XXXV Congresso EDTNA/RTCA Infermieristica nefrologica: Multitasking care Riccione Hotel Nautico 8/9/10 maggio 2017
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- Tommasina Bartoli
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1 XXXV Congresso EDTNA/RTCA Infermieristica nefrologica: Multitasking care Riccione Hotel Nautico 8/9/10 maggio 2017 Concetto di Biosensore Temperatura, VE, Kt/V: potenzialità e limiti degli strumenti, in quali apparecchi dialisi, come attivarli e a quali scopi. Squarcia Claudio Tecnico di Dialisi Ascoli Piceno Renata Albertella Infermiera di Dialisi Milano Roberta Pivetta Infermiera di Dialisi - Milano
2 La definizione feedback venne coniata dal fisico Soren Absalob Lasern per descrivere il principio fisico del fischio stridente che si sviluppa quando i suoni emessi da un altoparlante ritornano ad essere captati dal microfono. Lo stesso principio usato dagli strumenti musicali elettrici dove viene sfruttato e governato da musicisti come Jimi Hendrix, Lou Reed per dare alle nostre orecchie effetti musicali inebrianti e onirici. 2
3 Tutti i monitor di dialisi utilizzano sistemi di feedback e biofeedback A volte vengono dati per scontati senza pensare al loro significato diagnostico. 3
4 Feedback e biofeedback in dialisi. Un avviso acustico e visivo che bloccano le funzionalità dell apparecchiatura richiamando l operatore sono azioni tecniche di feedback. La variazione di un valore biologico da range prefissati che comanda una azione correttiva di altri parametri è una funzione di biofeedback. 4
5 Allarme venoso La pressione venosa esce dai margini impostati, blocco della pompa sangue con attivazione di allarme sonoro e visivo richiesto l intervento di un operatore per la valutazione del quadro e ripristino della situazione ottimale. 5
6 Feedback della variazione della PA (pressione arteriosa) Allarme della PA Riduzione del 25% in automatico del flusso impostato Nessun avviso sonoro Se la PA torna a valori normali. La pompa sangue ritorna gradualmente al flusso impostato. Se nuovamente si raggiunge il limite PA, il monitor si allarma e visualizza i messaggi per la risoluzione del problema. 6
7 Feedback della TMP riduzione automatica del flusso di sostituzione Rapido incremento della TMP Avviso con un segnale acustico e un messaggio a schermo. Prosegue comunque la terapia Riduzione progressivo del flusso di sostituzione fino al 25% al fine di ridurre la saturazione della membrana del filtro e senza oltrepassare il valore minimo impostato della pressione UF. 7
8 Feedback della frazione di filtrazione Segnalazione acustica e messaggio a video al raggiungimento del limite della frazione di filtrazione Attesa dell operatore La terapia prosegue riducendo automaticamente il flusso di sostituzione automaticamente per evitare una emoconcentrazione eccessiva Intervento dell operatore per le modifiche del momento 8
9 Misuratore di pressione (Feedback) Il misuratore di pressione tradizionale, legge solamente la pressione del paziente, ma non ha alcuna funzione di controllo. L operatore viene semplicemente avvisato da un allarme quando la pressione supera i limiti fissati. In questo modo, l operatore si deve far carico di alcune manovre allo scopo di stabilizzare la pressione del paziente. 9
10 Misuratore di pressione (Biofeedback) Ma oggi, alcuni monitor, danno la possibilità, nel caso in cui la pressione sistolica scenda al di sotto del limite minimo d allarme personalizzato per quel paziente, di intervenire in modo automatico su alcuni parametri: Diminuzione del flusso sangue Diminuzione del flusso di ultrafiltrazione Diminuzione del flusso di infusione Ripetizione della lettura ematica ad intervalli prestabiliti 10
