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1 FacoltàdiMedicinaeOdontoiatria XXIVCorsodiDottoratodiRicercainDermatologia Anatomia ChirurgiaPlastica CattedradiChirurgiaPlasticaRicostruttivaedEstetica KEYSTONEPERFORATORFLAPINCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA:EVOLUZIONEDEILEMBIFASCIOJCUTANEI ADISOLA.STUDIOANATOMOJFISIOLOGICO, ANALISISTATISTICAEDEVOLUZIONEDELLATECNICA CHIRURGICA. TESI%SPERIMENTALE% Relatore Chiar.moProf.N.Scuderi Correlatore Chiar.moProf.M.Tarallo Candidato Dott.CristianoMonarca Annoaccademico2010/2011

2 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 1 " " Ippocrate (Aforismi, 1, 1)

3 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 2 Sommario 1Introduzione e cenni storici Lembi in chirurgia plastica Classificazione dei lembi Vascolarizzazione Lembi random Lembi assiali (lembi a circolazione nota) Sede di origine Forma Movimento Peduncolo Tessuto Il lembo Keystone e le sue evoluzioni Pianificazione del lembo Tipologie di Keystone flap e varianti Tipo I Tipo IIA (incisione della fascia profonda) Tipo IIB (con split skin graft sul difetto secondario) Tipo III: Keystone doppio Tipo IV: Keystone flap con rotazione Varianti note Block and tackle (paranco) tension suture Keystone flap modificato secondo Moncrieff (SMU modification of Keystone flap) Keystone flap modificato secondo Rao (Fish-mouth fashion Keystone) Principi anatomici Lembi e perforanti Il principio degli angiosomi: Mappe dermatomeriche e angiosomi Linee di tensione cutanee e Keystone flap Analisi fisiologica del Keystone Flap I tre segni maggiori del Keystone flap e la simpatectomia Keystone flap e crescita cellulare Applicazioni cliniche Keystone flap e radioterapia Contributo di ricerca ed evoluzione della tecnica Introduzione Scopo del lavoro Tecnica chirurgica Metodologia Popolazione Materiali Procedura Risultati Analisi descrittive Analisi inferenziale Discussione dei risultati: Considerazioni e limiti dello studio statistico

4 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 3 8.8Conclusioni Bibliografia Appendice fotografica: casi clinici

5 1 Introduzioneecennistorici Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 4 Figura1:tavolaIXdaCarlManchot,Die%Hautarterien%Des%Menschlichen%Korpers(1889).

6 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 5 La Chirurgia dei lembi è una sottospecializzazione della Chirurgia plastica. Molti tipi di lembo sono stati studiati e scolpiti nel corso del tempo con indicazioni anche molto diverse[figura 2: Storia della chirurgia dei lembi - tavola sinottica Figura 2]. Figura 2: Storia della chirurgia dei lembi J tavola sinottica (tratto da Cormack e Lamberty, The arterial Anatomyofskinflaps,ChurchillLivingstone,1986) Il termine lembo è nato nel XVI secolo da flappe, parola olandese che significa qualcosa che pende ampia e sciolta, fissata solo da un lato. La storia della Chirurgia dei lembi risale al 600 a.c., quando Sushruta Samita [1] descrisse la ricostruzione nasale utilizzando un lembo di guancia. Alcune altre fonti confermano che interventi chirurgici

