SICUREZZA DEL PAZIENTE E RISCHIO CLINICO IN RADIOTERAPIA

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Damiano Mazzoni
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1 SICUREZZA DEL PAZIENTE E RISCHIO CLINICO IN RADIOTERAPIA Treviso, 10 dicembre 2014 Appunti tratti da: 1

2 Rischio per il paziente in radioterapia sottodosaggio del PTV sovradosaggio di organi sani rischi connessi alla movimentazione di carichi Scopo Eliminare e/o ridurre gli eventi avversi: eliminare l errore eliminabile (errore di conoscenza) limitare al minimo ragionevolmente possibile l errore non eliminabile (imprecisione nella conoscenza) 2

eventi avversi: eliminare l errore eliminabile (errore di conoscenza) limitare al

3 Eventi avversi Commissioning 24% Planning 54% Trasferimento dal planning al trattamento 10% (da documento OMS) Commissioning Fattore di calibrazione delle camere monitor Utilizzo di fattori errati Strumenti non calibrati o non adeguati Fantoccio con movimenti non perfettamente allineati agli assi del fascio Punto di riferimento scelto in modo inappropriato Rivelatore non adatto alle condizioni di misura Mancanza di dati di riferimento golden personalizzati per TPS e acceleratore analoghi alle vecchie tabelle del British Journal of Radiology. Tempo a disposizione per la verifica dei dati di output (1 mese di commissioning in 8 anni di attività dell acceleratore rappresenta l 1% dell intera attività e recuperabile con 0,3 pazienti/die) 3

Rivelatore non adatto alle condizioni di misura Mancanza di dati di riferimento golden personalizzati per TPS e acceleratore analoghi alle vecchie tabelle del British Journal of

4 Commissioning Esempio 1: per un fascio di 6 MV a 5 cm di profondità (campo 10x10cm) la PDD varia di circa 1% in funzione del rivelatore usato, di 2.5% a 10 cm e di 4% a 20 cm.* Questo dovrebbe aver sempre presente chi valuta il grafico DVH per gli organi a rischio. Esempio 2: nell utilizzo di un campo 3 x 3 cm 2 il fattore misurato con camera Farmer è circa il 98% rispetto a quello misurato con diodi o diamanti e scende al 43% per un campo 1 x 1 cm 2.** * TG 106 AAPM Accelerator beam data commissioning and procedures Medical Physics, vol 35, n 9, September 2008 ** Alfonso et al. A new fomalism fo of small et non standard fields Medical Physics, vol 35, n 11, November 2008 Problematiche relativi a campi non standard I campi piccoli non rispettano le condizioni di equilibrio elettronico laterale Hanno la dimensione della penombra confrontabile con le camere a ionizzazione utilizzate per la dosimetria relativa Campi piccoli prodotti da lamelle in movimento producono distribuzione di dose non uniformi, ad alto gradiente e con la dose variabile nel tempo 4

Esempio 2: nell utilizzo di un campo 3 x 3 cm 2 il fattore misurato con camera Farmer è circa il 98% rispetto a quello misurato con diodi o diamanti e scende al 43% per un campo 1 x 1 cm 2.

5 Problematiche relativi a campi non standard Il metodo di misura ionimetrico che permette di convertire la misura di carica raccolta in dose assorbita all acqua è ancora applicabile? Possiamo ancora dichiarare ADEGUATAMENTE ACCURATA la dosimetria per campi non standard? Tutti gli algoritmi sono in grado di calcolare con adeguata accuratezza la distribuzione di dose in zone ad alta disomogeneità tissutale e con campi piccoli? Pianificazione La pianificazione con algoritmi diversi pencil beam convolution, colapsed cone conv., analytical anitropic su una stessa regione ad alta disomogeneità tissutale porta a risultati diversi La presenza di materiale ad alto Z (protesi, espansori mammari), sempre più frequente, induce nuove problematiche: Segnale saturo nell immagine TC artefatti nei dintorni della protesi Per un fascio che attraversa una protesi femorale, la differenza tra la dose calcolata con Montecarlo e con algoritmi tradizionali può essere di +15% all interfaccia e -33% all isocentro 5

Tutti gli algoritmi sono in grado di calcolare con adeguata accuratezza la distribuzione di dose in zone ad alta disomogeneità tissutale e con campi piccoli?

6 Pianificazione Pianificazione in pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore cardiaco: le radiazioni ionizzanti possono essere dannose per i circuiti elettrici per cui massima avvertenza nel contornamento e attenersi a limiti di dose stringenti (inferiore a 2 Gy su tutto il dispositivo e mai superiore a 10 Gy in ogni punto) Gestione dei dati e delle immagini Esistono TPS in cui l associazione tra anagrafica e imaging si può eseguire senza che esista la congruenza tra le stringhe di Nome, Cognome e numero identificativo. Il rischio è l assegnazione ai pazienti di set di immagini sbagliate. Corretta esportazione del sistema di coordinate del paziente dalle apparecchiature di imaging al TPS Calibrazione in densità elettronica dei numeri Hounsfield: non tutti i TPS permettono di utilizzare curve di calibrazione specifiche per ogni scanner TC (per cui ad es. non è possibile utilizzare immagini MV) 6

associazione tra anagrafica e imaging si può eseguire senza che esista la congruenza tra le stringhe di Nome, Cognome e numero identificativo.