11 Variazione della temperatura corporea in dialisi Circolazione extracorporea Diminuzione di volume circolante Vasocostrizione periferica Necessità di mantenere la pressione Accumulo di calore Generato da: Metabolismo Stato infiammatorio Vasodilatazione Necessità di smaltire il calore IPOTENSIONE Il paziente è sintomatico 11
12 Riduzione temperatura dialisato In letteratura abbiamo trovato uno studio condotto nel 2000 che ha verificato una riduzione del 17,6 % dei fenomeni ipotensivi ma gli effetti conseguenti ai meccanismi di autoregolazione del calore: aumento del metabolismo, effetto rebound vasodilatatorio a domicilio, criopatogenicità cellulare sono a nostro parere altrettanto interessanti come spunto di approfondimento. 12
13 BTM (5008 Fresenius) Blood Temperature Monitor principio di funzionamento L adattamento della temperatura del dialisato assicura la costanza della temperatura corporea del paziente, portando da una migliore stabilita emodinamica in dialisi. 13
14 BTM (5008 Fresenius) principio di funzionamento Con l aiuto del BTM si può mantenere la temperatura corporea predialitica individuale durante tutto il trattamento in modo automatico.. Il modulo ha due funzioni: Controllo della temperatura corporea a biofeedback Calcolo del ricircolo della fistola 14
15 Intervento del BTM nella variazione della temperatura 15
16 BTM dialisi isotermica Si ha l obiettivo di mantenere costante la temperatura del paziente si può impostare un flusso di variazione termica pari a 0 C/h Se la temperatura del paziente (Tart) diminuisce durante il trattamento, la temperatura del bagno di dialisi viene aumentata Se la temperatura del paziente (Tart) aumenta durante il trattamento, la temperatura del bagno di dialisi viene diminuita 16
17 BTM-Dialisi ipotermica Spesso si imposta una temperatura del bagno di dialisi volutamente bassa, con lo scopo di creare vasocostrizione e quindi mantenere la pressione entro limiti tollerati dal paziente. Con il BTM è possibile impostare un flusso di variazione termica negativo, ad esempio - 0,1 C/h La variazione oraria negativa si riferisce alla temperatura DEL PAZIENTE 17
18 Deduzione Si deduce che le variazioni della temperatura del dialisato seppur presentando dei vantaggi nella diminuzione delle crisi ipotensive ha effetti collaterali ancora in via di divulgazione. Renata Albertella - Niguarda Milano - Infermiera 18
19 Riflessioni infermieristiche sulla variazione di temperatura corporea manuale la parola d ordine è prudenza aumenti e riduzioni della temperatura possono avere effetti sul breve e lungo periodo e va considerato che questo parametro non è prescritto dal clinico quindi è lasciato alla nostra autonomia pertanto è necessario considerare le possibili conseguenze. 19
20 La dialisi isotermica La dialisi isotermica garantisce una pari stabilità cardiovascolare alla sottrazione di liquidi associata a minori effetti collaterali che insieme al modelling del sodio e il ritmo dell ultrafiltrazione ad oggi costituiscono i migliori mezzi per prevenire le ipotensioni 20
21 Feedback e biofeedack del volume plasmatico L ultrafiltrazione applicata durante seduta dialitica crea una riduzione del volume ematico circolante dovuta ad un ritardato assorbimento dell acqua dal comparto extracellulare al comparto ematico. Questa riduzione è proporzionale un aumento dell ematocrito legato all emoconcentrazione. 21
22 Possiamo monitorare graficamente l andamento del volume plasmatico. La riduzione del volume plasmatico viene monitorata graficamente in forma percentuale per l intera seduta dialitica dbv % Durata del trattamento 22
23 Una misurazione di tipo ottico, riconosce la variazione di colorazione Dotando un monitor di dialisi di un sistema di lettura dell emoglobina veniamo a conoscere la variazione in percentuale dell aumento dell ematocrito dall inizio della seduta dialitica e per proporzionalità del emoconcentrazione. Sensore Hemoscan sul sistema Artis Sensore sistema DBB-05/Nikkiso Trasmettitore Ricevitore 23
