PERSONALIZZARE LE STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FA: COME CONCILIARE I COSTI CON LE EVIDENZE SCIENTIFICHE

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1 PERSONALIZZARE LE STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FA: COME CONCILIARE I COSTI CON LE EVIDENZE SCIENTIFICHE 13 Meeting CardioLucca 2019 Cuore d Autore Lucca, 9 Febbraio 2019 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna Direttore Unità Operativa Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

2 Giuseppe Di Pasquale Disclosures Member of the Steering Committee of the RELY, PALLAS, and GLORIA AF Member of Advisory Board of Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Dronedarone, Edoxaban Consulting fees / honoraria Boehringer Ingelheim, Bayer AG, Sanofi Aventis BMS / Pfizer, Daiichi Sankyo

3 Nuovi Anticoagulanti Orali non AVK Potenziali criticità Aggiustamento empirico del dosaggio Necessità di nuovi test laboratoristici da eseguire in caso di eventi emorragici o trombotici Difficoltà di valutare l aderenza del paziente alla terapia Mancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o emorragie Inizio e termine d azione rapidi: potenziale svantaggio nei pazienti con bassa aderenza terapeutica Possibile ridotta consapevolezza della terapia da parte del paziente Sostenibilità economica Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12:

4 Nuovi Anticoagulanti Orali non AVK Potenziali criticità Aggiustamento empirico del dosaggio Necessità di nuovi test laboratoristici da eseguire in caso di eventi emorragici o trombotici Difficoltà di valutare l aderenza del paziente alla terapia Mancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o emorragie Inizio e termine d azione rapidi: potenziale svantaggio nei pazienti con bassa aderenza terapeutica Possibile ridotta consapevolezza della terapia da parte del paziente Sostenibilità economica Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12:

5 Wolowacz SE et al. Europace 2011;13:

6 Contribution of hospitalizations, drugs, and other resource use to direct annual costs of atrial fibrillation Wolowacz SE et al. Europace 2011;13:

7 Cost-effectiveness of NOACs vs VKAs

8 Economic Evaluation of a New Drug - Benefits + Costs Costs + + Benefits + Costs + Efficacy - Benefits - Costs + Benefits - Costs

9 Economic Evaluation of a New Drug Da escludere Costi + Da valutare + Efficacia Razionamento Dominante

10 Economic Evaluation of a New Drug - Benefits + Costs Costs + NOACs + Benefits + Costs Cost Efficacy vs Warfarin + Efficacy - Benefits - Costs + Benefits - Costs

11 Costo dei Farmaci Anticoagulanti per la FA Farmaco Costo / die Warfarin 0.05 Dabigatran 1.73 Rivaroxaban 1.72 Apixaban 1.92 Edoxaban 1.85

12 Heart 2012;98:573-78

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15 Compared with coumarin derivatives, all NOAC could be considered cost effective in both the Netherlands and the UK. The cost effectiveness of new oral anticoagulants is largely dependent on the setting and quality of local anticoagulant care facilities Verhoef TI et al., Am J Cardiovasc Drugs (2014) 14:

16 Costs for Management of Oral Anticoagulation Therapy with VKAs

17 Blood sampling to the Lab. Therapy card preparation (Anticoagulation Clinic) 7:30 am 12:00 am Taking therapy Therapy prescription 2:00 pm 4:00 pm

18 Total Costs of Warfarin per Year 402 pts with NVAF Drug costs 14% Costs of managing bleeding 30% 56% Monitoring costs (INR tests, travel, missed work, nurse visits, postage) Biskupiak J. J Managed Care Cost Pharm 2013; 19:789-98

19 Annual Cost of Anticoagulation Monitoring Biskupiak J. J Managed Care Cost Pharm 2013; 19:789-98

20 THE ITALIAN EXPERIENCE Total cost per patient per year = direct costs 198 indirect costs Medical costs = OAT drug (5%) - INR tests (18%) - monitoring visits (44%) - admissions (33%) Non-medical costs (transportation) = 220 Value in Health 2004

21 THE ITALIAN EXPERIENCE Total cost per patient per year = direct costs 198 indirect costs Medical costs = OAT drug (5%) - INR tests (18%) - monitoring visits (44%) - admissions (33%) Non-medical costs (transportation) = 220 Value in Health 2004

22 The costs of stroke

23 Costs per Patient After Stroke Mean 1-year costs per pt in Finland Costs per pt during 3 years in Sweden Meretoja A et al. Stroke 2012; 42: Persson J et al. BMC Health Serv Res 2012; 12:341

