PERCORSO DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DIABETICO. Ottobre 2011

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DIABETICO Ottobre Versione Settembre Revisione Settembre 2008

2 PREMESSA Il presente documento regola le competenze reciproche dei MMG e degli Specialisti per garantire ai Pazienti Diabetici di tipo 2 in buon compenso metabolico (allegato 1) una gestione integrata della loro patologia, coerente con le raccomandazioni di buona pratica clinica derivate dalle Linee-Guida Nazionali ed Internazionali. La prevenzione, diagnosi e cura del Paziente con diabete avviene seguendo il Percorso Diagnostico Assistenziale (PDA) concordato tra MMG e Specialisti Diabetologi mediante il lavoro di un Tavolo Tecnico che ha visto la presenza di tutte le Strutture dotate di un Centro di Diabetologia, con il coordinamento del Dipartimento Cure Primarie dell ASL. Tale PDA verrà formalmente trasmesso alle Aziende Ospedaliere e Strutture Accreditate della Provincia di Cremona alle quali verrà proposta l adesione. Linee guida e documenti di riferimento Indirizzi funzionali e organizzativi per la prevenzione e la cura del diabete mellito (D.G.R. n del 21/02/2000 della Regione Lombardia); Procedure per la gestione integrata del paziente diabetico (DGR n. 7/8678 del 09/04/2002); Standard italiani per la cura del diabete mellito Associazione Medici Diabetologici Societa Italiana di Diabetologia Edizione nota Regionale H del 29/05/2007 set minimo di indicatori individuato a livello Direzione Generale Sanità per facilitare l applicazione delle determinazioni in ordine alla gestione del SSSR per l anno 2007, per quanto riguarda la patologia diabetica; Modello assistenziale specialistico per la prevenzione e cura del Diabete Mellito in Lombardia, a cura del gruppo interassociativo AMD SID sezioni regionali lombarde anno 2011; Standard italiani per la cura del diabete mellito Associazione Medici Diabetologici Societa Italiana di Diabetologia Edizione per la Medicina Generale, Edizione Finalità Ottimizzare la cura della malattia diabetica e prevenirne le complicanze mediante : diagnosi precoce della malattia diabetica; promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia; diffondere le migliori pratiche tra i diversi soggetti intervenenti: - i Medici diabetologi delle Strutture accreditate in contratto con l ASL; - i Medici di famiglia; ricondurre, nel rispetto comunque della libera scelta del paziente, al Medico di famiglia la gestione diretta del paziente con diabete di tipo 2 ben controllato metabolicamente mediante terapia dietetica e con antidiabetici orali; autorizzare i Medici di Famiglia alla compilazione per i propri assistiti di cui sopra delle certificazioni sino ad oggi riservate ai Centri diabetologici (certificati per ottenere il rinnovo patente di guida, richiesta Esenzioni Ticket per la patologia ecc.). 2

