Il trattamento endoscopico delle ectasie vascolari dello stomaco

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1 Il trattamento endoscopico delle ectasie vascolari dello stomaco Le lesioni vascolari gastriche si suddividono in neoplastiche e non neoplastiche (infiammatorie, ostruttive e mal formative). Per le angiodisplasie il trattamento ideale è rappresentato dalla coagulazione termica, mentre in caso di lesioni di Dieulafoy la terapia meccanica o la combinata iniettiva più termica sono gli approcci terapeutici maggiormente raccomandati. L ectasia vascolare dell antro va preferenzialmente trattata con argon o, in casi selezionati, con legatura elastica. Vascular abnormalities of the stomach can be neoplastic non-neoplastic (inflammatory, obstructive, and structural abnormalities). Ideal endoscopic therapy for angiodysplasias is argon plasma coagulation, while Dieulafoy s lesions are best treated with mechanical hemostasis or combination method. Gastric antral vascular ectasia is preferably treated by argon plasma coagulation. Parole chiave: ectasie vascolari, terapia endoscopica, coagulazione termica, emostasi meccanica Key words: vascular ectasias, endoscopic therapy, thermal coagulation, mechanical hemostasis Livio Cipolletta Gianluca Rotondano Maria Antonia Bianco Raffaele alerno Fabio Cipolletta tefano ansone U.O.C. di Gastroenterologia Ospedale Maresca, ALNA3sud di Torre del Greco (NA) Introduzione Le lesioni vascolari del tratto gastrointestinale, e dello stomaco in particolare, sono un importante problema clinico. Possono essere causa di sanguinamento cronico o occulto, con anemizzazione anche intensa del paziente o, più raramente, di emorragia acuta severa del tratto digestivo superiore con quadri di ematemesi e/o melena. La caratteristica principale delle lesioni vascolari gastriche è la confusione classificativa che determina un oggettiva difficoltà di confrontare gli studi, definire il trattamento più adeguato e valutare gli esiti delle diverse terapie. Alcune di queste lesioni sono difficili da identificare endoscopicamente e richiedono talora la ripetizione dell esame. Le lesioni vascolari spesso iniziano e cessano di sanguinare spontaneamente, il che rende ancora più ardua la loro identificazione. La classificazione delle lesioni vascolari su base anatomica e fisiopatologica divide essenzialmente lesioni 257

2 tab. 1: categorie delle lesioni vascolari gastriche NEOPLATICHE NON NEOPLATICHE Infiammatorie Ostruttive Malformazioni strutturali Capillari Ectasia vascolare dell antro (GAVE) Gastropatia ipertensiva portale Artero-venose Angiodisplasie Teleangectasie Arteriose Lesioni di Dieulafoy indrome di Ehlers-Danlos Pseudo xantoma elastico Classificazione modificata da Regula, Wronska, Pachlewski (1) 258 Livio Cipolletta et al > Ectasie vascolari dello stomaco neoplastiche (emangiomi, emangioendoteliomi, angiosarcomi, sarcoma di Kaposi) e malformazioni non neoplastiche (tabella 1). Queste ultime possono essere ulteriormente suddivise in infiammatorie (vasculiti), ostruttive (ischemiche) e mal formative (1). ono proprio le malformazioni vascolari quelle di più specifica pertinenza del trattamento endoscopico. Terapia endoscopica Il trattamento endoscopico delle lesioni vascolari gastriche prevede l impiego di diverse metodiche, assolutamente analoghe a quelle usate nel trattamento delle emorragie digestive da ulcera peptica, cioè la terapia iniettiva, la coagulazione con sonda termica e la terapia meccanica con posizionamento di clips o legatura elastica (2,3). Il corpo di evidenza disponibile su indicazioni e risultati clinici del trattamento endoscopico è limitato in quanto costituito prevalentemente da reports o da serie cliniche con ridotta numerosità campionaria. Pur non esistendo dunque una linea guida specifica per il trattamento di queste lesioni, è comunque possibile tracciare un comportamento clinico in rapporto alla natura della ectasia vascolare. Angiodisplasie Rappresentano il 5-6% delle cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale, frequenti nel colon destro e nello stomaco in pazienti anziani di entrambi i sessi. Queste lesioni sono presenti negli strati più superficiali della parete gastrica (mucosa e sottomucosa), caratterizzate da piccoli vasi (venule, capillari e arteriole) dilatati e tortuosi, con parete molto sottile rivestita da endotelio con minima componente muscolare liscia e senza infiammazione o fibrosi. Le angiodisplasie sono spesso associate a insufficienza renale cronica, connettiviti e ipertensione portale e possono causare sanguinamento acuto o anemia cronica sideropenica. Le angiodisplasie si presentano come aree rosso-ciliegia circondate da una raggiera di piccoli vasi, talora con un sottile alone pallido circostante. Il trattamento endoscopico delle angiodisplasie prevede di solito l impiego di metodiche di coagulazione termica. Nel corso degli anni, alla coagulazione per contatto con sonde mono o multipolari si è sostituita la coagulazione con plasma di argon (APC), attualmente considerata l approccio di scelta, che garantisce una coagulazione superficiale, ma con sufficiente profondità per una corretta elettrocoagulazione della lesione (4,5). La sonda dell APC deve essere applicata con precisione, senza contatto diretto con la lesione, con multipli impulsi di coagulazione progressivi a partire dalla periferia della lesione. La potenza di coagulazione va adeguatamente tarata in rapporto alla sede della lesione. Con i nuovi modelli di elettrobisturi si impiegano W con l utilizzo della modalità pulsata (PULED 2). Con apparecchiature meno recenti si suggeriscono W con flussi di gas di circa 1 l/min. Di solito la lesione inizia a sanguinare al momento della prima applicazione per poi fermarsi con la prosecuzione del trattamento. In caso di lesioni multiple è opportuno che l endoscopista si concentri su quelle di maggiori dimensioni o con segni di recente sanguinamento come, ad esempio, un coagulo adeso. Le lesioni di diametro superiore ai 10 mm dovrebbero essere sollevate con infiltrazione di soluzione salina ed epinefrina

