ROTARY CLUB OLTREP0. Distretto 2050 Conviviale del 11 Giugno Sul tema della DROGA Relatore il Dottor Carlo Locatelli

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1 ROTARY CLUB OLTREP0 Distretto 2050 Conviviale del 11 Giugno 2015 Sul tema della DROGA Relatore il Dottor Carlo Locatelli CARLO LOCATELLI con la Sua Gent.ma Consorte ed il Presidente Balzanelli 1

2 Carlo Locatelli è il Responsabile del Centro Antiveleni di Pavia ed è stato brillantissimo relatore alla Conviviale del 11 Giugno svoltasi nella sede del ns Rotary Club Oltrepò. Sin dai primi cenni della Sua dotta relazione, sono immediatamente apparse la drammaticità e la complessità della situazione nel campo della droga. Le indicazioni segnalate da Carlo Locatelli sono apparse alla stragrande maggioranza dei presenti assolutamente sconosciute ed inimmaginabili. Scoprire dalla viva voce di un qualificato addetto ai lavori che le droghe di ogni specie sono reperibili su milioni di siti web e che vengono spedite per posta in ogni parte del mondo, è stata notizia scioccante sotto ogni aspetto. Lo scoprire che inconsciamente o meno, viviamo in un contesto felice almeno in apparenza, ove apprendiamo notizie sconvolgenti che per nostra fortuna esistono, ma ai margini della nostra esistenza, è stata una rivelazione che ha lasciato annichiliti la maggioranza dei presenti, increduli di fronte ad elementi che sono la base di studio e di lavoro del nostro relatore Carlo Locatelli. Con i dati e le numerose cartelle sull argomento, che Carlo cortesemente ha ceduto al nostro Rotary Club Oltrepò, cercheremo di illustrare con documenti validissimi la complessità della situazione, che per nostra fortuna è di norma combattuta da apposite e valorose unità preposte, che cercano con tutti i mezzi a disposizione di contrattaccarle e frenarle in qualche modo. Più il tempo passava nell avvincente presentazione, sempre più aumentava l interesse della platea colpita dal dramma che vivono le famiglie coinvolte dalle vicende. Purtroppo anche il nostro territorio subisce tale negativa influenza con a volte nefaste conseguenze sulle famiglie pavesi e della provincia 2

3 IL TAVOLO DELLA PRESIDENZA Innumerevoli gli ospiti presenti alla serata con validissime e preparate interlocutrici, Capitelli, Bassi e Dealis, che hanno brillantemente coadiuvato il nostro Relatore Carlo Locatelli, arricchendo molto di più, il già interessante argomento. due Past Presidente e il prossimo M.me Rossi sempre presente Antonia Dardano e Gallazzo GallazzoGallazzo 3 Torti col Presidente p Tempore GallazzoGallazzo

4 Il Socio Decano del Club Il Tesoriere Beolchini Ricotti socio fondatore socio fondatore Torti, il Presidente e il dr. Pacca il Presidente Incoming Roffi Le Signore Capitelli Bassi e Dealis 4

5 Un dovuto omaggio alla nostra squisita ospite che ci ha sempre supportato ed anche sopportato per tutta l annata 2014/2015 La grazia e la gentilezza l hanno sempre caratterizzata in ogni Sua manifestazione. Coadiuvata dal fedele Consorte (unico suo difetto.. essere interista..) e da una equipe di collaboratori di grande professionalità, con la cucina capace di sfornare piatti sfiziosi e gustosi hanno soddisfatto in pieno le aspettative dei Soci e degli ospiti. Con il risultato, che ne hanno esaltate l ottima qualità, parlandone molto bene su tutto il territorio. DOCUMENTAZIONE DONATA Carlo Locatelli ha donato al nostro Rotary Club Oltrepò tanta documentazione, frutto delle Sue ricerche, che ovviamente non può essere tutta esposta su questo bollettino per mancanza di spazio e per tema anche, di poter stancare il lettore per il tanto materiale sull argomento. Chi si attinge, in tutta umiltà, a farne un piccolo e rapido riassunto, è in grado comunque di fornire a chi è interessato, tutto ciò che Carlo Locatelli ha messo cortesemente a ns disposizione. Basta solo chiederlo. 5

6 Introduzione I dati scientifici rilevati in tutti i Paesi industrializzati, così come quelli di agenzie sovranazionali (UNODC, EMCD- DA) indicano che l Europa e il Mondo si trovano di fronte a un nuovo mercato di droghe d abuso sempre più complesso e instabile. Un sistema dell offerta innovativo, prevalentemente via web, e la commercializzazione illecita senza confini di molecole sempre diverse o rinnovate, rendono difficile il monitoraggio del mercato. A ciò corrispondono anche, ovviamente, difficoltà nelle attività sanitarie essenziali di diagnosi e cura nel setting dell urgenza. Le nuove sostanze d abuso, inizialmente identificate come droghe legali o legal highs, vengono oggi prevalentemente identificate sotto il termine di Nuove Sostanze Psicoattive o New Psychoactive Substances (siglate rispettivamen- te NSP o NPS). Le NSP sono moltissime: più di 320 sono le nuove molecole identificate in sequestri, in casi di intossicazione o in casi di decesso in UE negli ultimi 5 anni, con una crescita rapida e variabile nella tipologia ogni anno 6

7 La presenza delle NSP ha modificato molto la tipologia dei quadri di presentazione dei pazienti con intossicazione/sovradosaggio nei servizi d urgenza del nostro sistema sanitario nazionale (SSN). I medici del 118 e del pronto soccorso si trovano oggi a dover effettuare diagnosi e trattamento di intossicazioni poco conosciute e definite, peraltro in situazione di pressoché completa assenza di test analitici utilizzabili con i tempi dell urgenza. Per conoscere meglio la situazione italiana relativa agli accessi al sistema dell urgenza per intossicazione acuta da NSP, per identificare i quadri clinici determinati da sostanze e per incrementare le possibilità diagnosticoterapeutiche, il Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica ( (che ha l incarico di coordinare gli aspetti clinico-tossicologici nel Sistema Nazionale di Allerta Precoce - NEWS - del Dipartimento Politiche Antidroga- Presidenza del Consiglio dei Ministri), ha creato un osservatorio specifico attraverso un network nazionale di servizi ospedalieri d urgenza. 7

