ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE STRATEGIE DI MANAGEMENT DEL BAMBINO CON REFLUSSO GASTROESOFAGEO

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1 ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE STRATEGIE DI MANAGEMENT DEL BAMBINO CON REFLUSSO GASTROESOFAGEO Introduzione» La gestione conservativa del bambino con RGE» Le formule ispessite: un approfondimento» Quando l approccio conservativo non basta» Intervento farmacologico» Chirurgia» Key points conclusivi» Bibliografia» Con il contributo incondizionato di

2 Introduzione Il Reflusso GastroEsofageo (RGE) è una condizione caratterizzata dal movimento passivo del contenuto gastrico nell esofago. È un disturbo comune nel lattante, ma assolutamente fisiologico, che può presentarsi anche diverse volte al giorno. Si parla invece di Malattia da Reflusso GastroEsofageo (MRGE) in presenza di sintomatologia clinica che determini discomfort per il paziente. La MRGE può avere un ruolo importante sulla qualità di vita dei bambini affetti e su quella dei loro genitori e determinare inoltre un aumento della spesa sanitaria: si stima infatti che negli Stati Uniti vengano spesi circa dollari a paziente ogni 6 mesi. 1 Riconoscere i sintomi e intervenire in maniera tempestiva e adeguata è dunque importante, sia per garantire il benessere dei piccoli, sia per ridurre il carico sul Servizio Sanitario Nazionale. 2

3 La gestione conservativa del bambino con RGE Se il bambino presenta un rigurgito fisiologico, cioè il disturbo non provoca sintomatologia e non influisce sulla crescita del lattante, il pediatra si dovrebbe concentrare su una gestione convenzionale del problema, senza ricorrere ad approfondimenti diagnostici particolari o alla somministrazione di farmaci. L abuso di medicinali nei cosiddetti happy spitters dovrebbe infatti essere evitato: è sufficiente un buon counselling ai genitori e un monitoraggio attento dell evoluzione della situazione. 2 È necessario però essere pronti a riconoscere la MRGE, per poter intervenire in maniera tempestiva; una raccolta coscienziosa dei dati anamnestici del paziente si rivela molto utile per identificare prontamente eventuali campanelli di allarme che necessitano di un approfondimento diagnostico (Tabella 1). 3,4 Tabella 1. Campanelli di allarme che richiedono un approfondimento nei lattanti e nei bambini con vomito e rigurgito ricorrenti. Da 3,4. Vomito biliare Ematemesi Ematochezia Vomito continuo e di forte intensità Vomito insorto dopo i 6 mesi Ritardo di crescita Diarrea Febbre Letargia Epatosplenomegalia Fontanella tesa Macro/microcefalia Crisi epilettiche Sindrome genetica/metabolica documentata Se l esame obiettivo non evidenzia elementi di allarme i genitori possono essere rassicurati e l iter diagnostico può, almeno per il momento, fermarsi qui. L approccio ai sintomi in questo caso prevede la messa in atto di alcuni accorgimenti riguardanti la posizione dei lattanti, che, ad esempio, dovrebbero essere mantenuti in posizione eretta dopo il pasto e non in quella seduta, per evitare di aumentare la pressione intraaddominale. 5 3