3 Risultati attesi maggiore congruenza della domanda di prestazioni richieste ai Medici diabetologi e conseguente riduzione dei tempi di attesa; migliore appropriatezza delle prestazioni erogate dai Medici diabetologi; riduzione dei ricoveri inappropriati per diabete; uniformità dei percorsi di cura (esami, test diagnostici, terapia, visite di controllo e specialistiche); salvo eccezioni motivate e documentabili; - facilitazione della stabilizzazione del buon compenso metabolico; - semplificazione nell ottenimento di servizi da parte dei pazienti; - più coerente allocazione delle risorse disponibili per la cura dei pazienti diabetici; - aumento del grado di soddisfazione e miglioramento della qualità di vita della persona. Compiti del Medico di Medicina Generale (MMG) Screening della popolazione a rischio; Follow up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e glicemia alterata a digiuno (IFG); Educazione sanitaria e counseling; Presa in carico dei pazienti con diabete tipo 2 non complicato secondo il percorso individuato; Rilascio della certificazione necessaria al riconoscimento di esenzione per patologia per i casi in cui il MMG lo ritenga opportuno; Prescrizioni dei presidi per pazienti diabetici presi in carico ( compreso il primo programma terapeutico ) per i casi in cui il MMG lo ritenga opportuno; Monitoraggio degli effetti collaterali delle terapie; Invio del paziente al CDO nelle situazioni indicate nel percorso; Rilascio Certificato per rinnovo patente di guida con pagamento a carico del paziente Compiti del Centro Diabetologico Ospedaliero Inquadramento diagnostico, terapeutico, dietetico, educativo dei pazienti inviati dal MMG; Rilascio della certificazione necessaria al riconoscimento di esenzione per patologia; Valutazione periodica secondo il Follow-up programmato; Consulenze ai MMG per visite non programmate (urgenti o non urgenti); Presa in carico temporanea dei diabetici gestiti dai MMG in situazioni cliniche particolari; Gestione dei diabetici tipo 1 e/o in trattamento insulinico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato secondo il piano personalizzato concordato con il MMG; Epidemiologia (raccolta dati sui pazienti gestiti); Educazione terapeutica del paziente; Formazione/informazione dei medici ed altri sanitari coinvolti; 3

4 Compiti dell ASL Raccogliere i dati secondo gli indicatori elencati trasmessi regolarmente dai MMG Garantire la collaborazione tra MMG e specialisti ospedalieri attraverso incontri aziendali/distrettuali di aggiornamento ed organizzazione; Circolarità del processo assistenziale integrato L applicazione del PDA è rappresentata da profili di cura, diversificati a seconda delle caratteristiche e delle esigenze assistenziali dei pazienti, da tradurre in piani di cura personalizzati. L assistenza diabetologica non può prescindere dalla presa d atto che essa è il prodotto dell integrazione tra assistenza sanitaria territoriale e specialistica, quindi la presa in carico delle persone con diabete da parte di uno degli attori coinvolti nel processo di cura presume che sia stata effettuata un inquadramento del paziente in classi crescenti di intensità di cura. Le tipologie di intensità di cura identificate dal Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza delle persone con diabete (AMD-SIMG-SID) sono 7, per ognuna delle quali si possono indicare le caratteristiche cliniche, gli interventi prevedibili, la prevalenza, l attore dell assistenza maggiormente coinvolto, le interazioni, gli indicatori e gli standard per il monitoraggio. Tipologia 1 pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione clinica per cui vi è un serio e grave pericolo per la vita o l autosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione) che comporti un ricovero ospedaliero urgente. Tipologia 2 pazienti che presentano una complicanza acuta in atto e che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità (es: gangrena, dialisi, angioplastica, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di terapia intensiva, ecc); Tipologia 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile : diabetico di nuova diagnosi per il quale è necessaria la definizione diagnostica e\o l inquadramento terapeutico e\o un intervento di educazione terapeutica strutturata; diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in diabetica nota); paziente con complicanza acuta in atto ; pazienti diabetici da sottoporre allo screening annuale delle complicanze micro e macrovascolari. 4

