caso clinico case report

Transcript

1 Maurizio Mazzuchin Christian Bacci Claudia Pisani Mario Berengo* Università degli Studi di Padova, Clinica Odontoiatrica, Direttore: professor G.A. Favero *Insegnamento di Chirurgia Orale, Professore Associato Inclusione canina bilaterale con riassorbimento radicolare del gruppo frontale mascellare e ritardo diagnostico: caso clinico Bilateral impaction of canine with root resorption of frontal maxillary group due to a delayed diagnosis: a RIASSUNTO Scopo del lavoro. Scopo di questo lavoro è presentare un caso di ritardo diagnostico dell inclusione bilaterale dei canini mascellari. Materiali e metodi. La paziente (16 anni) presentava inclusione bilaterale dei canini superiori permanenti, causa di una grave rizolisi a carico degli incisivi laterali e centrali superiori. Dopo aver valutato le diverse possibilità terapeutiche, si sono estratti i canini inclusi e mantenuti gli incisivi, nonostante la loro dubbia prognosi. Risultati. La mancanza di diagnosi precoce con esami radiografici, ha causato la rizolisi a carico degli incisivi. Se fin dall inizio fosse stata impostata una corretta diagnosi, sarebbe forse stato possibile il recupero ortodontico dei canini superiori permanenti in arcata. Conclusioni. Il ritardo diagnostico ha reso inevitabile una grave rizolisi degli incisivi superiori, con grave danno per la paziente. PAROLE CHIAVE: inclusione canina, eruzione canina ectopica, riassorbimento radicolare. ABSTRACT Aim of the work. The aim of this work is to illustrate a possible complication due to a delayed diagnosis of maxillary canine impaction. Materials and methods. A female 16 years old patient was affected by bilateral impaction of canine with a severe root resorption of frontal maxillary group. After considering alternative treatments, we proceeded with the extraction of the impacted maxillary canines and kept the resorbed incisors, despite their poor prognosis. Results. The undiagnosed bilateral impaction resulted in resorption of frontal maxillary group. If a diagnosis with x-ray examination had been made at the beginning, it might have been possible to achieve the orthodontic repositioning of the maxillary impacted canines. Conclusion. Delayed diagnosis caused to the patient a severe root resorption of frontal maxillary group. It was therefore necessary to proceed with an extractive treatment of the impacted canines in order to prevent further root resorption of the maxillary incisors. KEY WORDS: canine impaction, canine ectopic eruption, root resorption Ott; 20 (8): 1

2 Introduzione L inclusione canina si presenta con un incidenza variabile tra l 1 per cento e il 2 per cento nella popolazione generale (1, 2, 3). La frequenza è doppia nelle femmine (1,17 per cento) rispetto ai maschi (0,51 per cento); l 8 per cento del totale dei soggetti affetti presenta un inclusione di tipo bilaterale e i canini inclusi si trovano in posizione palatale in circa l per cento dei casi (2, 4, 5, 6). L inclusione canina non può essere ricondotta ad un singolo fattore eziologico: tra le possibili cause possono essere prese in considerazione sia fattori locali sia fattori sistemici; sono state inoltre suggerite cause di tipo ereditario per un tratto poligenico multifattoriale, in presenza di altre anomalie dentarie concomitanti (6, 7, 8, 9) (tab. 1). La diagnosi dell inclusione canina è basata sia sull esame clinico sia su quello radiografico (6, 7, 10) e Jacobs suggerisce un protocollo basato su tre metodi di localizzazione: l ispezione, la palpazione e l indagine radiografica (12). All ispezione il clinico può osservare la presenza di una bozza o notare che la posizione dell incisivo laterale a- diacente ne risulta influenzata. In particolare, se il canino è incluso palatalmente, la corona dell incisivo laterale si presenta inclinata palatalmente rispetto all incisivo centrale; al contrario, nel caso di inclusione vestibolare del canino, la corona del laterale presenta un inclinazione labiale rispetto al centrale. In caso appaia indicata l estrazione del canino deciduo, deve essere posta molta cautela nella corretta diagnosi eziologica, dal momento che non sempre la mobilità del deciduo garantisce la presenza di una normale eruzione del corrispondente canino permanente (13). Il riassorbimento radicolare a carico degli incisivi superiori rappresenta una delle più temibili complicanze dell inclusione del canino superiore permanente. Il meccanismo per cui si instaura il riassorbimento