PROGRAMMA DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI
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- Lia Damiano
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1 pag. 1 di 13 Dr. Guido Raineri Dr. Paolo Pellegrino Dr.ssa Laura Gerbaudo ICI Paola Occelli Dr. Alessandro GARIBALDI Stesura Validazione e Approvazione Emissione
2 pag. 2 di 14 INDICE MISURE GENERALI DEFINIZIONE DI CASO PREVENZIONE TBC NEL D.E.A /PRONTO SOCCORSO INDICAZIONI PER LA GESTIONE DEL RICOVERO DI PAZIENTI CON TBC POLMONARE ATTIVA INDICAZIONI PER LE SALE OPERATORIE PROCEDURE PER AREOSOLTERAPIA E PROCEDURE A RISCHIO PER INDUZIONE TOSSE INDICAZIONI PER IL TRASPORTO DEI PAZIENTI CON TBC POLMONARE ATTIVA INDICAZIONI PER L ESECUZIONE DI ESAMI DIAGNOSTICI E CONSULENZE SPECIALISTICHE Pagina 2 di 13
3 pag. 3 di 14 MISURE GENERALI In caso di identificazione di soggetti con sospetta diagnosi di TBC potenzialmente contagiosa occorre adottare le seguenti misure precauzionali: A) personale sanitario che assiste il paziente: o possibilmente si deve affidare l assistenza del paziente ad un solo operatore sanitario, o, in ogni caso, al numero minimo di operatori necessari per garantire una corretta assistenza; o il personale deve adottare le precauzioni aggiuntive indicate per le patologie infettive a trasmissione per via aerea ; o il personale deve indossare sempre filtranti facciali almeno di tipo FFP2 (la maschera FFP2 può essere utilizzata più volte dallo stesso operatore per una durata massima di 8 ore; va cambiata in caso di resistenza respiratoria per umidità o in caso di contaminazione diretta di materiale contenente batteri); o le mani devono essere lavate all ingresso ed all uscita dalla camera: dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico; o i guanti devono essere indossati se si prevede un contatto diretto con materiale contaminato o con liquidi biologici provenienti dal paziente. o camici aggiuntivi monouso devono essere indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente. B) paziente con sospetta TBC potenzialmente contagiosa: o fare indossare la mascherina chirurgica al paziente; o collocare il paziente in ambiente isolato, apponendo un cartello indicante ISOLAMENTO RESPIRATORIO ; o istruire il paziente a coprirsi naso e bocca con salviette di carta monouso durante gli accessi di tosse (mettere a disposizione del paziente fazzoletti monouso, da riporre dopo l uso nei contenitori per rifiuti speciali); o istruire il paziente a non abbandonare la stanza senza autorizzazione del personale; C) strumenti sanitari O si consiglia di utilizzare, per quanto possibile, materiale monouso e, in caso di utilizzo di materiale pluriuso, di provvedere a specifica disinfezione o sterilizzazione in caso di strumenti critici. Ulteriori misure di prevenzione verranno specificate nei capitoli seguenti. Pagina 4 di 13
4 pag. 4 di 14 DEFINIZIONE DI CASO Sospetto Per caso sospetto si intende una persona con i seguenti sintomi : - tosse che perdura da più di 2 settimane; - emoftoe/emottisi; - astenia, febbre, dolore toracico, perdita di appetito, perdita di peso ingiustificata, sudorazioni notturne, in particolare se pazienti ad alto rischio. Probabile Il caso probabile oltre ai sintomi di cui al sospetto presenta: - una o più cavitazioni alla radiografia del torace, oppure: - un esame diretto positivo per BAAR su campione respiratorio (escreato spontaneo o indotto, bronco-aspirato, BAL) oppure: - presenza di lesioni polmonari di tipo infiltrativo compatibili con TB se soggetto appartenente a gruppi ad alto rischio o con situazione personale di alto rischio. Caso confermato Caso probabile con coltura positiva per MT Complex o conferma di BAAR + con tecniche di biologia molecolare. Pagina 4 di 13
5 pag. 5 di 14 PREVENZIONE TBC NEL DEA ( PRONTO SOCCORSO ) Triage per sospetta tubercolosi Al momento del TRIAGE in DEA effettuare l identificazione di pazienti potenzialmente contagiosi (caso sospetto), valutando che siano presenti almeno 2 tra i seguenti dati anamnestici: - tosse che perdura da più di 2 settimane; - emoftoe/emottisi; - astenia, febbre,dolore toracico, perdita di appetito, perdita di peso ingiustificata, sudorazioni notturne, in particolare se pazienti ad alto rischio. E necessario porre particolare attenzione a soggetti e gruppi sociali a maggior rischio: - soggetti con anamnesi positiva per TBC polmonare (particolare attenzione a storia di recidive o di interruzione inopportuna della terapia antitubercolare) - soggetti