5 Tipologia 4 pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; ad alto rischio di evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza. Tipologia 5 pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto. Tipologia 6 pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione dell autosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente). Tipologia 7 comprende tutta la popolazione generale sulla quale sono necessari interventi generali o specifici sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2. Comprende anche i soggetti a rischio per diabete, sui quali il MMG deve attuare interventi di screening opportunistico per la diagnosi precoce di diabete mellito tipo 2. Comunicazione MMG Centro Specialistico Per consultazioni/notizie relative ai pazienti gestiti in modo integrato il Centro Specialistico ed il Medico di Medicina Generale utilizzano gli indirizzi e_mail SISS (o numeri di telefono condivisi). A. GESTIONE del MEDICO DI MEDICINA GENERALE (Tab.1 e Tab. 2) Tab. 1 DIAGNOSI Riscontro di iperglicemia 1-Se la glicemia basale è compresa tra 110 e 125 mg/dl il medico di medicina generale prescrive la curva da carico di 75 gr. di glucosio: a) se non si conferma il sospetto di diabete, nessun ulteriore intervento; b) se si configura un quadro di ridotta tolleranza al glucosio (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG) il medico di medicina generale attiva il follow up corrispondente. 2-Se la glicemia a digiuno è superiore a 125 mg/dl, si richiede glicemia di conferma: il riscontro di glicemia a digiuno superiore ai 125 mg/dl riconfermato in due determinazioni è sufficiente a porre diagnosi di diabete; Se la diagnosi di diabete è confermata, il MMG propone l esenzione ticket al Medico di distretto e invia il paziente al Centro Specialistico di II Livello per la prima valutazione e per la definizione dell indirizzo terapeutico. 5

6 Approccio al paziente neodiagnosticato Il MMG esegue la visita medica generale e ispezione del piede; prescrive la determinazione di HbA1c, colesterolo totale, HDL, trigliceridi, creatininemia, esame urine completo, microalbuminuria e richiede ECG, fundus oculi; effettua informazione sanitaria particolarmente riferita alla corretta alimentazione e agli stili di vita opportuni; istruisce all utilizzo e prescrive i presidi necessari all automonitoraggio (quando necessario); Il Centro Specialistico, una volta confermato l inquadramento diagnostico, attiva il follow up del paziente presso il MMG in conformità alla classificazione del paziente. Tab. 2 FOLLOW UP Follow up del paziente con ridotta tolleranza al glucosio(igt) o alterata glicemia a digiuno (IFG) Ogni anno: - visita di controllo - valuta glicemia a digiuno ed esame urine completo - controlla il peso e la pressione arteriosa, rinnova la prescrizione dietetica - prescrive quadro lipidico completo Ripete OGTT se indicato Ogni 6 mesi: Follow up del paziente con diabete tipo 2 non complicato (stabilizzato) - valuta Hb Alc - visita di controllo - valuta glicemia a digiuno e glicemia post prandiale, HbAlc, esame completo delle urine - valuta i dati dell automonitoraggio - controlla pressione arteriosa e BMI Ogni 18 mesi: - esegue visita medica generale, con controllo dei segni e dei sintomi di neuropatia e retinopatia - valuta creatininemia, uricemia, microalbuminuria e, se indicati, quadro epatico, elettroliti, - valuta fundus oculi, Ecocolordoppler TSA, ECG - valuta assetto lipidico (colesterolo tot, HDL, trigliceridi) Invia il paziente al Centro Specialistico di II Livello (con esito degli esami eseguiti) per la valutazione periodica. La cadenza dei controlli e degli invii programmati al centro Specialistico di II livello andrà modificata in funzione delle modifiche del quadro clinico 6

7 B.GESTIONE INTEGRATA CENTRO SPECIALISTICO II LIVELLO MMG Tab. 3 Gestione Integrata Accesso non programmato al centro specialistico di II livello Il MMG può inviare al Centro Specialistico di II livello in caso di: - persistente scompenso metabolico; - quadro lipidico alterato persistente; - severe, ripetute ipoglicemie; - ripetuto riscontro di glicemia a digiuno> 250 mg/dl; - ripetuto riscontro di glicemia post prandiale> 300 mg/dl Il medico di medicina generale e il Centro Specialistico di II livello concordano il piano assistenziale riferito a pazienti con: Accesso programmato al centro specialistico di II livello - complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida evoluzione; - complicanze macro-vascolari (vasculopatia cerebrale, coronarica, periferica) clinicamente significative; - piede neuropatico o vascolare; - disfunzioni erettili; - dislipidemie severe non controllate; - necessità di educazione terapeutica strutturata; - il paziente diabetico insulino-trattato. C. GESTIONE CENTRO SPECIALISTICO Dl II LIVELLO Tab. 4 Gestione Specialistica Sono da considerarsi principalmente a carico del Centro Specialistico di II livello le seguenti categorie di pazienti : - i pazienti diabetici di tipo I, non stabilizzati o complicati; - le pazienti diabetiche in gravidanza; - le pazienti con diabete gravidico; - i pazienti che utilizzano microinfusore. 7