radicolare e i fattori che risultano coinvolti in questo processo non sono ben chiari, ma fondamentale sarebbe il ruolo della pres- Fattori eziologici dell inclusione canina Cause locali Cause sistemiche Fattori ereditari Ritenzione prolungata deciduo Perdita precoce deciduo Posizione ectopica del germe del permanente Migrazione ectopica del germe in sede palatale Incisivi laterali sup. permanenti conoidi, con radice corta (11) Agenesia incisivi laterali sup. permanenti Elementi sovrannumerari Formazioni cistiche Discrepanza d arcata Affollamento dentale Difetti endocrini Stati febbrili Paziente sottoposto a radioterapia Tratto poligenico multifattoriale Tab. 1: fattori eziologici dell inclusione canina (modificata da Ngan e collaboratori, 10). sione fisica esercitata dal canino superiore incluso migrato mesialmente. Più il canino incluso risulta migrato mesialmente, maggiore sarà l entità del riassorbimento radicolare a carico degli incisivi (13). Secondo Ericson e Kurol, il 12,5 per cento dei canini superiori permanenti in eruzione ectopica causa un riassorbimento radicolare degli incisivi adiacenti e, nell 80 per cento dei casi, tale riassorbimento è a carico degli incisivi laterali (5). Shellhart e collaboratori ritengono che tale percentuale possa essere in realtà considerata maggiore del 12,5 per cento, in virtù del fatto che esaminando il riassorbimento radicolare sulle radiografie ci si limita a valutare l aspetto distale degli incisivi (14). La localizzazione nel terzo medio, insieme al fatto che circa il 50 per cento dei riassorbimenti coinvolge la superficie vestibolare e quella linguale, può spiegare come molti di questi riassorbimenti non vengano individuati con gli esami radiografici tradizionali (13). Un severo riassorbimento a carico degli incisivi mascellari, dovuto all eruzione ectopica del canino permanente, si può verificare precocemente già all età di anni, anche in assenza di sintomi clinici, pertanto la diagnosi precoce rappresenta realmente un fattore critico nel minimizzare il danno e le complicanze a lungo termine (13, 15). È indicato ricorrere alla tomografia computerizzata in presenza di un sospetto riassorbimento radicolare degli incisivi mascellari (16, 17). Tale riassorbimento, infatti, diagnosticato con la TC, aumenterebbe fino al 38 per cento degli incisivi laterali e fino al 9 per cento degli incisivi centrali (18, 19). Caso clinico Giunge alla nostra osservazione nel maggio 2008 una ragazza di anni 16, con il principale problema dell inclusione bilaterale dei canini superiori permanenti che ha causato una grave rizolisi a carico degli incisivi laterali e centrali superiori. In occasione della prima visita è inoltre 2009 Ott; 20 (8): 2

3 Fig. 1: OPT eseguita nel 2007 portata in occasione della prima visita. Fig. 2: visione preoperatoria. Fig. 3: moderata osteotomia con la corona di 1.3 in evidenza. Fig. 4: moderata osteotomia con la corona di 2.3 in evidenza in seguito all avulsione di 1.3. Fig. 5: visione intraoperatoria. Da notare l imponente riassorbimento radicolare soprattutto a carico di 1.2 e 2.1. possibile verificare la presenza di una grave deviazione verso destra della linea mediana dentale superiore. La paziente riferisce di essere stata sottoposta a trattamento ortodontico di espansione dell arcata superiore con un dispositivo fisso a partire dall età di circa 13 anni. Prima del trattamento non è stata e- seguita alcuna diagnosi ortodontica nè alcuna radiografia delle arcate dentarie. Secondo quanto riferito dalla paziente, prima di posizionare il dispositivo di espansione dell arcata superiore, il dentista ha estratto il canino deciduo superiore di destra, perché già mobile e rovinato rispetto al controlaterale, mantenendo il deciduo controlaterale in arcata, il quale risulta ancora ritenuto al momento della nostra osservazione. Il dentista rassicurava ripetutamente la paziente che i canini superiori permanenti erano comunque palpabili vestibolarmente. La paziente ha portato il dispositivo di espansione per un periodo di circa due anni e mezzo, fino al Secondo quanto riferito dalla paziente, l espansore veniva attivato saltuariamente dal dentista e non sono stati utilizzati altri ap Ott; 20 (8): 3