3 fig. 1: A) angiodisplasia del corpo gastrico; B) visione attraverso il cappuccio del legatore montato sul distale dell endoscopio; C) la lesione è stata legata con anello elastico insieme alla mucosa circostante A B C prima del trattamento termico per ridurre il rischio di emorragia e di perforazione. Anche in caso di sanguinamento attivo può essere utile un pre-trattamento con terapia iniettiva al fine di ridurre il sanguinamento e di ottenere un campo endoscopico più pulito prima di applicare la definitiva emostasi termica o meccanica con legatura elastica o posizionamento di hemoclips (figura 1). Lesioni di Dieulafoy Le lesioni di Dieulafoy appartengono al gruppo delle anomalie vascolari arteriose in cui arteriole terminali sottomucose sono di calibro abnorme, con diametro dell arteria a livello della muscolaris mucosae di 1-3 mm, decisamente maggiore del diametro arteriolare normale a tale livello. Queste arterie sottomucose di grosso calibro sembrano protrudere dal piano mucoso e il sanguinamento è legato a una minima erosione al di sopra della bocca vascolare. A differenza delle ulcere peptiche non vi è infiammazione alla sommità del difetto parietale mucoso. L emorragia è di solito imponente, con quadri di ematemesi e melena e frequente instabilità emodinamica. Altra caratteristica è la recidiva emorragica precoce dopo iniziale cessazione spontanea del sanguinamento. La localizzazione tipica delle lesioni è nella porzione prossimale dello stomaco circa 5-7 cm al di sotto della giunzione esofago-gastrica. All esame endoscopico la lesione appare come una protuberanza pigmentata rosso-brunastra con piccola erosione ma senza ulcera. Poiché la lesione di Dieulafoy è di solito di piccole dimensioni, può facilmente essere non identificata, specialmente quando lo stomaco è pieno di sangue. Questa è di più facile identificazione quando si osserva un sanguinamento attivo pulsatile o a nappo o quando è visibile un coagulo longitudinale adeso alla parete gastrica. Numerose metodiche sono state riportate in letteratura per il trattamento endoscopico dell emorragia da lesione di Dieulafoy (6-18), tra cui la terapia iniettiva con epinefrina diluita, sostanze sclerosanti o colle acriliche, la legatura elastica, il posizionamento di hemoclips, o la coagulazione termica con heater probe o con sonde bipolari. I risultati clinici dell applicazione di questi trattamenti endoscopici sono molto soddisfacenti, a patto che l endoscopista possa identificare con esattezza la sede della lesione. La terapia chirurgica è un opzione di salvataggio nei casi di fallimento della emostasi endoscopica e, proprio in questi casi, è preferibile una resezione cuneiforme dello stomaco alla semplice sutura a sopraggitto. Diversi trials randomizzati hanno confrontato metodiche iniettive e meccaniche (clipping o legatura elastica) in pazienti con emorragia da lesioni di Dieulafoy (9,15,18). Uno studio condotto su 24 pazienti ha dimostrato una netta superiorità delle metodiche di emostasi meccanica, sia in termini di maggiore emostasi iniziale (92% vs. 75% dopo iniettiva), minore recidiva emorragica (8.3% vs. 33% dopo iniettiva) e minore necessità di chirurgia (0 vs. 16.7%) (9). Analoghi risultati sono stati confermati da altri due studi (15,18). Nel primo, condotto su 32 pazienti, nessuno trattato con hemoclips ha presentato recidiva emorragica, registrata invece nel 35.7% dei casi trattati con terapia iniettiva (15), mentre nel secondo, condotto su 18 pazienti, la recidiva emorragica si è verificata in 6 casi su 8 (75%) nel gruppo di terapia iniettiva e in nessun caso nel gruppo di legatura ela- 259

