Focus on on Focus IBD, COME GESTIRE IL PAZIENTE IN CASO DI COMORBIDITÀ O ALTRE MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNO MEDIATE

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1 Suppl. al n. XX/2017 di Focus on on Focus IBD, COME GESTIRE IL PAZIENTE IN CASO DI COMORBIDITÀ O ALTRE MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNO MEDIATE IG-IBD Bologna e Roma, maggio

2 IBD, COME GESTIRE IL PAZIENTE IN CASO DI COMORBIDITÀ O ALTRE MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNO MEDIATE I pazienti con colite ulcerosa, nel corso della loro vita, possono sviluppare altre patologie, diverse dalle note manifestazioni extraintestinali delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Alcune di queste malattie sono il diabete, le epatiti croniche da virus B e C e i tumori. Non solo, i pazienti con IBD, infatti, possono manifestare l infiammazione anche in altri distretti dell organismo con la presenza contemporanea di altre malattie immuno mediate (IMIDs). Cosa fare in questi casi? Come gestire le terapie per la malattia intestinale e quelle per le altre comorbidità? Se ne è parlato a Roma il 18 e 19 maggio nel corso di una due giorni organizzata dal gruppo italiano per lo studio delle IBD (IG-IBD) che ha coinvolto specialisti nazionali del settore. Il prof. Sandro Ardizzone, Direttore dell UOC di Gastroenterologia e Endoscopia, A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco ha affrontato l aspetto delle comorbidità in soggetti con IBD e la dr.ssa Maria Beatrice Principi dell Università di Bari si è focalizzata alle altre IMIDs in corso di IBD. Registrazione al Tribunale di Milano n 516 del 6 settembre 2007 Direttore responsabile Danilo Magliano Editore MedicalStar Via San Gregorio, Milano info@medicalstar.it Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta anche parzialmente senza l autorizzazione dell Editore. Redazione Elisa Spelta Emilia Vaccaro Progetto grafico Francesca Bezzan - Stampa Coptip Industrie Grafiche Avvertenze per i lettori L Editore declina ogni responsabilità derivante da errori od omissioni in merito a dosaggio o impiego di medicinali o dispositivi medici eventualmente citati negli articoli e invita il lettore a controllare personalmente l esattezza delle informazioni, facendo riferimento alla bibliografia relativa. Colite ulcerosa e diabete Il diabete è una patologia molto frequente nella popolazione generale e quindi non è da escludere che un paziente con colite ulcerosa possa sviluppare la malattia nella corso della propria vita, o viceversa, soffrire già di diabete alla diagnosi della patologia infiammatoria intestinale. Il diabete, nel paziente con colite ulcerosa, può essere sia di tipo 1 che di tipo 2. La principale problematica in questi soggetti deriva dall utilizzo di farmaci steroidei per la terapia della malattia infiammatoria intestinale, che come noto, impattano sul metabolismo glicidico. La gestione del diabete, nel paziente con colite ulcerosa, non è diversa dai soggetti non affetti da questa malattia. È importante, però, monitorare la glicemia quando il paziente viene sottoposto a una terapia steroidea e, soprattutto nelle forme severe, occorre equilibrare la persona con colite ulcerosa anche dal punto di vista elettrolitico. Nelle forme meno severe, si deve considerare l utilizzo di farmaci steroidei che non abbiano effetti sistemici come gli steroidi tradizionali, come la budesonide MMX e il beclometasone, che agiscono localmente, vengono rapidamente metabolizzati al primo passaggio nel fegato e quindi possono non impattare sul metabolismo glicidico. Per quanto riguarda il trattamento del diabete, l insulina e i farmaci ipoglicemizzanti orali, possono essere utilizzati, nel paziente con colite ulcerosa, allo stesso modo dei pazienti che non soffrono della patologia infiammatoria intestinale. Colite ulcerosa e epatiti I pazienti con colite ulcerosa possono necessitare di terapie immunosoppressive con farmaci biologici. Prima di intraprendere terapie di questo tipo i soggetti con la malattia infiammatoria intestinale devono essere screenati per eventuali infezioni da virus dell epatite B e C. Se un paziente ha una positività per l HCV è necessario valutare il livello di HCV RNA, per capire se è in atto la replicazione virale. È importante avere queste informazioni perché l uso di farmaci 3