4 parecchi ortodontici nell arcata superiore. L arcata inferiore non è mai stata coinvolta nel trattamento ortodontico. La madre sostiene che durante l utilizzo dell espansore non si è verificata la prevista creazione dello spazio in sede canina, ma è anzi avvenuta un indesiderata vestibolarizzazione degli incisivi superiori (causata dalla pressione fisica esercitata dai canini inclusi in posizione vestibolare), con un peggioramento estetico della situazione pretrattamento. Nonostante la situazione clinica non mostrasse segni di miglioramento, ma anzi un peggioramento, ancora una volta non sono state eseguite radiografie di controllo. A questo punto, la madre decide di rivolgersi ad altri professionisti, che le consigliano di tornare dal vecchio dentista per rimuovere l espansore e di eseguire una OPT delle arcate dentarie per valutare la situazione. L OPT viene quindi eseguita nel 2007 e viene portata in occasione della prima visita (fig. 1). Viene inoltre richiesta una teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore e una TC (assiale e Dentascan con ricostruzione 3D). È possibile così evidenziare una grave rizolisi degli incisivi superiori causata dai canini inclusi in posizione vestibolare. La paziente al momento della prima visita non lamenta alcun fastidio nell area canina del I e II quadrante. D accordo con la paziente e con la famiglia, dopo aver valutato le diverse possibilità terapeutiche, si decide per l intervento di estrazione dei canini superiori permanenti inclusi e il mantenimento degli incisivi, nonostante la loro dubbia prognosi. L intervento di estrazione dei canini superiori permanenti inclusi viene eseguito in sedazione cosciente con somministrazione di delorazepam per os e diazepam e midazolam e.v., sotto monitoraggio dei parametri vitali. Si esegue l anestesia plessica con mepivacaina al 2% e adrenalina 1:100000, seguita dal blocco bilaterale del nervo infraorbitario e dal blocco del nervo nasopalatino, e da infiltrazione paraperiostea di bupivacaina allo 0,5%. Il lembo di accesso è mucoperiosteo intrasulculare da 1.4 a 2.4 con incisioni di rilasciamento. L incisione è di tipo paramarginale in corrispondenza del canino deciduo 6.3 per preservarne il parodonto. Si procede quindi alla sheletrizzazione e si esegue una moderata osteotomia vestibolare, seguita dall enucleazione del sacco follicolare dei canini inclusi. Viene e- seguita una delicata lussazione con leve e l estrazione di 1.3 e 2.3, con successiva toilette chirurgica. Sutura con filo in nylon 6/0 (figg. 2-5). Al termine dell intervento, viene somministrato alla paziente betametasone (8 mg e.v.). Si prescrive terapia antibiotica (amoxicillina e a- cido Clavulanico, compressa da 1g per os per 6 giorni) e antidolorifica (ketoprofene, bustine solubili da 40 mg per os). A distanza di 15 giorni viene eseguita la rimozione della sutura e una ortopantomografia delle arcate dentarie di controllo: si evidenzia la presenza di una guarigione ottima, nessun fastidio riferito dalla paziente a carico degli incisivi superiori, test di vitalità negativo per tutti gli elementi frontali superiori, i quali dovranno essere sottoposti a terapia endodontica. Discussione Il caso clinico presentato mette drammaticamente in risalto come la mancata diagnosi da parte del professionista di una inclusione canina bilaterale abbia causato gravissimi danni di tipo permanente a carico della dentatura della paziente. Sebbene la paziente si presentasse con una grave rizolisi degli incisivi superiori, è stata una scelta obbligata l intervento di estrazione dei canini inclusi e il mantenimento degli incisivi. Infatti, nonostante la dubbia prognosi degli incisivi superiori, un tentativo ortodontico di recupero in arcata dei canini inclusi sarebbe stato inverosimile, mettendo a grave rischio gli incisivi. In accordo con quanto sostenuto da Bishara, l estrazione del canino incluso, anche se raramente considerata come opzione terapeutica, risulterebbe una soluzione necessaria nel caso di inclusione severa e nel caso in cui il canino sia posizionato tra le radici degli incisivi laterali e centrali, per cui un eventuale movimento ortodontico del canino incluso comporterebbe l elevato rischio di perdita degli incisivi (7). Anche Chiapasco sostiene che l avulsione del canino permanente incluso è indicata nel caso in cui si evidenzia un riassorbimento radicolare degli elementi contigui e non vengono accettate soluzioni alternative (6). Se fossero stati eseguiti degli esami radiografici di controllo, sarebbe stato possibile diagnosticare l inclusione canina superiore di tipo bilaterale e la rizolisi a carico degli incisivi. Il rischio di comparsa del riassorbimento incisale aumenta proporzionalmente in presenza di un