Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche

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1 Osservatorio Epidemiologico Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche Terza versione. Dicembre 2004

2 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche Prima versione. Agosto 2002 Seconda versione. Settembre 2003 Terza versione. Dicembre 2004 Edito dalla: Provincia Autonoma di Bolzano Ripartizione Sanità Osservatorio epidemiologico provinciale Realizzazione: con il contributo metodologico di EXPLORA Ricerca & Analisi Statistica Padova Copie disponibili presso: Ripartizione Sanità - Osservatorio epidemiologico provinciale Corso Libertà, BOLZANO Tel Fax carla.melani@provincia.bz.it

3 Indice Pagina Introduzione 1 Regole di codifica generali relative alle diagnosi 9 Regole di codifica generali relative agli interventi chirurgici 23 Regole di codifica specifiche per categoria diagnostica Malattie infettive e parassitarie Tumori Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione e del metabolismo e disturbi immunitari Malattie del sangue e degli organi emopoietici Disturbi psichici Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Malattie del sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente Malattie dell'apparato genitourinario Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo Malformazioni congenite Alcune condizioni morbose di origine perinatale Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti Traumatismi e avvelenamenti Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (Codici v) 137 Regole di codifica specifiche per sezione di intervento chirurgico Interventi sul sistema nervoso Interventi sul sistema endocrino Interventi sull occhio Interventi sull orecchio Interventi su naso, bocca, faringe Interventi sul sistema respiratorio Interventi sul sistema cardiovascolare Interventi sul sistema ematico e linfatico Interventi sull apparato digerente Interventi sull apparato urinario Interventi sugli organi genitali maschili Interventi sugli organi genitali femminili Interventi ostetrici Interventi sull apparato muscoloscheletrico Interventi sui tegumenti Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche 197 Regole di codifica relative all attività riabilitativa 205

4 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO

5 Introduzione Introduzione La procedura informativa Scheda di Dimissione Ospedaliera è stata ufficialmente istituita su tutto il territorio nazionale con Decreto del Ministero della Sanità del 28 dicembre In ambito provinciale la procedura informativa SDO è entrata in vigore il 1 gennaio 1994, successivamente all emanazione di specifiche Linee Guida provinciali, allegate alla Delibera della G. P. nr del La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere compilata, per tutti i pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, in tutto il territorio nazionale. La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, e consente la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente. Per tale motivo la scheda di dimissione ospedaliera assume anche il carattere di atto pubblico, dotato di rilevanza giuridica, la cui corretta compilazione obbliga la responsabilità del medico. Oltre agli aspetti di carattere amministrativo e medico legale, la procedura SDO fornisce informazioni di particolare interesse nell attività di monitoraggio e di programmazione degli interventi sanitari ed anche per il supporto di studi clinici ed epidemiologici. La scheda di dimissione ospedaliera contiene, inoltre, le informazioni necessarie per l attribuzione del DRG e per l individuazione della tariffa relativa ad ogni ricovero: costituisce cioè la base informativa elementare del nuovo sistema di finanziamento; tale procedura informativa ha assunto pertanto all interno del Sistema Sanitario Provinciale una valenza economica fondamentale, in particolare se si considera il fenomeno delle compensazioni tra aziende sanitarie. L Assessorato alla Sanità provinciale ha emanato in questi ultimi anni diverse circolari e delibere riguardanti le modalità di gestione dei ricoveri ospedalieri e di applicazione delle tariffe. Con le nuove Linee guida per la gestione della scheda di dimissione ospedaliera vengono forniti chiarimenti e precisazioni relativamente alla compilazione delle variabili contenute nella SDO. A partire dal 1 gennaio 2001 è stato introdotto in Provincia di Bolzano l aggiornamento del sistema di codifica, basato sulla traduzione italiana della classificazione ICD-9-CM versione 1997, edito dall Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato con il titolo Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Le modifiche apportate ai contenuti della scheda di dimissione ospedaliera, nonché l evoluzione del sistema di classificazione e codifica delle informazioni, hanno fatto emergere chiaramente l esigenza di definire precise regole di codifica delle diagnosi e degli interventi, allo scopo di raggiungere i livelli necessari di qualità e di uniformità del dato raccolto e quindi di accuratezza nel suo trattamento. In risposta a questi bisogni di omogeneità e chiarezza, l Assessorato alla Sanità ha promosso uno specifico studio, con l obiettivo di analizzare i principali problemi interpretativi di codifica e di individuare, al contempo, criteri uniformi di compilazione, validi per tutte le strutture di ricovero provinciali. Sono state quindi predisposte le presenti Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. 1

