Capitolo 2.3. La Fibrillazione Atriale Non Valvolare e l ictus. L evidenza di un bisogno clinico non ancora soddisfatto

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1 La Fibrillazione Atriale Non Valvolare e l ictus L evidenza di un bisogno clinico non ancora soddisfatto 90

2 Prescrizione dei VKA per la prevenzione dello Stroke nella Fibrillazione Atriale Non Valvolare nella pratica clinica Importanti studi statunitensi ed europei hanno dimostrato che nella real life una larga fetta di pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare, per la precisione da un terzo a circa la metà, non riceve alcun trattamento anticoagulante, nonostante l indicazione ad eseguirlo. 91

3 Numerosi studi documentano un sotto-trattamento dei pazienti con Fibrillazione Atriale rispetto a quanto indicato dalle Linee Guida internazionali La revisione sistematica internazionale di Ogilvie et al 1 del 2011 sull utilizzo degli anticoagulanti orali nei pazienti con Fibrillazione Atriale nel nostro Paese ha infatti evidenziato che: tra i pazienti a basso rischio tromboembolico: il 34% non riceve alcun trattamento, il 29% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 37% e in terapia con i VKA; tra i pazienti a rischio tromboembolico moderato: il 24% non riceve alcun trattamento, il 31% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 45% è in terapia con i VKA; tra i pazienti ad alto rischio tromboembolico: il 13% non riceve alcun trattamento, il 30% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 58% è in terapia con i VKA. Questo studio evidenzia chiaramente sia un forte sotto-trattamento dei pazienti in tutte le fasce di rischio, anche in quelle in cui il rischio tromboembolico è elevato, sia uno scarso utilizzo della terapia più appropriata, cioè quella anticoagulante. Occorre ricordare, inoltre, che la terapia antiaggregante, come riportato dalle principali Linee Guida nazionali e internazionali, non è appropriata per la prevenzione dell ictus nei pazienti a rischio medio alto. 92

4 Il sotto-trattamento nel nostro paese è stato anche confermato da una ampia survey sul management della Fibrillazione Atriale nella popolazione generale italiana 5 La survey di Mazzaglia e colleghi del 2010 sul management della Fibrillazione Atriale con farmaci antitrombotici nell ambito della Primary Care ha evidenziato che: l uso di farmaci antiaggreganti presenta un incremento significativo nelle fasce più a rischio di ictus: o 20,8% dei pazienti con score 0; o 31,7% dei pazienti con score 1; o 35,9% dei pazienti con score 2; o 39,4% dei pazienti con score 3; o 39,3% dei pazienti con score 4+; non si registra un analogo incremento dell uso di anticoagulanti orali, che anzi appaiono meno utilizzati proprio nella fascia di pazienti a più alto rischio di ictus; nel complesso, al 37,2% dei pazienti non è stato prescritto alcun farmaco antitrombotico, al 30,7% è stato prescritto un antiaggregante, al 26,6% un anticoagulante orale e al 5,5% entrambi i trattamenti. 93

5 Anche in ambito specialistico è documentata un appropriatezza terapeutica limitata Anche in ambito specialistico, la percentuale di pazienti non trattati adeguatamente è importante e la relazione tra il livello di rischio e la scelta del trattamento non è così evidente 6. In particolare, è stato documentato un differente sottoutilizzo della terapia anticoagulante orale nei vari dipartimenti clinici, con un alta percentuale di pazienti non anticoagulati nei reparti di Medicina Interna più che in quelli di Cardiologia. 94

6 Queste evidenze suggeriscono che il numero di pazienti con maggior bisogno clinico non soddisfatto in questa patologia risulta ancora elevato anche in Italia Nel complesso, un elevata percentuale di pazienti (circa il 50%), soprattutto tra quelli più anziani, nonostante una chiara indicazione all anticoagulazione, non riceve alcun trattamento oppure è in terapia con farmaci antiaggreganti la cui efficacia nella prevenzione dell ictus in pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare è limitata 7-8. Inoltre, a questi pazienti non correttamente trattati si devono aggiungere i pazienti attualmente in terapia anticoagulante orale che, in una proporzione che varia da circa la metà a un terzo, ha valori di INR al di fuori del range terapeutico desiderato, nonostante frequenti monitoraggi e aggiustamenti della dose

