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1 AZIENDA UNITA' SANITARIA LOCALE di FORLI' DIPARTIMENTO DI SANITA' PUBBLICA Via Della Rocca FORLI' - Tel. 0543/ Fax 0543/ SCHEDA INFORMATIVA PER NUOVI INSEDIAMENTI PRODUTTIVI ALLEGATA ALLA DOMANDA PER PARERE SANITARIO E IGIENICO AMBIENTALE PER: RICHIESTA DI CONCESSIONE / AUTORIZZAZIONE EDILIZIA NOTIFICA NUOVI INSEDIAMENTI PRODUTTIVI (art.48 D.P.R.303/56) Ditta Proprietaria dei locali Legale Rappresentante Sede Legale (via, numero, comune, provincia) Ditta Esercitante l'attività Legale Rappresentante Sede Legale (via, numero, comune, provincia) UBICAZIONE (via, numero, località e comune) TIPOLOGIA DI INTERVENTO: Nuova Costruzione Ampliamento Cambio Destinazione d'uso Variante Inizio Attività Trasferimento Attività Modifica Attività Sub-Ingresso Altro Industria Artigianato Commercio o Terziario Zootecnico Agricolo Servizio Impianti Tecnologici Altro Appartenenza all'elenco delle Industrie Insalubri SI n classe NO PRECEDENTI PARERI EDILIZI: DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE A.USL FORLI' prot. del DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE A.USL FORLI' prot. del DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE A.USL FORLI' prot. del ALTRE AUTORIZZAZIONI: A) CONCESSIONE EDILIZIA n del non esistente / in attesa di rilascio B) VARIANTE CONCESSIONE EDILIZIA n del non esistente / in attesa di rilascio C) VARIANTE CONCESSIONE EDILIZIA n del non esistente / in attesa di rilascio D) AGIBILITA'/USABILITA' n del non esistente / in attesa di rilascio E) AGIBILITA'/USABILITA' PROVVISORIA n del non esistente / in attesa di rilascio F) CONDONO EDILIZIO n del G) AGIBILITA'/USABILITA' CONDONO n del H) ESAME DEI VV.FF. Esente SI NO ATTIVITA' n. C.P.I. Rilasciato in data

2 Parere Richiesto in data I) AUTORIZZAZIONE SANITARIA Richiesta in data Concessa in data Parere del Serv. Igiene Alimenti Protocollo n. del Parere del Serv. Veterinario Protocollo n. del L) NUMERO DI RICONOSCIMENTO VETERINARIO C.E.E. M) AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA (DPR 203/88 e succ.) Richiesta NO SI con domanda n del Rilasciata NO SI con autorizzazione n del Allegare copia del fascicolo presentato o da presentare all'amministrazione Provinciale N) AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO ACQUE REFLUE (L.319/76 e succ.) Richiesta NO SI con domanda n del Rilasciata NO SI con autorizzazione n del O) AUTORIZZAZIONE ALLO STOCCAGGIO PROVVISORIO DI RIFIUTI PERICOLOSI (DPR 915/82 e succ.) Richiesta NO SI con domanda n del Rilasciata NO SI con autorizzazione n del Per Rifiuti Provenienti da Terzi Indicare: Nome Indirizzo P) DENUNCIA DI IMPIANTI DI MESSA A TERRA (DPR 547/55, DM 519/93 e succ.) P1) Schema mod. A n. dell'impianto scariche atmosferiche / / Ultima verifica in data / / P2) Schema mod.b n. dell'impianto di terra / / Ultima verifica in data / / P3) Schema mod.c n. dell'impianto luoghi pericolosi / / Ultima verifica in data / / Q) APPROVVIGINAMENTO IDRICO Acquedotto Pozzo Privato estremi autorizzazione Altro 1) ADDETTI Attuali OPERAI IMPIEGATI STAGIONALI TITOLARI E COLLABORATORI FAMILIARI uomini donne uomini donne uomini donne uomini donne TOTALE Previsti Nome Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione Nome Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza

3 2) LOCALI DI SERVIZIO W.C. OPERAI IMPIEGATI STAGIONALI TITOLARI COLLABOR. UTENTI TOTALE FAMILIARI uomini donne uomini donne uomini donne uomini donne uomini donne uomini donne Docce Lavabi Lavabi Man. Aut. Spogliatoio mq ALTRI SERVIZI Cassetta Medicazione Infermeria Locale di Riposo Mensa Cucina 3) ELEMENTI DEL FABBRICATO MATERIALI coefficiente di trasmissione termica Kt (Kcal/m 2 h C) TRATTAMENTI SUPERFICIALI (pannelli, intonaci, rivestimenti, ecc) PARETI PAVIMENTO COPERTURA Piana a Volta Shed Altro 4) LOCALI e loro PRINCIPALI CARATTERISTICHE LOCALE ALTEZZA in metri MQ. Superficie Pavimento MQ. Superficie Illuminante Rapporto Illuminante 1: MQ. Superficie Apribile Rapporto Aerante 1: NOTE

4 5) AERAZIONE ARTIFICIALE DEI LOCALI In presenza di aerazione artificiale dei locali dovrà essere allegata Relazione Tecnica, in duplice copia, del progetto che descriva: Norma Tecnica seguita, Tipo di Impianto, Sistemi di Filtrazione, N Ricambi Aria/Ora, Parametri Termo- Igrometrici interni garantiti in diverse condizioni stagionali, Planimetria con indicata ubicazione dei punti di presa e di espulsione dell'aria. 6) ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE DEI LOCALI Tipo di Locale Compito Visivo Attività LUX Medio Illuminamento di Esercizio Tonalità di Colore Gruppo di Resa del Colore Qualità Controabbagliamento Relazione Tecnica Allegata SI NO Norma Tecnica Seguita 7) RISCALDAMENTO LOCALE TIPO DI IMPIANTO E CARATTERISTICHE TEMPERATURA MINIMA GARANTITA C RICAMBIO FORZATO ARIA N RICAMBI/ORA 8) PRODOTTI DEPERIBILI IN PRODUZIONE / LAVORAZIONE - SISTEMI DI CONSERVAZIONE Materie Prime Deperibili NO SI Prodotti Finiti Deperibili NO SI Previsti Locali di Conservazione distinti fra Materie Prime e Prodotti Finiti Deperibili SI NO Celle Frigorifere per: Refrigerati n Congelati n Surgelati n Banchi Frigoriferi per: Refrigerati n Congelati n Surgelati n Frigoriferi per: Refrigerati n Congelati n Surgelati n Distribuzione Mezzi di Trasporto SI NO

5 9) DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' LOCALE O REPARTO DESCRIZIONE DELLA ATTIVITA' Addetti Attivi Addetti Previsti 10) MACCHINARI UTILIZZATI O PREVISTI TIPO DI MACCHINE PRESENTI O PREVISTE NUMERO TEMPO DI UTILIZZO POTENZA

6 11) PRODOTTI IMPIEGATI: MATERIE PRIME E PRODOTTI AUSILIARI DENOMINAZIONE COMMERCIALE MATERIA PRIMA QUANTITA' IMPIEGO / MESE DEPOSITO N. B. -- PER I PRODOTTI CHIMICI ALLEGARE LE SCHEDE TOSSICOLOGICHE 12) PRODOTTO FINITO DENOMINAZIONE COMMERCIALE QUANTITA' / MESE VENDITA DIRETTA SI VENDITA DIRETTA NO DEPOSITO 13) RIFIUTI E RESIDUI DESTINATI AL RIUTILIZZO TIPO DI RIFIUTO / RESIDUO E SUO STATO FISICO QUANTITA' / MESE CLASSIFICAZIONE Speciale, Tossico, Nocivo, di Origine Animale od Altro Tipo di Stoccaggio Provvisorio Ditta Incaricata del Trasporto Ditta Incaricata dello Smaltimento Finale Registro di Carico e Scarico Rifiuti SI NO 14) DIFESA DAGLI AGENTI NOCIVI

