Esperienza di ricerca attiva e indagine di tumori professionali della UOOML di Varese

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1 Esperienza di ricerca attiva e indagine di tumori professionali della UOOML di Varese Matteo Bonzini, Rossana Borchini e Marco M. Ferrario Medicina del Lavoro, Preventiva e Tossicologia Azienda Ospedaliera-Universitaria Ospedale di Circolo Fondazione Macchi di Varese

2 TUMORI PROFESSIONALI Tumori nella cui genesi ha agito, come CAUSA o CONCAUSA, l ATTIVITA LAVORATIVA con esposizione ad agenti cancerogeni noti L identificazione di professioni a rischio si basa su dati epidemiologici, ossia sull evidenza di un aumento di incidenza di determinate patologie tumorali in determinati settori lavorativi (Rischio Relativo)

3 TUMORI PROFESSIONALI DIAGNOSI EZIOLOGICA La diagnosi eziologica è molto complessa in quanto richiede la raccolta di una minuziosa anamnesi lavorativa possibilmente la misura documentata (o quanto meno stimata) dell esposizione lavorativa conoscenza dei rischi in base ai dati epidemiologici presenti in letteratura

4 PRINCIPALI DIFFICOLTA PER IL RICONOSCIMENTO EZIOLOGICO DEI TUMORI PROFESSIONALI Lungo periodo di latenza fra esposizione e insorgenza del tumore Difficoltà a identificare tutte le sostanze con le quali il lavoratore è venuto a contatto e a definire l intensità dell esposizione; ciò ha comportato l identificazione di diversi settori lavorativi a rischio Scarse conoscenze sulle esposizioni multiple (sinergia) e sulle interferenze fra le diverse sostanze Interazioni fra esposizioni professionali, abitudini di vita e suscettibilità individuale (problema della concausalità) Impossibilità a riprodurre in campo sperimentale le complesse situazioni degli ambienti di lavoro

5 TUMORI PROFESSIONALI RELAZIONI DOSE-RISPOSTA: Per tutti i tumori professionale è ragionevole ipotizzare un aumento del rischio all aumentare della dose, ma generalmente non esiste una dose soglia al di sotto delle quali non si verificano neoplasie professionali (nessun NOEL) Di conseguenza spesso sono sufficienti basse e brevi esposizioni TIPO ISTOLOGICO: Non è distinguibile dalle altre neoplasie, anche se alcuni cancerogeni professionali inducono specifici istotipi di tumore (es. neoplasie dei seni paranasali)

6 TUMORI PROFESSIONALI Sono neoplasie per le quali è possibile la prevenzione primaria. L identificazione di agenti cancerogeni professionali può consentire di evitare la contaminazione anche degli ambienti di vita (asbesto). Sono patologie che comportano degli obblighi medicolegali e per le quali è previsto un indennizzo (anche per i familiari superstiti). Costituiscono un modello molto utile per gli studi sulla cancerogenesi.

7 TUMORI PROFESSIONALI PREVENZIONE Obblighi del Datore di Lavoro come previsto dal D.Lgs 81/2008 PREVENZIONE PRIMARIA Sostituzione di sostanze cancerogene con altre meno nocive ove possibile Utilizzo di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) Lavorazione a ciclo chiuso Aspirazione localizzata Misurazioni ambientali Formazione ed informazione dei lavoratori PREVENZIONE SECONDARIA Sorveglianza sanitaria Diagnosi precoce

8 Incidenza x Popolazione x FA = N casi profes. attesi ogni anno. NMSC Prostata Colon-retto Seno Polmone Vescica Leucemie TuNS Mesotelioma Incidenza 1240/ / / / / / / / / 10 6 FA 8% n/a n/a n/a 11% 10% 2% 60% 80% Casi professionali (ogni milione di abitanti) 99 0? 0?? Decessi attribuibili (= casi x letalità) 2 0? 0??