6 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO La realizzazione dello studio è stata affidata al Centro Explora di Padova con Deliberazione della Giunta Provinciale nr. 268 del 05/02/2001. Nell elaborazione delle Linee guida, si è tenuto conto delle esperienze già realizzate a livello nazionale. In particolare, sono state consultati e posti a confronto i seguenti documenti, predisposti dal Ministero della Salute e da alcune regioni italiane: Ministero della Salute - Dipartimento della Programmazione: Regolamento recante l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati (Decreto Ministeriale nr. 380 del 27 ottobre 2000); Ministero della Salute Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (Bozza definita dal Gruppo di lavoro Ministero-Regioni, versione del 13 novembre 2001); Regione Emilia-Romagna Assessorato alla Sanità e ai Servizi Sociali: Linee guida per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche e terapeutiche - revisione 2000; Regione Emilia-Romagna Assessorato alla Sanità e ai Servizi Sociali: Linee guida all uso del volume Classificazione degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche (ICD-9-CM); Regione Lazio Osservatorio Epidemiologico: Linee guida per la codifica ICD-9-CM della Scheda di Dimissione Ospedaliera; Regione Lombardia Direzione Generale Sanità: Regole Generali per l utilizzo della versione italiana dell ICD-9-CM 1997 e per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (Decreto nr. H/4733 del 28 febbraio 2000); Regione Lombardia Direzione Generale Sanità: Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche (Delibera G.R. nr VII/2418 del 1 dicembre 2000); Regione Lombardia Direzione Generale Sanità: Guida alla compilazione della scheda di dimissione ospedaliera in ostetricia (Decreto nr del 9 agosto 1999); Regione Piemonte - Assessorato alla Sanità: Linee guida per la codificazione delle schede di dimissione ospedaliera con il sistema di classificazione internazionale delle malattie ICD-9-CM (versione 1997); Regione Toscana: Manuale di istruzioni per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici in scheda nosologica; Regione Umbria Area Operativa Servizi Socio-Sanitari: La codifica delle diagnosi nella Scheda di Dimissione Ospedaliera, principali caratteristiche ed indicazioni utili; Regione Veneto: Linee guida per la compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (Delibera G.R. nr del 29 dicembre 1999). Tra le attività previste per la realizzazione dello studio, è stata effettuata un ampia consultazione di testimoni privilegiati, in maggioranza medici ospedalieri operanti presso le unità di degenza e le direzioni sanitarie delle A.S.L. provinciali. 2

7 Introduzione E stato istituito un gruppo di lavoro provinciale che ha monitorato l intero progetto ed ha definito le regole di codifica generali relative alle diagnosi ed agli interventi chirurgici. Vengono di seguito riportati i componenti di tale gruppo di lavoro: Dott.ssa Carla Melani (Osservatorio Epidemiologico Provinciale) Dott. Antonio Fanolla (Osservatorio Epidemiologico Provinciale) Dott.ssa Silvia Capodaglio (Ufficio 23.3 Economia Sanitaria) Dott.ssa Karin Bianchini (Ufficio 23.3 Economia Sanitaria) Dott. Piergiorgio Tubaro (Medico Consulente dell Assessorato alla Sanità) Dott. Valter Ciarrocchi (Direzione Sanitaria A.S.L. di Bolzano) Dott. Lino Wegher (Direzione Sanitaria A.S.L. di Bolzano) Dott. Pierpaolo Bertoli (Direzione Sanitaria A.S.L. di Merano) Dott. Walther Dietl (Direzione Sanitaria A.S.L. di Bressanone) Dott. Davide Willeit (Direttore Sanitario A.S.L. di Brunico) Dott. Mario Marchesi (Reparto di Medicina 1 - Ospedale di Bolzano) Dott. Walter Thaler (Reparto di Chirurgia - Ospedale di Brunico) Dott. Paolo Emilio Marchetto (Casa di Cura Villa Sant Anna Merano) Dott. Paolo Vian (Explora) Oltre al gruppo di lavoro provinciale, sono stati istituiti 20 gruppi di lavoro per specialità omogenee che, per le aree diagnostiche e/o interventive di propria competenza, hanno definito le regole di codifica specifiche relative alle categorie diagnostiche ed alle categorie di intervento chirurgico. Gli operatori coinvolti, distintamente per singolo gruppo di lavoro, vengono di seguito elencati: Gruppo di lavoro n. 1 Cardiologia Dott. Wolfgang Oberlechner (Reparto di Cardiologia - Ospedale di Merano) Dott. Walter Pitscheider (Reparto di Cardiologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 2 Chirurgia Generale, Astanteria Dott. Georg Bacher (Reparto di Chirurgia Generale - Ospedale di Bressanone) Dott.ssa Emanuela Dapunt (Reparto di Chirurgia Generale - Ospedale di Brunico) Dott. Roberto Ferrara (Reparto di Chirurgia Generale II - Ospedale di Bolzano) Dott. Stefan Haumer (Reparto di Chirurgia Generale - Ospedale di Silandro) Dott. Giuseppe La Guardia (Reparto di Chirurgia Generale II - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Barbara Oberhammer (Reparto di Chirurgia Generale - Ospedale di San Candido) Dott. Erwin Oberhofer (Reparto di Chirurgia Generale I - Ospedale di Bolzano) Dott. Walter Thaler (Reparto di Chirurgia Generale - Ospedale di Brunico) Dott. Piergiorgio Tubaro (Reparto di Astanteria - Ospedale di Bolzano) 3