24 The costs of bleedings

25 The incidence of major bleeding in AF patients receiving adjusted-dose warfarin has been reported as 1.1% per year. Kim et al. (2010) reported an average cost of $10,819 per hospitalization for warfarin-related bleeding events in older community-dwelling adults receiving state-funded prescription drug assistance. J Manag Care Pharm 2011;17:672-84

26 Mean Adjusted All-Cause 12-Month Health Care Costs The annual all-cause health care costs for patients with IC and major GI bleeds were 64.4% and 49.0% higher, respectively, than for patients with no bleeding events (P < 0.001). J Manag Care Pharm 2011;17(9):672-84

27 Budget impact of NOACs in AF

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29 Farmeconomia. Health economics and therapeutic pathways 2012;13(3):

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31 Reduces the overall efficiency of the health care system Pharmaceuticals Hospital Care Primary Care It should be much more efficient for expenditure control to be exercised at the level of disease category or therapeutic area allowing the most efficent mix of services to be used to achive the desired health outcome Value in Health, 2003

32 Costs vs value..

33 Influence of Direct Oral Anticoagulants on Rates of Oral Anticoagulation for AF Marzec LN et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:

34 Eur Heart J 2018; 39:

35 Temporal trend in AF-related stroke per 100,000 pts with AF and CHA 2 DS 2 -VASc 2 and uptake of OAC and antiplatelet drugs Stroke OAC Antiplatelet Campbell Cowan J et al, Eur Heart J 2018; 39,

36 e in Italia.?

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38 A T A F Antithrombotic Treatment by Age Total (7148 pts) 34.1% 7.1% 58.8% OAC Other ATT None 75 years (3085 pts) 8.4% Note: survey included both cardiology and internal medicine divisions 25.5% 66.2% p<.0001 Di Pasquale G, et al. Int J Cardiol 2012

39 Europace 2018

40 Antithrombotic Treatment (at discharge) 4078 patients discharged alive 42.6% 39.5% 13.6% 4.2% VKAs NOACs Only other ATT No ATT 37.5% Rivaroxaban 26.2% Dabigatran 35.7% Apixaban 0.6% Edoxaban VKAs=vitamin K antagonists; NOACs=new oral anticoagulants; ATT=anti-thrombotic treatment

41 To switch or not to switch??

42 Pazienti proponibili per lo switch da AVK a NAO Possibili priorità Qualità TAO non soddisfacente (TTR < 70%) Difficoltà logistiche (assistenza domiciliare) Dosi giornaliere molto basse di AVK Pregressa emorragia intracranica specie se spontanea Farmaci associati interferenti con AVK e non con i NAO Pregresse emorragie maggiori in corso di INR instabile Pregresso stroke / TE con INR in range terapeutico Non disponibilità ai controlli periodici In assenza di criteri di esclusione ai NAO Di Pasquale, CardioLucca 1 Dicembre 2012

43 Pazienti proponibili per lo switch da AVK a NAO Possibili priorità Qualità TAO non soddisfacente (TTR < 70%) Difficoltà logistiche (assistenza domiciliare) Dosi giornaliere molto basse di AVK Pregressa emorragia intracranica specie se spontanea Farmaci associati interferenti con AVK e non con i NAO Pregresse emorragie maggiori in corso di INR instabile Pregresso stroke / TE con INR in range terapeutico Non disponibilità ai controlli periodici In assenza di criteri di esclusione ai NAO Di Pasquale, CardioLucca 1 Dicembre 2012

44 J Am Coll Cardiol 2018;72:

45 Stability of High-Quality Anticoagulation Control and Relation to Adverse Outcomes Prior INR stability was not significantly associated with lower risk of stroke/thromboembolism and bleeding 4,772 patients treated witk VKA from Danish registries 1,691 (35.4%) with TTR 70%)

46 Should we abandon the common practice of using a high TTR value to identify patients with AF who will do well on VKAs and do not need to switch to a DOAC? Eur Heart J 2018

47 Cost-effectiveness of NOACs vs economic affordability for the NHS

48 L impatto dei NAO sulla spesa del SSN risulta inferiore rispetto ad altre categorie terapeutiche per la prevenzione cardiovascolare

49 Riallocazione delle risorse risparmiate!

50 Percentuale di farmaci generici nel mercato farmaceutico totale (2015) Russo G et al, G Ital Cardiol 2019;20:66-72

51 Health db

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