8 Il nostro lavoro intende presentare in modo descrittivo i dati essenziali della prima casistica raccolta in Italia di intossicazioni da NSP, e descrivere le caratteristiche di alcune delle intossicazioni meno note da queste nuove sostanze. Materiali e Metodi Sono stati raccolti e analizzati i casi d intossicazione acuta da NSP per i quali è stata richiesta consulenza specialistica dai servizi d urgenza del sistema sanitario nazionale (SSN) al Centro Antiveleni di Pavia (CAV) nel periodo febbraio 2010 agosto I casi di intossicazione da NSP sono stati identificati in una prima fase clinicamente, in relazione alla presenza di almeno uno dei seguenti criteri di inclusione: (i) anamnesi, riferita dal paziente o da testimoni, significativa per sospetta o accertata assunzione (per qualunque via) di NSP, (ii) quadro clinico di presentazione in pronto soccorso diverso da quelli tipici di intossicazione dalle classiche sostanze d abuso, (iii) presenza di effetti clinici che non correlano con le sostanze riferite e/o con il test rapido urinario per le sostanze classiche, (iv) effetti clinici gravi, molto probabilmente connessi a sostanze nuove o ancora non note (stimolanti/eccitanti/ allucinogeni), anche se non riferite all anamnesi. Sono 8

9 state considerate e definite sostanze classiche quelle per le quali i quadri di intossicazione acuta sono già ampiamente noti e definiti: esse comprendono eroina e altri oppioidi (es. metadone, buprenorfina, ossicodone, destrometorfano, fentanili), can- nabis (ogni tipo di fitocannabiniodi), amfetamina e metamfetamina, cocaina, ecstasy (MDMA), farmaci anoressizzanti (es. sibutramina e fendimetrazina), sostanze performanti (es. yohimbina), LSD, farmaci sedativi/ipnotici (es. benzodiazepine e barbiturici) e altri farmaci per i quali è già documentato l abuso (es. sodio ossidato, bupropione), etanolo. Criteri di esclusione sono stati: (a) casi relativi alle richieste di consulenza specialistica non provenienti da servizi ospedalieri d urgenza, (b) intossicazioni che clinicamente configuravano una sindrome da sostanze classiche (indipendentemente dalla positività analitico tossicologia rapida su urine), (c) pazienti con trauma, (d) casi con ripercussioni di ordine medico legale e assicurativo. I criteri di inclusione / esclusione sono stati applicati (prospetticamente) da medici specialisti in tossicologia medica durante l attività clinica routinaria del Centro Antiveleni nel periodo indicato, sul totale delle consulenze provenienti da ospedali. I casi che rispondevano ai criteri di inclusione (casi di intossicazione definita atipica ) sono stati valutati approfonditamente e sottoposti a follow-up specifico per individuare quelli per i quali si poneva indicazione ad effettuare analisi 9

10 tossicologiche di secondo livello su sangue e urine. Per questi ultimi casi si è provveduto quindi all acquisizione dei campioni biologici e, ove disponibile, di parte della sostanza assunta non ancora nota. I campioni sono stati acquisiti dal CAV e le determinazioni analitico tossicologiche sono state effettuate presso il Laboratorio di Tossicologia dell IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri e presso il Laboratorio di Tossicologia Analitica Clinica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia (analisi di secondo livello). Gli accertamenti analitici sono stati richiesti dai medici tossicologi del CAV ai colleghi dei laboratori sulla base dell ipotesi diagnostica iniziale, cercando quindi di restringere il campo analitico alle famiglie di molecole ritenute più probabilmente responsabili del quadro di intossicazione. In tutti i casi sottoposti ad accertamenti analitici per NSP si è proceduto anche allo screening per etanolo e per le sostanze d abuso precedentemente definite classiche. I casi risultati positivi a una o più NSP sono stati risottoposti anche a screening per tutte le altre molecole conosciute, al fine di identificare o escludere corresponsabilità di altre molecole nel determinismo del quadro clinico. I casi così accertati di intossicazione da NSP vengono segnalati al NEWS e, attraverso il Dipartimento Politiche Antidroga, costituiscono una delle basi di dati utili per poter implementare attività di prevenzione e regolatorie. 10

11 Risultati Nel periodo considerato il CAV di Pavia ha fornito consulenza specialistica per casi di abuso di sostanze. Tra questi, sono stati considerati atipici (ovvero rispondenti ai criteri di inclusione) 1723 casi. Per il 35% di questi ultimi (604 casi) si è ritenuto necessario effettuare approfondimenti analitici di secondo livello. Quando possibile, tali accertamenti sono stati effettuati oltre che su campioni biologici (sangue e urine), anche sulle sostanze assunte (residui di materiale, confezioni, ecc.). Tra i 1723 casi atipici, la fascia di età più rappresentata è risultata quella tra i 15 e i 24 anni (37% dei casi) con una maggior frequenza nell età compresa fra 19 e 24 anni, nella quale ricade il 22% dei pazienti. La fascia di età anni rappresenta il 28% dei casi, quella tra 35 e 44 il 22% e quella tra i 45 e 54 il 12% dei casi. Nella fascia di età sono stati registrati in tutto 14 casi. I quadri clinici di presentazione sono stati caratterizzati prevalentemente da sintomi di tipo eccitatorio (Tab. 1), con prevalenza di grave agitazione allucinazioni, delirio, tachicardia e midrisi. 11

12 Il CAV di Pavia opera per tutto il territorio nazionale: ad esso afferiscono i servizi ospedalieri d urgenza che fanno parte del network di centri collaborativi che collaborano per l identificazione dei casi di intossicazione da NSP. La distribuzione regionale dei casi indica (fig. 1) che il fenomeno è nazionale, con una prevalenza nelle regioni del nord: occorre però considerare che questi dati non sono normalizzati per popolazione residente, sono riferiti alla frequenza delle richieste di consulenza al CAV di Pavia (variabili per frequenza da regione a regione). Tra i casi atipici identificati, un sottogruppo di 604 casi è stato selezionato per accertamenti analitici di secondo livello: i campioni biologici di tali pazienti sono stati acquisiti presso il CAV e analizzati presso i laboratori di Pavia. Il 25% di questo campione è risultato positivo a NSP, mentre il 19% è risultato negativo per qualunque sostanza d abuso ricercata ( classiche comprese). Fra le NSP rilevate (fig. 2), le più frequenti risultano ketamina e metossietamina, anticolinergici di origine vegetale, GHB/GBL, cannabinoidi e catinoni sintetici. 12