7 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 6 utilizzanti i lembi venivano eseguiti anche prima della nascita di Cristo. Nel 1440 circa d.c. in India si conducevano i primi interventi di rinoplastica. Le procedure chirurgiche più antiche contemplavano l'utilizzo di lembi che ruotavano la cute su una zona adiacente. I francesi, che si riunirono a fondare la prima Società Reale dei Chirurghi [2], furono anche i primi a descrivere lembi di avanzamento, i quali trasferiscono la cute da un'area a un altra adiacente senza rotazione. Anche nella letteratura italiana rinascimentale sono riportate notizie sui lembi peduncolati a distanza, in grado di trasferire i tessuti in un sito distante. Il XIX secolo sancì il reale inizio dell epoca della moderna medicina. La successiva evoluzione dei lembi chirurgici, infatti, fu molto influenzata dall invenzione dell anestesia nel Nel 1889 fu pubblicato anche uno studio di Manchot [3] sulle arterie della cute ponendo le basi per una più precisa comprensione della sopravvivenza dei lembi. Nonostante fossero già diffuse le conoscenze scientifiche riguardanti l importanza della vascolarizzazione per la sopravvivenza dei lembi, l utilizzo di consuetudini e principi non corretti era ancora però molto comune. Fu Esser [4] nel 1917 a mostrare con i suoi lembi a isola che la cute al di sopra del peduncolo poteva essere asportata senza compromettere il lembo, purché si conservassero intatti i vasi. Durante le due Guerre Mondiali i lembi peduncolati furono usati estensivamente dai chirurghi per le perdite di sostanza prodotte dalle armi e dai vari ordigni usati nella guerra di trincea. Un ulteriore conquista in questo campo fu compiuta poi tra il 1950 e 1960, quando alcuni chirurghi utilizzarono i primi lembi assiali. Nel 1969, più di venti anni dopo gli studi di Esser, Milton [5] confermò l importanza dei vasi del peduncolo come variabili più importanti nella sopravvivenza dei lembi. Negli Anni Settanta poi fu compiuta una distinzione tra lembi assiali e random (a vascolarizzazione casuale) e lembi muscolari e muscolocutanei. Questo fu un importante passo avanti nella comprensione della chirurgia dei lembi poiché permise

8 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 7 l evoluzione verso la nascita della Chirurgia ricostruttiva mediante i lembi liberi. Nel 1971 altro passo fondamentale per la Chirurgia plastica fu compiuto da Antia e Buch [6] prima e da O Brien e Harii poi. I primi eseguirono il trasferimento di un lembo libero dermo-adiposo rivascolarizzato senza l ausilio di un microscopio, i secondi introdussero l uso del microscopio per le microanastomosi vascolari [7]. Negli anni Ottanta i tipi di tessuto utilizzati sono aumentati in modo significativo con lo sviluppo di lembi fasciocutanei (fascia e cute) più sottili dei lembi muscolari, lembi ossei (osso) e lembi osteocutanei (osso e cute). Il progresso più recente nella Chirurgia dei lembi si è verificato negli anni Novanta con l'introduzione di lembi basati sulle perforanti. Un esempio di questi è il DIEP (deep inferior epigastric perforator), che è ormai diventato procedura standardizzata nella ricostruzione della mammella. Altro esempio di lembo basato sulle perforanti è il Keystone perforator island flap (KPIF) presentato per la prima volta nel 2003 da F. C. Behan. Tale metodica ricostruttiva è sicuramente efficace nelle perdite di sostanza dei tessuti molli dell arto inferiore, e non solo. 2 Lembiinchirurgiaplastica Si definisce lembo il trapianto a distanza di uno o più tessuti, o di una loro porzione, fornito di una vascolarizzazione propria, indipendente dal letto ricevente. Si definisce inoltre peduncolo quella parte del lembo in cui sono contenuti i vasi che ne assicurano il nutrimento. Un lembo di norma viene trasferito da un sito donatore a un sito ricevente [8]. I lembi si basano su alcuni principi rappresentati da:

9 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 8 Utilizzo di aree donatrici in cui vi sia disponibilità di tessuto e nelle quali il deficit residuo al prelievo sia minore del danno da riparare. Autonomia vascolare del tessuto trapiantato: caratteristica fondamentale del lembo è, infatti, una vascolarizzazione propria che può migliorare l irrorazione del distretto ricevente con tutti i vantaggi a essa correlati. Riparazione efficace funzionalmente ed esteticamente. Migliore sfruttamento dell elasticità dei tessuti Possibilità di distribuire su vari vettori le forze di trazione delle suture: questo permette di evitare le complicanze della chiusura sotto tensione delle ferite. Qualora, infatti, la chiusura si esegua con tale modalità, le complicanze possibili possono essere: una cicatrice poco vantaggiosa, una deiscenza della ferita, sino a una necrosi parziale o totale dei lembi cutanei. Questo principio è però parzialmente vero, poiché uno studio su lembi suturati sotto tensione dimostrò tuttavia che le zone di escara della cute sono dovute primariamente alla devascolarizzazione del lembo: lembi con un adeguato apporto sanguigno possono essere collocati sotto tensione senza rischio di sofferenza [22]. Ogni pressione sul lembo dovrebbe essere evitata: medicazioni sopra il lembo non sono necessarie, tant è che il metodo aperto ne consente l osservazione continua del colore, evitando altresì ulteriori pressioni. I lembi sono di solito usati per ricostruire superfici in cui vi sia una vascolarizzazione insufficiente, per ricostruire uno spessore in un distretto corporeo, o ripristinare forma o volumi mancanti. I lembi muscolari, grazie all aumentato apporto ematico, possono fornire una funzione motoria o un mezzo di controllo delle infezioni nella zona ricevente. In uno studio sperimentale, Mathes et al. [9] hanno paragonato i lembi muscolocutanei rispetto a quelli cutanei random per determinare la clearence batterica e la tensione di ossigeno. Un infezione indotta nei cani con 10 7 colonie di Staphylococcus aureus

