AZIENDA OSPEDALIERA Ospedali Riuniti di Bergamo. Unità Operativa Pediatria Linea Guida Reflusso gastroesofageo

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1 Definizione Il reflusso gastroesofageo (GER), ovvero il passaggio di contenuto gastrico in esofago, è un processo fisiologico che è presente quotidianamente in soggetti sani di qualsiasi età. La maggior parte dei reflussi sono brevi e asintomatici e interessano solo l esofago distale: in tal caso si parla di reflusso gastroesofageo funzionale o fisiologico. Si definisce malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) o reflusso patogenico quando il reflusso gastrico in esofago o in orofaringe provoca sintomi (Tab 1). Manifestazioni cliniche del GERD nel bambino includono: rigurgito, vomito, scarso accrescimeto staturo-ponderale, disfagia, dolore addominale o sternale, esofagite, complicanze respiratorie. Fisiopatologia Il reflusso gastroesofageo patogenico e conseguente a fattori umorali, neurogeni e miogeni il cui effetto finale e quello di alterare il tono pressorio basale dello sfintere esofageo inferiore e/o di impedire un efficiente sgombero dall esofago (clearing esofageo) del materiale acido refluito. Strumenti diagnostici Anamnesi e Esame obiettivo: nella maggior parte dei lattanti con vomito e in molti bambini più grandi con rigurgito e pirosi, un attenta anamnesi e esame obiettivo sono sufficienti a sospettare GERD e impostare i successivi approfondimeti diagnostici. Stato delle revisioni: Rev Data Modifica Redazione Verifica Approvazione 00 12/12/2001 Prima emissione

2 Esami radiologici alte vie digerenti: la radiografia gastrica con mezzo di contrasto baritato e l ecografia addominale non sono né sensitive né specifiche per diagnosi di GER ma utili per escludere la presenza di anomalie anatomiche cause di vomito nel lattante (stenosi pilorica/malrotazione/pancreas anulare) e nel bambino (ernia iatale//stenosi esofagea). PH metria esofagea (24 ore): misura la frequenza e durata degli episodi di reflusso acido. Consiste nell inserire per via nasale un microelettrodo nella porzione esofagea inferiore che misura e memorizza il Ph intraesofageo: un programma computerizzato analizza i dati e calcola il numero e la durata degli episodi di reflusso. Si e in presenza di un episodio di reflusso acido in caso di Ph esofageo < 4 per almeno secondi. Episodi di reflusso asintomatico sono presenti in adulti e bambini sani. Si definisce indice di reflusso (reflux index) la percentuale di tempo in cui l esofago e esposto a Ph < 4: tale misura e considerata la piu importante nella valutazione del reflusso in quanto riflette l esposizione cumulativa dell esofago agli acidi. Nel primo anno di vita l indice di reflusso e patologico per valori superiori a 12 %; dopo il primo anno di vita e patologico un valore > 6 %. La Phmetria non rileva gli episodi di reflusso non acido, che occorrono nell immediato post prandiale. In alcuni pazienti la ph metria puo risultare nel range di normalita ma brevi di GER o di GER non acido possono comunque essere la causa di episodi di ALTE, tosse o polmonite da aspirazione. La PHmetria è indicata per stabilire la presenza di reflusso acido, l associazione temporale tra reflusso e sintomi e per valutare la terapia in pazienti che non rispondono al trattamento con anti H2 (anti secrezione acida gastrica). Esofagoscopia e biopsia esofagea/gastrica: la valutazione endoscopica con biopsie è indicata per valutare la gravità di una sospetta esofagite secondaria a GERD e le sue complicanze: S. di Barrett s (sostituzione normale epitelio squamoso della mucosa con epitelio colonnare- rischio di evoluzione in adenocarcinoma). Indicata inoltre nella diagnosi differenziale di esofagite da cause diverse da GERD: morbo di Crohn, esofagite eosinofila o esofagite infettiva. Scintigrafia gastrica,esofagea e polmonare: consiste nella somministrazione per via orale di un alimento marcato con tecnezio e successivo scanning per evidenziare GER e aspirazione. Al contrario della Phmetria, la scintigrafia permette di dimostrare la presenza di reflusso anche non acido; permette inoltre di valutare il tempo di svuotamento gastrico, spesso ritardato nei bambini con GERD. Peraltro la mancanza di tecniche di scintigrafia standardizzate per la valutazione del GER nel bambino nelle differenti eta limita il valore di questo test: episodi di aspirazione possono verificarsi e essere evidenziati dopo un ora dalla somministrazione del pasto marcato o perfino dopo 24 ore dal pasto. Pertanto un risultato negativo non esclude la possibilita di episodi di aspirazione rari o ritardati. Terapia medica empirica: un breve trial di terapia medica per GER è in selezionati casi indicato per determinare se il reflusso è la causa di sintomi specifici.