8 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO Gruppo di lavoro n. 3 Pediatria, Chirurgia Pediatrica, Terapia Intensiva Neonatale Dott.ssa Laura Battisti (Reparto di Pediatria - Ospedale di Bolzano) Dott. Herbert Bonell (Reparto di Pediatria - Ospedale di Merano) Dott. Hans Peter Egger (Reparto di Pediatria - Ospedale di Vipiteno) Dott. Josef Egger (Reparto di Pediatria - Ospedale di Merano) Dott. Raimund Jesacher (Reparto di Pediatria - Ospedale di Brunico) Dott. Johann Massar (Reparto di Chirurgia Pediatrica - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Annemarie Matzohl (Reparto di Pediatria - Ospedale di San Candido) Dott. Hubert Messner (Reparto di Terapia Intensiva Neonatale - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Barbara Pasqualoni (Reparto di Pediatria - Ospedale di Bressanone) Gruppo di lavoro n. 4 Chirurgia Vascolare e Toracica Dott. Heinrich Ebner (Reparto di Chirurgia Vascolare e Toracica - Ospedale di Bolzano) Dott. Guido Martini (Reparto di Chirurgia Vascolare - Ospedale di Bressanone) Gruppo di lavoro n. 5 Ematologia Dott. Giovanni Amaddii (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Barbara Amato (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Atto Billio (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Prof. Paolo Coser (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Elena Devigili (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Pietro Fabris (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Enrico Morello (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Norbert Pescosta (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Carlo Rosanelli (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Roberto Quaini (Reparto di Ematologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 6 Medicina Generale, Geriatria, Astanteria Dott. Michael Bergmann (Reparto di Medicina Generale II Ospedale di Bressanone) Dott. Massimo Bernardo (Reparto di Geriatria - Ospedale di Bolzano) Dott. Luigi Gaioni (Reparto di Medicina Generale I - Ospedale di Bolzano) Dott. Robert Hartung (Reparto di Medicina Generale - Ospedale di Vipiteno) Dott. Gottfried Kühebacher (Reparto di Medicina Generale - Ospedale di San Candido) Dott. Andreas Lochmann (Reparto di Medicina Generale - Ospedale di Merano) Dott. Horand Meier (Reparto di Medicina Generale I - Ospedale di Bressanone) Dott.ssa Marlene Notdurfter (Reparto di Medicina Generale - Ospedale di Brunico) Dott. Piergiorgio Tubaro (Reparto di Astanteria - Ospedale di Bolzano) Dott. Anton Zelger (Reparto di Medicina Generale II - Ospedale di Bolzano) Dott. Hermann Zingerle (Reparto di Medicina Generale - Ospedale di Silandro) Gruppo di lavoro n. 7 Malattie Infettive Dott. Peter Mian (Reparto di Malattie Infettive - Ospedale di Bolzano) Dott. Claudio Vedovelli (Reparto di Malattie Infettive - Ospedale di Bolzano) 4

9 Introduzione Gruppo di lavoro n. 8 Neurologia, Neurochirurgia Dott. Gregorio Rungger (Reparto di Neurologia - Ospedale di Brunico) Dott. Rudolf Schönhuber (Reparto di Neurologia - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Giulietta Tabiadon (Reparto di Neurologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Frediano Tezzon (Reparto di Neurologia - Ospedale di Merano) Dott. Mario Vitale (Reparto di Neurochirurgia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 9 Oculistica Dott. Pietro Eccher (Reparto di Oculistica - Ospedale di Merano) Dott.ssa Laura Martinelli (Reparto di Oculistica - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 10 Otorinolaringoiatria Dott. Claudio Bezzi (Reparto di Otorinolaringoiatria - Ospedale di Merano) Dott. Andreas Lantschner (Reparto di Otorinolaringoiatria - Ospedale di Bressanone) Gruppo di lavoro n. 11 Ortopedia e Traumatologia Dott. Walther Dietl (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Bressanone) Dott. Renato Ghirardello (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Merano) Dott. Christian Morandell (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Dieter Randeu (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Brunico) Gruppo di lavoro n. 12 Ginecologia ed Ostetricia Dott. Herbert Heidegger (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di Merano) Dott. Arne Lühwink (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di Bressanone) Dott. Cristiano Mazzi (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di San Candido) Dott. Sergio Messini (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di Bolzano) Dott. Josef Pertoll (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di Silandro) Dott. Martin Steinkasserer (Reparto di Ginecologia ed Ostetricia - Ospedale di Brunico) Gruppo di lavoro n. 13 Psichiatria Dott. Markus Huber (Reparto di Psichiatria - Ospedale di Brunico) Dott.ssa Inge Schifferle (Reparto di Psichiatria - Ospedale di Bressanone) Dott. Lorenzo Torresini (Reparto di Psichiatria - Ospedale di Merano) Gruppo di lavoro n. 14 Urologia Dott. Josef Gallmetzer (Reparto di Urologia - Ospedale di Bressanone) Dott. Armin Pycha (Reparto di Urologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 15 Nefrologia Dott. Robert Corradini (Reparto di Nefrologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Walter Huber (Reparto di Nefrologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 16 Pneumologia Dott. Giulio Donazzan (Reparto di Pneumologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 17 Dermatologia Dott.ssa Cinzia Carriere (Reparto di Dermatologia - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Carla Nobile (Reparto di Dermatologia - Ospedale di Brunico) Dott. Wolfgang Vigl (Reparto di Dermatologia - Ospedale di Brunico) Dott. Werner Wallnöfer (Reparto di Dermatologia - Ospedale di Bolzano) Dott. Pierfrancesco Zampieri (Reparto di Dermatologia - Ospedale di Merano) 5

