Ginocchio: Lesione del legamento crociato anteriore

Transcript

1 Ginocchio: Lesione del legamento crociato anteriore Perchè e quando trattare? All interno dell articolazione del ginocchio vi sono due legamenti interposti tra tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). Tali legamenti hanno la funzione di limitare rispettivamente il movimento di traslazione anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore e formano il centro di rotazione del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell articolazione. Il legamento crociato anteriore è una struttura sottoposta ad estreme sollecitazioni meccaniche durante l attività sportiva e i traumi che ne determinano la rottura sono nella maggioranza dei casi di natura sportiva. Pag. 1

2 La lesione totale nei giovani (ma oggi anche nei meno giovani ed attivi) e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l astensione dalle attività sportive a più alto impatto. Il rischio principale della prosecuzione dell'attività sportiva o di attività lavorative/ricreative pesanti con una lesione totale del legamento crociato anteriore non riparata è quello di riportare lesioni a carico dei menischi, della cartilagine articolare femoro-tibiale e delle strutture legamentose periferiche, provocando così una artrosi precoce del ginocchio. La lesione del legamento crociato anteriore può accompagnarsi a una lesione dei menischi, in particolare del menisco mediale. Attualmente, si tende ad effettuare la ricostruzione del legamento prima che si sviluppi una lesione degenerativa a carico delle strutture meniscali. Nel caso in cui la lesione del menisco sia insorta in contemporanea con la lesione del legamento, durante l intervento chirurgico di ricostruzione si compie anche il gesto chirurgico di riparazione del menisco lesionato (quando possibile, la lesione meniscale viene trattata per mezzo di una sutura; se a causa del tipo di lesione ciò non sia possibile, viene effettuata una bonifica selettiva della porzione di menisco danneggiata). In genere, una lesione traumatica del legamento crociato anteriore non necessita di una terapia chirurgica d urgenza (come una frattura), ma, al contrario, le attuali indicazioni consigliano di non intervenire su una articolazione sede di un importante processo flogistico in atto per evitare il rischio d'insorgenza di fenomeni fibroaderenziali imponenti nel post-operatorio, con possibilità di evoluzione in un artrofibrosi. Pag. 2

3 Come si effettua la diagnosi? La diagnosi di lesione è prevalentemente di tipo clinico, basata su un corretto esame obiettivo eseguito dallo specialista, che non può essere sostituito in nessun caso dai soli esami strumentali. L anamnesi è estremamente rilevante in quanto il paziente stesso espone la dinamica dell incidente. La rottura del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una distorsione del ginocchio mentre il piede è bloccato al suolo e il ginocchio effettua un movimento di torsione; nello stesso istante a livello del ginocchio si può percepire un "crack"; successivamente il ginocchio tende a gonfiarsi (a causa di versamento di liquido siero-ematico intra-articolare) e compare dolore di intensità variabile (in quanto determinato dalla presenza più o meno cospicua di versamento articolare). Dopo alcuni minuti tuttavia, se la lesione è isolata, l'individuo può a volte rialzarsi e camminare. L esame obiettivo consiste in varie manovre cliniche. La manovra di Lachman conferma il sospetto diagnostico di lesione del legamento crociato anteriore. Altre manovre da utilizzare per confermare la diagnosi sono il segno del cassetto anteriore, Pag. 3

4 che non è tuttavia sempre positivo nelle lesioni pure, ed il Pivot-shift test, che risulta però difficile da obiettivare in acuto per il subentrare della contrazione antalgica. Nelle prime ore dopo il trauma, lo specialista può ritenere opportuno eseguire un'artrocentesi (prelievo di liquido dal ginocchio mediante siringa). Questo gesto ha una finalità sia diagnostica, per ricercare la presenza di un emartro (presenza di liquido contenente sangue all interno del ginocchio) dotato di elevato valore diagnostico presuntivo, sia terapeutica, per alleviare il dolore provocato dalla distensione della capsula articolare. Quali sono gli esami strumentali più appropriati? L esame radiografico del ginocchio nelle due proiezioni standard antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL) è indispensabile per escludere eventuali lesioni ossee, in particolare per ricercare lesioni a carico delle spine intercondiloidee (punto di inserzione del legamento crociato anteriore a livello del piatto tibiale) evenienza relativamente frequente negli sportivi di giovanissima età, oppure la cosiddetta frattura di Segond, di per sé indicativa di lesione del legamento. Pag. 4