9 TUMORI NASOSINUSALI I tumori nasosinusali epiteliali sono neoplasie rare ad elevata frazione eziologica professionale 1% di tutte le neoplasie 3% dei tumori del capo e del collo M/F 3:1; V-VII decade In Italia incidenza media=1/ ab/anno 250 nuovi casi/anno in Italia 70 casi/anno in Lombardia

10 TuNS: Fattori eziologici professionali Causati da: POLVERE DI LEGNI DURI POLVERE DI CUOIO PRODUZIONE DI ALCOOL ISOPROPILICO ESPOSIZIONE A COMPOSTI DEL CROMO ESPOSIZIONE A NICKEL

11 TuNS Fattori eziologici professionali Inoltre causati da: ARSENICO FORMALDEIDE OLI MINERALI GAS DI SCARICO DI MOTORI DIESEL IPA FUMI DI SALDATURA SOLVENTI ORGANICI

12 STIMA DEI LAVORATORI POTENZIALMENTE ESPOSTI IN LOMBARDIA ( ) addetti alla lavorazione del legno addetti alla produzione di mobili addetti alla concia ed alla lavorazione delle pelli addetti nel settore agricolo Dati Carex sistema informativo internazionale sulle esposizioni professionali a cancerogeni noti e sospetti realizzato con il supporto del programma Europa contro il cancro dell Unione Europea

13 TUNS PROFESSIONALI Polvere di legno Polvere di cuoio POLVERI INALABILI Ø > 5 µm CANCEROGENI DIRETTI Agiscono nella sede di ingresso interagendo direttamente con DNA, RNA e proteine IARC 1 aggiornato da monografia 2012 Mucosa ETMOIDALE

14 TUNS PROFESSIONALI TIPICAMENTE DI ORIGINE EPITELIALE, in particolare: Polvere di legno Polvere di cuoio ADENOCARCINOMA A CELLULE INTESTINALI Nickel Arsenico CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

15 COLLABORAZIONE CON ORL: Studio pilota A partire da Febbraio 2010 sono stati valutati tutti i casi di TuNS maligni primitivi con istotipo epiteliale sottoposti a intervento di exeresi della neoplasia dal 2002 al 2011 ed al follow-up post-chirurgico presso la Clinica Otorinolaringoiatrica dell Ospedale di Circolo di Varese, centro di riferimento nazionale per questa patologia La scelta dei casi da valutare è avvenuta in cieco rispetto all attività lavorativa

16 OBIETTIVO DELLO STUDIO Valutare la frazione attribuibile alla esposizione professionale (FAE) Valutare il rapporto tra sede primitiva, tipo istologico ed eziologia professionale, per evidenziare una eventuale specificità di queste relazioni

17 METODI DI INDAGINE Visita specialistica di Medicina del Lavoro, con l ausilio di Interviste standardizzate (Questionario ReNaTuNS) - Storia professionale - FdR extraprofessionali Raccolta documentazione clinica: lettera dimissioni, diagnosi anatomo-patologica, TC, RMN, scheda chirurgica

18 CAMPIONE INDAGATO Ad Ottobre 2011 sono stati valutati 82 casi 75% dei casi eleggibili (n=109) della casistica ORL Partecipation rate: 100% (82/82) Età media alla diagnosi: 55 anni per le donne (n=22) 66 anni per gli uomini (n=60) Il 62% dei soggetti valutati (n=51) non risiede in Lombardia

19 ISTOTIPO 19% 5% 2% 1% Adenocarcinoma intestinale Adenocarcinoma non intestinale C. adenoido cistico C. squamocellulare SNUC 7% Adenocarcinoma NAS 4% 62% C. scars. diff. con aspetti c. dotti salivari.

