ARTROSI EZIOPATOGENESI ED ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE

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1 ARTROSI PRESENTAZIONE Definendo la patologia artrosica si vuole intendere un'affezione degenerativa cronica a carico delle strutture ossee e delle componenti articolari (cartilagine,sinovia, capsula). Si può definire inoltre l'artrosi, osteoartrite poichè frequentemente sono presenti fenomeni flogistici a livello delle articolazioni. La caratteristica principale dell'artrosi o osteoartrosi è la perdita della cartilagine ialina associata a reazione subcondrale che porta ad una fibrillazione della cartilagine, con proliferazione condrocitaria e formazioni di agglomerati cellulari. Il tutto, in aumentato afflusso sanguigno nell'osso subcondrale con incremento secondario della pressione ossea e relativa sclerosi, che conduce a formazioni cistiche ed osteofitosiche marginali. CLASSIFICAZIONI Secondo la classificazione dalla Società Italiana di Reumatologia riconosciamo due forme principali di artrosi, artrosi primaria o idiopatica; artrosi secondaria a fattori locali e generali ed a eventi traumatici. ARTROSI PRIMARIA Nelle forme di artrosi primaria (ora in disuso), generalizzata o localizzata consideriamo: Noduli di Heberden (tumefazioni di consistenza cartilaginea ed ossea delle interfalangee distali delle dita delle mani) Noduli di Bouchard (simili ai precedenti noduli di H. ma che interessano le articolazioni interfalangee prossimali) Rizoartrosi di Forestier (artrosi primo raggio dell'articolazione trapezio-metacarpale) Gonartrosi Coxartrosi ARTROSI SECONDARIA Nell'artrosi secondaria a fattori locali e generali consideriamo: Artrosi senile Artrosi sec. a malformazioni scheletriche rtrosi sec. a osteocondritri e osteodistrofie Artrosi sec. ad artriti Nell'artrosi secondaria ad eventi traumatici consideriamo: Emartrosi post-traumatica Idroartrosi post-traumatica Artrosinovite post-traumatica Artrosi professionali EZIOPATOGENESI ED ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE L'eziologia dell'artrosi primaria è oggi pressochè sconosciuta. Nelle forme di artrosi secondaria, evidenziamo diverse cause meccaniche e di altra natura: Età (aumenta con l'età dopo i 50 anni) Sesso (sotto i 50 anni maschi; femmine sopra i 50 anni Metabolismo (artrosi associata ad obesità, ipertensione, diabete) Genetica (ereditarietà autosomica dominante nell'artrosi generalizzata)

2 Secondo ad alcuni dati epidemiologici e statistici enunciati da Ciocci, la patologia artrosica annoverata all'interno delle malattie reumatiche, assume un ruolo predominante. Tenendo conto infatti della prevalenza dell'artrosi nelle svariate forme reumatiche, l'artrosi stessa ricopre il 9,4 % di tutte le patologie ed è la causa più frequente di invalidità transitoria o permanente nella popolazione italiana. Alla base del meccanismo patogenetico si ha un'alterazione biochimica degenerativa della composizione della sostanza fondamentale (ex. proteoglicani) della cartilagine articolare. Alcune ricerche biochimiche sulla cartilagine dimostrano infatti una precoce diminuzione di proteoglicani, una loro insufficiente polimerizzazione ed una scarsa resistenza ai processi catabolici. Inoltre spesso si può avere una diminuzione di cheratan-solfato, come avviene nella cartilagine fetale. Tali considerazioni portano a definire la patogenesi dell'artrosi come un difetto di biosintesi dei proteoglicani da parte del condrocita (elemento vivente della cartilagine preposto alla sintesi ed al catabolismo della sostanza fondamentale). I condrociti infatti sintetizzano sia fibrille colllagene "rete di sostegno della cartilagine artricolare", sia proteoglicani che riempiendo la rete di collageno donano corpo ed elasticità alla cartilagine stessa. Nel processo artrosico si notano uno stato di sofferenza del condrocita con aumento dei filamenti perinucleari che occupano il citoplasma, un accumulo citoplasmatico di glicogeno e lipidi ed una diminuzione di mitocondri, di reticolo endoplasmico liscio e rugoso. Un'altra delle possibili alterazioni biochimiche precoci della cartilagine articolari è la aumento dell'idratazione della stessa (idroartrosi). Tale aumento è dovuto alla frammentazione ed alla perdita di resistenza della rete di collageno; il quale non può più contrastare l'espansione dei proteoglicani che assorbono quindi una maggiore quantità di acqua. Negli stadi più avanzati di artrosi si riscontra: Aumento del collageno di tipo 1 Aumento della condrolisi per azione di proteasi, catepsine e collagenasi (aumentate a dismisura nel processo artrosico) Sequestro cartilagineo di enzimi e mediatori rilasciati da cellule granulocitarie, macrofagiche e linfocitatria (linfociti T attivi), che espletano un' azione distruttiva nei confronti dei tessuti articolari (a cui fa' seguito una proliferazione condrocitaria amitotica ossea di tipo riparativo). Le alterazioni anatomo-patologiche più frequenti sono: Alterazioni cartilaginee (colorito giallastro delle articolazioni; assotigliamento e fissurazioni; ulcerazioni, che possono mettere a nudo l'osso subcondrale) Osteofiti marginali (cercini ossei a becco) Osteosclerosi subcondrale (addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi") Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula artricolare. Tutte queste alterazioni si sviluppano progressivamente, infatti, nelle fasi iniziali della malattia si parla di piccole erosioni cartilaginee e modesta osteofitosi, mentre nelle fasi avanzate della patologia stessa si ha osteosclerosi, formazioni di cavità geodiche e marcata osteofitosi marginale.

