DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 BOLLO Euro 14,62 ESERCIZI DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (soggetti a criteri di autorizzazione) DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Timbro Protocollo cod. istat Al Comune di V E R G I A T E Ai sensi della L.R. 30/03 e successive norme applicative, il sottoscritto in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Tel N di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) legale rappresentante della Società: Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da ) denominazione. o ragione sociale COMPILARE IN STAMPATELLO con sede nel Comune di Provincia Tel N d'iscrizione al R. I. CCIAA di Richiede il rilascio dell'autorizzazione amministrativa per l'attività di SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E/O BEVANDE A B APERTURA NUOVO ESERCIZIO VARIAZIONI TRASFERIMENTO DI SEDE dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione:

2 SEZIONE A - APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune C.A.P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. Zona 1 - VERGIATE Zona 2 - SEMPIONE Zona 3 - FRAZIONI TIPI DI ATTIVITA' E SUPERFICI DI SOMMINISTRAZIONE AUTORIZZAZIONE UNICA SUPERFICIE COMPLESSIVA DI SOMMINISTRAZIONE (Superficie calpestabile aperta al pubblico - esclusi i bagni) SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO (Tot. Superficie calpestabile compresa quella adibita ad altri usi: bagni, depositi, altro) S.L.P. SUPERFICIE LORDA DI PAVIMENTO (Somma superfici lorde di pavimento comprensive delle pareti come specificato al punto 3.4. N.T.A. All. 16 al P.R.G. vigente: E' la somma delle superfici lorde di pavimento comprese entro il profilo esterno delle pareti di chiusura dell'edificio. Comprende : a) la superficie di ogni singolo piano abitabile e/o agibile. Esclude: b) la superficie utilizzabile per gli impianti fissi esterni agli edifici produttivi, necessari al trattamento ed allo smaltimento dei rifiuti gassosi, liquidi e solidi; c) la superficie degli sporti ed aggetti aperti o chiusi nonché di porticati e tettoie aperte, con sporgenza inferiore a m 1,80; d) la superficie dei volumi tecnici, definiti dal successivo punto 3.14; e) la superficie degli spazi strettamente inerenti all'edificio quali caldaie, cantine, lavanderie, depositi ed altri servizi tecnici qualora siano interrati totalmente; f) la superficie degli spazi destinati al ricovero delle autovetture, nei limiti della quota richiesta dall'art. 41 sexies della Legge 1150/42. L'ATTIVITA' SARA' SVOLTA A CARATTERE: Permanente Stagionale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da L'ESERCIZIO NON RIENTRA IN ALCUNA DELLE SEGUENTI CASISTICHE ESCLUSE DALLA PROGRAMMAZIONE: (previste dall'art. 8 C. 4 della L.R. 30/03) a) negli esercizi nei quali sia prevalente l'attività congiunta di trattenimento e svago; b) negli esercizi situati all'interno delle aree di servizio delle strade extraurbane principali, delle autostrade, nelle stazioni dei mezzi di trasporto pubblico, nei mezzi di trasporto pubblico c) nelle mense aziendali e negli spacci annessi ad aziende, amministrazioni, enti e scuole nei quali la somministrazioneè effettuata SOLO nei confronti del personale dipendente e degli studenti d) al domicilio del consumatore; e) nelle attività svolte in forma temporanea di cui all'articolo 12 della L.R. 30/03 f) nelle attività svolte direttamente, nei limiti dei compiti istituzionali, da ospedali, case di cura, parrocchie, oratori, comunità religiose, asili infantili, case di riposo, caserme, stabilimenti delle forze dell'ordine g) nelle attività da effettuarsi all'interno di musei, teatri, sale da concerto e simili

3 SEZIONE B - VARIAZIONI INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO (SITUAZIONE ATTUALE) Comune C.A.P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. Zona 1 - VERGIATE Zona 2 - SEMPIONE Zona 3 - FRAZIONI TIPI DI ATTIVITA' E SUPERFICI DI SOMMINISTRAZIONE AUTORIZZAZIONE UNICA (L.R. 30/03) N del / / oppure: Tipo A (Ristorazione) ex L.287/91 Tipo B (Somministrazione Bevande) Tipo C (Somministrazione abbinata a trattenimento) Tipo D (Somministrazione Bevande analcooliche) N del / / SUPERFICIE COMPLESSIVA DI SOMMINISTRAZIONE (Superficie calpestabile aperta al pubblico - esclusi i bagni) SUPERFICIE TOTALE DELL'ESERCIZIO (Tot. Superficie calpestabile compresa quella adibita ad altri usi: bagni, depositi, altro) L'ATTIVITA' SARA' SVOLTA A CARATTERE: Permanente Stagionale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE? SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da TRASFERIMENTO DI SEDE CHIEDE AUTORIZZAZIONE AL TRASFERIMENTO AL NUOVO INDIRIZZO: Via,Viale, Piazza,ecc. N. Zona 1 - VERGIATE Zona 2 - SEMPIONE Zona 3 - FRAZIONI SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE: invariata in ampliamento in riduzione TIPI DI ATTIVITA' E SUPERFICI DI SOMMINISTRAZIONE AUTORIZZAZIONE UNICA SUPERFICIE COMPLESSIVA DI SOMMINISTRAZIONE (Superficie calpestabile aperta al pubblico - esclusi i bagni) SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO (Tot. Superficie calpestabile compresa quella adibita ad altri usi: bagni, depositi, altro) S.L.P. SUPERFICIE LORDA DI PAVIMENTO (Somma superfici lorde di pavimento comprensive delle pareti come specificato al punto 3.4. N.T.A. All. 16 al P.R.G. vigente) INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da * La sezione B1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento o riduzione di superficie di somministrazione dell'esercizio trasferito. In questo caso NON è necessario compilare anche il modulo di comunicazione variazione.