4 La gestione conservativa del bambino con RGE Nel caso di lattanti che già assumono un latte in formula e che presentano rigurgito in assenza di sintomi ascrivibili alla MRGE, può essere inoltre suggerita un integrazione o una sostituzione dell alimentazione con formule ispessite: questi alimenti riducono infatti il rigurgito e aumentano l introito calorico. Infine è utile ridurre il volume dei singoli pasti e aumentarne la frequenza. 4,5 La maggior parte dei lattanti risponde positivamente a questi accorgimenti. Laddove la sintomatologia clinica porti il pediatra a sospettare una reazione avversa alle proteine del latte vaccino, che può avere una presentazione clinica simile a quella del RGE, potrebbe essere utile eliminare le proteine del latte vaccino dalla dieta del lattante per un paio di settimane. 4,5 Vomito e rigurgito possono presentarsi anche nei bambini più grandi e negli adolescenti: anche per loro è consigliabile intervenire sulle abitudini nutrizionali: per arginare il disturbo sarebbe infatti opportuno eliminare cibi e bevande che riducano il tono dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI) come la caffeina, gli alcolici e i cibi acidi come pomodoro, limone e cioccolato. 5,6 Le formule ispessite: un approfondimento Nel lattante con RGE nutrito con latte artificiale l adozione di formule specifiche antirigurgito si è dimostrata in grado di aumentare il numero di pasti senza rigurgito, diminuendo il numero di rigurgiti giornalieri e favorendo un maggiore recupero di peso. 7 Per il trattamento del rigurgito sono stati impiegati con successo diversi agenti addensanti, come il riso, la farina di semi di carrube e il galattomannano; queste formulazioni forniscono un vantaggio terapeutico. 8 Le formule, grazie alla loro composizione, che garantisce una maggiore viscosità all interno dello stomaco, riducono la possibilità del rigurgito e il rischio di vomito. Esistono in commercio diverse tipologie di latte artificiale ispessito, contenenti addensanti diversi, da impiegare a seconda delle esigenze: i più comuni sono l amido e la farina di semi di carrube. 4

5 La gestione conservativa del bambino con RGE Se il rigurgito si verifica solo dopo la poppata e non comporta sintomatologia aggiuntiva, la presenza di amido nella formulazione è in genere sufficiente: questo ingrediente infatti è in grado di ispessire il latte nello stomaco, ma non nel biberon, addensando il contenuto gastrico, senza rendere difficoltosa la poppata. Nei casi in cui la sintomatologia si riveli più severa e persistente è invece consigliabile impiegare una formula con un doppio complesso addensante, in grado di addensare la formula già nel biberon. Novalac Reflux è un alimento dietetico destinato a fini medici speciali, completo da un punto di vista nutrizionale e in grado di soddisfare le esigenze nutrizionali dei bambini sin dalla nascita, in caso di rigurgito. La sua composizione comprende un doppio complesso addensante: - farina di semi di carrube (0,4 g/100 ml), la componente che inizia ad addensare la formula già nel biberon; - amido (0,2 g/100 ml), che completa l ispessimento a livello gastrico. 9 La presenza esclusiva di proteine sieriche parzialmente idrolizzate contribuisce a migliorare la digeribilità della formula. 8 Novalac Reflux è inoltre facile da preparare e può costituire l unica fonte di alimentazione del bambino fino ai 6 mesi di età. 9 L efficacia di Novalac Reflux è stata clinicamente testata e confermata in due studi clinici internazionali. 8,10 Un primo studio, condotto su 12 lattanti alimentati esclusivamente con formula che presentavano rigurgito frequente, ha indagato, in un trial in doppio cieco, l efficacia di Novalac Reflux versus una formula contenente amido e con un rapporto caseina/proteine del siero 80/ Novalac Reflux è risultato significativamente più efficace nel ridurre gli episodi di pianto e di rigurgito; nonostante il disegno in doppio cieco del test, tutte le madri hanno inoltre indicato Novalac Reflux come formula preferibile. 10 Il secondo studio, pubblicato sulla rivista ufficiale della European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 8 è un trial prospettico, randomizzato in doppio cieco, condotto per un mese su 115 lattanti alimentati con latte artificiale. 5

6 La gestione conservativa del bambino con RGE Novalac Reflux è stato messo a confronto con un altra formula antirigurgito a base di proteine non idrolizzate e farina di semi di carrube: i risultati hanno evidenziato, anche in questo caso, una significativa riduzione degli episodi di rigurgito (Figura 1); il miglioramento della sintomatologia non ha inoltre influito sul numero di defecazioni e sull aspetto delle feci dei pazienti. Di particolare rilevanza sottolineare che i pediatri coinvolti nello studio si sono dichiarati maggiormente soddisfatti di Novalac Reflux rispetto alla formula di confronto. 8 Figura 1. Miglioramento della sintomatologia con l impiego di Novalac Reflux. Da Numero medio di episodi di rigurgito 8,25 Basale Confronto Novalac Reflux * * 2,32 ** 1,89 *P<0,0001 vs basale **P<0,0091 vs confronto 1 0 Novalac Reflux risulta dunque un importante ausilio per conseguire diversi obiettivi di grande interesse: riduzione del numero di episodi di rigurgito, grazie all azione sinergica dei suoi addensanti; 8,10 riduzione degli episodi di pianto; 8,10 miglioramento della qualità di vita della famiglia. 6