13 La maggior parte dei casi di intossicazione da NSP sono risultati positivi anche a una o più delle sostanze classiche, primariamente per THC e etanolo. Nel 9% dei casi (n = 56) non è stato invece possibile recuperare il campione (sangue/urine) da analizzare, oppure è stata recuperata solo una matrice (es urine) nella quale non è possibile ritrovare alcune delle nuove NSP indagate (alcuni cannabinoidi, ad esempio, sono al momento dosabili solo nel sangue). Nel restante 47% dei casi la positività è stata riscontrata solo per le sostanze classiche, prevalentemente in poliassunzione. Vengono di seguito riportate le caratteristiche cliniche delle più frequenti intossicazioni da NSP, corredate dalla descrizione di casi esemplificativi Fig. 1 - Distribuzione regionale dei 1723 casi studiati (non normalizzati per n. di abitanti e per frequenza delle consulenze provenienti dalle diverse regioni Ketamina La ketamina (arilcicloesilamina come la fenciclidina) è un farmaco introdotto nella pratica clinica nel 1970: le caratteristiche farmacologiche (rapida insorgenza di analgesia e anestesia associata a minima depressione respiratoria e cardiovascolare) ne fanno un anestetico maneggevole, specie in situazioni in cui siano poco disponibili sistemi di monitoraggio. Questo farmaco viene impiegato molto in medicina veterinaria, mentre, a causa dei potenti effetti dissociativi con comparsa di dispercezioni della realtà e allucinazioni, il 13

14 suo utilizzo sull uomo è oggi limitato. Proprio gli effetti che ne limitano l utilizzo in campo terapeutico vengono ricercati nell uso illecito a scopo voluttuario. La sostanza viene assunta perché in grado di dare effetti allucinatori e dissociativi ( extra corporei ) di breve durata. I primi casi di abuso di ketamina sono stati segnalati nel 1971 in USA: oggi essa viene abitualmente consumata nei rave party. 14

15 Nel mercato di strada o negli internet-shop la ketamina è conosciuta come vitamin K, special K, super K o semplicemente K. Viene venduta in compresse, capsule o polvere, ma è disponibile anche in forma liquida. Da quest ultima viene ottenuta, dopo essicazione, una polvere pura e cristallina, assunta per sniffing; raramente la soluzione liquida viene utilizzata per via endovenosa o intramuscolare. La ketamina risulta frequentemente adulterata con sostanze come caffeina, MDMA, adrenalina, metamfetamina, eroina e cocaina (miscela chiamata CK). Frequente è comunque l uso di ketamina in associazione con alcool, MDMA, eroina, cocaina metossietamina e altre NSP. La ketamina si diffonde rapidamente nel sistema nervoso centrale con effetto ipnotico e anestetico, e gli effetti clinici sono dipendenti sia dalla dose che dalla via di somministrazione. La ketamina viene assorbita meglio per via endonasale che per via orale (biodisponibilità 16%). Una dose per os di mg (30-75 mg per inalazione) determina effetto sedativo, mentre mg per os ( mg per inalazione) causano neurotossicità. 15

16 La biotrasformazione della ketamina è molto complessa e porta alla formazione di numerosi metaboliti, fra cui la norketamina e glucurono-coniugati che vengono escreti con le urine. L emivita di eliminazione, che riflette sia la fase di metabolismo che quella di escrezione, è di 2,3 ± 0,5 ore. La ketamina si lega con elevata affinità in siti localizzati a livello corticale e limbico, determinando blocco del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) con effetto clinico dose dipendente e determinando una dissociazione della corteccia somatosensoriale dai centri superiori. Con minore potenza inibisce anche il riassorbimento delle amine endogene con effetti simpaticomimetici e psicomotori quali ipertensione e tachicardia. A dosi in grado di indurre coma, vengono stimolati anche i recettori oppioidi sigma che esercitano effetto inibitorio sui recettori colinergici. Dati clinici indicano che gli antagonisti dei recettori NMDA producono effetti sull umore, sul comportamento, sulla sfera sensitiva e cognitiva molto simili alle psicosi endogene (in particolare alla schizofrenia) e un danno selettivo dose dipendente a carico della memoria 16

17 Gli effetti e le manifestazioni cliniche delle persone che assumono ketamina possono variare, oltre che in base alla dose e alla via e modalità di assunzione, anche in relazione all uso concomitante di altri farmaci o sostanze, alla suscettibilità individuale e allo sviluppo di tolleranza (utilizzatori cronici). L uso di ketamina è causa di accesso dei pazienti ai servizi di emergenza con quadri gravi di intossicazione acuta. Gli effetti più comuni e corrispondenti a dosi intermedie di ketamina sono amnesia (ragione per cui viene utilizzata, similmente al GHB, come rape-drug), disinibizione, stato onirico, ottundimento del sensorio alternato a fasi di allucinazioni nella fase di risveglio, delirio, confusione mentale e varie turbe del comportamento. Dosi maggiori determinano coma più o meno prolungato. Complicanze più frequenti dell intossicazione sono l aspirazione di materiale gastrico e il danno muscolare con conseguente danno renale. Il trattamento è sintomatico e si basa su sedazione e tranquil lizzazione in ambiente idoneo (silenzio, luci basse) e sulla va lutazione delle eventuali complicanze (es. rabdomiolisi e alterazioni elettrolitiche). I casi di coma richiedono le opportune misure rianimatorie. Negli ultimi due anni le intossicazioni da ketamina risultano spesso associate a d altre sostanze, specie la metossietamina, come testimoniato da uno dei casi riportati per quest ultima. 17

18 Metossietamina La metossietamina, molecola inizialmente sintetizzata per il trattamento del dolore cronico, è un analogo della ketamina dalla quale differisce per la presenza di sostituenti che le conferiscono un minor effetto analgesico e anestetico, un maggiore e prolungato effetto tossico nonché una più lunga emivita. Essa sembra agire attraverso il blocco del recettore NMDA e del reuptake della dopamina: altri meccanismi non completamente delucidati sono l effetto agonista sui recettori dopaminergici D2 e l interazione con i recettori serotoninergici 5-HT2, oppioidi (µ, ĸ), σ recettori e recettori colinergici muscarinici. La metossietamina sembrerebbe non avere gli effetti irritativi a carico delle vie urinarie descritti per la ketamina, anche se un recente studio sperimentale nel ratto ha dimostrato una tossicità renale e vescicale della metossietamina dopo 18

19 somministrazioni ripetute e prolungate. La metossietamina può essere assunta per via orale, endovenosa, intramuscolare, rettale e per sniffing. La dose mediamente assunta e riportata varia da 20 a 100 mg per assunzione orale e da 5 a 90 mg per iniezione intramuscolare. Gli effetti possono comparire a tempi diversi in relazione alla via di assunzione, con una durata molto variabile (mediamente 5-7 ore): la coassunzione di allucinogeni (es. LSD) o amfetamine/amfetamino simili sembra prolungarne gli effetti. La metossietamina causa euforia, aumento dell empatia, intensificazione delle esperienze sensoriali, distorsione del senso della realtà e del tempo, allucinazioni visive vivide e persistenti, nausea, vomito, diarrea, paranoia, ansia, confusione mentale, vertigini, afasia, sinestesia e grave agitazione psicomotoria. 19