3 immunosoppressori può riattivare la malattia virale e condizionare gli effetti negativi di una co-infezione con altri virus e potenziare gli effetti epatotossici degli stessi farmaci antivirali. Comunque, in generale, l infezione da HCV non è una controindicazione all uso di farmaci immunosoppressori e anti-tnf alfa per la terapia della malattia infiammatoria intestinale. I pazienti candidati a una terapia con farmaci immunosoppressori e anti TNF alfa devono preventivamente essere vaccinati contro il virus dell epatite B. Se un soggetto è positivo al virus HBV è necessario, come nel caso dell epatite C, verificare se è attiva la replicazione virale attraverso il dosaggio dell HBV RNA. In questi casi deve essere effettuata la profilassi con farmaci antivirali. Colite ulcerosa e tumori Il rischio di tumori, non solo di tipo gastrointestinale, è superiore nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali, rispetto alla popolazione generale. È necessario prestare particolare attenzione ai pazienti che hanno già avuto una storia di malattia neoplastica e che sono candidati a una terapia immunosoppressiva o con farmaci biologici per la terapia della malattia infiammatoria intestinale. Come un danno infiammatorio intestinale si può spostare a un altro apparato? Sono stati evocati vari fattori, come fattori genetici e immunitari, l alterazione del microbiota, l infiammazione microscopica intestinale, tenendo conto che circa il 60% dei pazienti con spondiloartrite assiale presenta un infiammazione intestinale microscopica senza avere un riscontro intestinale e fino al 50% dei pazienti con IBD può presentare un coinvolgimento articolare o sacro-ileite asintomatica che nel 10% diventerà una spondilartropatia assiale. Secondo una delle teorie che cerca di spiegare il passaggio dell infiammazione dall intestino alle articolazioni potrebbe essere coinvolta un alterazione della barriera mucosale con la creazione di uno squilibrio tra immunità innata e adattativa e produzione di citochine infiammatorie responsabili del danno intestinale e probabilmente a livello di homing dei linfociti T si ha il passaggio a livello articolare e della sinovia che da ragione delle entesopatie che sono collegate all infiammazione intestinale. Anche per le manifestazioni dermatologiche come acne inversa, malattia perianale etc l ipotesi prevalente è di antigeni comuni che passano dall intestino alla cute e si realizza una risposta immune inappropriata ai batteri commensali e sono proprio questi i responsabili di un danno a livello dermatologico. 4 In questa situazione è importante conoscere la storia clinica del paziente. Ad esempio, i pazienti che in passato hanno presentato tumori cutanei, come il tumore a cellule squamose o basocellulare, devono assolutamente evitare il trattamento con tiopurine, così come i pazienti che hanno avuto tumori dell apparato urinario. In questi casi l approccio multidisciplinare sembra essere quello più adeguato. La decisione di utilizzare o meno farmaci immunosoppressori o anti TNF alfa nei pazienti con storia di tumore deve essere necessariamente condivisa con l oncologo. Nell occhio, l uveite è svincolata dall attività IBD e può precedere le manifestazioni intestinali. Anche qui si verifica attivazione di cellule dell immunità innata adattativa che determina sviluppo della patologia a livello oculare. È importante capire quindi se l IBD in un paziente prosegue da sola oppure se durante la sua evoluzione è accompagnata dall insorgenza di una comorbidità. Bisogna identificare quelle che i medici chiamano red flags cioè quelle caratteristiche che aiutano i medici a identificare precocemente queste associazioni. 5 Malattie immuno mediate associate alle IBD Quando parliamo di malattie immuno mediate associate alle IBD in genere ci riferiamo a patologie extra intestinali che possono essere delle complicanze dovute ad alterazioni metaboliche o anatomiche, come la calcolosi renale o della colecisti in corso di IBD oppure delle malattie autoimmuni indipendenti dalla malattia driver ma che possono riflettere una maggiore suscettibilità immunitaria e con un comune meccanismo patogenetico. Personalizzazione del trattamento Per personalizzare la terapia è necessario capire quale manifestazione è prevalente anche per identificare lo specialista che maggiormente condurrà la terapia in un determinato momento. Per quanto riguarda i red flags già in passato si era posto l accento sull importanza dell anamnesi e l identificazione di elementi che ci possano far pensare a manifestazioni extra intestinali. Queste IMIDs riguardano vari apparati, non solo quello intestinale ma anche epatico, biliare, articolare, oculare. Dal punto di visto muscoloscheletrico ricordiamo le spondiloartriti assiali e periferiche, dal punto di vista dermatologico l eritema nodoso e tra quelle oculari, le uveiti. Più recentemente è stata pubblicata una consensus sulle manifestazioni extraintestinali in cui sono affrontate anche altre patologie non solo queste citate ma anche ematologiche, epatiche etc. L importante è capire se le manifestazioni extra intestinali hanno un decorso parallelo a quello delle IBD come le ulcere orali aftoidi, l eritema nodoso, le artriti periferiche oppure siano indipendenti dal decorso della IBD come la spondilite alchilosante, la spondiloartrite assiale o l uveite oppure abbiano un decorso ancora poco chiaro come la colangite sclerosante primitiva. Per la cute e per l occhio le red flags sono più evidenti, per le manifestazioni reumatologiche può essere più complesso. Un elemento importante è il dolore, distinto tra dolore infiammatorio e meccanico ma anche l identificazione delle entesopatie come il dito a salsicciotto. Temporalmente possono precedere la diagnosi di IBD, anche se nel 75% dei casi la seguono in un periodo intermedio di circa 90 mesi. Dopo circa 30 anni dall insorgenza dell IBD, quindi nella storia di IBD di un paziente, circa il 50% dei pazienti presenta almeno una manifestazione extra intestinale ed è un elemento che deve essere tenuto in considerazione. Altro red flags è il back pain che ha un insorgenza insidiosa soprattutto notturna, in soggetti giovani e che non migliora con il riposo ma solo con l esercizio. Le più frequenti sono quelle articolari, poi seguono quelle dermatologiche e quelle oculari che in realtà sono più frequenti nel Crohn che nella colite ulcerosa.