10 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 9 in un lembo random provocava il 100% di necrosi dei lembi entro 48 ore; al contrario, i lembi muscolocutanei, mostravano una sopravvivenza a lungo termine maggiore. Nello studio si evidenziava come la tensione di ossigeno nella zona distale del lembo random fosse significativamente inferiore a quella distale delle porzioni muscolari e cutanee del lembo muscolocutaneo. Tali dati costituiscono il razionale sotteso all utilizzo dei lembi per le ferite infette. I lembi, secondo il loro movimento, possono essere trasposti o ruotati e la corretta pianificazione del loro trasferimento richiede una precisa tecnica chirurgica per assicurare che linee di maggior tensione, dal punto cardine ( pivot point ) al punto più distante del lembo, non siano tese. 3 Classificazionedeilembi Numerosi e diversi metodi di classificazione sono stati usati per i lembi. Tra gli altri, viene riportato in letteratura il Sistema atomico di classificazione dei lembi [Figura 3], in cui i principali tessuti che possono costituire i lembi sono posizionati al centro dello schema classificativo, come a formare il nucleo di un ideale atomo, mentre le caratteristiche accessorie (ad esempio vascolarizzazione, forma, destinazione) vengono enumerate intorno alla struttura centrale come se fossero gli elettroni dell atomo.

11 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 10 Figura3::Loschemaatomicodiclassificazionegeneraledeilembi(trattodaBlondeel:P.N,MorrisS.F, HallockG.G.,NeliganP.C.,PerforatorFlaps:Anatomy,Technique&ClinicalApplications,QualityMedical PublishingInc.,2005;pag.6;figura1J1) Per semplicità possiamo suddividere i lembi sulla base di: 1. Vascolarizzazione 2. Sede di origine 3. Forma 4. Movimento 5. Tipologia di peduncolo 6. Tipo di tessuto 3.1 Vascolarizzazione La conoscenza dell anatomia vascolare risulta essere fondamentale quando si pianifica un lembo, in quanto esso necessita di un adeguato apporto ematico per sopravvivere ed espletare la sua funzione. La finalità da tenere sempre presente è, quindi, la conservazione della perfusione del lembo per mezzo delle strutture vascolari.

12 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 11 Figura 4: sistema vascolare cutaneo. A rete vascolare cutanea nell animale e nell uomo ; B: vascolarizzazione cutanea da parte del plesso subdermico (tratto da: Converse J.M. et al, Chirurgia plasticaricostruttiva(volume1);piccin;padova.1987;1:203,fig6j26[10]) La vascolarizzazione della cute presenta tre componenti [11] [Figura 4]: vasi segmentali maggiori provenienti dall aorta: si tratta di grandi vasi provenienti dall aorta e situati al di sotto della massa muscolare; questo albero vascolare si forma durante lo sviluppo dell embrione [Figura 5] lungo il decorso dei nervi periferici sottostanti.

13 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 12 Figura 5: Anatomia vascolare di embrione umano di 5 mm. (tratto da: Converse J.M. et al, Chirurgia plasticaricostruttiva(volume1);piccin;padova.1987;1:202,fig6j25[10]) vasi perforanti: i vasi perforanti [Figura 4 a] mettono in connessione i sistemi vascolari segmentale e cutaneo, essi provvedono, anche, ad irrorare i muscoli che attraversano. rete vasale e cutanea: con tale nome si intende la struttura vascolare posta al di sopra della fascia profonda. Dopo aver perforato la fascia profonda, le arterie corrono per un tratto variabile entro gli strati più interni della fascia superficiale, alcuni rami nascono da questi vasi per perforare lo strato superficiale della fascia e raggiungere il plesso arterioso sub dermico. Quest ultimo costituisce la maggior fonte di apporto ematico arterioso alla cute ed è una caratteristica di quei soggetti cosiddetti emorragici cutanei che si possono incontrare nella pratica chirurgica [12]. Alcuni rami originano dal plesso sub-dermico per irrorare gli annessi cutanei e terminano in un plesso sito nella parte superficiale dello strato