20 Cannabinoidi sintetici I cannabinoidi sintetici sono molecole che, come i cannabinoidi naturali, agiscono sui recettori CB1 e CB2. Sono di diversa struttura chimica: gli 8 principali gruppi strutturali ad oggi identificati sono naftoilindoli (es. JWH-018, JWH-073 e JWH-398), naftilmetilindoli, naftoilpirroli, naftilmetilindani, fenilacetilindoli (es. JWH-250), benzoilindoli, cicloesilfenoli (es. CP 47,497 e analoghi), cannabinoidi classici (es. HU-210), N-adamantilici (es. apinaca). Alcune di queste molecole sono state inizialmente progettate e sintetizzate in laboratori chimico-farmaceutici con l obiettivo di individuare sostanze che, per un possibile impiego terapeutico, conservassero alcune proprietà dei fitocannabinoidi senza però mantenerne gli effetti psicoattivi. I primi tentativi di sintesi dei cannabinoidi si sono orientati verso la preparazione di molecole del tutto analoghe al tetraidrocannabinolo (THC), come ad esempio il nabilone (attualmente in commercio) e il composto HU-210. L evoluzione successiva è stata la riproduzione di porzioni di molecole di THC individuate come responsabili dell interazione con i recettori cannabinoidi CB1 su nuove molecole di sintesi con struttura di base diversa da quella del THC. I cannabinoidi sintetici hanno un affinità recettoriale molto più elevata del THC. Essi vengono spesso commercializzati sotto forma di miscele di erbe e sostanze vegetali, definite anche come herbal mixture o herbal blend, incensi, profumanti per ambienti. Queste vengono vendute negli smart shop 20

21 o in internet in varie forme, con nomi di fantasia e accattivanti (es. N-Joy, Spice, Forest Green ). I consumatori spesso ritengono di assumere prodotti naturali simili alla cannabis, mentre in realtà queste molecole di sintesi sono molto potenti e tossiche, con effetti anche molto diversi da quelli della cannabis e più prolungati. In Italia il fenomeno è esploso alla fine del 2008 e cresciuto notevolmente fino al 2012, stabilizzandosi (sembra) nel Le prime molecole individuate, appartenenti a questa categoria, sono state l JWH-018 e il JWH-073, a cui ha fatto seguito l individuazione di altre decine di molecole (a partire da JWH- 122 e fino ai MAM-2201, AKB-48, ecc.). La tossicità dei cannabinoidi sintetici non è scientificamente ben definita, e le esperienze cliniche confermano effetti tossici acuti che più che somigliare a quelli della cannabis mimano spesso quelli della cocaina, comprendendo manifestazioni neuroeccitatorie fino alle convulsioni ed effetti cardiotossici gravi. Solo nel 2010 l attività svolta dal Centro Antiveleni di Pavia nell ambito del N.E.W.S. ha contribuito all identificazione, alla definizione clinica e alla conferma analitica di 16 casi di intossicazione acuta conseguenti al consumo dei profumatori per ambiente. Nei due anni successivi sono stati poi identificati e caratterizzati sul territorio nazionale altri 17 casi di intossicazione 21

22 da cannabinoidi sintetici: i sintomi sono riportati per frequenza in fig. 3. Benché il fenomeno sembri attualmente non più in crescita, l intossicazione acuta da questo tipo di sostanza rimane un problema di sanità pubblica rilevante. Caso clinico. Un ragazzo di 20 anni è stato assistito in pronto soccorso 6 ore circa dopo l assunzione per sniffing di un prodotto acquistato in internet come cocaina legale e denominato sintacaina. Il paziente (noto al SerT per pregresso abuso di cannabis e cocaina) ha negato l assunzione recente di altri farmaci/sostanze d abuso. Il quadro clinico, comparso subito dopo lo sniffing, era caratterizzato da agitazione, tachicardia (FC 149 bpm) e ipertensione (PA 160/80), xerostomia, dispnea, cardiopalmo e dolore toracico. Temperatura corporea e saturazione di ossigeno risultavano nella norma, mentre l ECG registrava solo una tachicardia sinusale. Gli esami ematochimici hanno mostrato lieve iperglicemia (160 mg/dl) e rabdomiolisi (CPK 860 UI/L). Il paziente è stato trattato con liquidi e benzodiazepine, e ha richiesto 12 ore di monitoraggio clinico intensivo. Le analisi tossicologiche hanno identificato il cannabinoide MAM-2201 (11 ng/ml) nel siero: sul prodotto (polvere bian- ca) sono stati riscontrati MAM e benzocaina. 22

23 Catinoni sintetici Fra le NSP figurano molti catinoni sintetici, quali il mefedrone (4- metilmetcatinone, 4-MMC), il butilone, l etcatinone, il 3-fluorometcatinone, il metilenediossipirovalerone (MDPV). Queste sostanze sono disponibili in compresse, capsule o in polvere bianca che può essere ingerita, sniffata, iniettata. 23

24 Tali principi attivi vengono spesso assunti in associazione ad altre sostanze (es. ketamina, eroina, GHB/GBL, amfetamine, MDMA, cocaina) e/o alcol, che ne possono moderare o accentuare gli effetti. I catinoni sintetici sono caratterizzati da attività simpaticomimetica correlata prevalentemente al rilascio presinaptico di catecolamine, all inibizione della ricaptazione dei neurotrasmettitori monoaminergici, e a interazione con i meccanismi di neurotrasmissione della serotonina. Gli effetti clinici più comunemente riportati sono ansia, agitazione e atteggiamento aggressivo/violento, scarsa capacità di concentrazione, diminuzione della memoria a breve termine, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, ipertensione arteriosa, sudorazione, midriasi, contrattura della muscolatura facciale, cefalea, irritazione della mucosa nasale (secondaria all inalazione), nausea, vomito, dolori addominali (dopo ingestione). Nei casi gravi sono riportati ischemia miocardica, edema polmonare, ictus ischemico, emorragia cerebrale e sintomi correlati a grave vasocostrizione periferica. L uso prolungato dei catinoni può determinare dipendenza e astinenza 16, e sono stati riportati numerosi casi ad evoluzione letale, specie nel Regno Unito e in Svezia. Casi clinici. Dal 2010 ad agosto 2013, il CAV ha registrato 11 casi (18-38 anni) di intossicazione acuta da catinoni sintetici che hanno comportato l accesso a strutture d urgenza del SSN (fig. 4). 24

