1. Dati generali dell intervento

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1 ALLEGATO A-3 Dichiarazione di conformità dell impianto alle vigenti norme CONFORMITA ALLE NORME IN MATERIA DI IGIENE E SICUREZZA SUGLI AMBIENTI DI LAVORO 1. Dati generali dell intervento 1.1 Ubicazione intervento (Indicare il Comune e l indirizzo inseriti nel modulo di domanda unica sezione Dati dell intervento) 1.2 Generalità dell interessato (Indicare Nome e Cognome del firmatario indicato nel modulo di domanda unica sezione Dati firmatario) 1.3 Riportare descrizione sintetica dell intervento (Riportare la Descrizione inserita nel modulo di domanda unica sezione Dati dell intervento) 2. Dati del tecnico incaricato IL SOTTOSCRITTO Qualifica (Ing., Arch. Geom., ecc.) Cognome Luogo di nascita Iscritto all albo della Provincia di Nome Data di nascita N iscrizione Legale rappresentante della società Studio: Comune di CAP Provincia Indirizzo N Telefono Cellulare Fax In relazione ai lavori sopra richiamati, meglio specificati nella dichiarazione autocertificativa e negli elaborati di progetto Quanto contenuto nei seguenti quadri DICHIARA Sigla dell interessato Pag 1 di 12

2 3. Specifiche dell attività 3.1 Dati generali Tipologia della richiesta: Nuova Costruzione Ampliamento Varianti Cambio di destinazione d uso Trasferimento Altro (indicare) Classificazione ISTAT Attività artigianale (specificare) Industrie insalubri Classe N Riportare estremi dei precedenti atti abilitativi inerenti l impianto produttivo (concessioni, autorizzazioni, DIA, pareri di prevenzione incendi, ecc.) 3.2 Addetti OPERAI IMPIEGATI STAGIONALI TOTALE Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne N attuale N Previsto Orario di lavoro Normale N addetti attuali N addetti previsti Su due turni N addetti attuali N addetti previsti 3.3 Servizi igienici Su tre turni N addetti attuali N addetti previsti OPERAI IMPIEGATI Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale n W.C. n docce n lavandini n spogliatoi Cucina Mensa Infermeria Sigla dell interessato Pag 2 di 12

3 3.4 Struttura del fabbricato Materiali e loro coefficiente di dispersione termica (Kcal/m3 h C) Trattamenti superficiali (pannelli, intonaci, rivestimenti, ecc.) e loro coefficiente di assorbimento acustico 6m Pareti Soffitto Pavimento 3.5 Illuminazione naturale Locale o reparto Superficie pavimento Superficie illuminante A parete A soffitto Rapporto di illuminazione Natura materiale e suo coefficiente di trasmissione della luce 3.6 Illuminazione artificiale Tipo e quantità delle sorgenti luminose, con riferimento alla illuminazione generale e localizzata: Sigla dell interessato Pag 3 di 12

4 3.7 Aerazione naturale Locale o reparto Volume Superficie finestrata apribile Rapporto di Tipo di apertura dei serramenti aerazione A parete A soffitto (Sa/Sp) A parete A soffitto 3.8 Aerazione forzata e riscaldamento degli ambienti Locale o reparto Tipo di impianto di riscaldamento e sue caratteristiche Combustibile Temp. Minima garantita Ricambio aria forzato N ric./ora Sistemi di reintegro dell aria (descrivere) Impianto di condizionamento (descrivere) Sigla dell interessato Pag 4 di 12

5 3.9 Descrizione dell attività Locale o reparto Descrizione attività svolta attualmente e dell attività prevista Lavorazioni, modalità, n e tipo macchinari, tempi di utilizzo (ore/giorno giorni/anno) Addetti per mansione Attuali Previsti 3.10 Prodotti (Materie prime prodotti ausiliari combustibili) Denominazione commerciale e ditta produttrice Denominazione chimica Fase e modalità di impiego Quantità utilizzata per Ciclo di lavorazione Giorno, mese, anno Sigla dell interessato Pag 5 di 12

6 FUMI E NEBBIE POLVERI 3.11 Sottoprodotti e/o scarti Denominazione Denominazione chimica Fase di formazione e destinazione Quantità prodotta per Ciclo di lavorazione Giorno, mese, anno 3.12 Prodotti finiti Denominazione Quantità prodotta (giorno/mese/anno) 3.13 Difesa dagli agenti nocivi CAUSA Lavorazioni o macchine DURATA Ore/giorno INTERVENTI PREVISTI O ADOTTATI Alla sorgente, nell ambiente di protezione individuale Sigla dell interessato Pag 6 di 12

7 UMIDITA TEMPERATURE V IBRAZIONI RUMORE GAS E VAPORI 3.14 Radiazioni non ionizzanti e ionizzanti Descrizione sorgenti esistenti o da installare: Saldatrici elettriche ad arco con elettrodi n Saldatrici elettriche a filo in atmosfera inerte n Lampade a U.V. Impiego di radiazioni elettromagnetiche a radiofrequenza Impianti per RX Impianti per raggi Impiego di isotopi radioattivi Sigla dell interessato Pag 7 di 12