14 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 13 papillare del derma: da qui anse capillari si dirigono all interno delle papille dermiche. In virtù delle interconnessioni tra le varie reti vasali, ogni area della cute non dipende unicamente dalla più vicina arteria ascendente. Il drenaggio venoso cutaneo comincia sul versante efferente delle anse capillari, il quale è in connessione con sottili spazi rivestiti da endotelio nello strato superficiale del derma papillare. Lo scarico venoso attraversa l intero spessore del derma per svuotarsi infine nel plesso venoso sub-dermico, drenato invece dalle vene segmentali. La circolazione cutanea è assicurata da due sistemi arteriosi [Figura 6]: il sistema muscolo cutaneo e il sistema cutaneo diretto [13]. Figura6:A.diagrammadelsistemacutaneodiretto;B.Diagrammadelsistemamuscolocutaneo(tratto da:conversej.m.etal,chirurgiaplasticaricostruttiva(volume1);piccin;padova.1987;1:204,fig6.27, 6.28[10]).

15 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 14 Figura 7 schema della vascolarizzazione tramite sistema muscolocutaneo diretto (tratto da Cormack & Lamberty,ThearterialAnatomyofskinflaps,ChurchillLivingstone,1986) Le arterie muscolo-cutanee [Figura 7] ricevono il loro apporto ematico da vasi segmentali situati profondamente rispetto al muscolo sottostante, con un vaso perforante che funge da collegamento tra i due. L arteria muscolo- cutanea, posta nel tessuto adiposo sottocutaneo, termina nel plesso sub-dermico irrorando una area superficiale relativamente piccola. Figura 8: Schema della vascolarizzazione cutanea diretta (tratto da Cormack & Lamberty, The arterial Anatomyofskinflaps,ChurchillLivingstone,1986) Le arterie cutanee dirette [Figura 8] corrono parallele piuttosto che perpendicolari alla superficie cutanea e giacciono sopra la fascia;

16 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 15 esse sono alimentate dai vasi segmentali tramite le perforanti che attraversano il muscolo. Le arterie cutanee dirette terminano nei plessi dermici sub-dermici e vascolarizzano aree più ampie di superficie cutanea; esse sono accompagnate dalle venae comitantes, in quanto le vene cutanee dirette sono posizionate in posizione sub-dermica. Corso [14] dimostrò modificazioni arteriosclerotiche progressive in questi vasi parallelamente all aumento di età dei pazienti e suggerì cautela nell uso dei lembi lunghi in soggetti oltre la settantina. Partendo da tali presupposti anatomici possiamo suddividere, secondo la classificazione di Mc Gregor e Morgan [15], i lembi in random e a vascolarizzazione assiale Lembi random Si definiscono random i lembi la cui vascolarizzazione non è nota essendo presa casualmente. Utilizzati fin dagli inizi del 900, quando non si conosceva l assetto vascolare del tessuto, nel realizzare tali lembi grande importanza veniva data alle loro dimensioni e forma al fine di garantirne la vitalità. La sopravvivenza del lembo, infatti, dipende dalla perfusione e dallo scarico venoso che sono costanti per le differenti sedi anatomiche. Si preferiva, quindi, ampliare la larghezza della base del lembo cercando di includere in essa il maggior numero di vasi (nelle zone a maggior densità vascolare si potevano scolpire lembi con base più stretta, in quelle a minor densità con base di dimensioni maggiori). Studi su maiali condotti da Milton [18] hanno però dimostrato la fallacia del concetto tradizionale relativo al rapporto lunghezza-larghezza nel progetto di un lembo: è l albero vascolare contenuto e non la larghezza o le dimensioni del peduncolo ad avere importanza critica e a determinarne la sopravvivenza. L unico effetto che si ottiene diminuendo la larghezza è di ridurre la probabilità che il peduncolo contenga un vaso di buon calibro. Altra caratteristica da tenere in considerazione è l orientamento prossimale del peduncolo.