25 Responsabili delle intossicazioni sono stati butilone, mefedrone, pentedrone, 4-MEC e MDPV, assunti per vie diverse (ingestione, sniffing, inalazione). In alcuni di questi casi i prodotti erano stati acquistati in internet, in altri negli smart shop sotto forma di fertilizzanti o sali da bagno. La sintomatologia è stata prevalentemente caratterizzata da manifestazioni di tipo eccitatorio, con comportamento violento e allucinazioni, aggravata in alcuni casi da manifestazioni cardiache e danno muscolare. Spesso la sostanza è stata assunta unitamente ad altre che hanno in parte contribuito alle caratteristiche del quadro clinico. Il dettaglio di questi 11 casi è riportato in tab. 2. GHB e GBL Il GHB (acido γ-idrossibutirrico), scoperto e studiato negli anni sessanta, è un neurotrasmettitore inibitorio presente in varie aree del cervello (in particolare nell ippocampo) dove è riscontrabile anche la massima densità del suo specifico recettore. Esso è stato illegalmente impiegato anche come anabolizzante per la capacità di indurre rilascio di ormone della crescita. Il gammabutirrolattone (GBL) e l 1,4-butanediolo (1,4-BD) sono analoghi del GHB, nel quale vengono convertiti nell organismo. Il GBL, facilmente 25

26 acquistabile online, è utilizzato nella produzione clandestina di GHB. Il GHB è un liquido incolore e inodore: il suo sale sodico è un solido/polvere bianca, e le formulazioni farmaceutiche di GHB (ossibato di sodio, sale sodico dell acido 4- idrossibutirrico) sono in forma liquida. La forma farmaceutica è approvata dall EMA per il trattamento della narcolessia e, in Italia, per il controllo della sindrome di astinenza da alcol etilico. Il GHB per uso ricreazionale si trova sia in forma liquida che in polvere, tavolette e capsule. Viene chiamato in gergo scoop, ciliegia o ecstasy liquida (anche se la sua struttura chimica è molto diversa da quella dell ecstasy). L uso di GHB è molto diffuso tra i frequentatori di discoteche: la sua capacità di indurre amnesia ne ha fatto una delle principali rape drugs, sostanze utilizzate per la perpetrazione di stupri su vittime precedentemente incapacitate. Il GHB viene rapidamente assorbito dal tratto gastroenterico e gli effetti clinici compaiono rapidamente, con un periodo di latenza di circa 15 minuti dall assunzione 17 La durata degli effetti è breve (circa 3-12 ore, in relazione alla dose assunta) 18. Il GBL ha un assorbimento più rapido e durata d azione 26

27 e solubilità lipidica maggiori rispetto a quelle rilevate per il GHB 19, e può superare la barriera ematoencefalica anche prima di essere idrolizzato, accumulandosi con conseguente aumento della durata d azione 20. I livelli di GHB endogeno sono generalmente inferiori a 10 mg/l nelle urine e a 4 mg/l nel sangue. In caso di assunzione esogena, questi livelli possono risultare anche volte superiori ma, a causa della rapida cinetica di eliminazione, tornano a livelli basali nell arco di 8 12 ore 21. Gli effetti tossici causati da sovradosaggio di GHB includono nausea, vomito, disturbi visivi, euforia, sedazione, depressione dose dipendente del sistema nervoso centrale: nei casi più gravi vi sono ipotensione marcata, bradicardia, depressione respiratoria, convulsioni e coma 22. Gli effetti dipendono dalla dose assunta: 10 mg/kg di GHB determinano amnesia e rallentamento, mg/kg hanno effetto euforizzante e possono determinare sonnolenza, vertigini e agitazione, mg/kg determinano nausea, vomito, ipotonia muscolare, bradicardia, insufficienza respiratoria e coma 23. Il quadro clinico dell overdose grave può essere confuso con quella dell overdose da oppioidi, benzodiazepine o etanolo. Nelle intossicazioni gravi la depressione neurologica e respiratoria può essere molto grave fino a richiedere supporto respiratorio: il recupero della funzionalità respiratoria è in genere completo entro 6-12 ore. Non esiste un antidoto specifico, pertanto il trattamento è sintomatico e di supporto. Casi clinici. Tre ragazzi (età compresa tra i 20 e i 25 anni, rinvenuti non responsivi durante una festa) sono giunti in pronto soccorso in coma con pupille miotiche: sono perciò stati trattati con naloxone e flumazenil, senza però alcuna variazione del quadro clinico. Lo screening tossicologico urinario è risultato negativo per tutte le sostanze d abuso testabili, mentre l alcolemia è risultata positiva, anche se per valori inferiori a 1 g/l e pertanto non compatibili con il quadro clinico. Tre ore dopo il ricovero si è osservata una rapida ripresa dello stato di coscienza di uno dei tre pazienti, il quale ha riferito di aver assunto insieme agli amici una sostanza liquida dal nome simile a HB. Poco dopo anche il secondo paziente ha ripreso coscienza, mentre il terzo è stato ricoverato in rianimazione per il persistere dello stato di coma e ha ripreso conoscenza solo 8 ore dopo confermando l assunzione di GHB. Caso clinico 2. Una ragazza di 22 anni viene portata in pronto soccorso in coma, non responsiva allo stimolo doloroso, con pupille miotiche, dopo una perdita di coscienza avvenuta all uscita di un bar. Frequenza cardiaca, 27

28 pressione arteriosa ed elettrocardiogramma sono risultati nella norma e la paziente è stata intubata e monitorata in terapia intensiva. Gli esami tossicologici effettuati in urgenza hanno rivelano un alcolemia di 1,8 g/l, che, per quanto elevata, non giustificava da sola il quadro clinico. In relazione a una possibile frequente assunzione di GHB (elemento anamnestico fornito da un amica), è stata effettuata indagine analitica di secondo livello che ha rilevato positività urinaria significativa per un assunzione recente di GHB sui campioni dell ingresso in ospedale. Nel corso della notte la ragazza ha ripreso conoscenza. Piante Numerose sostanze vegetali contengono alcaloidi con proprietà psicoattive. Queste comprendono funghi (es. Amanita muscaria e funghi contenenti psilocibina) e piante tra cui Argyreia nervosa, Artemisia absinthium, Ayahuasca, Citrus aurantium, Datura stramonio, Ephedra sinica, Mitragina spe- ciosa, Salvia divinorum, vari tipi di Trichoreus. Si tratta di vegetali reperibili in natura e comunque facilmente acquistabili in rete o negli smart shop. Gli effetti di questi alcaloidi possono essere molto pericolosi sia nella 28

