13 marzo evidenze e interventi di prevenzione. Dott. Marco Mattioli Direttore USC Neurologia Presidio di Garbagnate

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1 13 marzo 2010 L ictus colpisce prevalentemente il sesso femminile: evidenze e interventi di prevenzione Dott. Marco Mattioli Direttore USC Neurologia Presidio di Garbagnate

2 Epidemiologia incidenza maggiore nei maschi in tutte le eta fino a 80 anni incidenza maggiore nelle donne nella fascia di eta maggiore di 80 anni

3 epidemiologia Ma di ictus muoiono piu donne che uomini( maggiore attesa di vita )( severita dell ictus ) (incremento dell ictus con l aumentare dell eta ) Primo ictus uomini media 69.2 donne 74.5 % di donne istituzionalizzate al primo ictus 7.9% % di uomini istituzionalizzati al primo ictus 3.9% % secondo evento ischemico cerebrale nei 5 anni successivi al primo maggiore nelle donne

4 epidemiologia ETA : fattore di rischio piu importante aumenta drasticamente dopo i 65 anni A 80 anni 30 volte maggiore il rischio che a 50 anni

5 TERAPIA ACUTA ICTUS Donne 13% di possibilita in meno di ricevere la trombolisi

6 TERAPIA ACUTA ICTUS Eliminate le variabili confondenti Eta Comorbidita Status pre stroke Severita dell ictus Odd ratio ancora a svantaggio delle donne(od %CI ) Stroke ;

7 TERAPIA ACUTA ICTUS PAZIENTI ALL INTERNO DELLE TRE ORE DALL INIZIO DEI SINTOMI 75aa o meno Odd ratio a svantaggio delle donne OD %CI

8 TERAPIA ACUTA ICTUS RICANALIZZAZIONE PIU SPICCATA NELLE DONNE Savitz Stroke :

9 Stroke 2005;36:62-65 Outcome negli uomini e nelle donne trattati e non trattati con terapia trombolitica

10 OR per un outcome normale o quasi normale (mrs 1) dopo trattamento con rt-pa negli uomini e nelle donne Stroke 2005;36:62-65

11 ^ ^ ^ ^ ^ at 90-day Nessun effetto di genere sull outcome funzionale a 90 giorni nonostante l ictus all esordio sia più severo nelle donne rispetto agli uomini Quesnti nerisultati sono in accordo con i risultati degli studi clinici randomizzat e controllati, nei quali non è stata riscontrata nessuna differenza di genere nei pazienti trattati con trombolisi Neurology 2008;71:

12 Presentazione dell ictus ischemico Esordio con sintomi aspecifici:dolore alterato stato di vigilanza sintomi non classificabili Donne 28% Uomini 19%

13 Donne piu ictus cardioembolici Maggior presenza di Fibrillazione atriale Minor presenza di infarti lacunari ed infarti aterotrombotici

14 FIBRILLAZIONE ATRIALE non valvolare La FA risulta associata ad ictus ischemico 5 volte superiore rispetto alla popolazione generale Il 20%-25% dei pazienti con ictus ha una FA in genere di recente insorgenza Oltre il 50% degli ictus associata a FA si manifesta in pazienti di eta superiore a 75 anni In soggetti di eta superiore a 80 anni e l unico fattore in grado di esercitare un effetto indipendente sull incidenza di ictus

15 TERAPIA SOSTITUTIVA ED ICTUS Raccomandazione 7.13 Grado A La terapia sostitutiva con estroprogestinici nelle donne dopo menopausa non e indicata per la sola prevenzione dell ictus cerebrale SPREAD 2007

16 Terapia sostitutiva ed ictus HERS(estrogen/progestin replacement study ) Non efficacia rispetto alla malattia cardiovascolare Le donne sottoposte alla terapia erano a piu alto rischio di eventi tromboembolici rispetto alle donne non sottoposte al trattamento Hazard Ratio 2.29

