NOVITA IN RIABILITAZIONE

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1 Il Dolore: una realtà multidimensionale Monza 20/01/2015 NOVITA IN RIABILITAZIONE F.A. Di Domenica Medicina Fisica e Riabilitazione CAM Monza- Ferb Trescore B

2 Il concetto di patologia e salute è cambiato molto negli ultimi anni è necessario guardare al futuro!

3 IDROCHINESITERAPIA L'idrochinesiterapia rappresenta la metodica di massima e migliore integrazione tra le proprietà fisiche dell'acqua e terapeutiche del movimento.

4 L'uso dell'acqua come mezzo terapeutico risale ai tempi della Roma Imperiale, quando le sue caratteristiche fisicochimiche, la sua temperatura e "l'effetto vortice" presente nei numerosi stabilimenti termali esistenti, venivano utilizzati per il trattamento di numerose patologie. La riabilitazione in acqua sfrutta i numerosi vantaggi offerti dalle proprietà fisiche dell acqua.

5 Principio di Archimede: permette di alleggerire il peso gravante sulle articolazioni e migliorare l'irrorazione del tessuto cartilagineo.

6 La spinta di Archimede rappresenta la differenza più importante tra l'ambiente acquatico e quello terrestre in quanto permette di svolgere i movimenti con carico parziale o nullo. PERMETTE LA PRATICA DI ESERCIZI CHE EFFETTUATI IN CONDIZIONI NORMALI RISULTEREBBERO MOLTO FATICOSI O DOLOROSI.

7 L'acqua sostiene gran parte del peso del corpo favorendo l'esecuzione di movimenti con un corretto lavoro muscolare anche in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico.

8 Viscosità: L'acqua è più densa dell'aria e per questo motivo fornisce una maggiore resistenza al movimento. Grazie a questo principio possiamo rinforzare la muscolatura senza adoperare sovraccarichi e pesi aggiuntivi.

9 Pressione idrostatica: viene esercitata perpendicolarmente in ogni punto della superficie corporea migliorando l'equilibrio e la propriocezione (capacità di regolare la postura grazie al coordinamento di una risposta motoria adeguata alle variazioni esterne).

10 Temperatura: il calore aumenta la vascolarizzazione dei tessuti grazie allo stimolo diretto ed indiretto sulla vasodilatazione (31-35 C) Una temperatura superiore ai 30 C produce rilassamento muscolare, migliorando la circolazione e, insieme allo stimolo pressorio, agisce sulla percezione del dolore aumentandone la soglia.

11 Propriocettività: altro effetto dato dall acqua è il manifestarsi di fenomeni sensoriali quali un miglior apprezzamento della posizione del proprio corpo e del senso di movimento dovuti alla percezione della pressione esercitata dall'acqua su tutto il corpo che si traduce in una sensazione di maggior sicurezza nell'esecuzione dei movimenti.

12 L'idrochinesiterapia permette di amplificare l'intervento riabilitativo e si propone come valida integrazione ai mezzi tradizionali di fisiochinesiterapia.

13 CORE STABILITY Non esiste ancora un unica definizione universalmente accettata di CORE STABILITY. L ABILITA DI CONTROLLARE LA POSIZIONE E IL MOVIMENTO DEL TRONCO SOPRA IL BACINO PER PERMETTERE UN OTTIMALE PRODUZIONE, TRASFERIMENTO E CONTROLLO DI FORZE E MOVIMENTO AI SEGMENTI DISTALI IN ATTIVITA ATLETICHE INTEGRATE Kibler

14 CORE STABILITY capacità di generare forze + stabilizzare l'azione motoria efficacia dell azione livelli di forza rischio infortuni

15 CORE STABILITY La maggior parte delle inserzioni dei muscoli a livello del cingolo pelvico e a livello del tratto lombare contribuiscono insieme ai legamenti a creare una struttura che se attivata con i giusti tempismi va a generare delle azioni sinergiche che assicurano la così detta stabilità.

16 CORE STABILITY 3 COMPONENTI CONTRIBUISCONO ALLA STABILIZZAZIONE: 1) le strutture passive dell articolazione 2) i muscoli 3) il Sistema Nervoso Centrale (S.N.C)

17 il core è centrale alla catena cinetica rinforzare ed equilibrare il core rendere efficiente la funzione della catena cinetica degli arti sup e inf

18 CORE STABILITY I GRUPPI MUSCOLARI CHE COSTITUISCONO IL CORE SONO: Stabilizzatori globali retto dell'addome traverso dell'addome quadrato dei lombi obliquo interno obliquo esterno erettori spinali Stabilizzatori locali multifido rotatori interspinali intertrasversali

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20 CORE STABILITY rinforzare questi due gruppi muscolari forza di compressione stabilità la forza funzionale resa atletica e tecnica

21 CORE STABILITY Sempre più atleti di alto livello e professionisti partecipano ad allenamenti per migliorare la loro CORE STABILITY anche come misura preventiva. Più la zona lombo-pelvica risulta stabile e resistente, tanto maggiore è la capacità dell atleta di esercitare su di essa forze prestazioni eccellenti e riduzione rischio di infortunio

22 CORE STABILITY INFORTUNI NELLO SPORT = risultato di trauma cumulativi costituiti dalla somma di piccoli carichi ciascuno insufficiente a generare l infortunio.