5 Particolari esami radiologico-strumentali (RX sotto stress) permettono di ottenere una valutazione semiquantitativa di lesioni inveterate del legamento crociato anteriore, ma non sono praticamente mai necessari. Per la valutazione di lesioni legamentose, meniscali o cartilaginee, il golden standard diagnostico è rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare e tale esame risulta praticamente indispensabile nella valutazione definitiva di una lesione del legamento crociato anteriore. Tecniche di ricostruzione, quali opzioni? Le varie tecniche attualmente utilizzabili per la ricostruzione del legamento crociato anteriore vengono eseguite in artroscopia. Nella maggior parte dei casi si procede ad un prelievo tendineo autologo (cioè dal paziente stesso). I tendini più frequentemente utilizzati sono la porzione centrale del tendine rotuleo e i tendini semitendinoso e gracile, suturati insieme a formare un prelievo quadruplicato, avente lo spessore di quattro fasci. Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei omologhi (da donatore), specialmente in caso di interventi di revisione o di instabilità legamentosa multipla. Pag. 5

6 Il trapianto prescelto viene posizionato per via endoscopica all interno della cavità articolare del ginocchio e quindi fissato al femore e alla tibia con cambre metalliche, chiodini o viti ad interferenza (in base alla tecnica utilizzata). Le viti ad interferenza ed i chiodini utilizzabili per la fissazione all osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere riassorbibili o metalliche. L utilizzo di legamenti artificiali oggi è caduto praticamente in disuso per l alta percentuale di complicazioni. Come si svolge la riabilitazione? La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del legamento crociato anteriore è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista clinico e funzionale. Viene pertanto condotta seguendo protocolli molto precisi e definiti, che variano in funzione della tecnica chirurgica utilizzata, del tipo di trapianto e della sua fissazione. Lo scopo essenziale è comunque quello di iniziare la riabilitazione nell immediato post-operatorio. Il paziente può flettere ed estendere il ginocchio immediatamente dopo l intervento. Nei primi 15 giorni si possono facilmente raggiungere i 120 di flessione senza alcun pericolo per il neolegamento. L estensione totale deve essere cercata e recuperata da subito. In generale, si ottiene un completa flessione fino ai circa 140 normali a tre mesi dall intervento. Per quanto riguarda il potenziamento muscolare, bisogna impedire che i muscoli si disabituino alla mobilità, perdendo in efficacia nella loro capacità di rispondere agli stimoli nervosi. A tale scopo è possibile utilizzare la elettrostimolazione in associazione con una serie di opportuni esercizi muscolari. Naturalmente, accanto ad un adatto programma di potenziamento muscolare, è molto importante lo stretching. Una procedura fondamentale nell ambito delle tecniche riabilitative è la riabilitazione propriocettiva. Molti chirurghi consigliano l utilizzo di un tutore nell immediato post-operatorio, soprattutto per proteggere il trapianto impedendo la iperestensione al progressivo recupero del paziente dall anestesia, ed esso può essere rimosso dopo circa 3 settimane dall intervento. Pag. 6