tragitto eruttivo del canino incluso maggiormente diretto in senso orizzontale e mesiale (21). Il punto di contatto tra il canino incluso e l incisivo adiacente risulta essere in tutti i casi la sede del riassorbimento radicolare (22). È quindi ipotizzabile che se fin dall inizio il professionista avesse eseguito la corretta diagnosi, probabilmente sarebbe stato possibile il recupero ortodontico dei canini superiori permanenti in arcata, arrestando precocemente la rizolisi a carico degli incisivi. L estrazione del 5.3 rappresenta una grave negligenza compiuta dal professionista, in quanto è possibile ricorrere all estrazione del canino deciduo solo se il corrispondente permanente risulta prossimo all eruzione, evenienza che può essere verificata con sicurezza solamente eseguendo una ortopantomografia delle arcate dentarie. Inoltre, la perdita precoce di un canino deciduo in dentizione mista richiede l applicazione di un mantenitore di spazio o l estrazione dell omologo controlaterale per non modificare la linea mediana e non favorire lo sviluppo di asimmetrie (22). Quando viene perso precocemente il canino deciduo, la lunghezza dell arcata si riduce, perché l incisivo laterale tende ad occuparne lo spazio spo Ott; 20 (8): 4

5 standosi in posizione più distale e linguale, comportando di conseguenza una deviazione della linea mediana e un asimmetria dentale. Durante l intervento chirurgico, si è osservata clinicamente la gravissima rizolisi a carico degli elementi 1.2 e 2.1, i quali nel lungo termine andranno probabilmente persi, con la necessità per la paziente di ricorrere a fine crescita ad una riabilitazione implantoprotesica. Conclusioni La mancata diagnosi di un inclusione canina può comportare gravi conseguenze, come la comparsa di un riassorbimento radicolare a carico degli incisivi adiacenti. Nel caso clinico presentato, la negligenza del professionista ha reso inevitabile nella paziente una antiestetica deviazione della linea mediana dentale superiore e una grave rizolisi degli incisivi superiori, con la conseguente necessità di ricorrere all estrazione dei canini inclusi per arrestare il progredire del riassorbimento incisale. Bibliografia 1) Thilander B, Jakobsson SO. Local factors in impaction of maxillary canines. Acta Odontol Scand 1968;26: ) Rayne J. The unerupted maxillary canine. Dent Pract 1969;19: ) Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption disturbance in children with signs of eruption disturbances. Eur J Orthod 1986;8: ) Bishara SE. Clinical management of impacted maxillary canines. Semin Orthod 1998;4: ) Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91: ) Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. Milano: Masson; p ) Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101: ) Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994;64: ) Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: ) Ngan P, Hornbrook R, Weaver B. Early timely management of ectopically erupting maxillary canines. Semin Orthod 2005;11: ) Becker A, Zilberman Y, Tsur Boaz. Root length of lateral incisors adjacent to palatally-displaced maxillary cuspids. Angle Orthod 1984;54: ) Jacobs SG. Localization of the unerupted maxillary canine: how to and when to. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115: ) Ericson S, Kurol J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids. A radiographic study. Angle Orthod 1987;57: ) Shellhart WC, Jasper S, Abrams H, Wilson T. Case report: management of significant incisor root resorption associated with maxillary canine impaction. Angle Orthod 1998;68: ) Otto RL. Early and unusual incisor resorption due to impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124: ) Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94: ) Heimisdottir K, Bosshardt D, Ruf S. Can the severity of root resorption be accurately judged by means of radiographs? A with histology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: ) Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000;70: ) Ericson S, Kurol J. Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized tomography: a comparative study in extracted teeth. Angle Orthod 2000;70: ) Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94: ) Liu DG, Zhang WL, Zhang ZY, Wu YT, Ma XC. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with conebeam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105: ) Proffit WR, Fields HW. Ortodonzia Moderna. Seconda edizione. Milano: Masson; p Ott; 20 (8): 5