20 RISULTATI 82 CASI VALUTATI 51 CASI (62%) ESPOSTI A CANCEROGENI NOTI PER LA MUCOSA NASOSINUSALE 6 CASI (7%) con ESPOSIZIONE EXTRA-PROFESSIONALE 45 CASI (55%) con ESPOSIZIONE PROFESSIONALE Per il 38% dei soggetti (n=31) non è stato possibile individuare esposizione a cancerogeni noti

21 FATTORI DI RISCHIO 7% 2% 2% Polveri di legni 42% Polveri di cuoio Ac. cromico e formaldeide Gas di scarico di motori diesel Polveri di metalli e IPA 47% FRAZIONE ATTRIBUIBILE ALL ESPOSIZIONE: 62%

22 LATENZA E ANNI DI ESPOSIZIONE Latenza Anni Minima 20 Massima 72 Media 51 Durata dell esposizione Anni Minima 4 Massima 54 Media 31

23 RELAZIONE TRA ISTOTIPO ED ESPOSIZIONE A FdR Istotipo Numero Esposti a cancerogeni noti Adenocarcinoma (83,6%) C. squamocellulare 15 2 (13,3%) C. adenoido-cistico 7 2 (28,6%) SNUC 5 1 (20%) Totale (100%)

24 Adenocarcinoma Intestinale (ITAC): eziologia professionale 2% 10% Probabile Extraprofessionale 88% Non professionale

25 ITAC professionale: Fattori di Rischio Attività di concia 1 Formaldeide 1 Polveri di Cuoio 19 Polveri di Legno

26 Altri Istotipi: eziologia professionale 15% 85% Probabile/Possibile Non professionale

27 CONCLUSIONI Il numero di casi professionali attesi in Italia è di 150 casi/anno e di 42 casi/anno in Lombardia, questo fa ritenere la nostra casistica (n=82) di rilevanza nazionale La Frazione attribuibile all esposizione (FAE) per i TuNS maligni epiteliali = 62%. Particolarmente suscettibile all esposizione lavorativa si conferma l ITAC (FAE=92%) Anche un esposizione di pochi anni, seguita da un lungo periodo di latenza, può essere sufficiente a provocare la neoplasia, dato in accordo con recenti studi L etmoide si conferma la principale sede di insorgenza di adenocarcinomi ad eziologia professionale, in accordo con quanto riportato in letteratura Anche per altri istotipi, differenti dall adenocarcinoma, è possibile ricostruire l esposizione a cancerogeni noti per la mucosa nasosinusale. Su questo punto i dati dei principali lavori riportati in letteratura sono spesso in contrasto tra loro

28 TUMORI PROFESSIONALI L esperienza della collaborazione tra la nostra U.O. e l U.O. di UROLOGIA dell Ospedale di Circolo di Varese 124 soggetti ricoverati negli anni 2004 e 2005 con 1 riscontro diagnostico di UROTELIOMA VESCICALE, di entrambi i sessi (88 uomini e 12 donne) di età inferiore a 75 anni. 100 soggetti sottoposti ad una breve intervista strutturata, da noi messa a punto, per identificare i casi di possibile eziologia professionale da inviare alla valutazione specialistica del Medico del Lavoro

29 TUMORI PROFESSIONALI NEOPLASIE UROTELIALI 35 soggetti/100 sono risultati di sospetta eziologia professionale e sono stati stati sottoposti ad una valutazione più approfondita dello Specialistica di Medicina del Lavoro Anamnesi lavorativa: Ricostruzione dei cicli produttivi-lavorativi Durata - modalità - intensità dell esposizione per ogni settore Esposizione ad Amine Aromatiche e Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA)

30 TUMORI PROFESSIONALI NEOPLASIE UROTELIALI Inoltre sono stati indagati accuratamente: Fattori di rischio extra-professionali: Familiarità per neoplasie vescicali Abitudine al fumo Consumo di alcool Infezioni croniche, calcolosi vescicali ricorrenti Pregressa assunzione di farmaci (fenacetina o ciclofosfamide)