8 Raccomandazioni relative alla problematica del piede diabetico: 1. Eseguire, una volta all'anno, esame obiettivo del piede e raccolta anamnestica mirata per identificare possibili fattori predittivi di ulcerazione; 2. Nei pazienti che evidenziano iniziali problematiche (deformità, ipercheratosi, micosi e/o dermatosi resistenti al trattamento, alterazioni cutanee, ulcerazioni persistenti e/o recidivanti) o nei quali sia sospetta la presenza di neuropatia o vasculopatia, consigliare approccio specialistico completo di valutazione strumentale. Raccomandazioni relative alla problematica della Polineuropatia diabetica: 1. Lo screening per la polineuropatia diabetica deve essere eseguito al momento della diagnosi di diabete e successivamente ogni anno. 2. Esso dovrebbe prevedere la valutazione della sensibilità pressoria mediante monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria all alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio. 3. Gli esami elettrofisiologici non sono necessari per lo screening della polineuropatia diabetica. Valutazione del controllo glicemico Emoglobina glicata (HbA1c) Un valido strumento di valutazione del controllo glicemico è il dosaggio dell Hb glicata che deve essere effettuato almeno 2 volte l anno in ogni diabetico, anche se il controllo glicemico è stabilmente nell obiettivo terapeutico. Nei pazienti in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante oppure l obiettivo terapeutico non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel tempo risulta necessario considerare frequenze più elevate di monitoraggio dell Hb glicata (ogni 2 o 3 mesi). I valori di Hb glicata tuttavia non forniscono una misura della variabilità glicemica o della presenza di ipoglicemie. In questi casi, il controllo glicemico è valutato in modo più efficace attraverso la combinazione dell automonitoraggio e della misurazione della Hb-glicata. 8

9 Correlazione tra livelli di Hb glicata e glicemia plasmatica media (studio ADAG A1C-Derived Average Glucose) Hb glicata (%) GLICEMIA PLASMATICA MEDIA mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Automonitoraggio della glicemia I principali trial clinici sul ruolo del controllo glicemico sullo sviluppo delle complicanze nel diabete tipo 1 hanno utilizzato l automonitoraggio glicemico come elemento della strategia terapeutica. Nei pazienti diabetici che assumono farmaci che possono potenzialmente indurre ipoglicemie, l autocontrollo glicemico è una componente indispensabile della gestione della malattia. Nel Diabete Mellito tipo 2, invece, il ruolo dell automonitoraggio è tuttora controverso per la mancanza di sicuri effetti positivi su endpoint clinici (morbilità correlata al diabete e mortalità). La frequenza dell autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti ed intensificata in presenza di situazioni cliniche patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante.(vedi tabella sotto) 9