4 260 Livio Cipolletta et al > Ectasie vascolari dello stomaco stica, con conseguente degenza ospedaliera sensibilmente più breve per i pazienti allocati al trattamento meccanico (18). Questi dati dimostrano chiaramente che le metodiche meccaniche sono significativamente superiori alla sola terapia iniettiva in questi pazienti. Diversi studi hanno inoltre provato che la terapia combinata - iniettiva e termica - in cui si esegue un pre-trattamento con infiltrazione di epinefrina diluita o con sostanze sclerosanti seguito da coagulazione termica, offre migliori esiti nel breve e nel lungo termine rispetto alla monoterapia iniettiva (10,11). La terapia antisecretiva con PPI viene utilizzata di routine dopo terapia endoscopica delle lesioni di Dieulafoy, sebbene non vi siano studi che ne dimostrino l efficacia. Ectasia vascolare dell antro (GAVE, Watermelon tomach) La GAVE è un tipico esempio di lesione vascolare di tipo capillare: a livello dell antro gastrico la parete è ispessita, i capillari della mucosa sono tortuosi e dilatati, spesso occlusi da trombi, e con consensuale dilatazione delle venule sottomucose. Endoscopicamente si caratterizza per la presenza di multipli punti rossi (red spots) senza lo sfondo del pattern a mosaico. Quando le lesioni hanno disposizione lineare, come strie iperemiche longitudinali convergenti verso l orifizio pilorico, la lesione prende il nome di Watermelon tomach (19,20). Questo tipo di ectasia vascolare è molto più frequente nelle donne (rapporto di 5:1 con i maschi), si manifesta in associazione a cirrosi epatica, sclerodermia, ipocloridria e trapianto di midollo osseo. La sua patogenesi è forse riconducibile a traumi antrali ripetuti, da prolasso del piloro associato a disturbi della motilità. La presentazione clinica della GAVE è tipicamente caratterizzata da un sanguinamento cronico che determina un importante anemia sideropenica con necessità di periodiche trasfusioni (19,20). La GAVE è più rara della gastropatia ipertensiva portale: l ipertensione portale è infatti presente nel 65% dei pazienti con gastropatia congestizia ma solo nel 30% dei pazienti con GAVE. Le lesioni della GAVE sono tipicamente antrali mentre la gastropatia ipertensiva interessa anche il corpo ed il fondo gastrico; inoltre, mentre quest ultima risponde alla terapia con beta-bloccanti o shunt porto-sistemico transgiugulare (TIP), il decorso della GAVE non è minimamente influenzato da tali terapie. e le lesioni sono localizzate, la terapia endoscopica di scelta è la coagulazione con APC, che offre tassi di successo dell 80-90% (5,20-24). In tutti gli studi, rispetto al periodo pre-trattamento, si osserva un sostenuto aumento dei livelli di emoglobina e una significativa riduzione delle necessità trasfusionali posttrattamento. La tecnica endoscopica è quella cosiddetta paintbrush, cioè con applicazione dell energia al momento della retrazione progressiva della sonda a formare delle strisce, o pennellate, sulla superficie mucosa. i impiegano potenze tipiche delle lesioni vascolari (15-40W) - o leggermente superiori - in considerazione dell ispessimento parietale dell antro. La termoablazione con APC è estremamente sicura e il rischio di emorragia indotta è molto basso (22). ono di solito necessarie multiple sessioni a intervalli di 4 settimane per una completa distruzione delle ectasie vascolari, specialmente nei pazienti non cirrotici rispetto a quelli cirrotici (24), ed è frequente la necessità di ripetere il trattamento periodicamente per la ricomparsa di nuove anomalie vascolari. La somministrazione post-procedura di PPI per via orale è raccomandata per favorire la rapida cicatrizzazione delle lesioni termiche. In lesioni più diffuse, o refrattarie alla terapia con APC, è stata suggerita la crioterapia, ma i risultati preliminari, sebbene incoraggianti, necessitano di ulteriori conferme (25). Anche la terapia meccanica sembra affacciarsi tra le possibili strategie terapeutiche in pazienti con sanguinamento da GAVE. Un recente studio comparativo osservazionale su 21 pazienti ha dimostrato che, rispetto alla terapia termica con APC, l applicazione di multiple legature elastiche ha maggiore efficacia in termini di controllo del sanguinamento (67% vs 23%, p<0.04), con minor numero di sessioni terapeutiche (1.9 vs 4.7, p<0.05), e maggiore riduzione della necessità trasfusionale e di ricovero ospedaliero postprocedura (26). Corrispondenza Livio Cipolletta Via an Domenico al Vomero Napoli Tel Fax livio.cipolletta@alice.it

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