3 CLINICA Il quadro sintomatologico della patologia artrosica è dominato da un dolore di tipo gravativo che insorge generalmente all'inizio del movimento, raggiunge un acme al carico massimo dell'articolazione, cessa con il riposo ed il calore o la sottrazione al carico. Esso è costante ed ingravescente anche se con il movimento cede. La malattia è alternata da periodi di remissione e periodi di riacutizzazione della sintomatologia. Il dolore è spesso associato ad una importante contrattura muscolare, che determina alterazioni della postura facendo assumere una notevole limitazione dei movimenti con crepitii articolari come segni tardivi della patologia. A questo punto si può capire come i pazienti, frequentemente lamentano rigidità articolare. Tale rigidità si manifesta al mattino "al risveglio" e si risolve dopo qualche movimento di flesso-estensione. All'obiettività le articolazioni colpite dall'artrosi, durante la palpazione, possono esacerbare dolore, possono apparire tumefatte e calde localmente,per la presenza di sinovite reattiva secondaria. LOCALIZZAZIONI ANATOMICHE Tra le principali localizzazioni anatomiche in ordine di frequenza riconosciamo: Artrosi vertebrale Artrosi dell'anca o coxartrosi Artrosi del ginocchio o gonartrosi 1) Nell'ambito dell' artrosi vertebrale studiamo una forma: - giovanile (secondaria ad osteocondrosi dell'accrescimento) - secondaria a discopatie o dismorfismi del rachide - a carattere prettamente degenerativo - artrosica che porta all'irrigidimento di gran parte della colonna per ossificazione dei legamenti vertebrali (spondiloartrite anchilopoietica) Si può parlare dopo quanto esposto di discopatia artrosica (quando viene interessato il disco intervertebrale ed i piatti del corpo articolare) oppure di artrosi vertebrale posteriore (quando vengono colpite le articolazioni intervertebrali posteriori). Difficilmente si riesce ad effettuare una distinzione radicale, tra invecchiamento e modificazioni degenerative del nucleo intervertebrale. In ambedue le situazioni il nucleo si disidrata, diminuisce il suo contenuto in glicoproteine ed aumenta quello di collageno, a discapito dell'elasticità del nucleo stesso. A questo punto esercitando una grande forza sul disco si può produrre una sua erniazione attraverso un difetto dell'anello e quindi si può parlare di protrusione posteriore o laterale, che determina comprimendo la radice di un nervo spinale, radicolopatia e quindi dolore. a) Artrosi della colonna cervicale La sindrome di Barrè-Lièou si manifesta con cefalea occipito-cervicale irradiata verso le regioni mastoidee e temporo-orbitali associata a sintomi quali: vertigini; disturbi visivi; cefalea; sudorazione; disfonia; disfagia. Le sindromi cervicali superiori si accompagnano a cefalea ed a nevralgie cervicali. Nelle sindromi cervicali inferiori si ha cervicobrachialgia. In entrambe le condizioni si associano disturbi di tipo radicolari (dolore locale, irradiazione radicolare, disturbi della sensibilità).