29 fase immediatamente successiva al consumo che a lungo termine, per la frequente presenza di effetti residui ricorrenti e anche di psicosi cronicizzate. Ayahuasca Con questo termine le popolazioni indigene dell Amazzonia definiscono una bevanda dai poteri magici e curativi, che viene prodotta da tempo immemorabile miscelando due piante: la Banisteriopsis caapi e la Psychotria viridis. La prima contiene alcuni alcaloidi quali l armina, la tetraidroarmina e l armaina, mentre la seconda contiene dimetiltriptamina (DMT). La DMT è una molecola dalle proprietà allucinogene, facilmente e rapidamente inattivata dagli enzimi endogeni monoaminoossidasi che vengono inibiti dagli alcaloidi contenuti nella Banisteriopsis canapi. Questo è il motivo per cui solo dalla miscela delle due piante nell ayahuasca deriva il manifestarsi delle allucinazioni. Negli anni 90 in America e in Europa si sono diffuse pratiche di preparazione e di uso di analoghi dell ayahuasca o anahuasca con diverse piante (fra cui la Peganum harmala o Ruta siriaca) contenenti gli stessi principi attivi. Queste sostanze vengono utilizzate anche da adepti di sette a scopo doloso per modificare la volontà di un soggetto allo scopo di abusarne sessualmente o plagiarlo. Caso clinico. Una donna di 37 anni è stata condotta in pronto soccorso (da 29

30 un abitazione privata dove si stava svolgendo un ritiro spirituale ) con malessere associato ad allucinazioni dopo assunzione di un infuso di ayahuasca. Si presentava vigile e orientata, lievemente tachicardica (Fc 98 bpm) e normotesa, e riferiva di sentirsi come se fosse uscita dalla sua vita. Gli esami tossicologi hanno evidenziato positività per DMT nel sangue (15 ng/ml) e nelle urine, positività in urina per armina, NN-dimetiltriptamina (NN- DMT) e oppiacei. Sono risultate negative la ricerca di cocaina, cannabinoidi, amfetamine, ecstasy, metadone e LSD. Datura stramonio e alcaloidi anticolinergici Nelle piante appartenenti ai generi Atropa, Datura e Duboisia si trovano alcaloidi tropanici, tra cui quelli di principale interesse in questo contesto sono la iosciamina, la sua miscela racemica atropina (d,l-iosciamina) e la scopolamina. L atropina non è presente nella pianta fresca, ma si forma per racemizzazione durante l essiccamento, in particolare per azione delle alte temperature. Questi alcaloidi hanno un effetto anticolinergico che ne spiega l utilizzo in campo medico a scopo terapeutico, ma anche il motivo per cui vengono utilizzati da tempi antichi per indurre alterazioni percettive e, oggi, come sostanze d abuso. I sintomi sono rappresentati da alterazioni dello stato di coscienza con sopore e allucinazioni, a volte angosciose. Anche queste sostanze vengono utilizzate per alterare lo stato di coscienza di adepti a sette religiose e manipolarne la volontà. Il consumo dei vegetali è 30

31 diffuso anche tra persone che ne vogliono sperimentare gli effetti allucinogeni. Tale pratica è molto pericolosa, sia per gli effetti acuti al momento del consumo che per le possibili sequele a lungo termine con esperienze dispercettive prolungate nei mesi e negli anni, nonché per il possibile sviluppo di psicosi permanenti. Nel 2011 sono stati osservati due cluster di accessi ai servizi d urgenza per sintomatologia acuta secondaria a consumo di alcaloidi anticolinergici. Si trattava di pazienti adolescenti (età compresa tra 14 e 19 anni) che hanno presentato sintomatologia anticolinergica tipica sia a livello periferico che centrale. Il trattamento è stato sintomatico (con benzodiazepine) o antidotico specifico (con fisostigmina). In tutti i casi è stata documentata la positività per atropina e scopolamina, oltre che di altre sostanze coassunte. Il dettaglio dei 6 casi è riportato in tab. 3. Benzofurani Dal punto di vista strutturale i benzofurani [APB o 6-(2- aminopropil)benzofurano; APDB o 6-(2-aminopropil)-2,3- diidrobenzofurano] sono considerati analoghi delle fenetilamine, e in particolare possono essere definiti derivati deossigenati della MDA (metilendiossiamfetamina). Alcuni derivati di APB (es. 6-APB e 4-APB) sono descritti in un brevetto del 2006 relativo a una serie di molecole ad azione agonista sui recettori 5-HT2c per il trattamento di disturbi correlati alla diminuzione della neurotrasmissione di serotonina 24. Dai dati disponibili on-line, 6-APB sembra disponibile a partire dal 2010; viene venduto come molecola sintetizzata a scopo di ricerca ed è disponibile in prodotti commercializzati come materiale vegetale pressato ( pellet ), gel o polvere. La molecola ha ottenuto popolarità con il nome di benzofury che, contrariamente a ciò che viene pubblicizzato, non identifica solamente prodotti contenenti 6-APB (in alcuni è stata evidenziata la presenza di difenilpropilinolo D2PM, 5-APB e caffeina). 6-APB viene assunto più frequentemente per ingestione (puro o diluito in liquidi o bevande alcoliche) oppure per sniffing. Ad oggi non sono disponibili nella letteratura medica dati farmaco-tossicologici nell uomo. Secondo le testimonianze degli utilizzatori gli effetti derivanti dall utilizzo di 6-APB insorgono rapidamente dopo assunzione per via orale (entro 30 minuti) e raggiungono la massima intensità in circa 2-3 ore. Gli effetti tossici decritti sono simili (ma molto più intensi) rispetto a quelli conseguenti all assunzione di MDMA. Nei quadri di intossicazione acuta si hanno agitazione psicomotoria, ipertensione, ipertermia, midriasi pronunciata, sintomi gastroenterici (nausea e vomito), allucinazioni uditive/visive e dispercezioni sensoriali e convulsioni. Di seguito vengono descritti alcuni casi clinici di intossicazione acuta accertata da 6-APB (caso 1) e da miscela di 6-APB + metossietamina (casi 2 e 3). 31