31 TUMORI PROFESSIONALI RISULTATI 35 casi di UROTELIOMA valutati dal ML RICONOSCIUTI PROFESSIONALI 20 RICONOSCIUTI NON PROFESSIONALI 15 SETTORI LAVORATIVI: Tessile Metalmeccanico Plastica e gomma Pelletteria e Conciaria Produzione vernici Autotrasporto bitume-asfalto

32 TUMORI PROFESSIONALI RISULTATI RICONOSCIUTI PROFESSIONALI ad eziologia professionale probabile, 6 ad eziologia professionale possibile Esposizione Cumulativa (anni) Media 23 anni Minima 5 anni Massima 41 anni Latenza (anni) Media Minima Massima 43 anni 19 anni 57 anni

33 TUMORI PROFESSIONALI CUTANEI Melanomi cutanei Non melanoma skin cancer (Nmsc) Basal cell carcinoma BCC 75-80% Squamous cell carcinoma SCC 20-25%

34 TUMORI PROFESSIONALI Nmsc L esatta incidenza non è nota;secondo stime AIRTUM, il tasso d incidenza grezzo medio annuo( ) è 124 casi per uomini Seppur sottostimati sono risultati tra i più frequenti dopo prostata e mammella, rispettivamente tra gli uomini e le donne Nmsc ad eziologia professionale La FA al lavoro è stimata (studi Europei) attorno al 11-13% per l uomo e al 1-4% nelle donne

35 TUMORI PROFESSIONALI NMSC causati da agenti FISICI CHIMICI UV RI As e composti IPA

36 TUMORI PROFESSIONALI L esperienza della collaborazione tra la nostra U.O. e l U.O. di DERMATOLOGIA dell Ospedale di Circolo di Varese Sono stati individuati 48 soggetti di sesso maschile, di età superiore ai 35 anni, con diagnosi istologica di SCC, operati dall UO di dermatologia tra il 1 gennaio 2010 ed il 31 marzo Sottoposti ad una intervista telefonica strutturata, da noi preparata ad hoc, per identificare i casi di possibile eziologia professionale da inviare alla valutazione specialistica del Medico del Lavoro

37 TUMORI PROFESSIONALI PRIMI DATI RIASSUNTIVI NMSC Sono stati esclusi dal campione oggetto di studio 12 soggetti, 4 dei quali sono risultati non contattabili, 8 non eleggibili L intervista telefonica è stato pertanto eseguita su un campione di 36 soggetti L età media alla diagnosi era di 77 anni (range 44-92)

38 TUMORI PROFESSIONALI PRIMI DATI RIASSUNTIVI NMSC L anamnesi raccolta, ha evidenziato: Assenza di una esposizione diretta a noti cancerogeni cutanei per 29 pazienti Pregressa esposizione a noti cancerogeni cutanei in 7 dei 36 soggetti, e pertanto, sentiti i colleghi dermatologi, è stata programmata, per ciascuno di essi, una visita specialistica presso l UO di Medicina del Lavoro

39 TUMORI PROFESSIONALI PRIMI DATI RIASSUNTIVI NMSC Che ha evidenziato: una probabile eziologia professionale per 4 soggetti (per cui si sono assolti gli obblighi medico-legali) 3 esposti a UV ( settori lavorativi: edilizia, trasporti terrestri, agricoltura) 1 esposto ad IPA (bonifica impianti alimentati ad oli minerali non trattati)

40 TUMORI PROFESSIONALI PRIMI DATI RIASSUNTIVI NMSC Periodo di esposizione cumulativa medio: 41 anni (range 35-47) latenza media di 51 anni (range 42-62) La frazione attribuibile al lavoro è risultata essere pari all 11%

41 CONCLUSIONI La ricerca attiva dei casi in ambito ospedaliero si conferma strumento efficace e imprescindibile per una corretta identificazione dei tumori professionali, che nel nostro Paese sono tuttora sottodenunciati La nostra attività ha permesso di garantire l adempimento degli obblighi di denuncia di malattia professionale, quando ne è emersa la necessità