17 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 16 Rientrano in questa classe secondo Mc Gregor e Morgan: lembi di avanzamento, lembi di trasposizione, lembi di rotazione, lembi tubulati e lembi a distanza (questi ultimi due solo quando non presentano struttura assiale) Lembiassiali(lembiacircolazionenota) Si tratta di lembi ricavati da regioni anatomiche con vascolarizzazione conosciuta e costante. Tali lembi contengono almeno un asse vascolare artero-venoso noto. La lunghezza del lembo è in questo caso correlata alla lunghezza del vaso cutaneo diretto più un segmento distale a struttura vascolare di tipo random, nutrito dai plessi dermicosubdermici [15]. Tali lembi si differenziano dai lembi ad isola perché il peduncolo è rivestito da cute, tessuto sottocutaneo e arterie e vene cutanee dirette, uniti insieme a formare un solo elemento. Il peduncolo di un lembo ad isola consiste, invece, nelle sole arteria e vena prive delle altre strutture che le accompagnino. In relazione alla loro composizione tissutale, i lembi assiali possono essere classificati in: Lembi miocutanei: utilizzati inizialmente per la ricostruzione dell arto inferiore, i lembi mio cutanei si basano sulla irrorazione proveniente dai muscoli sottostanti. Sono costituiti da muscolo, fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute basati su uno o più peduncoli vascolari. L apporto ematico a questa unità origina dal supporto vascolare del muscolo, raggiunge la cute attraverso vasi perforanti che penetrano nel muscolo, passa attraverso la fascia profonda e quindi si dirama verso il sottocutaneo sovrastante. Questi lembi possono essere ulteriormente classificati secondo la classificazione di Mathes & Nihai in 5 tipologie [Figura 9]: Tipo 1: il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare che penetra nel ventre muscolare (es. gastrocnemio, tensore della fascia lata). Tipo 2: il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare dominante e diversi peduncoli secondari che però da soli sono insufficienti

18 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 17 ad assicurare, la sopravvivenza del lembo (es. soleo, gracile, temporale, sternocleidomastoideo, ecc.). Tipo 3: il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti, ognuno dei quali può garantire la sopravvivenza del lembo (es. retto dell addome, dentato anteriore). Tipo 4: il muscolo ha peduncoli multipli segmentari di dimensione simile che penetrano nel muscolo in più punti tra l origine e l inserzione (es. sartorio, tibiale anteriore). Tipo 5: il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli segmentari che, sono in grado di garantire la sopravvivenza del lembo grazie ad una ricca rete anastomotica all interno del muscolo stesso (es. gran pettorale, gran dorsale). Figura 9: classificazione di Mathes & Nihai (tratta da overview) Lembi fasciocutanei: utilizzati inizialmente per la copertura dell arto inferiore, in questi lembi il prelievo della fascia consente una loro maggiore dimensione rispetto ai cutanei. I lembi fasciocutanei sono costituiti da un unità costituita da fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basati su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intermuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite le perforanti. In base alla

19 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 18 vascolarizzazione sono suddivisi secondo Cormack e Lamberty in quattro tipologie più una variante [Figura 10]: Figura 10: classificazione dei lembi faciocutanei secondo Cormack e Lamberty (tratto da Cormack & Lamberty,ThearterialAnatomyofskinflaps,ChurchillLivingstone,1986) Tipo A: corrisponde al lembo fasciocutaneo descritto da Pontèn [16] per la ricostruzione dell arto inferiore. Questo lembo è

20 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 19 dipendente da vasi fasciocutanei [Figura 11] multipli e indipendenti che entrano nella fascia profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore, paralleli alla direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda. Tale lembo nell arto inferiore è di solito basato prossimalmente e orientato longitudinalmente. Studi clinici [17] hanno dimostrato che esso non presenta lo stesso grado di affidabilità e sicurezza se viene scolpito in obliquo o trasversalmente. I lembi fasciocutanei scolpiti sul margine mediale della gamba sono inoltre più affidabili di quelli scolpiti sulla faccia laterale. Questo è in parte dovuto al maggior calibro delle singole perforanti presenti sulla faccia mediale e in parte alla continuazione dell arteria safena sotto il ginocchio e in parte a causa del maggior flusso della perfusione supplementare muscolocutanea che penetra all interno della base del lembo scolpito nella regione mediale. Figura11:schemadellavascolarizzazionecutaneaattraversoperforantidelsistemafasciocutaneo(tratto dacormack&lamberty,thearterialanatomyofskinflaps,churchilllivingstone,1986) Tipo B: lembo basato su una singola perforante fascio cutanea di moderate dimensioni. Esso può essere usato sia come lembo peduncolato che come lembo libero microvascolare in cui sia incluso tutto il territorio irrorato dalla perforante. Il drenaggio venoso dipende o da un sistema venoso sottocutaneo o da una coppia di vene comitanti, a seconda della localizzazione del lembo e del modo in cui questo viene scolpito. In passato si riteneva che questi vasi facessero parte di un sistema cutaneo