3 Tab 1: Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Sintomi Vomito ricorrente Perdita di peso o scarso incremento ponderale Irritabilita /pianto inconsolabile nel lattante Rigurgito Pirosi Ematemesi Disfagia/rifiuto cibo Apnea/Alte Asma bronchiale Stridor laringeo Voce afona Tosse Posizione collo anomala (sindrome di Sandifer) Complicanze Esofagite Stenosi esofagea Esofago di Barrett Laringite Polmoniti ricorrenti Ipoproteinemia Anemia Strumenti terapeutici 1 Terapia dietetica, posturale e cambio stile di vita 2 Terapia farmacologia

4 3 Terapia chirurgica 1 ) Terapia dietetica: una piccola percentuale di lattanti che presentano reflusso sono allergici alle proteine del latte vaccino. In questi pazienti, l eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta comporta un miglioramento del reflusso in 24 ore di dieta. Pertanto in lattanti allattati artificialmente affetti da reflusso patologico e indicato un trial di 1-2 settimane di dieta con latte di soja o con idrolisato proteico. Sostanze ispessenti del latte e latti di formula specifici per reflusso non migliorano il reflux index ma diminuiscono il numero di episodi di vomito. Bambini malnutriti per GERD, possono giovarsi di formule ipercaloriche e, in casi selezionati, nutrizione enterale via sondino naso-gastrico o nasodigiunale. Nei divezzi e negli adolescenti e indicato evitare caffeina,cioccolato, spezie,tabacco e alcool. In soggetti obesi il calo ponderale puo migliorare la sintomatologia di GERD. Terapia posturale: La posizione prona durante il sonno e associata a riduzione del reflux index. Peraltro la posizione prona e associata anche a maggior incidenza di SIDS e pertanto e sconsigliata sotto i 12 mesi di vita: puo essere proposta solo nei rari casi in cui il rischio di morte per complicanze di GERD bilancia il potenziale rischio di SIDS. La posizione prona e invece consigliata quando il bambino e sveglio, nel periodo post prandiale. L elevazione della testa del letto di 30 e la posizione laterale sinistra durante il sonno puo essere di beneficio nel bambino e nell adulto. 2 Terapia farmacologica Sono utilizzati tre categorie di farmaci per GERD: inibitori della secrezione acida gastrica, procinetici e gastroprotettori. Hanno lo scopo di ridurre la quantita di reflusso acido al quale e sottoposto l esofago o il sistema respiratorio. Inibitori secrezione acida: - Antagonisti recettori H2 Cimetidina/Ranitidina - Inibitori pompa protonica (indicati in caso di non risposta al H2 antagonista): Omeprazolo/Lanzoprazolo Procinetici: - Cisapride: recentemente non piu in commercio in Europa per associazione con episodi di aritmia mortale. - Domperidone Gastroprotettori: - Sucralfato - Ac alginico + antiacido (Gaviscon)

5 Tabella 2: farmaci utilizzati nel GERD Farmaco Dose orale Effetti indesiderati/note H2 antagonisti - Cimetidina - Ranitidina Inibitori pompa protonica 40 mg/kg/die in 3 somministrazioni /die (ai pasti e prima di coricarsi). Dose adulto: mg/dose x 3/die 5-10 mg/kg/die in 3 somministrazioni/die (dose adulto 300 mg/die in 2 dosi) rash,bradicardia,nausea,ipotensione,gineco mastia,neutropenia, piatrinopenia, agranulocitosi /ridurre dose in IRC; riduce metabolismo epatico della teofillina. cefalea,astenia,stipsi,rash,irritabilita,diarrea piastrinopenia,alterazioni transaminasi/ ridurre dose in IRC. - Omeprazolo 1 mg/kg/die in 1 o 2 somministrazioni. Dose adulto 20mg/die. Cefalea,diarrea,dolore addominale, nausea, rash,stipsi,carenza vitb12. Procinetici - Cisapride - Domperidone N PIU IN COMMERCIO 0,3 mg/kg/x 3-4 /die (15 min prima dei pasti) Gravi aritmie se associato a specifici farmaci e in pazienti cardio-epato-nefropatici Astenia,sonnolenza,diarrea,raramente sintomi extrapiramidali Gastroprotettori - Sucralfato - Gaviscon 0,5-1 gr x4/die (1 h prima dei pasti e prima di coricarsi) 500 mg dopo i pasti e prima di coricarsi Secchezza fauci,stipsi,disturbi gastroenterici Distensione addominale, flatulenza,singhiozzo,ipernatremia,alcalosi ipocloremica 3 Terapia chirurgica: Intervento di Nissen (fundoplicazione, eseguibile anche in laparoscopia) con o senza piloroplastica, considerato nei bambini con GERD resistente alla terapia farmacologia o nei bambini farmaco dipendenti (spesso bambini con malattie neurologiche gravi). Percentuale di successo dell intervento (completa risoluzione sintomatologia) tra il 57% e 92%. Complicanze all intervento: ostruzione intestinale, gas bloat syndrome, infezione, atelettasia, perforazione intestinale, ostruzione esofagea, gastroparesi, dumping sindrome.