7 Quando l approccio conservativo non basta Intervento farmacologico L intervento farmacologico dovrebbe essere attuato con cautela e solo qualora le misure precedentemente descritte dovessero fallire: il trattamento farmacologico dei casi saltuari di rigurgito non è infatti raccomandabile. 4 Le classi di farmaci più frequentemente impiegate in questo setting sono gli antagonisti dei recettori H2 (H2RA, cimetidina, ranitidina) e gli inibitori di pompa protonica (PPI, omeprazolo). 6 Sebbene riguardo all utilità del loro impiego in ambito pediatrico il dibattito sia ancora aperto, in questi anni si è assistito a un aumento considerevole dell utilizzo di questi farmaci. Una recente revisione sistematica degli studi disponibili ha messo in evidenza come la mancanza di studi adeguatamente disegnati per indagare questo problema debba dunque portare i pediatri a prescrivere con molta cautela questo tipo di cure. 11 Da notare, infine, che nel primo studio condotto su Novalac Reflux i pazienti arruolati avevano fallito una precedente terapia con farmaci procinetici o antiacidi, presentando invece significativi miglioramenti dopo un intervento sul tipo di alimentazione. 10 Chirurgia In caso di gravi complicanze è possibile valutare l eventualità di intervenire chirurgicamente mediante fundoplicazione parziale o completa. Grazie a un miglioramento della farmacoterapia e a un perfezionamento degli interventi conservativi è stato possibile ridurre la necessità di ricorrere a soluzioni così invasive, tuttavia questo tipo di operazione rimane tra gli interventi più comuni effettuati nell età pediatrica. 6 7

8 Key points conclusivi L approccio standard al lattante con RGE senza complicazioni deve essere di tipo conservativo 2 Non sono necessari in questo caso particolari approfondimenti diagnostici: un counselling adeguato ai genitori e un attento monitoraggio della situazione sono da considerarsi sufficienti 2 È possibile attuare alcune strategie conservative per il controllo della sintomatologia, di natura posturale e dietetica 4,5 Le formule ispessite si sono rivelate utili nel ridurre la sintomatologia 8,10 Nei casi più gravi e complessi è possibile intervenire farmacologicamente o chirurgicamente, ma la decisione necessita di un attenta riflessione e deve essere adottata come misura estrema, qualora altri interventi più conservativi dovessero fallire. 6,11 Per saperne di più richiedi la visita dell informatore Menarini 8

9 Bibliografia 1. Kothari S et al. Curr Med Res Opin 2009;25: Lightdale JR et al. Pediatrics 2013;131:e Vandenplas Y et al. J Pediatr gastroenterol Nutr 2009;49: NICE Guidelines on gastro-oesophageal reflux in children and young people. Visto in: gastrooesophageal-reflux-disease-recognition-diagnosis-andmanagement-in-children-and-young-people Jung AD. Am Fam Phys 2001;64: Indrio F et al. It J Pediatrics 2009;35: Horvath A et al. Pediatrics 2008;122:e Vandenplas Y et al. J Pediatr gastroenterol Nutr 2013;57: Etichetta nutrizionale Novalac Reflux. 10. Vandenplas Y et al. The Open Nutrition J 2008;2: van der Pol RJ et al. Pediatrics 2011;127:

10 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzione di quest opera, anche se parziale, è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla legge sul diritto d autore ed è soggetta all autorizzazione dell editore. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. Sebbene le informazioni contenute nella presente opera siano state accuratamente vagliate al momento della stampa, l editore non può garantire l esattezza delle indicazioni sui dosaggi e sull impiego dei prodotti menzionati e non si assume pertanto alcuna responsabilità sui dati riportati, che dovranno essere verificati dal lettore consultando la bibliografia di pertinenza. Editore: Sintesi InfoMedica S.r.l. Redazione: redazionesipps@sintesiinfomedica.it Marketing e vendite Marika Calò - m.calo@sintesiinfomedica.it Sintesi InfoMedica S.r.l. Marzo Supplemento al numero I/ Per maggiori informazioni visita il sito