4 6 IBD-manifestazioni articolari: terapia Una volta stabilito che il soggetto ha manifestazioni extraintestinali bisogna decidere come trattarlo in simultanea. Reumatologi e gastroenterologi hanno redatto un paper specifico delineando vari scenari a seconda che le IBD siano in fase attiva o di quiescenza e dello stato di attività delle spondiloartriti. Per decidere il trattamento ci si basa soprattutto sulla manifestazione che predomina in quel paziente; per cui se il soggetto in quel determinato momento ha una forma attiva di IBD la decisione su come procedere viene presa dal gastroenterologo e viceversa. Se l IBD è attiva e c è indicazione a fare la terapia con anti-tnf, questa verrà fatta seguendo le linee guida gastroenterologiche considerando che le strategie di exit sono molto più limitanti dal punto di vista gastroenterologico e prevedono il raggiungimento del mucosal healing mentre i reumatologi vanno on-going per lungo tempo. Se l IBD è in remissione e dovesse essere necessario somministrare l anti TNF, verrà fatto seguendo le linee guida ASAS/EULAR. Nella poliartrite periferica va fatto il distinguo tra quella oligoarticolare e poliarticolare e in associazione a IBD in fase attiva sarà il gastroenterologo a guidare il trattamento con steroidi sistemici, sulfasalazina secondo le linee guida gastro e, quindi, a dosaggio più elevato rispetto a quanto prescritto a livello reumatologico. Se si dovesse ritenere opportuno il trattamento con anti-tnf va eseguito secondo le linee guida gastroenterologiche. Nella poliartrite con IBD attiva dovranno essere evitati gli antinfiammatori, ma ci si avvarrà di salazopirina e steroidi sistemici ed eventualmente anti-tnf. Infine, nel caso della forma periferica con IBD in remissione, nelle oligoarticolari il trattamento sarà con antinfiammatori e iniezione locale di steroidi, in mancanza di risposta si passa alla sulfosalazina e se anche questa non da risposta si passa agli anti-tnf. Nel caso della poliartrite, si utilizzano gli antinfiammatori sistemici e gli steroidi a bassa dose sistemici e in mancanza di risposta si fa un bridge con la sulfosalazina per il trattamento con anti-tnf. 7 Conclusioni L identificazione di comorbidità e altre IMIDs nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali è importante per una corretta gestione e controllo della malattia. Quando si parla di malattie immuno mediate bisognerebbe anche cominciare a pensare a un ambulatorio specifico che possa garantire un approccio multidisciplinare e contestuale a questi pazienti. Ad esempio, nell ospedale dove lavora la dott.ssa Principi da un mese è attivo questo servizio con tre specialisti che contemporaneamente visitano uno stesso paziente.

5 GAST SIM-PU-07/2019