HIV+ - tossicodipendenti - alcolisti - diabetici - immunocompromessi - immigrati da paesi a prevalenza medio/alta di TBC (vedere mappa allegata sulla prevalenza della TBC nel mondo; per aggiornamenti consultare il sito OMS: - soggetti senza fissa dimora - carcerati A) In caso di triage negativo seguire le misure di protezione standard. B) In caso di triage positivo seguire le seguenti indicazioni: 1- fare indossare la mascherina chirurgica al paziente; 2- collocare il paziente in ambiente isolato, apponendo un cartello indicante ISOLAMENTO RESPIRATORIO ; 3- qualora sia necessaria la presenza di un accompagnatore fornirgli i DPRI e istruirlo circa il loro corretto impiego 4- mettere a disposizione del paziente fazzoletti monouso, da riporre dopo l uso nei contenitori per rifiuti speciali; 5- istruire il paziente a non abbandonare la stanza senza autorizzazione del personale del DEA; 6- il personale deve adottare le precauzioni aggiuntive indicate per le patologie infettive a trasmissione per via aerea Pagina 5 di 13
6 pag. 6 di possibilmente si deve affidare l assistenza del paziente ad un solo operatore sanitario, o, in ogni caso, al numero minimo di operatori necessari per garantire una corretta assistenza, onde ridurre al minimo le esposizioni a rischio. 8- eseguire Radiografia del torace: l attesa deve avvenire nello stesso locale dove staziona il paziente dopo il triage; il tecnico di radiologia deve indossare camice aggiuntivo monouso e filtrante facciale del tipo FFP2; 9- in caso di radiografia sospetta per TBC il paziente va avviato tempestivamente nella S.C. Malattie Infettive e Tropicali, avendo escluso condizioni cliniche di particolare instabilità, che lo indirizzino verso altra S.C. specialistica dell A.S.O.. Nell attesa del trasferimento, paziente e personale di assistenza continueranno ad adottare le misure di protezione in atto ed il personale userà filtranti facciali del tipo FFP2; 10- il trasferimento in autolettiga alla S.C. Malattie Infettive e Tropicali non va effettuato insieme ad altri pazienti. Il personale addetto al trasporto deve essere informato sullo stato di contagiosità del paziente ed indossare filtranti facciali del tipo FFP2. Deve essere evitato il ricircolo d aria dell autolettiga, i finestrini devono, se possibile, rimanere aperti e, dopo il trasporto, il mezzo deve essere aerato; 11- il locale D.E.A. in cui era stato collocato il paziente dovrà essere adeguatamente aerato e pulito a fondo. Pagina 6 di 13
7 pag. 7 di 14 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL RICOVERO DI PAZIENTI CON TBC POLMONARE ATTIVA In presenza di caso sospetto di TBC polmonare attiva il paziente dovrà essere ricoverato nella S.C. Malattie Infettive e Tropicali, fatto salvo che le sue condizioni cliniche rendano necessario il ricovero in altra S.C. specialistica, ad esempio Struttura chirurgica in caso di intervento chirurgico o area di terapia intensiva. Si rammenta che tubercolosi d organo, localizzate e senza la possibilità di dispersione nell ambiente di micobatteri (es. presenza di drenaggi aperti) non rappresentano rischio infettivo per via aerea e non vanno quindi applicate a tali pazienti le misure qui descritte. Qualora il paziente, per ragioni cliniche debba essere ricoverato in Struttura differente dalla S.C. Malattie Infettive e Tropicali, occorre sistemare il paziente in stanza singola, possibilmente con servizi igienici annessi. Le porte devono restare rigorosamente chiuse, apponendo alle stesse un cartello indicante ISOLAMENTO RESPIRATORIO,riportando l indicazione della camera e delle misure adottate sulla cartella clinica Medico/Infermieristica. In ogni caso si devono applicare le seguenti misure : Tutte le comunicazioni (finestre, vasistas) verso i corridoi interni vanno mantenute chiuse, mentre le finestre rivolte verso l esterno vanno aperte tutte le volte che è possibile, per favorire un buon ricambio d aria. Per ogni singola camera di isolamento si consiglia di utilizzare un fonendoscopio e uno sfigmomanometro, o altri strumenti diagnostici similari, dedicati, da disinfettare periodicamente, di utilizzare, per quanto possibile, materiale monouso e, in caso di utilizzo di materiale pluriuso, di provvedere a specifica disinfezione o sterilizzazione in caso di strumenti critici. E opportuno organizzare l attività sanitaria in modo che l assistenza routinaria venga garantita, per quanto possibile, dal minor numero di personale, sia medico che infermieristico. LAVAGGIO DELLE MANI: le mani devono essere lavate all ingresso ed all uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico. MASCHERINE: chiunque entri nella camera deve usare le apposite mascherine in dotazione del tipo FFP2, riutilizzabili più volte nell arco del turno di lavoro dal singolo operatore. GUANTI: devono essere indossati se si prevede un contatto diretto con materiale contaminato o con liquidi biologici provenienti dal paziente. Pagina 7 di 13