7 Le ragioni del mancato avvio della terapia con VKA e della ridotta aderenza alla stessa 5 Le ragioni del mancato avvio della terapia con VKA sono diverse e risiedono: per quel che riguarda il medico, nella percezione di un rischio emorragico potenzialmente elevato; per quel che riguarda il paziente, in motivi di natura pratica, legati alla necessità di controlli clinici e di laboratorio particolarmente ravvicinati ed onerosi. Quest ultimo aspetto risulta particolarmente rilevante nel soggetto anziano, in cui frequentemente la terapia anticoagulante orale non viene prescritta, non per reali controindicazioni cliniche, bensì per difficoltà logistiche nel monitoraggio periodico dell INR. Tutto ciò, associato al notevole carico assistenziale per i pazienti e i familiari, incide negativamente sull aderenza alla terapia e ne giustifica, almeno in parte, l alto rischio di complicanze che porta spesso i medici a non prescrivere questi farmaci. Dati della letteratura riferiti al nostro Paese rivelano che, rispettivamente a 1 e 2 anni, soltanto circa il 42 e il 24% dei pazienti in terapia anticoagulante orale persiste senza interrompere la terapia. Inoltre l aderenza al trattamento con i VKA è scarsa sia nei pazienti naive che nei pazienti già in trattamento con VKA. 96

8 Visto il sotto-trattamento, circa pazienti in Italia presentano un importante bisogno clinico non ancora soddisfatto In Italia, partendo dalla stima della popolazione con FA, pari a circa soggetti, si può stimare la popolazione con Fibrillazione Atriale Non Valvolare che corrisponde a circa pazienti, cioè l 85% dei pazienti con Fibrillazione Atriale. Applicando le evidenze descritte nelle slide precedenti sul trattamento farmacologico di questi pazienti in Italia, in funzione del livello di rischio tromboembolico, si arriva a stimare che la popolazione definita a maggior bisogno medico non soddisfatto è composta da circa pazienti, così distinti: pazienti trattati con un farmaco antiaggregante piastrinico e CHA 2 DS 2 - VASc score 1: sono circa e sono pazienti inappropriatamente trattati con un antiaggregante, in quanto le Linee Guida indicherebbero invece l utilizzo di un anticoagulante; pazienti trattati con i VKA ma a INR instabile, cioè pazienti che trascorrono meno del 50% del tempo nel range terapeutico e hanno un CHA 2 DS 2 -VASc score 1: sono circa e sono pazienti non in range terapeutico per un intervallo di tempo adeguato; pazienti non trattati con CHA 2 DS 2 -VASc score 1: sono circa e si tratta di pazienti esclusi da qualsiasi tipo di trattamento, nonostante siano caratterizzati da un importante rischio tromboembolico. Pz con FA in Italia * Pz con FANV ** Pz trattati con AP = ^ [37.5%] Pz trattati con VKA = ^ [46%] Pz non trattati = ^ [16,5%] CHADS-VASc 0= ^^ CHADS-VASc 1= ^^ CHADS-VASc 0= ^^ CHADS-VASc 1= ^^ CHADS-VASc 0= 8.910^^ CHADS-VASc 1= ^^ Pz trattati con VKA con INR instabile = CHADS-VASc 0= 8.197^^ CHADS-VASc 1= ^^ Pz a maggior bisogno medico non soddisfatto (65%) 97

9 Il trattamento di tutti i pazienti a maggior bisogno clinico non soddisfatto consentirebbe un importante risparmio di ictus: circa casi evitabili Se consideriamo il rischio specifico di ictus per ciascuna categoria di pazienti tra quelle descritte e gli attuali standard di trattamento, ogni anno nel nostro Paese registriamo casi. Se utilizzassimo in questa popolazione uno qualsiasi dei Nuovi Anticoagulanti Orali, in quanto tutti di efficacia almeno pari a quella del warfarin, riusciremmo ad evitare casi, con un enorme risparmio in termini di sofferenza per i pazienti e i loro caregiver e di costi per il Servizio Sanitario Nazionale e le famiglie. 98

10 Evitando questi casi di ictus, il risparmio di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale ammonterebbe a circa 234 mln per anno 15 Evitando questi casi di ictus, il risparmio di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale ammonterebbe a circa 234 mln per anno

11 È evidente la necessità di nuovi farmaci più vicini al modello dell anticoagulante ideale per colmare il bisogno clinico non soddisfatto È evidente, pertanto, la necessità di avere a disposizione nuovi farmaci più vicini al modello dell anticoagulante ideale e i Nuovi Anticoagulanti Orali sembrano possedere queste caratteristiche in quanto presentano: buona biodisponibilità con praticabilità della somministrazione orale; nessuna interazione con farmaci e cibi; rapido inizio di azione; finestra terapeutica larga; effetto anticoagulante prevedibile senza necessità di controlli di laboratorio; nessuna tossicità. Ciò comporta importanti vantaggi non solo in termini di efficacia e sicurezza ma anche di maneggevolezza della terapia e facilità di gestione del trattamento. 100