7 Gestione dei dati e delle immagini Corretta esportazione dei dati verso le apparecchiature di terapia: il sistema di rete può non riconoscere alcuni accessori oppure riconoscerli in modo sbagliato (direzione e orientamento dei filtri a cuneo ad es.) Il collegamento può interrompersi durante il trasferimento di dati, causando un errato settaggio dell apparecchio di terapia Lavorare in sicurezza con le nuove tecniche Tutto ciò ha un costo? Ovviamente si. Aumento del tempo di trattamento per singolo paziente, problema sicuramente non trascurabile, in parte attenuato dall ipofrazionamento Extra dose assorbita dal paziente; extra dose dovuta all imaging pre trattamento ed extradose dovuta all imaging durante il trattamento Esiste il costo attribuibile alla struttura, in termini di controlli di qualità, con utilizzo di risorse umane e strumentali molto più massicce che per le tecniche tradizionali. 7

) Il collegamento può interrompersi durante il trasferimento di dati, causando un errato settaggio dell apparecchio di terapia Lavorare in sicurezza con le nuove tecniche Tutto ciò ha un costo?

8 Triveneto Centro Apparecchi per terapia Treatment planning system (TPS) n. Fisici dedicati n. Fisici dedicati (Vicenza 18/10/08) (Treviso 10/12/14) Belluno 1 Linac Elekta Synergy 1Linac Elekta Synergy roent. Pantak Masterplan 2/2 2/2 Legnago 1 Linac Elekta Synergy 1 Linac Siemens Primus Pinnacle 2/2 2/3 Padova EBRT : Unique (Varian), Oncor (Siemens), Primus (Siemens), MX2 (Siemens) IORT : INTRABEAM (Zeiss) Brachiterapia: Microselectron HDR (Elekta), placche oftalmiche (semi di 125 I) Masterplan (Elekta) Eclipse (Varian) Raystation (RaySearch) 5.5/7 3/6 Rovigo 1 Linac Elekta Synergy-Agility 1 Linac Elekta Precise Plato XiO Monaco 3/4 1.5/2 Treviso 2 Linac Siemens Oncor 1 Linac Siemens Primus roent Pantak IORT brachiterapia HDR Venezia 1 Linac Elekta Precise brachiterapia HDR Plato - Masterplan 3/5 3/4 Masterplan 1,5/3 5/8 Mestre Verona 2 Linac Elekta Precise 1 Linac Elekta Synergy bm brachiterapia PDR Linac Varian 2100 Linac Varian DHX - Linac Varian 600 Gamma Knife Elekta brachiterapia HDR IORT Mobetron Vicenza Linac Synergy S Linac Elekta Precise Linac Elekta Synergy cyberknife roent. Pantak IORT - PRS Negrar (Ve) 2 Linacs Varian Trilogy 1 Linac TrueBeam 1 Linac Sordina per IORT Liac 7 Masterplan 2.5/5 Eclipse 4/7 5/9 Pinnacle 4/5 4/5 Eclipse 3/3 Bolzano 2 Elekta Precise, 1 Elekta Synergy 2 RayStation, 3 Elekta Precise Plan, 1 Brainlab iplan Trento Aviano Trieste Udine 2 Linac Elekta Precise 1 Linac Elekta Synergy 1 Linac Elekta Agility IORT- Brachiterapia LDR e HDR Precise Plan Pinnacle Monaco 2/5 2/5 3/7 4/9 Linac Varian Trilogy, 1 Linac Varian 2100 CD, 1 Linac Varian 600 C, 1 Linac Varian Eclipse e Oncentra 4/8 Siemens Primus, 1 Linac Siemens Mevatron, 1 Apparecchiatura per Masterplan Tomoterapia, IORT INTRABEAM (Zeiss) e MOBETRON, Brachiterapia HDR 2 Linac Elekta Synergy con 160 MLC Agility Brachiterapia Microselectron Masterplan - Monaco 3/7 3/7 HDR IORT Mobetron 2 Linac Varian ix - Linac Varian 600 C/D - Linac Elekta SL15 - brachiterapia HDR - linac mobile IOERT LIAC Varian Eclipse - Oncentra MasterPlan 4/7 Situazione IMRT nel Triveneto 8

Pantak Masterplan 2/2 2/2 Legnago 1 Linac Elekta Synergy 1 Linac Siemens Primus Pinnacle 2/2 2/3 Padova EBRT : Unique (Varian), Oncor (Siemens), Primus (Siemens), MX2 (Siemens) IORT : INTRABEAM

9 Centri Radioterapia Triveneto Veneto Friuli V. G. Trentino A.A Totale centri Centri in cui NON è disponibile la IMRT: 5 Manca nel 35,7 % NORD a confronto Lombardia Triveneto Piemonte Popolazione (dati ISTAT 2014) Regione N. centri No IMRT % Piemonte Lombardia Triveneto (censimento AIRO) Emilia Romagna Pop N. Centri 12 No IMRT (1) 8% 9

Lombardia Triveneto Piemonte Popolazione (dati ISTAT 2014) 9.973.397 7.208.132 4.436.798 Regione N.

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