10 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO Gruppo di lavoro n. 18 Gastroenterologia Dott.ssa Laura Zancanella (Reparto di Gastroenterologia - Ospedale di Bolzano) Gruppo di lavoro n. 19 Terapia Intensiva Dott. Giorgio De Giorgi (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Bolzano) Dott. Erwin Moresco (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Merano) Dott. Georg Rammlmair (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Bressanone) Dott. Wilfried Steger (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Brunico) Gruppo di lavoro n. 20 Oncologia Dott. Claudio Graif (Reparto di Oncologia - Ospedale di Bolzano) Hanno collaborato, inoltre, alla stesura delle regole di codifica concernenti l attività riabilitativa, effettuata in reparti di recupero e riabilitazione funzionale (codice 56.00), i seguenti medici fisiatri: Dott. Arrigo Baldo (Reparto di recupero e riabilitazione Ospedale di Bressanone) Dott. Claudio Corradini (Reparto di recupero e riabilitazione Ospedale di Brunico) Dott.ssa Patrizia De Nitto (Casa di Cura Bonvicini) Dott. Emanuele Laudi (Casa di Cura Bonvicini) Dott. Heinrich Tischler (Reparto di recupero e riabilitazione Ospedale di Merano) Dott.ssa Bettina Wachtler (Reparto di recupero e riabilitazione Ospedale di Brunico) Dott. Andreas Waldner (Casa di Cura Villa Melitta) Dott. Peter Zelger (Reparto di recupero e riabilitazione Ospedale di Merano) Gli aggiornamenti delle Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, contenuti nella terza edizione sono stati curati da un gruppo di lavoro provinciale composto da: Dott.ssa Carla Melani (Osservatorio Epidemiologico Provinciale) Dott. Pierpaolo Bertoli (Direzione Sanitaria A.S.L. di Merano) Dott. Walther Dietl (Reparto di Ortopedia e Traumatologia A.S.L. di Bressanone) Dott. Piergiorgio Tubaro (Direzione Sanitaria A.S.L. di Bolzano) Dott. Davide Willeit (Direttore Sanitario A.S.L. di Brunico) Dott.ssa Maria Grazia Franco (Explora) Dott. Paolo Vian (Explora) Nell ambito dei lavori di aggiornamento delle Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, sono stati attivati, inoltre, due gruppi di lavoro delle specialità di Terapia Intensiva e di Ortopedia e Traumatologia, che hanno definito nuove regole di codifica relative alle aree diagnostiche e/o interventive di propria competenza. Gli operatori coinvolti, distintamente per i due gruppi di lavoro, vengono di seguito elencati: 6

11 Introduzione Gruppo di lavoro Ortopedia e Traumatologia Dott.ssa Carla Melani (Osservatorio Epidemiologico Provinciale) Dott. Walther Dietl (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Bressanone) Dott. Oliver Sanwald (Reparto di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Merano) Dott. Piergiorgio Tubaro (Direzione Sanitaria - Ospedale di Bolzano) Dott.ssa Maria Grazia Franco (Explora) Dott. Paolo Vian (Explora) Gruppo di lavoro Terapia Intensiva Dott.ssa Carla Melani (Osservatorio Epidemiologico Provinciale) Dott. Massimo Bertelli (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Bolzano) Dott. Ulrich Ortler (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Bressanone) Dott. Heinrich Vögele (Reparto di Terapia Intensiva - Ospedale di Brunico) Dott.ssa Maria Grazia Franco (Explora) Dott. Paolo Vian (Explora) La terza edizione delle Linee guida è articolata in cinque capitoli distinti, dedicati rispettivamente a: 1. regole di codifica generali relative alle diagnosi; 2. regole di codifica generali relative agli interventi chirurgici; 3. regole di codifica specifiche relative alle categorie diagnostiche; 4. regole di codifica relative alle categorie di intervento chirurgico; 5. regole di codifica per l attività riabilitativa. Va sottolineato che le Linee guida forniscono indicazioni adeguate per risolvere situazioni di codifica che si ritengono di difficile interpretazione o identificazione, o che dall analisi SDO risultano frequentemente associate ad errori od a comportamenti di codificazione non uniformi. Si fa presente, inoltre, che le regole di codifica di seguito presentate sono state elaborate considerando le formulazioni diagnostiche e le procedure attualmente utilizzate nella pratica clinica delle strutture ospedaliere della Provincia di Bolzano. Le Linee guida, pertanto, non comprendono e non risolvono tutte le problematiche legate alla codifica delle variabili cliniche nella SDO, e sono quindi suscettibili di possibili integrazioni e modifiche. A tale riguardo, l Assessorato alla Sanità si propone di predisporre periodicamente nuovi aggiornamenti delle regole di codifica, riguardanti specifiche categorie diagnostiche, interventi chirurgici o particolari procedure diagnostiche e terapeutiche. 7