24 Monitorizzazione passiva della riduzione del volume plasmatico Misurazione dell andamento del volume ematico di un trattamento eseguito senza complicazioni intra-dialitiche Durata del trattamento dbv % Artis - Gambro DBB05 - Nikkiso 24
25 Blood Volume Control con biofeedback dell ultrafiltrazione e della conducibilità Prima di procedere con la regolazione attiva del Volume Ematico con biofeedback su Ultrafiltrazione Oraria e Conducibilità, è necessario creare una curva ideale di riferimento per ogni singolo paziente. Per questo motivo, è inevitabile la monitorizzazione 12 trattamenti eseguiti senza regolazione attiva. 25
26 Regolazione Volume Ematico Paziente: A. Weber Tratta mento Data Trattamento Durata Trattamento Complicazione Trattamento Valutazione Momento della complicazione Volume ematico al momento della complicazione Volume ematico al termine della seduta Perdita peso Rimozione BV Riduzione % BV Nr. h:min h:min % % kg % %/kg 1 02/01/2006 4, ,0-12,0-3, /01/2006 4, ,2-16,0-3, /01/2006 4,00 3, ,5-18,0-5, /01/2006 4, ,2-11,0-3, /01/2006 4, ,0-10,0-3, /01/2006 4,00 3,50-9 3,0-9,0-3, /01/2006 4, ,1-14,0-3, /01/2006 4, ,8-13,0-3, /01/2006 4, ,9-12,0-3, /01/2006 4, ,0-13,0-3,25 Media 3,7-12,8-3,49 Variazione BV per litro di UF: Soglia di tolleranza: Variazione BV per litro di UF: -3,49 % per Kg di UF 0,50 % -2,99 % per Kg di UF Valore medio di UF: 0,92 Litri / Ora 26
27 Blood Volume Control con biofeedback dell ultrafiltrazione e della conducibilità 27
28 Trasferimento Dati Tutte le apparecchiature comunicano con un PC esterno tramite connessione Connessione Rete LAN Bluetooth Wireless I parametri legati al BVC verranno trasmessi automaticamente o manualmente al PC esterno. 28
29 Calcolo della curva ideale sulla media delle osservazioni 29
30 Impostazione dati per biofeedback volume ematico 30
31 Considerazioni cliniche VE critico Na Finale (prescrizione clinica) Range di profilo Minimo Standard Massimo Imp. Volume di distrubuzione Coefficiente di UF
32 Linee guida 1. Capacità di refilling superiore al previsto: verificare la pressione ed incrementare il VE Finale (ad esempio da a -10.0) o il Volume UF 2. Capacità di refilling superiore al previsto: verificare la possibilità di incrementare UF Max. Iniziale 3. Capacità di refilling inferiore al previsto: verificare la pressione e ridurre il VE Finale (ad esempio da a -14.0) o il Volume UF 4. Comportamento non logico: disabilitare Hemocontrol Diagramma di stato Artis in Hemocontrol 32
33 Suggerimenti in linea Freccia nera indicatore di stato del volume ematico istantaneo Area verde Paziente in linea con la prescrizione Area gialla Paziente fuori prescrizione. Necessario valutare una modifica della prescrizione Area arancione Paziente fuori prescrizione, senza alcuna possibilità di aggiungere quella impostata 33
34 Regolazione UF-Oraria Regolazione dell UF-Oraria in funzione del volume ematico 2,00 2,00 Durata del trattamento 1,90 0,00 1, ,70-2,00 1,60-4,00 1,50 1,40 dbv % -6,00-8,00 1,30 1,20 1,10 1,00 UFR ml/h -10,00 0,90 0,80-12,00 0,70-14,00 0,60 0,50-16,00 0,40 0,30-18,00 0,20 0,10-20,00 0,00 34
35 BVM-Utilizzo 35
36 BVM-Controllo dell UF 36
37 BVM-Controllo dell UF 37
38 Blood Volume Control (positivo) Variazione dbv per litro di UF pari a Peso secco teorico 83.5 Kg. Dopo circa 3h15min, allarme superiore dbv. Modifica della soglia superiore della finestra e completamento del trattamento (obiettivo tempo e rimozione UF raggiunti). L analisi dell andamento della curva reale rispetto a quella di riferimento, sembra evidenziare la presenza di ulteriore acqua plasmatica circolante. Al termine della seduta, è stata eseguita l impedenziometria che ha accertato la necessità di ridurre il peso secco teorico del paziente da 83.5 a 83 Kg. 38