6 PROTOCOLLI DIAGSTICI e TERAPEUTICI DI UNITA OPERATIVA DI PEDIATRIA Lattante con vomito frequente Anamnesi e esame obiettivo Sintomi di GERD? SI Ulteriori approfondimenti Non approfondimenti Riassicurazione e indicazioni a valutare insorgenza sintomi Considerare: - Formula ispessita se allattato artificialmente - Formula ipoallergenica Risoluzione entro mesi di vita SI Non approfondimenti Visita gastroenterologica specialistica Considerare: - EGDS + Biopsie - Rx alte vie digestive con bario - PH metria - Eventuale terapia farmacologica per GERD

7 Lattante con vomito e scarso accrescimento ponderale Anamnesi e esame obiettivo Segni d allarme? SI Considerare diagnosi differenziali Adeguato apporto calorico? Terapia dietetica/ Follow up ravvicinato SI - Emocromo - Elettroliti - Urea/creat - Screening per malattie metaboliche - Pasto maritato - PHmetria Risultati patologici Ulteriori approfondimenti diagnostici e terapia

8 Tab 3: segni d allarme nel bambino con vomito - Vomito biliare - Sanguinamento gastroenterico: melena, ematemesi, ematochezia - Vomito a getto - Esordio vomito dopo i 6 mesi d eta - Scarso accrescimento staturo-ponderale - Diarrea - Stipsi - Febbre - Letargia - Epatosplenomegalia - Fontanella bombata - Macro/microcefalia - Convulsioni - Addome non trattabile - Malattie genetiche (trisomia 21) - Malattie cromiche associate (es: infezione HIV)

9 Bambino con pirosi Anamnesi e esame obiettivo - Cambio dieta/abitudini di vita - Trial con H2 antagonisti per 2-4 settimane Risoluzione sintomatologia? SI Sospendere terapia Ricaduta precoce? - Consulenza gastroenterologica pediatrica - EGDS + biopsie Follow up Normale Esofagite da reflusso Altre patologie: -Infezione - Morbo di Crohn - esofagite eosinofila -Altro Phmetria in stop tx - Ottimizza terapia - Phmetria in terapia - Considera tp chirurgica Normale considera altra diagnosi

10 Bambino con asma cronica dopo valutazione e trattamento broncodilatante adeguato Pirosi o rigurgito/vomito? Phmetria SI H2 antagonisti per 3 mesi Normale? SI Miglioramento asma? Non terapia per GER SI Phmetria in terapia STOP terapia Normale? SI Ricaduta precoce? STOP tp -Ottimizza tp -Considera tp chirurgica - Prosegui tp medica - Considera tp chirurgica Osserva

11 Tab. 5: Sommario delle raccomandazioni terapeutiche nel GERD Indicato il trial di una settimana con latte di formula ipoallergenico (Soya) nei lattanti allattati artificialmente che presentano vomito Sostanze ispessenti il latte non migliorano il reflux index ma riducano il numero di episodi di vomito La PH metria ha dimostrato che i lattanti hanno meno GER quando posti a dormire in posizione prona, ma tale posizione e assolutamente sconsigliata prima dei 12 mesi per aumentato rischio di SIDS. Nel bambino >1 anno e consigliata la posizione nel sonno sul fianco sinistro e con testa elevata a 30 gradi Indicato nei bambini e adolescenti con GERD evitare caffeina, cioccolato, cibi speziati. L obesita, il fumo e l alcool peggiorano i sintomi H2 antagonisti inducono sollievo dei sintomi e guarigione della mucosa esofagea. Gli inibitori della pompa protonica sono i piu efficaci anti acidi in commercio e sono superiori agli anti H2; di seconda scelta nel bambino per limitatezza degli studi La Cisapride riduce efficacemente la frequenza del GER ma a causa di potenziali gravi aritmie, e stata eliminata dal commercio. Altri farmaci procinetici non sono stati oggetto di studio nei bambini La terapia chirurgica trova indicazione in casi di refrettarieta alla terapia medica ottimale o in caso di impossibilita a ridurre la tp medica Bibliografia Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux: c