10 RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO (STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE TIPO 2 - AMD-SID EDIZIONE PER LA MEDICINA GENERALE) CLASSE TERAPIA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Classe 1 TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (più di due iniezioni al dì) A) di regola 3/4 controlli die ( strisce al mese); B) numero illimitato di controlli per periodi limitati (tre mesi), in condizioni di squilibrio glicemico. Classe 2 Classe 3 TERAPIA INSULINICA CONVENZIONALE O MISTA AD ANTIDIABETICI ORALI (da una a due iniezioni al dì) TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE CON FARMACI SEGRETAGOGHI A) di regola numero di controlli pari al numero di iniezioni: - con 2 iniezioni e/o ipoglicemizzante (massimo 75 strisce al mese); - con 1 iniezione e/o ipoglicemizzante (massimo 50 strisce al mese); B) numero illimitato per periodi limitati di tre mesi, in condizioni di squilibrio glicemico A) di regola numero controlli pari ad un profilo settimanale su quattro punti di routine (16 strisce al mese); B) fino a 2 controlli/die in presenza di rischio grave di ipoglicemia (30 strisce al mese per periodi limitati - tre mesi); C) numero illimitato di controlli per periodi limitati (tre mesi), in condizioni di squilibrio glicemico. Classe 4 TERAPIA DIETETICA E/O CON FARMACI INSULINO SENSIBILIZZANTI DIABETE GESTAZIONALE A) 2 controlli/settimana per periodi limitati di tre mesi: l efficacia dell autocontrollo in questa classe di pazienti non e a tutt oggi dimostrata. B) E suggerita, in condizioni di normalità la misurazione della Hb-A1c due/tre volte all anno Numero illimitato di controlli sino al termine della gravidanza, secondo il giudizio dello specialista diabetologo. Il piano terapeutico standard si considera di durata illimitata; le variazioni vanno segnalate con piano terapeutico nuovo. Per prescrizioni superiori a quelle consigliate si richiede opportuna motivazione (es. rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell ipoglicemia per coronaropatia, vasculopatia cerebrale, ecc). REGISTRAZIONE DATI E INDICATORI DI MONITORAGGIO 10

11 Nel protocollo di gestione integrata è indispensabile la creazione di una banca dati con cui monitorare nel tempo il rispetto dei protocolli, il percorso di assistenza, effettuare una valutazione sull assistenza ai diabetici, verificare la qualità del processo, del prodotto e della qualità percepita dall utente. Per creare un database sufficiente a tale scopo elencheremo di seguito quali dati o indicatori può essere opportuno rilevare. Vi ricordiamo che i dati dovranno essere raccolti nel rispetto della privacy del paziente e previo consenso informato. Dati clinici di base essenziali Anagrafica paziente: codice fiscale, nome cognome, data di nascita Età alla diagnosi (durata di malattia ) Tipo di diabete Terapia del diabete Terapia anti-ipertensiva Terapia per dislipidemia Terapia anti-aggregante Presenza o meno di complicanze, considerando il tipo e l'anno di diagnosi Peso corporeo e BMI, P.A. Glicemia a digiuno e post prandiale HB glicata Indicatori da monitorare E regola la raccolta annuale di un set minimo di indicatori relativi alla patologia diabetica individuati a livello della Direzione Generale Sanità, come indicato dalla D.G.R. n. IX/937 del 1/12/2010, secondo modalità concordate con gli attori coinvolti (MMG, CDO, ASL..). Si tratta di : Indicatori di contesto Indicatori di processo Indicatori di terapia Il PDA sarà periodicamente oggetto di revisione in base all esito del monitoraggio, 11

12 Allegato 1 DEFINIZIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO ( seguiti dal MMG ) 1. In terapia solo con dieta o con antidiabetici orali; 2. Assenza di complicanza macrovascolare: - CORONARICA : - malattia coronaria acuta ( angina pectoris,ima,aritmia); - malattia coronarica cronica ( insufficienza miocardica); - CEREBRALE: - TIA; - ictus trombotico-emorragico - PERIFERICA: - claudicatio intermittentens 3. Assenza di complicanza microvascolare : - NEFROPATIA DIABETICA PRECLINICA E CONCLAMATA - RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE E NON - NEUROPATIA sensitivo motoria - NEUROPATIA AUTONOMICA ( manifestazioni cardiovascolari,dell apparato gastroenterico e urogenitale) 4. Assenza di altre patologie o condizioni cliniche quali: - GRAVIDANZA - NEOPLASIE, HIV POS., EPATOPATIA, MAL. AUTOIMMUNI, MAL. ENDOCRINE E METABOLICHE, - DISTURBI PSICHIATRICI 12