7 Riguardo alle ginocchiere, la loro importanza è soprattutto di ordine psicologico, al fine di rassicurare il malato, mentre non sembrano indispensabili alla effettiva protezione del neolegamento. In definitiva, le ginocchiere sembrano capaci di potenziare la sensibilità propriocettiva, senza impedire la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Si consiglia la ripresa del carico deambulatorio completo dopo pochi giorni dall intervento, consentendo la deambulazione con ausilio di due stampelle per 1 mese. A 2 mesi inizio della corsa, nuoto, bicicletta. A 5-6 mesi inizio di allenamenti più intensi per la ripresa agonistica dello sport praticato. Ci sono altri dettagli utili sull'intervento? La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico ed in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente. E' possibile procedere alla ricostruzione del crociato sia in anestesia spinale, sia in anestesia loco regionale, impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto inferiore, sia, ovviamente, in anestesia generale. Il tempo medio di degenza in ospedale è di 2 giorni. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 20 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. I punti di sutura sono rimossi giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini del gracile e semitendinoso quadruplicati rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo. E necessario non bagnare la cicatrice per giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina o fare il bagno. In generale si riprende la guida dopo giorni dall intervento. Una menzione particolare va dedicata al periodo che precede l intervento chirurgico: Il problema del periodo pre-operatorio è che non esistono studi precisi su cosa sia bene fare, e troppo spesso ci si affida al caso, andando a creare danni maggiori di quelli presenti all'inizio. Un infortunio difficilmente colpisce solamente una struttura, di solito altera sempre anche le strutture a lei vicine, quindi non è vero che dato che mi sono rotto, posso fare tutto tanto è già rotto e non creo ulteriori danni. Al contrario ne creo parecchi perché se vicino alla struttura traumatizzata ve ne sono di parzialmente lese rischio di romperle del tutto. Un protocollo che è bene utilizzare passato il periodo che serve a decongestionare l'articolazione lesa, deve utilizzare esercizi che facciano recuperare il range di movimento, che potenzino la muscolatura dell'arto interessato e che sollecitino il sistema propriocettivo. Per quanto concerne il trattamento post-operatorio vengono proposti vari protocolli riabilitativi nella letteratura internazionale. Di seguito presento una bozza di quello che potrebbe essere una scaletta da seguire nel caso in cui dobbiate riabilitare un LCA: Pag. 7

8 DAL 1 AL 5 GIORNO POST-OPERAZIONE Leggero massaggio linfodrenante Mobilizzazione passiva 0-70 Mobilizzazione rotula Carico parziale con uso delle stampelle Inizio elettrostimolatore a bassa frequenza DAL 6 AL 15 GIORNO Mobilizzazione passiva 0-80 Deambulazione con stampelle Contrazioni isometriche Elettrostimolazione a bassa frequenza Esercizi conoscitivi in scarico mediante appoggio calcaneare con uso di mappe Flessione parziale alla parete 0-70 / 0-90 Ricerca dell'estensione completa crioterapia DAL 16 AL 45 GIORNO Mobilizzazione passiva Flessioni passive alla parete Esercizi conoscitivi in scarico con uso di mappe Propriocettività da seduti con palle grandi e piccole Contrazioni isometriche Mini squat bipodalici Bike da 5 a 10 minuti Leg press bipodalico Deambulazione senza stampelle Estensione passiva completa Crioterapia DAL 46 AL 60 GIORNO Deambulazione ad occhi chiusi Camminata su tapie roulant in salita Passo incrociato e laterale Tavoletta propriocettiva Rete elastica Squat monopodalici 0-30 (3x10) Contrazioni isometriche Posture erette monopodaliche ad occhi chiusi Step 2-4 minuti con braccia in appoggio Pag. 8

9 Bike 15 minuti Leg press monopodalico in piramidale Leg curl Stretching (PNF) Crioterapia DAL 61 AL 120 GIORNO Leg extension Bike 20 minuti Step 5 minuti Leg curl Leg press monopodalico Tapie roulante 10 corsa Corsa sul posto, in cerchio, calciata Salto della corda Salti submassimali Cambi di direzione Arresti sul posto bipodalici e monopodalici DAL 120 AL 180 GIORNO Incremento dei carichi su tutte le macchine isotoniche Leg extension completa Allenamento cardio vascolare Corsa ad 8 Scivolamenti laterali Corsa massimale Salto massimale Esercizi di destrezza con attrezzo specifico Percorsi atletici Pag. 9