21 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 20 diretto, ma è ormai chiaro che essi emergono lungo i setti intermuscolari e decorrono a livello della fascia profonda Un lembo di tipo B non richiede necessariamente la cute nella sua base; quest ultima può essere infatti rappresentata da tessuto sottocutaneo e fascia profonda incorporante una singola perforante che trasporta il flusso ematico ad un isola cutanea situata ad una certa distanza dalla base del lembo(tipo B modificato). Tipo C: lembo supportato da piccole perforanti multiple che provengono da un arteria profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti passano per raggiungere la fascia profonda. Esso è utilizzato come lembo libero rimuovendo la cute, la fascia e l arteria che lo irrora. Tipo D: lembo consistente in un trasferimento libero di tessuto osteo-mio-fasciocutaneo. Esso è un elaborazione del tipo c in cui il setto fasciale, contenente le perforanti fasciocutanee dirette alla cute sovrastante, viene asportato in continuità con il muscolo e l osso adiacenti che derivano la loro irrorazione dalla stessa arteria Lembi basati sulle perforanti: si basano sull utilizzo delle perforanti dei tre sistemi di vascolarizzazione cutanea finora descritti [Figura 12]. Tali lembi sono costituiti da cute e tessuto sottocutaneo senza fascia e muscolo i cui vasi sono perforanti isolate che, dalla loro arteria di origine, possono passare nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Vista la difficoltà classificativa e di definizione di lembi e perforanti, nel 2002 a Gent (Belgio), in occasione del Gent Consensus on Perforator Flap Terminology [19], si è cercato di trovare una nomenclatura per questi lembi universalmente utilizzabile in campo medico. In questa occasione si è trovato, quindi, un accordo riguardante sei definizioni fondamentali relative a perforanti e lembi su esse basati:

22 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 21 Definizione 1: i lembi basati sulle perforanti sono costituiti da cute e tessuto sottocutaneo senza fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che, dalla loro arteria di origine, possono passare nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Definizione 2: una perforante muscolare è un vaso che attraversa il muscolo per rifornire la cute sovrastante. Definizione 3: una perforate settale è un vaso che attraversa solo il setto per raggiungere la cute sovrastante. Definizione 4: un lembo vascolarizzato solo da una perforante muscolare viene chiamato muscle perforator flap. Anche in questo caso gli autori precisano che un lembo contenente una perforante unita a vasi assiali profondi deve essere attribuito a questa classe. Definizione 5: un lembo vascolarizzato solo da una perforante settale viene chiamato septal perforator flap. Definizione 6: un lembo basato sulle perforanti dovrebbe essere denominato in relazione all arteria o ai vasi che lo nutrono e non in relazione al muscolo sottostante. Qualora sia possibile scolpire più di un perforator flap da un solo vaso il nome di ciascun lembo dovrebbe essere basato sulla regione anatomica o sul muscolo. Anche a quest ultima definizione segue una precisazione sul fatto che termini quali thin, perforator based, cutaneous island non andrebbero utilizzati insieme a perforator flap. I lembi basati sulle perforanti, permettendo di evitare la dissezione di muscoli, nervi e fasce profonde, riducono la morbilità del sito donatore. Le perforanti, possono essere distinte in [Figura 12 (1), (2), (3)]: dirette (3): perforanti soltanto la fascia profonda indirette muscolari o mio-cutanee (1): passanti attraverso il muscolo e perforanti lo strato esterno della fascia profonda per poi giungere alla cute sovrastante