23 CORE STABILITY SE A SEGUITO DI INFORTUNI NON VIENE RIPRISTINATA UNA CORRETTA STABILIZZAZIONE DEL NUCLEO, LE LESIONI POSSONO GUARIRE MA IL RISCHIO DI RECIDIVE RESTA MOLTO ELEVATO.

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27 CORE STABILITY IN ACQUA applicazione in acqua dei principi della CORE STABILITY: mobilizzare i segmenti distali, anche con l'ausilio di galleggianti, per aumentare l'azione stabilizzatrice dei muscoli sui segmenti prossimali.

28 CORE STABILITY IN ACQUA esercizi effettuati in acqua alta con il corpo in posizione verticale e sostenuto da galleggianti alle estremità superiori si fanno eseguire sforbiciate e azioni dinamiche con gli arti inferiori chiedendo di stabilizzare il busto con l'azione dei muscoli del core.

29 CORE STABILITY IN ACQUA In acqua riflessi tonico-posturali mantenere la postura = AZIONE

30 GENERALITÀ SULLE TERAPIE FISICHE Energia fisica a scopo terapeutico Grande utilizzo Efficacia controversa

31 CRITICHE ALLE TERAPIE FISICHE La proposta commerciale di nuove terapie strumentali precede una seria e severa ricerca che ne confermi: modalità d azione effetti biologici efficacia

32 NUOVE RICERCHE PER NUOVE METODICHE Incentrate solo su alcune energie fisiche per garantire sul dove e su quanta energia arriva a bersaglio: efficacia clinica Protocolli di trattamento condivisi: efficienza organizzativa Appropriatezza di utilizzo, anche con l aiuto della medicina basata sull evidenza (Forza delle Raccomandazioni) Per tutti i trattamenti sanitari occorre prevedere l analisi dei risultati che producono.

33 LIVELLI DI EVIDENZA E FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI Livelli di evidenza: I a: revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati I b: almeno uno studio clinico controllato e randomizzato II a: almeno uno studio clinico controllato e non randomizzato II b: altri tipi di studi controllati e di buona qualità III: studi non controllati di buona qualità (serie di casi, studi di correlazione, studi descrittivi) IV: opinioni di esperti (purchè fortemente condivisa) Forza delle raccomandazioni A: basate su informazioni di livello I a e I b B: basate su informazioni di livello II a, II b, III C: basate unicamente su opinioni di esperti: IV

34 ONDE D URTO IN MEDICINA DELLO SPORT Onda acustica ad alta energia indotta da un generatore di tipo elettroidraulico, elettromagnetico o piezoelettrico L elevata energia può essere convogliata in un punto focale grazie a sistemi puntatori (ecografici o radiografici). Pain feed-back

35 ONDE D URTO IN MEDICINA DELLO SPORT Controindicazioni Assolute Gravidanza, presenza di neoplasie o di nuclei di accrescimento nel campo di applicazione Polineuropatie demielinizzanti Tenosinoviti infettive Prossimità del campo di applicazione al parenchima polmonare o a grandi vasi. Relative Disordini della coagulazione, farmaci anti-aggreganti Lacerazione completa della cuffia dei rotatori Tendinopatie associate a grave artrosi gleno-omerale o secondarie ad instabilità capsulolegamentosa.

36 ONDE D URTO IN MEDICINA DELLO SPORT Indicazioni Patologie dell'apparato muscolo scheletrico - strutture osteo-tendinee, - calcificazioni eterotopiche, - fratture con ritardo o mancata consolidazione dei monconi ossei.

37 APPROPRIATEZZA DELLE ONDE D URTO Spalla: tendinopatie inserzionali calcifiche B C - l ESWT nella tendinite calcifica della spalla è efficace Peters J, Luboldt W,et al Skeletal Radiology miglioramento significativo della funzione, non significativo nella riduzione della calcificazione, non miglioramenti sul dolore Pleiner J, Crevenna Wiener klinische Wochenschrift 2004

38 APPROPRIATEZZA DELLE ONDE D URTO A B B Gomito: epicondilite (Cochrane Review: 4 trials riportano una differenza significativa a favore mentre 5 trials riportano minimi o nulli benefici delle ESWT rispetto al placebo) R Buchbinder, SE Green, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 Caviglia: apofisiti calcaneari - efficacia negli studi preliminari, ma inadeguatezza metodologica Boddeker I R, Schafer H, Haake M. Clinical Rheumatology. 2001;20(5): ESWT è un trattamento sicuro e efficace per la fascite plantare recidivante Kudo P, Dainty K Journal of orthopaedic research 2006

