RELAZIONE TECNICA RELATIVA ALLA NOTIFICA AI SENSI DELL ART. 6 Reg. CE 852/2004 ATTIVITA SIAN DICHIARA

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1 RELAZIONE TECNICA RELATIVA ALLA NOTIFICA AI SENSI DELL ART. 6 Reg. CE 852/2004 ATTIVITA SIAN Il titolare/leg. Rappresentante della Ditta con sede operativa Comune di: Via n. tel. CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, TIPOLOGIA ATTIVITA Breve descrizione dell attività DICHIARA TIPO DI CONDUZIONE familiare artigianale industriale Personale addetto n di cui dipendenti n I LOCALI, in numero di sono dotati delle seguenti caratteristiche igienico-sanitarie (per ciascun locale pertinente all esercizio specificare le seguenti caratteristiche: ubicazione, superficie, altezza, aerazione, pavimentazione, pareti, dispositivi di protezione dall ingresso di roditori e insetti, ecc.). La disposizione dei locali e la loro destinazione d uso sarà quella indicata nell allegata planimetria in scala 1/, aggiornata, datata e firmata dal sottoscritto. DISPENSA/DEPOSITO MATERIE PRIME Pavimento(descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Soffitto (descrizione materiali utilizzati) Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora Illuminazione: naturale Principali attrezzature del locale: Pagina 1 di 6

2 LABORATORIO DI PRODUZIONE/CUCINA Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora Illuminazione: naturale Pavimento lavabile con pozzetto sifonato SI. Zoccoli a sguscio, angoli e spigoli arrotondati SI. Pareti lavabili e disinfettabili ad almeno mt. 2 SI. Piani di lavoro in acciaio inox SI. Lavello con due vasche inox SI. Acqua calda e fredda SI. Rubinetteria con comando a pedale SI Contenitori per rifiuti con apertura a pedale SI. Cappa aspirazione fumi (allegare cert. Conformità) SI Canna fumaria con sbocco sopra-tetto SI LABORATORIO DI CONFEZIONAMENTO Pavimento (descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Soffitto (descrizione materiali utilizzati). Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora Principali attrezzature del locale: DEPOSITO PRODOTTI FINITI Pavimento (descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Pagina 2 di 6

3 Soffitto (descrizione materiali utilizzati). Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora DEPOSITO IMBALLAGGI Pavimento(descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Soffitto (descrizione materiali utilizzati) Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora SALA DI SOMMINISTRAZIONE E/O VENDITA Pavimento(descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Soffitto (descrizione materiali utilizzati) Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora SERVIZI IGIENICI DEL PERSONALE Antibagno con porta a chiusura automatica: SI Tipo: vaso n turca n Pagina 3 di 6

4 Aerazione naturale: SI Aerazione artificiale con estrattore in grado di assicurare almeno 5 ricambi d aria/ora: SI Illuminazione: naturale Divisione per sesso: SI Altezza rivestimento pareti m. materiale Lavandini n Rubinetti n Comando a pedale: SI Erogatori a muro di sapone liquido: a SI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx----- Asciugamani monouso od elettrici: b SI SERVIZI IGIENICI PER IL PUBBLICO Ubicazione: all interno dell esercizio, non comunicanti direttamente con i locali di lavorazione, deposito o vendita: SI se NO specificare: Tipo: vaso n turca n Aerazione naturale: SI Aerazione artificiale con estrattore in grado di assicurare almeno 5 ricambi d aria/ora: SI Illuminazione: naturale Divisione per sesso: SI Altezza rivestimento pareti m. materiale Lavandini n Rubinetti n Comando a pedale: SI Erogatori a muro di sapone liquido: a SI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX -xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Asciugamani monouso od elettrici: b SI SPOGLIATOIO Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora Illuminazione: naturale XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX -xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Locale riscaldato: SI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX --xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Divisione per sesso: SI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX -xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Armadietto a doppio scomparto per ogni singolo addetto: SI Pagina 4 di 6

5 Divisi per sesso: SI Altri arredi LOCALE O ARMADIO PER LA DETENZIONE DEI PRODOTTI PER LE PULIZIE/SANIFICAZIONE ARMADIO posizionato nel Locale N in planimetria* Altri locali Pavimento(descrizione materiali utilizzati) Pareti (descrizione materiali utilizzati) Soffitto (descrizione materiali utilizzati) Se artificiale, specificare apparecchiatura e numeri di ricambi/ora Illuminazione: naturale APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Acquedotto Pozzo privato* Sorgente privata* *Allegare l ultimo referto d analisi. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 ( PRIVACY ): Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i. dall ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonchè presentando richiesta all'ufficio Relazioni con il Pubblico. Distinti saluti. data firma (per esteso) Pagina 5 di 6

6 INFORMAZIONI A COSA SERVE IL MODULO Il modulo va allegato alla notifica di inizio/modifica attività in caso di SCIA CHI DEVE COMPILARE IL MODULO O.S.A. all atto della presentazione di SCIA per notifica inizio attività. MODALITÀ DI CONSEGNA DEL MODULO ALL ASL Il modulo va presentato al Suap di riferimento contestualmente alla notifica di inizio attività di cui è parte integrante. RIFERIMENTI S.C. Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione - SIAN FOSSANO Tel sede territoriale di CUNEO Tel sede territoriale di MONDOVI Tel sede territoriale di SALUZZO Tel sede territoriale di SAVIGLIANO Tel Pagina 6 di 6

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