12 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO 8

13 Regole di codifica generali relative alle diagnosi 9

14 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO 10

15 Regole di codifica generali relative alle diagnosi G.D.1. Introduzione alle Linee Guida provinciali per la codifica La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9-CM versione 1997 (volume unico) rappresenta lo strumento di lavoro fondamentale per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o delle procedure diagnostiche e terapeutiche, per la corretta compilazione delle schede di dimissione ospedaliera (SDO). Il sistema ICD-9-CM contiene due classificazioni, una per le malattie ed una per le procedure, ed è costituito da tre parti: 1. Indice alfabetico delle malattie; 2. Elenco sistematico delle malattie; 3. Indice alfabetico e elenco sistematico delle procedure. L'indice alfabetico contiene una lista alfabetica delle malattie, dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari. Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. l termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. Esempi di termini principali: sostantivi "generici": vertigine;.trauma; sostantivi "specifici": polmonite; artrite aggettivi: gigante; acuto; gialla. nomi propri (eponimi): Hashimoto; Biermer; I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati. L'elenco sistematico riporta, in ordine progressivo, i codici delle malattie, dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari e la relativa descrizione. L'elenco sistematico comprende: la classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi; la classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie (codici V). Ciascuno dei 17 capitoli dell'elenco sistematico è suddiviso nelle seguenti parti: Blocco: insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (es.: malattie infettive intestinali, ); Categoria: codici a tre caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente suddivisibili (es.: 462 faringite acuta), mentre altri sono ulteriormente suddivisi, con l'aggiunta di un quarto carattere dopo il punto decimale; Sotto-categoria: codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce ulteriore specificità o informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica; quando presenti, prevalgono rispetto ai codici a tre caratteri; Sotto-classificazioni: codici a cinque caratteri; quando presenti prevalgono rispetto ai codici a tre e a quattro caratteri. La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, che costituisce la terza parte della ICD-9-CM, contiene sia l'elenco sistematico sia l'indice alfabetico. Le rubriche comprese fra 01 e 86 comprendono interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Le rubriche comprese fra 87 e 99 comprendono altre procedure diagnostiche e terapeutiche. Il sistema di codici utilizzato nella classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure della ICD-9-CM è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo dell'intervento. In alcuni casi, i codici si limitano al terzo carattere, per designare interventi che non necessitino di ulteriori specificazioni. Il terzo e il quarto carattere sono separati dai primi due con un punto decimale. 11

16 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO G.D.2. Individuazione delle diagnosi G.D.3. Personale addetto alla codifica G.D.4. Sistema di codifica delle diagnosi G.D.5. Specificità della codifica G.D.6. Utilizzo integrato dell indice alfabetico e dell elenco sistematico La corretta individuazione delle diagnosi di dimissione da reparto (principale e secondarie) compete al medico responsabile dell assistenza del paziente nel reparto stesso. La corretta individuazione delle diagnosi di dimissione da ospedale (principale e secondarie) compete al medico che dimette il paziente dal presidio ospedaliero. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale medico adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate nella stessa scheda di dimissione. La diagnosi principale di dimissione e le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la Classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). La scelta dei codici non deve basarsi in alcun modo su schemi e appunti personali, riassunti e "miniguide di reparto", poiché spesso contengono errori che poi vengono ripetuti; inoltre le diagnosi più rare finiscono per essere ricondotte in maniera forzata agli schemi suddetti e ciò può comportare l introduzione di gravi errori di codifica. I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare: assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile; assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell ambito della stessa categoria; assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell ambito della stessa categoria. Per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. E necessario utilizzare sia l indice alfabetico sia l elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice. 12