39 APPROPRIATEZZA DELLE ONDE D URTO Mancano studi adeguati per: Spalla: impingement Schmitt J et al. J Bone Joint Surg 2001; 83B: Speed CA et al. J Bone Joint Surg Br 2002; 84 (4): Pube: tendinopatie degli adduttori Ginocchio: tendinopatie del rotuleo e della zampa d'oca C Studi non controllati e/o parere positivo degli esperti

40 LASERTERAPIA LIGHT AMPLIFICATION BY STIMULATED EMISSION OF RADIATION Amplificazione della luce mediante emissione controllata della radiazione Classificazione sulla base del tipo di materiale attivo, che dopo essere stato eccitato produce luce laser: laser He-Ne, CO2, eccimeri, diodi, ND- Yag, Argon. Classificazione che divide i laser in bassa potenza (He-Ne) da quelli ad alta potenza (ND-Yag e CO2).

41 LASERTERAPIA Indicazioni tendinopatie, borsiti distrazioni muscolari artrosi di mani, piedi, ginocchio, rachide(?) Effetti collaterali - Controindicazioni ustioni riacutizzazione sintomatologia dolorosa danni retinici (per esposizione diretta) danni a ghiandole endocrine (evitare trattamenti in zone limitrofe a tiroide).

42 LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZA Low Level Laser Therapy (LLLT): trattamento dolore articolare n 7 RCT (184 pazienti laser / 161 placebo) - impossibile la meta-analisi per eterogeneità degli outcome - 3 nessun effetto sul dolore (outcome secondario) effetto positivo sul dolore - 1 effetto positivo sul ROM (ginocchio) B Brosseau L et al Low Level Laser Therapy for treating osteoarthritis The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3

43 LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZA Low Level Laser Therapy (LLLT): trattamento neck pain acuto e cronico - n 5 RCT ( pazienti) - impossibile la meta-analisi per eterogeneità degli outcome - effetti positivi in 4 studi su 5 B Chow R, Barnsley L. Systematic review of literature of low-level laser therapy in the management of neck pain Lasers Surg Med 2005 Jul;37(1):46-52

44 LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZA Low Level Laser Therapy (LLLT): - trattamento dolore articolare cronico - n 11 RCT (PEDro score 6.9 range 5-9) - alle dosi considerate adeguate riduce significativamente il dolore e migliora lo stato di salute B Bjordal JM et al Australian Journal of Physiotherapy 2003

45 LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZA Sia un programma di esercizi che la laserterapia sono appropriati nel trattamento del dolore e per ridurre la perdita funzionale della spalla con conflitto subacromiale. B Sauers EL Journal of Athletic Training 40: , 2005

46 T.E.CA.R.-TERAPIA T.E.CA.R. acronimo che significa Trasferimento Energetico CApacitivo Resistivo Ipertermia e trasferimento energetico per contatto capacitivo-resistivo Principio fisico di funzionamento: condensatore

47 T.E.C.A.R.-TERAPIA Reazione termica endogena Effetto sul macrocircolo con effetto antalgico e anti-flogistico secondario Specificità di azione in base alla tipologia del tessuto (muscolare e/o fibroconnettivale) connessa alla duplice modalità tecnologica capacitiva e resistiva?!

48 T.E.C.A.R.-TERAPIA Effetto drenante: - riduzione dolore - aumento velocità riparazione danno fibrillare - rapido recupero funzionale delle fibre Modalità di trattamento: applicazione a cadenza giornaliera (scelta della potenza in funzione che si ricerchi effetto di biostimolazione o di vasodilatazione) Sono in corso studi metodologici e di valutazione

49 T.E.C.A.R.-TERAPIA Indicazioni: - distorsioni articolari - lesioni tendinee - tendiniti e borsiti - esiti di traumi ossei e legamentosi - distrazioni muscolari acute e recidivanti Controindicazioni: -?

50 CONCLUSIONI Le nuove energie fisiche permettono: trattamenti più brevi risposta più rapida ma più operatore dipendente Fondamentale però: - utilizzare l energia come momento adiuvante nel programma riabilitativo. - rispettare le indicazioni precise: non mitizzare il trattamento applicandolo in casi non adatti.

51 CONCLUSIONI Situazione di grande dubbio continua ad avvolgere le terapie fisiche Le utilizziamo ma non siamo in grado di costruire una Raccomandazione forte. Non possiamo sostenere che funziona Ma ancora di più non possiamo sostenere che non funziona Più rigorosa produzione di lavori scientifici Maggior controllo sulla pubblicità (Comitato etico?)

52 GRAZIE!!!