8 Indicatori di livello Parafulmini Segnalatori di incendio Altro (indicare) Estremi delle eventuali autorizzazioni già rilasciate: 3.15 Impianti e macchine Impianto elettrico Potenza elettrica installata (nell impianto nuovo o ampliato) kw: Impianto funzionante a V Altre tensioni previste V Impianto alimentato da rete BT Da propria cabina a V Impianto di protezione dalle scariche atmosferiche Numero e tipo: Strutture ed impianti protetti: Impianti di messa a terra Prima installazione Sostitutivo o aggiuntivo per modifiche Descrizione degli impianti protetti: Dispositivi di protezione Differenziali Altri (indicare) Impianti di illuminazione sussidiaria Accensione automatica Descrizione tipologia: Impianti di sollevamento Numero e tipologia: Portata: Impianti di trasporto Numero e tipologia: Motori a: Impianti per la produzione di vapore o di acqua surriscaldata N Potenzialità complessiva: Pressione singola: Impianti per la produzione di acqua calda Numero e tipologia: Compressori Numero e tipologia: Pressione singola: Capacità dei serbatoi: Sigla dell interessato Pag 8 di 12

9 Collocazione Porta di uscita dei locali di lavoro N Sistemi di apertura: Larghezza: Luoghi nei quali sono previsti il deposito e la lavorazione di sostanze e materiali che danno luogo a pericoli di esplosione o di incendio Descrizione: Motori a combustione interna N e tipologia Forni a combustione N e tipologia Motrici a vapore N e tipologia Impianti frigoriferi N e tipologia Gruppi elettrogeni N e tipologia Mezzi antiincendio N e tipologia 3.16 Scarichi atmosferici: situazione attuale N emissione, tipo e tempi di funzionamento Portata (Nmc/h) H camini Superficie bocche emissione Temp. Emissione Inquinanti (mg/nmc) Impianto di abbattimento (con estremi delle relative autorizzazioni) 3.17 Scarichi atmosferici: situazione futura N emissione, tipo e tempi di funzionamento Portata (Nmc/h) H camini Superficie bocche emissione Temp. Emissione Inquinanti (mg/nmc) Impianto di abbattimento (con estremi delle relative autorizzazioni) 3.18 Scarichi idrici Approvvigionamento idrico: Acquedotto Sigla dell interessato Pag 9 di 12

10 Pozzi privati (estremi autorizzazione) Altro (indicare) Scarichi idrici Già autorizzati (riportare estremi) Variazione a situazione già assentita (riportare estremi) 3.19 Rifiuti solidi Modalità prevista per lo smaltimento dei rifiuti prodotti: 4. Note Indicare note o ulteriori elementi emersi dalla verifica di conformità con le vigenti norme in materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro, anche con particolare riferimento ai requisiti generali di cui all allegato IV al D.Lgs. n 81/2008 e ai requisiti specifici richiesti per la tipologia di attività che si intende esercitare nei locali: 5 Allegati SI NO Documento Planimetria a blocchi, con l indicazione della sistemazione di tutti i macchinari e le attrezzature utilizzate per il ciclo produttivo, con opportuna legenda (in caso di radiazioni ionizzanti o non ionizzanti) Relazione nella quale, a seconda delle sorgenti presenti, si specifichi: numero, qualità e quantità degli elementi, caratteristiche degli impianti, finalità e tempo di impiego, collocazione (deposito e impiego), smaltimento, misure di radioprotezione adottate. (In caso di emissioni in atmosfera) Stralcio della mappa topografica in scala 1:2000 con indicati i punti di emissione, gli edifici ubicati nel raggio di 100 metri dai punti di emissione, le destinazioni d uso e le relative altezze Sigla dell interessato Pag 10 di 12

11 6. Dichiarazione di conformità Il sottoscritto (nome e cognome del tecnico incaricato) I cui dati anagrafici completi sono contenuti nella precedente sezione 2 DICHIARA ALTRESI Di aver stipulato idonea polizza assicurativa per la copertura dei rischi professionali derivanti dalla sottoscrizione della presente dichiarazione di conformità Polizza personale Polizza sottoscritta in solido con i restanti tecnici che hanno preso parte alla progettazione dell opera Estremi della polizza assicurativa Massimale di copertura Importo stimato dei lavori Firma per accettazione della polizza da parte del committente: La perfetta corrispondenza e identità fra i documenti cartacei e quelli contenuti sul supporto digitale In base alle verifiche effettuate, con la presente, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci ATTESTA La piena conformità dell intervento rispetto alle vigenti norme e regole tecniche in materia di igiene e sicurezza degli ambienti di lavoro, con particolare riferimento alle disposizioni di cui al D.Lgs. n 81/2008 (allegato IV). Che, per i profili relativi alla presente dichiarazione di conformità, non sono previste sono previste valutazioni discrezionali da parte dei competenti uffici della Pubblica Amministrazione. Di essere competente, ai sensi delle vigenti norme in materia di abilitazione all esercizio della professione, tenuto conto anche delle norme speciali che prescrivono ulteriori accreditamenti per l esercizio professionale in particolari ambiti, a rendere la presente dichiarazione. N.B: La presente attestazione vale anche quale notifica ai sensi dell art. 67 del D.Lgs. n 81/2008, per le imprese soggette a detto adempimento. 7. Data e firma del tecnico incaricato Luogo e data Timbro e firma del tecnico incaricato N.B: La firma deve essere replicata, anche in forma di sigla, in tutte le pagine del presente modulo Sigla dell interessato Pag 11 di 12

12 8. Data e firma dell interessato Per presa visione e conferma di quanto dichiarato nella scheda sopra riportata, in ordine alle caratteristiche dell attività da svolgersi Luogo e data Firma dell interessato Pag 12 di 12

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