12 Per colmare i limiti ed i potenziali rischi della terapia anticoagulante orale con VKA, sono stati studiati Nuovi Anticoagulanti Orali I Nuovi Anticoagulanti Orali attualmente autorizzati in Italia sono dabigatran, rivaroxaban e apixaban 17. In particolare, rivaroxaban è un inibitore diretto, selettivo e reversibile del fattore X attivato avente caratteristiche molto vicine a quelle dell anticoagulante ideale, infatti: si somministra per os una volta al giorno; la dose è fissa indipendentemente da età, genere, peso corporeo estremo; ha elevata biodisponibilità per via orale (> 80%); ha un rapido effetto anticoagulante (entro 2 4 ore); ha bassa potenzialità di interazione con altri farmaci o con gli alimenti; non richiede il monitoraggio di routine della coagulazione 18 ; Considerando questi importanti vantaggi non solo in termini di efficacia e sicurezza ma anche di maneggevolezza della terapia e facilità di gestione del trattamento, nel futuro prossimo è prevedibile un maggior impiego clinico di questi nuovi farmaci anticoagulanti orali. 101

13 I Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero essere usati con priorità nei pazienti con bisogno clinico non soddisfatto In effetti, i Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero consentire sia la riduzione dell undertreatment dei pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare, oggi esclusi dall anticoagulazione per problemi di tipo gestionale, che il trattamento appropriato dei pazienti in terapia con i VKA ma non ben controllati 19. Tra i pazienti che potrebbero utilizzare i Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero essere compresi: i pazienti con difficoltà logistico-organizzative ad eseguire un adeguato monitoraggio dell INR; i pazienti trattati con antiaggreganti come alternativa impropria alla terapia anticoagulante orale; i pazienti con condizioni cliniche particolari che rendono gravosa o inaccettabile la terapia con i VKA (ad es. pazienti in nutrizione parenterale obbligata, pazienti che assumono dosi estremamente basse di VKA); in ultimo, i pazienti ad alto rischio di interazioni farmacologiche con i VKA. 102

14 Bibliografia: 1. Ogilvie IM, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Characterization of the proportion of untreated and antiplatelet therapy treated patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol.2011;108(1): Birman-Deych E, Radford MJ, Nilasena DS, et al. Use and effectiveness of warfarin in Medicare beneficiaries with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37(4): Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey J-Y, Prins MH, Lévy S, Crijns HJGM, on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial fibrillation. Eur Heart J 2005;26: Go AS, et al. JAMA 2003;290: Mazzaglia G, Filippi A, Alacqua M et al. A national survey of the management of atrial fibrillation with antithrombotic drugs in Italian primary care. Thromb Haemost 2010; 103: Di Pasquale, Int J Cardiol (2012). 7. Degli Esposti L, Sangiorgi D, Di Pasquale G et al. Adherence to treatment and anticoagulation control in vitamin K antagonists-treated patients: an administrative databases analysis in a large Italian population. farmaco economia e percorsi terapeutici 2011; 12(2): Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009;15: Zoni-Berisso M, Filippi A, Landolina M. Frequency, patient characteristics, treatment strategies, and resource usage of atrial fibrillation (from the Italian Survey of Atrial Fibrillation Management [ISAF] study). Am J Cardiol Mar 1;111(5): Lévy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of Different Subsets of Atrial Fibrillation in General Practice in France: The ALFA Study. Circulation 1999;99: Sistema Epidemiologico Regionale del Veneto. Epidemiologia della FA. Dati dalla letteratura scientifica e dalle fonti informative disponibili. IES, Bollettino informativo del Sistema Epidemiologico Regionale del Veneto 2009;4: Morelli FB, Mandelli PM, Venturini M, Granati Allori A, Giustini S. La gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale in Medicina Generale e lo score CHADS2: una revisione fra pari. Rivista SIMG n 6, dicembre Leif Friberg Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study, European Heart Journal33, , Gennaio Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:

15 15. Rivaroxaban per la prevenzione dell ictus in pazienti con fibrillazione atriale: risultati di una valutazione di HTA. QIJPH. Year 2013, Volume 2, Number Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006 Aug; 27(16): Eriksson BI, Quinlan DJ. Oral anticoagulants in development: focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery. Drugs 2006;66: European Medicines Agency Xarelto. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Disponibile online al sito: Regione Emilia Romagna. Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare Disponibile online al sito: 104