17 Regole di codifica generali relative alle diagnosi G.D.7. Fasi operative della codifica G.D.8. Definizione di diagnosi principale G.D.9. Definizione di diagnosi secondaria Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi operative: 1. Individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente; 2. Utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato; 3. Individuare i modificatori del termine principale; 4. Analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale; 5. Analizzare le note e/o i riferimenti; 6. Selezionare un codice tra quelli forniti dall'indice alfabetico; 7. Verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili); 8. Analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore; 9. Esaminare attentamente ogni nota illustrativa; 10. Assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico. Diagnosi principale di dimissione da reparto La diagnosi principale di dimissione costituisce la condizione morbosa che, dopo gli opportuni accertamenti, si è rilevata responsabile del ricovero nel determinato reparto, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero nel reparto ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggior quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento. Diagnosi principale di dimissione da ospedale La diagnosi principale di dimissione da ospedale costituisce la condizione morbosa che, dopo gli opportuni accertamenti, si è rilevata responsabile del ricovero in ospedale, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero in ospedale ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggior quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento. Per diagnosi secondarie si intendono: patologie che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano nel corso del ricovero e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza; complicanze insorte durante il ricovero; specificazioni della diagnosi principale. Quindi le diagnosi secondarie devono prevedere una o più delle seguenti condizioni: un aumento dell assistenza prestata; un allungamento della degenza; una procedura diagnostica; un trattamento terapeutico. 13

18 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO G.D.10. Più diagnosi secondarie G.D.11. Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate G.D.12. Codici combinati G.D.13. Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l utilizzo di un codice più specifico. I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa. I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l informazione riportata nella SDO non consente l utilizzo di un codice più specifico. Quando la consultazione dell indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico. Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito codice combinato. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell indice alfabetico e come note di inclusione nell elenco sistematico. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo. Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. Esempi: 1) Ricovero per ernia del disco intervertebrale lombare e lombalgia codificare solo Ernia del disco intervertebrale lombare senza mielopatia ; 2) Ricovero per broncopolmonite e tosse codificare solo 485 Broncopolmonite, non specificata. 14

19 Regole di codifica generali relative alle diagnosi G.D.14. Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale G.D.15. Codifica multipla G.D.16. Politraumatismi Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero. Esempio: Ricovero per setticemia e shock settico codificare entrambe le condizioni Shock settico e 038._ Setticemia. Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più codici per identificare completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla è suggerito dalle indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", codificare per primo, che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota codificare per prima la malattia di base indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. La nota utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali... indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. IMPORTANTE: Ogni qualvolta risulti necessario ricorrere alla codifica multipla, la scelta delle forme morbose da codificare in prima o in seconda diagnosi va sempre effettuata nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale e delle diagnosi secondarie. In diagnosi principale va quindi selezionata la condizione che si è rilevata responsabile del ricovero, ovvero che ha comportato i più importanti problemi assistenziali e che ha quindi assorbito la maggior quantità di risorse, indipendentemente da quanto indicato nelle note contenute nell elenco sistematico. Esempi: 1) Sanguinamento di varici esofagee in paziente affetto da cirrosi alcolica Diagnosi principale: Varici esofagee con sanguinamento in malattie classificate altrove (456.20); Diagnosi secondaria: Cirrosi epatica alcolica (571.2); 2) Meningite in pertosse Diagnosi principale: Meningite in altre malattie batteriche classificate altrove (320.7); Diagnosi secondaria: Pertosse da Bordetella Pertussis (033.0). Per i politraumatismi non esistono codici specifici, per cui si devono codificare separatamente i singoli traumi nell ordine del peso assistenziale (traumi multipli). 15

20 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO G.D.17. Condizioni acute e croniche G.D.18. Patologie croniche che richiedono più ricoveri G.D.19. Selezione delle diagnosi nel caso di trasferimenti di reparto Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica (e nell indice alfabetico non è presente un codice specifico che descriva la forma riacutizzata), devono essere utilizzati entrambi i codici riportando in diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Esempi: A) Riacutizzazione di pancreatite cronica : cod Pancreatite acuta, come diagnosi principale; cod Pancreatite cronica, come diagnosi secondaria. B) Bronchite cronica riacutizzata : cod Bronchite acuta, come diagnosi principale; cod. 491._ Bronchite cronica, come diagnosi secondaria. Nel caso delle patologie croniche che, proprio a causa della loro natura, possono richiedere più ricoveri, si pone l indicazione in linea generale di codificare in diagnosi principale la patologia di base nei seguenti casi: ricovero diagnostico (nel caso la diagnosi della patologia di base venga posta per la prima volta); ricovero esitato in decesso a causa della patologia stessa; ricovero finalizzato alla stadiazione o alla ristadiazione della malattia, con la necessità di eseguire procedure diagnostiche strettamente correlate alla patologia, erogabili, per la loro intrinseca complessità, solo in ricovero ordinario; ricovero con intervento chirurgico specifico per il trattamento della patologia di base. Nei rimanenti casi va codificata in diagnosi principale la complicanza correlata alla malattia nota e in diagnosi secondaria andrà riportata la patologia di base. In caso di ricovero finalizzato alla rivalutazione clinica di una patologia cronica con effettuazione di procedure diagnostiche non invasive, quali TAC, endoscopie, scintigrafie, ecc., può essere utilizzato come diagnosi principale un codice appartenente alle categorie V10 V15 Anamnesi personale di malattia. Nel caso il paziente durante uno stesso ricovero sia passato per più reparti, il medico che dimette il paziente deve scegliere come diagnosi principale di dimissione da ospedale quella che tra le diagnosi principali di dimissione da reparto ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggior quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento durante l intero episodio di ricovero. Oltre a quella principale, il medico del reparto dimettente, deve indicare le diagnosi secondarie di dimissione da ospedale (al massimo 5), selezionando tra le diagnosi di dimissione da reparto quelle che possono aver esercitato il maggior peso (in termini di risorse consumate) in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente durante l intero episodio di ricovero. 16