23 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 22 indirette settali o settocutanee (2): in cui i vasi passano solo attraverso un setto per poi perforare lo strato esterno della fascia profonda e così rifornire la cute sovrastante. Figura12:immaginesemplificatadeirisultatidel Gent ConsensusonPerforatorFlapTerminologyincui vengonoridotteatreletipologiedivasiperforanti:(1)perforantiindirettemuscolariomiocutanee,(2) perforantiindirettesettaliosettocutanee,(3)perforantidirette Una classificazione alternativa a quelle precedenti, basata sempre sulla vascolarizzazione, fu proposta da Daniel e Williams [13]. I tre tipi principali di lembo erano: lembi cutanei: lembi mancanti di un apporto vascolare specifico ( lembo random secondo Mc Gregor). Tali lembi sono irrorati dalle arterie muscolo-cutanee situate nel peduncolo del lembo e connesse ai plessi dermico-sub-epidermici; essi sono soggetti a limitazioni di lunghezza nel loro disegno e l autonomizzazione è spesso indicata. Molta cura deve essere posta nel sollevarli al fine di evitare il danneggiamento dell importante plesso sub-dermico. lembi arterializzati: contengono almeno un arteria cutanea diretta specifica posta lungo il loro asse longitudinale. Dato che quest ultima giace nello strato sottocutaneo subito al di sopra della fascia muscolare, nello spessore del lembo dovrebbero essere compresi il grasso sottocutaneo e la fascia profonda (ad esempio la fascia pettorale nel lembo delto-pettorale). lembi ad isola: sono simili ai lembi a struttura assiale per disegno e distribuzione topografica e per questo ne rappresentano una

24 Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 23 variante. Essi hanno un peduncolo privo di cute, sostituito dalle sole arterie e vene cutanee dirette; tali lembi sopravvivono almeno quanto i lembi a peduncolo cutaneo contenente vasi segmentali [20]. La trasformazione di un lembo arterializzato in un lembo ad isola non ne riduce la sopravvivenza [13]. Figura13:Classificazionedeilembicutaneisullabasedelloroapportovascolaretrattoda:ConverseJ.M. etal,chirurgiaplasticaricostruttiva(volume1);piccin;padova.1987;1:205,fig6.29[10]) 3.2 Sedediorigine In base alla sede di origine distinguiamo lembi di vicinanza (provenienti da sedi in continuità anatomica con quella da riparare) e lembi a distanza (provenienti da zone anatomicamente non adiacenti a quella da riparare). La possibilità di utilizzare un lembo di vicinanza è legata alla quantità di tessuto vicino alla perdita di sostanza. Il vantaggio lembi di vicinanza risiede nel fatto che essi permettono di effettuare interventi in un solo tempo operatorio ottenendo della cute di qualità molto simile a quella dell area trattata, mentre quelli a distanza apportano tessuto cutaneo di qualità diversa. I lembi microchirurgici rientrano tra i lembi a distanza, mentre il Lembo Keystone appartiene ai lembi di vicinanza.

25 3.3 Forma Keystoneperforatorislandflap CristianoMonarca 24 In base alla loro forma i lembi si distinguono in piani (triangolari, quadrangolari, curvilinei, bi-trilobati, ecc) e tubulati, cioè lembi cutanei a distanza bipeduncolati ormai scarsamente utilizzati. 3.4 Movimento A seconda del movimento che esegue il lembo nel passaggio dalla sede di origine alla zona da riparare distinguiamo: lembi di avanzamento, che vengono spostati con movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l elasticità cutanea. I lembi di avanzamento sono possibili in tutte quelle zone in cui ci sia un eccesso di cute: essi sono dunque facilmente confezionabili nei bambini e negli anziani, poiché presentano maggiore elasticità e lassità cutanee. Un applicazione dei lembi di avanzamento consiste nel confezionare appositamente il lembo sotto tensione, rilasciandolo in un secondo tempo dopo che la vascolarizzazione del letto ospite ha avuto luogo (lembo 1-2) [21]. lembi di rotazione, usualmente di forma semicircolare, sono disegnati accanto alla zona della perdita di sostanza e spostati con movimento circolare attorno a un punto fisso. La zona donatrice può essere chiusa per approssimazione diretta asportando un triangolo di tessuto, oppure con un innesto. lembi di trasposizione, sono lembi in cui i tessuti nell area adiacente alla perdita di sostanza possono essere fatti scorrere secondo un piano diverso da quello nel quale il difetto è situato. Possono essere spostati scavalcando una zona di tessuto indenne interposta tra l area donatrice e il sito ricevente, oppure passando al di sotto di essa attraverso lo scollamento di un tunnel. E spesso possibile, inoltre, dopo aver trasferito un lembo, chiudere il difetto secondario con un altro lembo di vicinanza, ciò perché una lassità

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