4 b) Artrosi della colonna dorsale Studiamo una forma giovanile secondaria agli esiti di una osteocondrosi dell'accrescimento. In questo caso predomineranno le formazioni osteofitosiche. c) Artrosi della colonna lombare Clinicamente il sintomo più frequente è la lombalgia acuta (il cui epifenomeno è rappresentato dal "colpo della strega") oppure lombaggine con blocco della colonna lombo-sacrale fino alla totale impotenza funzionale, oppure lombalgia cronica come l'esito di diversi episodi acuti. Gli sforzi e la prolungata stazione eretta aggravano le manifestazioni artrosiche con periodi di remissione alternati a periodi di riacutizzazione della sintomatologia algica. Si hanno inoltre forme di discopatia con migrazione del disco intervertebrale e sua estrusione nel canale vertebrale con conseguente compressione radicolare (sintomatologia di tipo sciatalgico per interessamento delle radici del nervo sciatico, oppure per sofferenza del nervo ischiatico). 2) Nell'ambito dell' artrosi dell'anca o coxartrosi L'anca è una delle articolazioni più frequentemente coinvolte dall'artrosi (patologia di questa articolazione estremamente invalidante). Infatti l'artrosi può colpire tutte le articolazioni, ma in modo speciale quelle sottoposte al carico. L'artrosi dell'anca si manifesta clinicamente con coxalgia che si accentua con lo sforzo, e zoppia. L'irradiazione del dolore è all'linguine alla faccia interna della coscia ed al ginocchio;limitazione dei movimenti di flessione, estensione, rotazione interna, rotazione esterna, abduzione ed adduzione. 3) Nell'ambito dell' artrosi del ginocchio o gonartrosi Possiamo parlare di gonartrosi del compartimento mediale o laterale con deformità secondarie in varismo o valgismo delle ginocchia. Artrosi femoro-rotulea secondaria a quadri di sublussazione-lussazione e condromalacia della rotula. ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE L'immagine radiologica di artrosi comprende: Diminuzione della rima articolare, per degenerazione e assotigliamento della cartilagine Sclerosi dell'osso subcondrale Cavità geodiche Osteofiti articolari (accumulo di materiale catabolico che favorisce il precipitare di sali di calcio) Progressiva deformazione dei contorni articolari, per fenomeni regressivi (ulcerazioni della cartilagini) e fenomeni produttivi (osteofiti) Anchilosi ossea subtotale e totale TRATTAMENTO La terapia dell'artrosi si basa su diversi criteri fondamentali: - Somministrare all'organismo sostanze che possono reintegrare la sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi, acido condroitin-solforico, aminoacidi). - Somministrare sostanze antinfiammatorie che diminuendo la flogosi dell'articolazione ed il dolore migliorano anche il movimento della stessa (FANS e cortisonici). - Calo ponderale (riduzione del peso per allegerire il carico articolare) - Riposo - FKT (fisiochinesiterapia) che trova nell'artrosi un grande campo di applicazione.

5 Il movimento sotto qualsiasi forma esso sia, senza raggiungere l'affaticamento, è consigliabile in tutte le forme artrosiche. Anche il calore è efficacie nell'attenuare il dolore e lo spasmo muscolare ed in molti casi amplifica i risultati dati dall'attività fisica (Marconi-terapia, Radar-terapia ed Ultrasuono-terapia). Quando viene riconosciuto il completo insuccesso della terapia medicamentosa, fisica ed ortopedica, e quando il quadro radiologico è tale da compromettere il movimento articolare, facendo assumere un aspetto di tipo anchilotico dell'articolazione interessata (anca e/o ginocchio), la terapia chirurgica trova una sua applicazione fondamentale: Variazioni meccaniche o statiche dei rapporti articolari Anchilosi chirurgica e stabilizzazione dell'articolazione al fine di eliminare il dolore (osteotomia sottotrocanterica; artrodesi vertebrale e laminectomia) Protesizzazione del paziente ossia sostituzione dell'articolazione colpita mediante artroprotesi (gonartrosi Ü coxartrosi).