21 Regole di codifica generali relative alle diagnosi G.D.20. Condizione imminente G.D.21. Segni, sintomi e condizioni mal definite Le condizioni descritte al momento della dimissione come minaccia di o imminente devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni: individuare nell indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine imminente o minaccia di ; verificare anche il termine principale minaccia di ; se sono riportate le sotto-voci minaccia di o imminente, utilizzare il codice corrispondente; se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, codificare la condizione come esistente. Esempio: Paziente in gravidanza dimessa con minaccia di aborto senza menzione di parto Diagnosi principale: Minaccia di aborto, condizione o complicazione antepartum. Quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. G.D.22. Postumi Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria. Va tenuto presente, comunque, che la scelta della forma morbosa da codificare in prima diagnosi va sempre effettuata nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale. Va quindi selezionata, quale principale, quella condizione che si è rilevata responsabile del ricovero, ovvero che ha comportato i più importanti problemi assistenziali e che ha quindi assorbito la maggior quantità di risorse, indipendentemente da quanto indicato nelle note contenute nell elenco sistematico. Esempi: 1) Sindrome vertiginosa in esiti di ICTUS Diagnosi principale: Vertigini S.A.I. ; Diagnosi secondaria: 438 Postumi delle malattie cerebrovascolari. 2) Crisi epilettica in postumi di ascesso intracranico Diagnosi principale: Epilessia parziale, senza menzione di alterazione della coscienza, senza menzione di epilessia non trattabile ; Diagnosi secondaria: 326 Postumi di ascesso intracranico. 17

22 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO G.D.23. Condizioni pregresse G.D.24. Patologie insorte in corso di gravidanza, parto o puerperio G.D.25. Complicanze di cure mediche e chirurgiche G.D.26. Infezioni insorte nel corso del ricovero Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. Tutte le patologie, infettive e non, che necessitano di ricovero in corso di gravidanza, parto o puerperio vanno codificate utilizzando i codici del Capitolo XI Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio (codici ). Per la codifica di tali patologie va posta particolare attenzione alla classificazione a livello della quinta cifra, che consente di connotare il ricovero rispetto all evento parto: 0 episodio di cura non specificato; 1 parto, con o senza menzione della condizione antepartum; 2 parto, con menzione della complicazione postpartum; 3 condizione o complicazione antepartum, senza parto nell attuale ricovero; 4 condizione o complicazione postpartum, senza parto nell attuale ricovero. Le complicanze di cure mediche e chirurgiche (categorie ) prevedono un ampio repertorio delle più frequenti complicanze o conseguenze di taluni peculiari procedure diagnostiche o terapeutiche, con particolare dettaglio sulle complicanze degli interventi chirurgici (998). Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di complicazioni di cure mediche o chirurgiche, ivi comprese le reazioni avverse da farmaci correttamente utilizzati, e le prestazioni erogate sono rivolte a risolvere tale complicazione, quest ultima dovrà essere selezionata come diagnosi principale (se rientra nei criteri di selezione della diagnosi principale), riportando tra le diagnosi secondarie uno o più codici aggiuntivi per specificare la natura della complicazione. Va tenuto presente, inoltre, che le complicazioni di cure mediche e chirurgiche, dove presenti, devono essere codificate utilizzando le specifiche categorie numeriche e non i codici V. Le infezioni insorte nel corso del ricovero devono essere obbligatoriamente riportate in scheda nosologica, tra le diagnosi secondarie, salvo che tali infezioni non rientrino nei criteri di selezione della diagnosi principale. Deve essere specificato, inoltre, l'agente patogeno ogniqualvolta sia stato identificato. 18