7 CAUSA LAVORAZIONE O MACCHINA INTERVENTI ADOTTATI ORE / GG ALTE / BASSE TEMPERATURE UMIDITA' RUMORE VIBRAZIONI POLVERI FUMI / NEBBIE GAS / VAPORI SORGENTI DI RADIAZIONE TOPI / RATTI MOSCHE / INSETTI ALTRO Qualora vi sia, in qualunque fase dell'attività, presenza di sostanze pericolose e/o di apparecchiature in grado di produrre radiazioni dovrà essere allegata specifica relazione tecnica nella quale, a seconda delle sorgenti presenti, si specifichi numero, quantità e qualità degli elementi, caratteristiche degli impianti, finalità e tempi di impiego, collocazione (deposito ed impiego) e modalità di smaltimento, misure di radioprotezione adottate, mezzi di protezione utilizzati. 15) DESTINAZIONE / NATURA / SISTEMI DI TRATTAMENTO DEI REFLUI Rete Fognaria di Scarico Separata SI NO Fognatura Comunale Separata SI NO Fognatura Comunale Mista SI NO Fognatura Comunale non Servita da Impianto di Depurazione SI NO Fosso non Tombinato (poderale, interpoderale, consorziale, stradale, ecc) SI NO Corpo Idrico Superficiale SI NO Altro SI NO Scarico di Natura Civile (servizi igienici, cucine, mense, e similari) SI NO

8 Scarico di Natura Produttiva (acque di lavorazione, e similari) SI NO Nessun Sistema di Trattamento Liquami SI NO Depuratore per Trattamento Liquami (*) SI NO Altro SI NO (*) Relazione sul depuratore dei liquami, indicante le caratteristiche funzionali, le dimensioni dei vari comparti, la periodicità degli interventi da operare, la quantità annuale dei fanghi prodotta e loro destinazione ed ogni quant'altra informazione utile all'espressione del parere. 16) IMPIANTI SPECIALI Se necessario si alleghino le dichiarazioni inerenti ai seguenti impianti: A) Impianto Elettrico progettato e realizzato nel rispetto della Legge 46/90 e delle norme vigenti SI NO B) Esiste Impianto di Messa a Terra regolarmente denunciato e verificato dagli Enti competenti SI NO - Dichiarare gli estremi della denuncia o dell'ultima verifica - Dichiarare i dispositivi di protezione installati e gli impianti protetti C) Impianto di Protezione contro le scariche atmosferiche, dispositivi installati e impianti protetti SI NO D) Impianto di illuminazione di emergenza SI NO E) Impianti di Sollevamento SI NO F) Impianti di Trasporto SI NO G) Impianti di Produzione acqua calda SI NO H) Impianti per la Produzione di vapore od acqua surriscaldata SI NO I) Impianti Frigoriferi SI NO J) Impianti di Climatizzazione o Ventilazione SI NO K) Impianti di Verniciatura SI NO L) Impianti o Depositi con presenza di materiale infiammabile od esplodente SI NO M) Impianto Antincendio, estintori ed altri mezzi di protezione presenti SI NO 17) ATTIVITA' ZOOTECNICHE ALLEVAMENTO SUINICOLO ALLEVAMENTO AVICOLO ALLEVAMENTO CUNICOLO ALLEVAMENTO BOVINI ALLEVAMENTO EQUINI ALTRI Descrizione delle modalità di allevamento (stabulazione libera, lettiera permanente, in batteria, a terra, ecc)

9 TIPO DI ALLEVAMENTO Denominazione Allevamento Ha di terreno in concessione con l'allevamento allegare planimetrie (1:5000-1:10000) con l'indicazione delle colture in atto Prelievi d'acqua da: Corpo ricettore dello scarico: Pozzo Corso d'acqua Superficiale Laghi Naturali o Artificiali Acquedotto Altro Fognatura Comunale Acque Superficiali Spandimento sul Terreno Altro Smaltimento Deiezioni Solide: Terreno di Proprietà Terreno di Terzi Connesso all'allevamento Cessione a Terzi Concimaia: SI Se sì indicare i mq. NO Vasche Contenimento Reflui: N MQ. ALTRE EVENTUALI INFORMAZIONI Tecnico Referente per Informazioni Via Città Telefono Fax E.Mail Data di Compilazione Timbro e firma del Tecnico Incaricato Timbro della Ditta Titolare e Firma del Legale Rappresentante