32 Caso 1. Al momento dell accesso al pronto soccorso un soggetto maschio di 40 anni ha presentato agitazione psicomotoria, disorientamento, sudorazione profusa, importante tachicardia (FC 180 bpm), iperpiressia (39,2 C) e clonie (che hanno richiesto sedazione con propofol). Gli esami ematochimici hanno evidenziato un iniziale e lieve rabdomiolisi (393 UI/L). A seguito di una prima ipotesi diagnostica di meningoencefalite, e dopo terapia sintomatica, è stata impostata terapia specifica con antibiotici, antivirali, antipiretici associati a infusione continua di midazolam. Le indagini strumentali (TAC e RMN encefalica) e la rachicentesi eseguite in urgenza sono risultate nella norma. Lo screening urinario per sostanze d abuso (risultato falsamente positivo per amfetamine ed ecstasy) ha consentito di rivalutare l ipotesi diagnostica iniziale e di impostare un trattamento più adeguato dell intossicazione. Durante le prime 12 ore di osservazione il monitoraggio ha mostrato incremento degli enzimi di rabdomiolisi (CPK 3900 UI/L e mioglobina 729 ng/ml) e persistenza della tachicardia sinusale. Lo stato di grave agitazione psicomotoria è migliorato dopo circa 12 ore di trattamento con benzodiazepine, e il ricovero con monitoraggio e trattamento intensivo è durato 4 giorni. Le analisi tossicologiche sul prodotto assunto hanno evidenziato la presenza di 6-APB e di 4-metiletilcatinone (4-MEC). La positività per 6-APB è stata confermata anche nei campioni di sangue e urina; il 4-MEC è invece risultato negativo in sangue e urina. Il paziente è stato dimesso asintomatico e senza sequele. Caso n. 2. Uomo di 38 anni condotto in pronto soccorso (proveniente da un rave) per stato di grave agitazione psicomotoria e atteggiamento violento. All anamnesi risultava una assunzione di sostanza non nota. All ingresso il paziente si presentava midriatico, soporoso (a tratti catatonico), normotermico, lievemente iperteso (150/90 mmhg); all ECG non erano presenti alterazioni del ritmo. Gli esami ematochimici hanno mostrato un incremento delle transaminasi (AST 107 U/L e ALT 140 U/L). L alcolemia, eseguita in loco, è risultata essere 2,3 g/l. Il paziente è stato trattato con liquidi e sintomatici. Le analisi tossicologiche sui campioni biologici hanno evidenziato positività per metossietamina (167 ng/ml) nel sangue, per APB-isomeri (164 ng/ml), metossietamina (7400 ng/ml) amfetamine e tracce di MDMA nelle urine. La ricerca nelle urine di atropina, scopolamina, ketamina, norketamina, butilone, mefedrone, 4-MEC, levamisolo, PMA, PMMA, 4-FA, MDAI, benzoilecgonina, e GHB è risultata negativa, così come quella di morfina e di alcuni cannabinoidi della se- rie JWH e AM

33 Caso n. 3. Uomo di 24 anni è stato condotto in pronto soccorso per stato di agitazione psicomotoria associato a obnubilamento del sensorio, midriasi e tachicardia (150 bpm). L alcolemia è risultata pari a 2,76 g/l e lo screening tossicologico su urine è risultato positivo a metadone, cocaina, amfetamine e MDMA. Le analisi tossicologiche di secondo livello su urine hanno evidenziato positività per APB-isomeri, metossietamina, levamisolo, metadone, benzoilecgonina, ecsatsy, mentre la ricerca di atropina, scopolamina, ketamina, norketamina, butilone, mefedrone, 4-MEC, PMA, PMMA, 4-FA, MDAI è risultata negativa. Durante il periodo di osservazione sono stati somministrati benzodiazepine, betabloccante (metoprololo 5 mg) e calcioantagonista (diltiazem 50 mg) con una parziale riduzione della frequenza cardiaca ( bpm). Il paziente si è allontanato dal pronto soccorso dopo 8 ore di osservazione. 33

34 2C-E e molecole della serie 2C La molecola 2C-E è una fenetilammina sintetica che presenta caratteristiche simili ad altre fenetilamine della serie-2c, come ad esempio la 2C-B (1). Le fenetilamine della serie-2c sono state identificate per la prima volta in sequestri in Polonia nel 2011 e costituiscono un gruppo di sostanze chimiche caratterizzate da gruppi metossinelle posizioni 2 e 5 dell anello benzenico. Sono parte della serie 2C molecole con sostituenti diversi in posizione 4 dell anello benzenico: gruppo etilico per il 2C-E, bromo per il 2C-B (2,5- dimetossi-4-bromophenethylamine), iodio per il 2C-I. La 2C-B, ad esempio, è stata utilizzata all inizio degli anni 90 anche in ambito psicoterapeutico; essa viene attualmente venduta come sostituto di sostanze analoghe a MDMA. La 2C-E, invece, viene venduta come mescalina in virtù degli effetti prevalentemente allucinatori. Le molecole della serie 2C hanno affinità per i recettori 5-HT2 e alfaadrenergici: tali composti possono svolgere attività agonista o antagonista in relazione agli specifici sottotipi recettoriali coinvolti 27,28,29. Esse svolgono un effetto prevalente di inibizione del reuptake delle monoamine, principalmente a carico di serotonina e noradrenalina, e possano esercitare anche importanti effetti diretti postsinaptici. 34

35 Le manifestazioni cliniche più frequentemente riportate dai pazienti sono nausea, vomito, tachicardia, ipertensione, ipertermia, agitazione psicomotoria, allucinazioni, euforia, depressione respiratoria e convulsioni. Vengono descritti anche potenziamento e distorsione delle sensazioni tattili, uditive e olfattive. Alcuni autori ritengono che il quadro clinico possa complicarsi con la comparsa di delirio eccitato (ExDS - Excited Delirium Syndrome), caratterizzato da iperattività, ipertermia, agitazione psicomotoria e atteggiamento violento, già descritto in precedenza a seguito di assunzione di cocaina. È anche stato descritto un quadro di leucoencefalopatia tossica letale imputabile anche o esclusivamente alla molecola 2C-E in un soggetto giovane con storia di abuso di sostanze e problemi psichiatrici. In letteratura medica vengono descritti altri due casi di intossicazione acuta (uomini di 17 e 40 anni) a seguito di assunzione di prodotti contenti molecole della serie 2C (2C-T-4 e 2C-B) che hanno presentato delirio, allucinazioni, delusioni paranoidi e psicosi acuta persistente. Viene anche riportata una serie di 10 pazienti (età variabile tra 16 e 23 anni) che a seguito di assunzione di un prodotto acquistato in internet come 2C-I hanno manifestato segni e sintomi di intossicazione acuta (tachicardia, ipertensione sistolica superiore a 220 mmhg, grave agitazione psicomotoria, delirio). Alcuni casi di intossicazione hanno avuto esito letale. Recentemente è stato descritto un caso di intossicazione grave da 2C-I in un ragazzo di 19 anni che, dopo aver assunto un liquido definito liquid acid ha presentato crisi convulsive subentranti. Alla valutazione in pronto soccorso il paziente era in coma (GCS 6), con riduzione della saturazione di ossigeno (SatO2 80%), tachicardia (FC 135 bpm), ipertensione arteriosa (230/104 mmhg) e ipertermia (39,4 C). Durante l osservazione il paziente ha presentato due ulteriori episodi convulsivi, trattati con lorazepam. Il decorso clinico è stato caratterizzato da comparsa di grave agitazione psicomotoria, clono spontaneo e ipertono degli arti inferiori che ha richiesto sedazione con propofol e quindi intubazione e ventilazione assistita. Le indagini strumentali (TAC encefalo e rachicentesi) sono risultate negative. Per la permanenza del grave quadro di agitazione psicomotoria, di ipertermia (40,3 C) e di rigidità muscolare (compatibili con grave sindrome serotoninica) il paziente è stato trattato con associazione di midazolam, fentanile, fenobarbitale, ciproeptadina e propofol. Le gravi manifestazioni cliniche (agitazione psicomotoria, ipertensione, tachicardia, ipertermia e allucinazioni) si sono risolte dopo 5 giorni di ricovero in reparto intensivo. L OEDT ha segnalato in Europa un aumento del consumo di fenetilammine associato a gravi rischi per la salute, fra cui casi di decesso e di intossicazione acuta grave. 35