17 TERAPIA SOSTITUTIVA ED ICTUS West ( Women s estrogen for stroke trail ) Donne in menopausa, con recente ictus o attacco ischemico transitorio, trattate con 17 beta estradiolo avevano un piu alto rischio di ictus fatale comparato a quello delle donne non trattato RR rischio relativo 2.9 con la maggioranza di rischio attribuito all aumentato rischio per ictus fatale RR 4.4

18 TERAPIA SOSTITUTIVA ED ICTUS Spaf (The stroke prevention in atrial fibrillation ) Dimostro un incremento del rischio di ischemia cerebrale nelle donne in menopausa in trattamento con estrogeni RR rischio relativo di 3.2

19 TERAPIA SOSTITUTIVA ED ICTUS WHI(The women health initiative ) donne seguite per 5.6 anni Multicentrico, investigava l effetto di estrogeno piu progestinico o estrogeno da solo nella prevenzione primaria dell ictus, entrambi i bracci sono stati sospesi per evidente incremento del rischio di ictus nelle donne trattate

20 TERAPIA SOSTITUTIVA ED ICTUS Negli studi randomizzati le donne erano piu anziane con le comorbidita dell eta, ed erano entrate in menopausa anche da decenni

21 Summary Climacteric 2005, Vol. 8, No. 1, Pages 3-12, DOI / KEEPS: The Kronos Early Estrogen Prevention Study SM Harman 1, EA Brinton 2, M Cedars 3, R Lobo 4, JE Manson 5,

22 KEEP Randomizzato doppio cieco contro placebo Donne in salute eta anni con assenza di mestruazioni da non piu di 6 36 mesi. Randomizzate seguite per 5 anni Lo studio esaminera l effetto di una dose orale di 0.45 microgrammi o cerotto transdermico pari a 50 microgrammi di estrogeno con progestinico versus placebo, sull ispessimento intimale della carotide intrena e il deposito di calcio nelle coronarie, marcatori indiretti dell infarto miocardico e dell ictus

23 RUOLO PROTETTIVO DEGLI ESTROGENI SUI PROCESSI EMOSTATICI CHE INTERVENGONO NELL ENDOTELIO INCLUSA L AGGREGAZIONE PIASTRINICA LA COAGULAZIONE LA FIBRINOLISI ASTROCITI: CRESCITA DEI PROCESSI GLIALI SULLA SUPERFICIE NEURONALE, MODULAZIONE DEI FATTORI DI CRESCITA MICROGLIA ; RIMODELLAMENTO SINAPTICO AZIONE ANTIINFIAMMATORIA CON DIMINUZIONE DELL OSSIDO NITRICO SINTETASI NOs

24 RUOLO PROTETTIVO DEGLI ESTROGENI continua.aumento DELL APOPROTEINA APOE SULL ENDOTELIO : VASODILATAZIONE ATTRAVERSO L OSSIDO NITRICO, AUMENTA HDL ABBASSA LDL, DIMINUISCE LE SOSTANZE PROINFIAMMATORIE, SINERGISMO CON IL FATTORE V DI LAIDEN

25 DIFFERENTI VIE ALLA MORTE CELLULARE CELLULLE EMBRIONALI CORTICALI (embrioni XX) piu sensibili ad induttori di apoptosi CELLULE EMBRIONALI CORTICALI (embrioni XY)piu sensibili a l danno da ossidanti attraverso una via dell NO

26 DIFFERENTE RISPOSTA AD INSULTO ISCHEMICO LA PARALISI CEREBRALE E TIPICAMENTE SECONDARIA A UN DANNO ACQUISITO, IL PIU COMUNE DEI QUALI E IL DANNO IPOSSICO E PIU COMUNE NEL MASCHIO, L INCIDENZA E MAGGIORE DEL 30% LE FEMMINE PRESENTANO UN RECUPERO FUNZIONALE MIGLIORE IL DATO NON E IN RELAZIONE A LIVELLI DEGLI ORMONI CIRCOLANTI, DATO CHE L ESTRADIOLO CIRCOLANTE E PIUTTOSTO BASSO NEI NEONATI