4 COMUNICAZIONE DENOMINAZIONE ATTIVITA' (Art. 3, c. 3, L.R. 30/03 - Art. 6 DGR Lomb. VII/ ) Nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie dei locali come disposto da: Autorizzazione sanitaria n del rilasciata dal Distr. ASL Sesto C.de; Dichiarazione Inizio Attività Produttiva (l.r. n. 8/2007) completa di scheda di notifica ai fini della registrazione alla ASL competente delle attività in campo alimentare non soggette a riconoscimento, ai sensi dell'art. 6 del. Reg. CE n. 852/2004 presentata al Comune di Vergiate in data Mod. A - nuova Mod. B - subingresso Il sottoscritto comunica che intende svolgere i seguenti tipi di attività di somministrazione: Tipologia attività: Esclusiva o Secondaria prevalente a) ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili b) esercizi con cucina tipica lombarda c) tavole calde, self service, fast food e simili: d) pizzerie e simili e) bar gastronomici e simili: esercizi in cui si somministrano alim. e bev., compr. prodotti di gastronomia preconfezionati o precotti f) bar-caffe e simili: esercizi in cui è prevalente la somm.di bevande g) bar pasticceria, bar gelateria, cremeria, creperia e sim: bar caffè h) wine bar, birrerie, pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili i) disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili: esercizi in cui la somm. di alimenti e bevande è accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l'attività l) discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somm. viene svolta congiuntamente ad attività di trattenimento, ma quest'ultima è prevalente rispetto alla prima m) stabilimenti balneari ed impianti sportivi con somministrazione Totale superficie di somministrazione tot. Avvertenze: le denominazioni di cui al precedente punto hanno validità ai soli fini di monitoraggio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e in relazione alla comunicazione di cui al'art. 3, comma 3 della Legge Regionale n. 30. Il titolare dell'attività deve comunicare al Comune prima dell'inizio o della modifica dell'attività, le denominazioni di riferimento sopra indicate. Uno stesso esercizio, qualora svolga attività diverse, deve segnalare le diverse denominazioni assunte. Gli esercizi già in attività sono tenuti a trasmettere al Comune tale dichiarazione entro sessanta giorni dalla pubblicazione dell'allegato A alla DGR VII/17516 del 17 maggio 2004 INFORMAZIONI AGGIUNTIVE Negli stessi locali si svolge l'attività di: vendita di prodotti di trattenimento altro Ai sensi dell'autorizzazione n del e/o di COM1 Prot. del oppure: Per gli stessi locali è stata richiesta/presentata in data autorizzazione/comunicazione per vendita di prodotti di trattenimento altro IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: ALLEGATO 1 ALLEGATO 2 ALLEGATO 3 (Autocertificazione) (Dich. altri soci) (Dich. Req. personali e professionali) ALLEGATO 4 ALLEGATO 5 (Certificazione disponibilità parcheggi) (Elenco documentazione) Data Firma del titolare o legale rappresentante

5 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE QUALSIASI SEZIONE SI SOTTOSCRIVA) 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03 (*1) ; ALL. 1 - QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE 2 che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (*2) ; 3 relativamente al locale dell'esercizio: 3.1 il locale è già conforme alle norme urbanistiche e di destinazione d'uso 3.2 il locale è stato dichiarato agibile o è stata presentata la richiesta di agibilità in data oppure, in alternativa: 3.3 allega il certificato di destinazione urbanistica 3.4 allega copia del certificato di agibilità dei locali N.B:. Per i locali, in alternativa all'autocertificazione, può essere presentata in allegato la documentazione lasciando all'ufficio la valutazione 3.5 Si impegna mettersi in regola con le norme edilizie, urbanistiche e sanitarie prima dell'attivazione dell'esercizio (*1) Non possono esercitare la somministrazione di alimenti e bevande, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione coloro che a) sono stati dichiarati falliti; b) hanno riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a due anni; c) hanno riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefac. per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; d) hanno riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; e) che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e successive modificazioni, o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni ed integrazioni, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza o sono dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza; Il divieto di iscrizione al REC, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza f) che hanno riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. (*2) In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l'allegato A 4 Di possedere i requisiti professionali di cui all'art.6 della L.R. 30/03 dandone dimostrazione compilando la dichiarazione di cui l' allegato 3. In caso di preposto: 5 Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all' allegato 3. l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000. Data Firma del titolare o legale rappresentante