36 Caso n. 1. Intossicazione acuta accertata analiticamente da 2C-E. Ragazzo di 17 anni accompagnato in pronto soccorso perché catatonico, a tratti non contattabile, delirante ed estremamente agitato. Alla prima valutazione medica il paziente mostrava midriasi, rallentamento psicomotorio e stato confusionale. All anamnesi il paziente ha dichiarato di aver consumato quattro ore prima 1-2 pasticche di mescalina insieme ad amici; ha riferito inoltre di aver utilizzato in passato THC e MD. Lo screening tossicologico su urine effettuato in loco è risultato positivo a THC e negativo ad oppiacei e amfetamina; l etanolemia è risultata negativa. Le analisi tossicologiche di secondo livello su urine hanno evidenziato positività per 2C-E e negatività per atropina, scopolamina, ketamina, norketamina, butilone, mefedrone, MDPV, 4-MEC, PMA, PMMA, 4-FA, MDAI, 5/6 APB, DMT, 2-CB, 2-C I, 2C-T7. Caso n. 2. Intossicazione acuta da 2C-B. Uomo di 39 anni giunto in pronto soccorso in stato di coma (GCS 3), midriatico, tachipnoico (FR 30 atti/minuto), iperteso (PA 180/105) e tachicardico (120 bpm). All emogasanalisi si rilevava grave acidosi metabolica (ph 6.8 e bicarbonati 9,7 mmol/l). Il paziente ha successivamente presentato crisi convulsive subentranti che hanno richiesto trattamento farmacologico con alte dosi di midazolam e dintoina. Dalla raccolta anamnestica è risultato che il paziente aveva manifestato, mentre si trovava in auto, un episodio di vomito seguito da convulsioni subentranti e che aveva assunto mezza compressa di MDMA la sera precedente e un altra mezza compressa alcune ore prima del ricovero. Il quadro clinico e le alterazioni RMN si sono successivamente risolti escludendo una PRES syndrome (Po- steriorreversible encephalopathy syndrome), mentre è stata successivamente formulata la diagnosi di glioma a basso grado. L assunzione della molecola ha quindi determinato probabilmente abbassamento della soglia convulsiva. Le analisi tossicologiche su una compressa fornita dal paziente e sulle urine hanno consentito di identificare la molecola 2C-B. 36

37 Discussione Il metodo utilizzato per questo lavoro è di tipo osservazionale, descrittivo: i casi vengono reclutati prospetticamente. Esso non ha lo scopo di rilevare la prevalenza delle intossicazioni da NSP, né tanto meno di cercare di definire la prevalenza del consumo di NSP nel territorio nazionale. Esso ha invece l obiettivo di cercare di identificare, nel modo più esteso e ampio possibile, i casi di intossicazione da NSP che si presentano nei servizi d urgenza italiani, di valutarne e caratterizzarne gli aspetti clinici, e di ottenere diagnosi di certezza attraverso l impiego di capacità analitiche di livello elevato, oggi non disponibili routinariamente nei servizi d urgenza del SSN. 37

38 Il reclutamento dei casi è stato possibile grazie alla creazione di un network di servizi d urgenza di tutto il territorio nazionale che hanno collaborato con il sistema nazionale di allerta. Il network dei servizi è risultato in continua crescita: dai primi 42 centri collaborativi del 2010 si è arrivati ai 197 del Ciò nonostante, occorre considerare che i casi reclutati nella nostra casistica sono solo una parte dei casi delle intossicazioni da NSP che accedono a una quota parte dei servizi d urgenza del territorio nazionale. Non per tutti i casi, inoltre, i centri collaborativi contattano il CAV, come indirettamente dimostra il fatto che (per diversi motivi che esulano da questo studio) la diagnosi nei servizi d urgenza viene spesso definita genericamente come intossicazione da sostanze d abuso senza identificare l agente causale, soprattutto nei casi non molto gravi. 38

39 Gli aspetti critici nel reclutamento di questi pazienti sono molteplici: fra questi, l abbandono precoce del pronto soccorso da parte dei pazienti, la scarsità delle informazioni anamnestiche, la scarsa conoscenza del tipo di sostanza assunta da parte dei pazienti, la facile possibilità di confondere i quadri clinici da NSP con patologie differenti, l indisponibilità dei campioni. A ciò si associa la continua immissione nel mercato di nuove sostanze e la difficoltà di reperire rapidamente standard analitici per ogni nuova molecola. 39

40 L estensione nazionale del fenomeno NSP è comunque dimostrata dal rilievo di casi in tutte le regioni d Italia. La prevalenza riscontrata nella nostra casistica riflette in parte il differente numero di consulenze richieste al CAV di Pavia da ogni regione, in parte la distribuzione della popolazione nelle diverse regioni e in parte la compliance dei servizi d urgenza per questo problema tossicologico. In ogni caso, l attività svolta ha consentito di raccogliere quella che è attualmente la più vasta casistica oggi disponibile (per numero di soggetti e tipologia di sostanze) di casi di intossicazione accertati analiticamente da NSP: di fatto, il 25% dei casi selezionati dal Centro Antiveleni è stato confermato analiticamente come caso di intossicazione da NSP. In relazione alla numerosità e alla complessità dei dati raccolti, pertanto, in questo lavoro si è scelto di riportare solo sommariamente alcuni casi clinici esemplificativi. 40