27 DIFFERENZE DI GENERE NELL ISCHEMIA Differenze tra i sessi sono presenti dalla clinica fino a livello molecolare

28 Prevenzione Diminuzione di primi ictus del 29% rispetto a 20 anni fa sia ischemici che emorragici, invariate le emorragie subaracnoidee Nonostante un indice di invecchiamento della popolazione di eta maggiore di 75 anni del 33% L incidenza riguarda in particolare gli ictus disabilitanti e fatali La percentuale di mortalita a 30 giorni e rimasta E plausibile ritenere che la riduzione di incidenza sia in relazione all incremento di strategie preventive e al migliore controllo dei fattori di rischio

29 PREVENZIONE STILI DI VITA FUMO DI SIGARETTA ATTIVITA FISICA MANTENIMENTO DEL PESO FORMA CONTEMPORANEO CONTROLLO FATTORI DI RISCHIO CONTROLLO VALORI DI PRESSIONE ARTERIOSA CONTROLLO DIABETE

30 N Engl J Med Mar 31;352(13): Epub 2005 Mar 7. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. Ridker PM,, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. Division of Preventive Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, USA.

31 CONCLUSIONI IN QUESTO LARGO STUDIO DI PREVENZIONE PRIMARIA, CIRCA DONNE ARRUOLATE, L ASPIRINA RIDUCEVA IL RISCHIO DI ICTUS SENZA RIDURRE SIGNIFICATIVAMENTE IL RISCHIO DI INFARTO DEL MIOCARDIO O LA MORTE DA CAUSE CARDIOVASCOLARI

32 Negli uomini e nelle donne la terapia con aspirina comporta una riduzione del rischio cardiovascolare globale dovuta alla riduzione del rischio di infarto del miocardio negli uomini e di ictus cerebrale nelle donne JAMA 2006;295:

33 Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:78-87

34 La decisione relativa all impiego dell aspirina deve considerare il rischio globale di ictus e di sanguinamento gastrointestinale I fattori di rischio includono età, pressione arteriosa elevata, diabete mellito, storia di patologia cardiovascolare, fibrillazione atriale ed ipertrofia ventricolare sinistra Sono disponibili strumenti per il calcolo del rischio di ictus (ad es. Ann Intern Med 2009;150:

35 Conclusioni Esistono importanti differenze in rapporto al genere relativamente alla terapia trombolitica ed all aspirina in prevenzione primaria I meccanismi alla base di tali differenze non sono ancora stati chiariti e la loro comprensione potrebbe aiutare a migliorare le possibilita terapeutiche in rapporto al genere Non sono state evidenziate differenze di genere relativamente alle strategie di prevenzione secondaria

36 Stroke unit 6 posti monitorati, ecg pressione arteriosa, saturimetria collegamento con il cardiologo Neurologo nel presidio di Garbagnate 24 H 365 / anno

37 Stroke unit Fisioterapia in organico della neurologia permette inizio rieducazione entro 48 ore dall ingresso in reparto Persona dedicata attivazione delle procedure per i soggetti fragili Nel persone ( 10 % dei pazienti ) il 50% sono tornati al domicilio con ausili,adi

38 attacco ischemicotransitorio definizione :breve episodio di disfunzione neurologica causata da una ischemia cerebrale o della retina con sintomi clinici tipicamente che durano meno di un ora senza evidenza di danno cerebrale

39 Attacco ischemico transitorio 30% gli ictus preceduti da attacco ischemico transitorio

40 Attacco ischemico transitorio EXPRESS (early use of existing preventive strategies for stroke trail) Interventi aggressivi e precoci riducono il rischio di ictus dell 80%, riducendo il rischio di ictus disabilitanti o fatali e giornate di degenza Il rischio dopo un TIA e del 17% a tre mesi, ma a 10 giorni e del 10%

41 Attacco ischemico transitorio Fase1) pazienti che si presentano nei PS dei tre presidi: valutazione e stratificazione con scala ABCD2 del rischio,tac encefalo, terapia, ecodoppler TSA entro ore

42 Attacco ischemico transitorio Fase 2) pazienti che si presentano dal medico di base :valutazione stratificazione con scala ABCD2, tac encefalo,terapia ecodoppler TSA entro 48 ore