6 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 Data / / Firma 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 Data / / Firma 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 Data / / Firma

7 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 Data / / Firma 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, comma 1 della L.r. 30/03; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 Data / / Firma

8 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI PERSONALI E PROFESSIONALI (DA COMPILARE SEMPRE) TITOLARE dell'impresa Individuale LEGALE RAPPRESENTANTE della società DELEGATO dall'impr. Ind. o Società in data / / DICHIARA: 1 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 1 della L.r. 30/03 2 Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui 3 Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all'art. 6 della L.r. 30/ aver frequentato con esito positivo il corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande riconosciuto dalla Regione nome dell'istituto sede oggetto del corso data di conclusione 3.2 di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 3.3 di avere prestato la propria opera per almeno DUE ANNI nell'ultimo QUINQUENNIO presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande e precisamente dal al come comprovato dall'iscrizione all'inps in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione coadiutore familiare (coniuge/parente/affine entro il terzo grado) 3.4 di essere stato iscritto, nel quinquennio antecedente all'entrata in vigore della L.R. 30/03 (ovvero antecedente al 13/01/04) al REC per la somministrazione di alimenti e bevande presso la CCIAA di al N in data l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n.445/2000. FIRMA Data / /

9 ALLEGATO 4 CERTIFICAZIONE DISPONIBILITA' PARCHEGGI (attività di somministrazione di alimenti e bevande) TITOLARE DELL'ATTIVITA' LEGALE RAPPRESENTANTE della società DICHIARA: Ai sensi dei vigenti Criteri Comunali in materia di autorizzazioni per lo svolgimento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande nei pubblici esercizi approvati con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 31 del 28/06/2007 di avere la disponibilità di idonei spazi destinati a parcheggi ad uso esclusivo della clientela (anche mediante apposizione di idonei cartelli) in misura pari a quanto risultante dal seguente calcolo: S.L.P. Superficie Lorda di Pavimentazione (Punto 3.4. N.T.A. All. 16 al P.R.G. vigente) Superficie da destinare a parcheggio: Zona 1 - Vergiate 200% SLP Zona 2 - Sempione 150% SLP Zona 3 - Frazioni 100% SLP (*) Totale parcheggi dovuti (standard minimo) N (superficie parcheggio / 100 mq x 3,5 posti auto) (ad es. 150 mq / 100 mq = 1,5x3,5 posti =5,25 arr. 6 posti auto) Totale parcheggi a disposizione (2,5 x 5 m = 12,5 mq cad.) N (vedi planimetria allegata) che tali spazi sono reperiti entro la distanza massima prevista di 50 metri dall'esercizio misurati con le modalità previste nei vigenti criteri comunali e precisamente alla distanza di mt. (come rilevabile dalla planimetria allegata) che tali spazi sono nella propria disponibilità a titolo di: Proprietà (Atto n. del ) Affitto (Atto n. del ) Comodato d'uso (Atto n. del ) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n.445/2000. Data / / FIRMA (*) Min. 50 mq - standard minimo 3,5 posti auto ogni 100 mq superficie di parcheggio arrotondati al posto auto superiore, dim. min. cad. parcheggio 2,5 x 5 m = 12,5 mq

10 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLEGATO 5 * Planimetria completa locali esercizio pubblico scala non inferiore 1:100 sottoscritta da tecnico abilitato completa di superfici perimetrali e aree vari spazi * Stato di fatto * Progetto * Certificazione conformità urbanistico/edilizia locali * Certificazione agibilità locali * Certificato prevenzione incendi (laddove previsto) * Richiesta certificato prevenzione incendi per comando VV.FF. * Planimetria identificante gli spazi a parcheggio scala non inferiore 1:100 sottoscritta da tecnico abilitato completa di superfici degli spazi e distanza dall'esercizio * Documentazione previsione impatto acustico * Idoneità sanitaria - DIAP Mod. A (l.r. n. 8/2007) nuova att. con scheda di notifica ai fini registrazione all'asl per attività alimentari * Autorizzazione sanitaria già esistente * Documentazione della disponibilità dei locali (affitto, compravendita, comodato, altro) * Documentazione comprovante possesso del requisito profess.le (Certificato Iscrizione REC somministrazione, Diploma di studio, Certificato di superamento corso abilitante, etc.) * Documentazione della disponibilità degli spazi a parcheggio (affitto, compravendita, comodato, altro) * Fotocopie carte d'identità di tutti i firmatari * Copia atto notarile * Copia visura camerale * Altro allegata da fornire prima della attivazione auto certificata FIRMA Data / /