : (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale, qualifica): di indicare, quale laboratorio autorizzato con Decreto del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti n. del, il laboratorio con sede in (specificare indirizzo completo) il quale fornirà i certificati di prova ufficiale richiesti dalla normativa vigente. di possedere i requisiti di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento di contratti pubblici previste dalla vigente normativa in materia, nonché dall avviso di manifestazione di interesse relativo al presente affidamento, in relazione sia all impresa in quanto tale, sia ai Soggetti previsti dal predetto articolo 38 del D. Lgs. n. 163/2006;

5 che nessuno dei Soggetti di cui all articolo 38 del D. Lgs. n. 163/2006 è stato destinatario dell applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art.6 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e ss. mm. ii., ovvero dell estensione, negli ultimi cinque anni, nei propri confronti, degli effetti di una delle misure stesse irrogate nei confronti di un convivente; che nessuno dei Soggetti di cui all articolo 38 del D. Lgs. n. 163/2006 è stato destinatario di sentenze, ancorché non definitive, confermate in sede di appello, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto, ai sensi dell articolo 67, comma 8, del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e ss. mm. ii.; l inesistenza di piani individuali di emersione di cui all articolo 1 bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383, come sostituito dal decreto legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni dalla legge 22 novembre 2002, n di avere osservato, all interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; l inesistenza di forme di controllo di cui all art del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, con altri concorrenti partecipanti, che comportino che le eventuali offerte potranno essere imputabili ad un unico centro decisionale di avere eseguito, nel triennio antecedente alla data della presente istanza di partecipazione, indagini strutturali per un ammontare pari a euro 9.073,00. In caso di partecipazione di un raggruppamento i requisiti di qualificazione economico-finanziari e tecnicoorganizzativi richiesti dovranno essere posseduti dalla mandataria o da una impresa consorziata nella misura minima del quaranta per cento dell importo del servizio; la restante percentuale è posseduta, cumulativamente, dalle mandanti o dalle altre imprese consorziate ciascuna nella misura minima del dieci per cento dell importo del servizio. Il servizio è espletato dai concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo nella percentuale corrispondente alle quote di partecipazione, nel rispetto delle percentuali minime di cui al presente comma. Nell ambito dei propri requisiti posseduti, la mandataria in ogni caso assume, in sede di offerta, i requisiti in misura percentuale superiore rispetto a ciascuna delle mandanti. di non partecipare per se e contemporaneamente sotto qualsiasi altra forma quale componente di altri soggetti concorrenti; che le proprie posizioni previdenziali ed assicurative sono le seguenti: INPS: sede di matricola n. INPS: sede di matricola n. INPS: sede di matricola n. (per le imprese artigiane individuali o familiari indicare la posizione individuale e la relativa sede competente. Nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) INAIL: sede di codice ditta e PAT (posizione assicurative territoriali) ;

6 INAIL: sede di codice ditta e PAT (posizione assicurative territoriali) ; INAIL: sede di codice ditta e PAT (posizione assicurative territoriali) ; (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) ALTRO : (eventuale) che l impresa risulta in regola con i pagamenti dovuti agli Enti Previdenziali e con i pagamenti delle tasse e imposte dovuti all Agenzia delle Entrate; che l impresa, a pena di esclusione, nell ambito del presente affidamento, si impegna a rispettare le clausole dell'accordo di programma quadro "Carlo Alberto dalla Chiesa", stipulato dalla Regione Siciliana in data 30 settembre ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 79 del D.Lgs. n.163/06: - che il domicilio eletto per il ricevimento delle comunicazioni è il seguente:...; - di autorizzare espressamente l Ente ad effettuare le comunicazioni di interesse a mezzo fax, del quale indica il numero:...; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'amministrazione, via fax al numero 095/ , ogni variazione sopravvenuta nel corso della presente procedura circa l'indirizzo o il numero di fax sopra indicati al quale ricevere le comunicazioni. Trattamento dati: Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione e quelle ad essa correlate nell ambito di che trattasi, viene resa., lì.. IL DICHIARANTE

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CCNL applicato.settore Allegato A 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.