39 Blood Volume Control (sovrapposte) Variazione dbv per litro di UF pari a Trattamento in AFB durante il quale è stato applicato solo il biofeedback sull ultrafiltrazione. L andamento della curva reale ha coinciso con quella di riferimento ed il trattamento non ha avuto alcuna complicazione in termini di raggiungimento tempo e rimozione UF. 39
40 Blood Volume Control Variazione dbv per litro di UF pari a L andamento della curva reale ha coinciso con quella di riferimento per le prime 3 ore. Nelle successive 2 ore è evidente leggero scostamento positivo generato dalla somministrazione della dose di sodio che in precedenza non era stata erogata. Il trattamento non ha avuto alcuna complicazione in termini di raggiungimento tempo e rimozione UF. 40
41 Blood Volume Control Variazione dbv per litro di UF pari a L andamento della curva reale si è positivizzato in modo importante dopo circa 2 ore fino a generare allarmi di soglia superiore dbv. Durante il trattamento sono stati infusi, in modo continuo, circa 800 ml di aminoacidi. L elevata osmolarità, ha generato un fortissimo refilling che di fatto ha inteferito sul sistema di controllo pur ottenendo al termine della seduta il raggiungimento degli obiettivi. 41
42 Blood Volume Control (negativo) Variazione dbv per litro di UF pari a Trattamento in AFB durante il quale è stato applicato solo il biofeedback sull ultrafiltrazione. L andamento della curva reale ha coinciso con quella di riferimento per circa 3h30min. Nell ora successiva il sistema, valutando una riduzione di acqua plasmatica circolante, ha ridotto l ultrafiltrazione. Il target di rimozione peso non è stato raggiunto (circa 300 gr in meno) e l impedenziometria eseguita a fine trattamento ha evidenziato la necessità di incrementare il peso secco del paziente di circa 500grammi. 42
43 Blood Volume Control (negativo) Variazione dbv per litro di UF pari a L andamento della curva reale ha coinciso con quella di riferimento per circa 2 ore. Nelle successive 2 ore il sistema, valutando una riduzione di acqua plasmatica circolante, ha ridotto l ultrafiltrazione. Il target di rimozione peso non è stato raggiunto (circa 500 gr in meno) e l impedenziometria eseguita a fine trattamento ha evidenziato la necessità di incrementare il peso secco del paziente di circa 700grammi. 43
44 Blood Volume Control Variazione dbv per litro di UF pari a L andamento della curva reale ha coinciso con quella di riferimento ed il trattamento non ha avuto alcuna complicazione in termini di raggiungimento tempo e rimozione UF. 44
45 Studio prospettico Uno studio prospettico su 1244 pz ha correlato il numero di eventi ipotensivi e mortalità a 2 anni (KI, 2004) 45
46 Monitorare il volume ematico Monitorare il volume ematico ci permette di ridurre il numero di ipotensioni intradialitiche quest ultime hanno: conseguenze pratiche conseguenze cliniche 46
47 Le conseguenze pratiche: riduzione della pompa sangue chiusura precoce della seduta non raggiungimento del peso secco 47
48 Le conseguenze cliniche: microdanno ischemico cardiaco e cerebrale Aritmie trombosi dell accesso vascolare perdita della funzione renale residua 48
49 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Utilizzo della spettroscopia, per la lettura dell urea, in modo continuo sul liquido di dialisi, in uscita dal dializzatore. Il biosensore invia un fascio luminoso ad una frequenza nota ad un ricevitore attraversando il liquido di dialisi esausto tarato per leggere la quantità dell urea passante. 49
50 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Schema funzionale in un monitor DBB05/07 Nikkiso per la lettura dell urea in continua 50