23 Regole di codifica generali relative alle diagnosi G.D.27. Avvelenamenti e intossicazioni da farmaci G.D.28. Risultati anomali di laboratorio Gli avvelenamenti da farmaci, medicamenti e prodotti biologici sono descritti alle categorie Nella definizione di avvelenamento sono compresi gli effetti nocivi derivanti da un uso di dosi eccessive delle sostanze elencate e l'uso di sostanze non appropriate somministrate o prese per errore. Non rientrano nella definizione di avvelenamento: gli effetti nocivi (ipersensibilità, reazioni avverse) di sostanze appropriate correttamente somministrate. Questi casi devono essere codificati secondo la natura degli effetti nocivi; abuso di farmaci senza dipendenza (305._); farmacodipendenza (304._); intossicazione patologica da farmaci (292.2); reazioni e avvelenamenti del neonato da farmaci ( ). Per codificare i ricoveri per avvelenamento è necessario ricorrere alla codifica multipla e devono essere utilizzati più codici per identificare completamente tutti gli elementi. Un codice va selezionato, infatti, per indicare la tipologia di avvelenamento ed altri codici vanno utilizzati per descrivere le manifestazioni trattate nel corso del ricovero. In linea generale, il codice relativo all avvelenamento va riportato in diagnosi principale, riservando alle diagnosi secondarie la descrizione delle manifestazioni. Qualora, invece, per il trattamento delle manifestazioni secondarie all avvelenamento venga impiegata la maggior quantità di risorse consumate nel corso del ricovero (in particolare con riferimento all uso di sala operatoria, permanenza in terapia intensiva, esecuzione di manovre e procedure terapeutiche invasive e/o costose) il codice della manifestazione stessa deve essere riportato per primo, seguito da quello relativo all avvelenamento. Va tenuto presente, infatti, che la scelta della forma morbosa da codificare in prima diagnosi va sempre effettuata nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale. Va quindi selezionata, quale principale, quella condizione che si è rilevata responsabile del ricovero, ovvero che ha comportato i più importanti problemi assistenziali e che ha quindi assorbito la maggior quantità di risorse. Esempio 1 Ricovero di paziente con emorragia gengivale in seguito ad avvelenamento da anticoagulanti: Diagnosi principale cod Avvelenamento da anticoagulanti (codice dell avvelenamento); Diagnosi secondaria cod Emorragia della gengiva (codice della manifestazione). Esempio 2 Ricovero di paziente con insufficienza respiratoria acuta dovuta a errato dosaggio di morfina (o errata via di somministrazione): Diagnosi principale cod Insufficienza respiratoria (codice della manifestazione); Diagnosi secondaria cod Avvelenamento da morfina (codice dell avvelenamento); Intervento/Procedura principale cod Ventilazione meccanica continua per meno di 96 ore consecutive. I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche (codd ) non devono essere riportati e codificati, a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica. Tali codici non vanno in alcun caso riportati in diagnosi principale. 19

24 Linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici nella SDO G.D.29. Diagnosi con indicazione di intervento/ procedura correlata G.D.30. L uso della Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (codd. V) G.D.31. Paziente ricoverato per osservazione ed eventuale terapia postoperatoria Occorre porre attenzione al fatto che alcune diagnosi principali riportano anche la procedura terapeutica o d intervento correlata. In tali casi vanno sempre riportati il codice di diagnosi e quello di intervento/procedura. Esempio: Chemioterapia in adenocarcinoma della mammella: Diagnosi principale: Chemioterapia V58.1; Diagnosi secondaria: Tumore maligno della mammella (della donna), non specificato 174.9; Intervento/ Procedura: Iniezione od infusione di sostanze chemioterapiche per tumore I codici V si utilizzano per descrivere le circostanze, diverse da malattie o traumatismi, che rappresentano una causa di ricorso a prestazioni sanitarie, o che esercitano un'influenza sulle attuali condizioni di salute del paziente. I codici V devono essere utilizzati per: motivi quali la donazione d'organo, somministrazione di vaccini, screening o consulto, motivi sociali; specifici trattamenti o indagini particolari, quali sedute dialitiche, chemioterapiche, radioterapiche, riabilitative, palliative; patologie pregresse che comunque richiedono un'attenzione particolare del medico: stato di portatore di malattie infettive, di valvola cardiaca artificiale, anamnesi di pregressa neoplasia; ricovero per trattamento sanitario previsto e poi non eseguito. Per ulteriori approfondimenti sull utilizzo dei codici V in prima ed in seconda diagnosi, si rinvia alle regole di codifica specifiche per categoria diagnostica Capitolo 18 Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (codici V). Nel caso di ricovero di paziente operato, per osservazione ed eventuale terapia post-intervento chirurgico, va riportato in diagnosi principale il codice V58.49 Altro trattamento ulteriore postoperatorio specificato, e vanno segnalati tra le diagnosi secondarie i codici relativi alle condizioni morbose sottostanti. Negli spazi relativi agli interventi vanno codificati i trattamenti eseguiti e le eventuali procedure effettuate nel corso della degenza post-chirurgica. G.D.32. Prestazioni ricevute in ospedali diversi da quello di ricovero Durante la degenza, è possibile che al paziente siano erogate prestazioni strumentali da parte di un presidio ospedaliero diverso da quello in cui il paziente è ricoverato. Gli interventi effettuati vanno codificati dall'ospedale presso il quale il paziente è in degenza; in tal caso, però, uno dei campi relativi alle diagnosi secondarie deve anche riportare il codice V63.8 "Indisponibilità di altri servizi medici". La presente regola di codifica si applica per interventi e procedure erogabili sia in regime ambulatoriale (ad esempio le prestazioni di medicina nucleare, RMN, TAC, consulenza specialistica), sia in regime di ricovero (ad esempio alcune prestazioni di cardiologia invasiva). 20