51 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Schema funzionale in un monitor Diapac B.Braun per la lettura dell urea in continua 51
52 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Questo valore letto in continuo viene poi inviato ad una funzione matematica che ci fornirà istante per istante la dose dialitica che stiamo applicando con la seduta dialitica. 52
53 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Rappresentazione grafica a video, monitor DBB 05/07 Nikkiso 53
54 Biosensori ottici utilizzati in dialisi Rappresentazione grafica a video, monitor Dialog B.Braun 54
55 Lettura dell urea online calcolo del Kt/V automatico La precisione rispetto al sistema classico dei prelievi ematici per calcolo del Kt/V La semplicità d uso per l operatore Il monitoraggio istantaneo durante tutto il trattamento La memorizzazione dello storico per vedere l andamento del Kt/V 55
56 56
57 57
58 58
59 Kt/V Utilizzo di aghi 16g/15g. Come può variare il kt/v 59
60 L osservazione viene effettuato in sala B dove sono presenti 28 pti 3 Tesio 1 Loop 24 Fav 60
61 ETA DEI PAZIENTI 61
62 L IMPORTANZA DELLA DOSE DIALITICA SOMMINISTRATA IN DIALISI La coerenza tra mortalità e KT/V è provata. Ad ogni 0,1 in più di KT/V corrisponde una diminuzione del 7% della probabilità di morte. La dose minima in ogni trattamento dovrebbe essere tra 1,2 e 1,4. 62
63 Kt/V aghi 16 verso aghi 15 63
64 Aghi 15g quindi aumento della velocità della pompa Quindi siamo passati dai nostri amati 300ml/min a 350ml/min a 400 ml/min 64
65 Utilizzo degli aghi del 15 g Naturalmente non è stato immediato il cambiamento. A tutti e 24 conoscete i nostri pti e la difficoltà nel cambiargli qualsiasi cosa, gli infermieri, le poltrone, non vi racconto quando abbiamo deciso di cambiare il colore dei loro amati verdi. 65
66 Considerazioni Il compito infermieristico di monitorizzazione del paziente non è ridotto, forse aumentato ma l efficacia corre di pari passo nel controllo del volume ematico la macchina «non vede» il paziente, «noi si» non bisogna mai dimenticare questo. 66
67 Considerazioni Altra considerazione da porsi è che l educazione sanitaria alla riduzione dell incremento ponderale interdialitico rimane un cardine nella nostra riuscita 67
68 Valutazioni Nella valutazione del peso secco ricordiamo il nostro importantissimo ruolo e di porsi le fondamentali domande Quali sintomi e/o disturbi ha avvertito a domicilio? Come si nutre? L alvo è regolare? Che energie ha durante lo svolgimento della vita quotidiana dopo la seduta dialitica? 68
69 Possiamo farci fuorviare dalla lettura dei parametri e se non contestualizziamo i dati potremmo arrivare a ridurre il peso secco oltre il limite o peggio aumentare la carica di Na ematico e di conseguenza aumentare l IDWG IDWG (InterDialytic Weight Gain) ID = intradialytic W= weight G = gain 69
70 RICORDIAMO I Pz in HD con IDWG maggiore di 3 Kg hanno un aumento di rischio di mortalita del 29% 70
71 Obiettivo o Paziente Operatore Benessere 71
72 NON LA NOSTRA PERFORMANCE IL BENESSERE DEL PAZIENTE 72
73 I biosensori sono STRUMENTI che ci permettono di raggiungere un obiettivo questo è e deve essere Il benessere del paziente Una buona performance non è sempre corrispondente allo stato di salute del paziente 73
74 Non fate che feedback, biofeedback e biosensori diventino il principio fisico del fischio stridente 74
75 ma che si utilizzi il sistema per dare alle nostre orecchie effetti musicali inebrianti e onirici. 75
76 Speriamo di non avervi annoiato un grazie da Squarcia Claudio Tecnico di Dialisi Ascoli Piceno Renata Albertella Infermiera di Dialisi Milano Roberta Pivetta Infermiera di Dialisi - Milano 76
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