8 pag. 8 di 14 CAMICI AGGIUNTIVI MONOUSO: devono essere indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente. RIFIUTI: devono essere raccolti in un contenitore dedicato, posto preferibilmente nei servizi igienici annessi alla camera di degenza, contenitore che dovrà essere chiuso sul posto e trattato con le modalità previste per i rifiuti pericolosi a rischio infettivo. EDUCAZIONE SANITARIA: il degente va istruito sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione dei germi ad altri degenti o nell ambiente (es. indossare la mascherina chirurgica nel caso di uscita dalla camera, coprirsi naso e bocca con salviette di carta monouso durante gli accessi di tosse, eliminare le secrezioni respiratorie tramite salviette di carta monouso). Occorre regolamentare l accesso dei visitatori (per quanto possibile evitarne l accesso); in caso di assoluta necessità dovranno essere fornite istruzioni sulle norme igieniche da osservare durante la visita al paziente e sulla gestione dei suoi effetti personali (es. trasporto e lavaggio a domicilio della biancheria personale). TRASFERIMENTI: il paziente va trasferito dalla camera solo nei casi di assoluta necessità, facendogli indossare una mascherina chirurgica. In caso di procedure che debbano essere effettuate al di fuori della camera di degenza è opportuno evitare la contemporanea presenza di altri pazienti negli stessi locali, possibilmente programmando gli accertamenti a fine seduta, per consentire adeguata aerazione dei locali dopo la procedura diagnostica. ALLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE: pulizia e disinfezione del locale di degenza e buona aerazione (nel caso che il locale non sia dotato di ventilazione tecnica 2/3 ore a finestre completamente spalancate). PULIZIA DEI LOCALI: deve essere effettuata con materiale monouso, o quantomeno non utilizzato per più locali: si suggerisce di far riferimento al gruppo operativo del CIO (ICI Paola Occelli: tel. 1865) che attiverà specifici contatti con la ditta appaltatrice del servizio di pulizie. Il personale di reparto deve fornire al personale che effettua le pulizie informazioni in merito alla tipologia di isolamento cui è stato sottoposto il paziente (ma non deve informare in merito alla patologia tubercolare di cui il paziente era affetto). Pagina 8 di 13
9 pag. 9 di 14 NOTIFICA DEL CASO E MISURE DI SORVEGLIANZA Si rammenta che la TBC è una patologia infettiva a notifica obbligatoria (Classe III - D.M. 15 dicembre La modulistica specifica è disponibile presso la Direzione Sanitaria di Presidio). Qualora un paziente con tubercolosi bacillifera (laringea o polmonare) venga ricoverato in un reparto differente rispetto alla S.C. Malattie Infettive, o qualora la diagnosi di tubercolosi venga posta alcuni giorni dopo il ricovero, il Direttore della Struttura dovrà far pervenire alla Direzione Sanitaria di Presidio una segnalazione contente le date di ricovero e di dimissione o trasferimento alla S.C. Malattie Infettive del paziente e un elenco dettagliato del personale che ha operato a stretto contatto con il paziente durante il ricovero, al fine di consentire l attivazione delle opportune misure di controllo, con particolare riguardo per la sorveglianza sanitaria del personale interessato da parte del medico competente. Si riportano di seguito le definizioni di contatto con relativa tabella esplicativa contenuti nel Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n (G.U. Serie Generale n. 40 del 18 febbraio 1999) - contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno; - contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso; - contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo stesso luogo chiuso. A titolo indicativo, per la valutazione delle priorita' di screening si puo' fare riferimento alla seguente tabella: Tipo di contatto ooo Stretto Scuola Luogo di lavoro Collettivita' Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Regolare Occasionale Frequentano regolarmente la stessa palestra o utilizzano gli stessi mezzi di trasporto Altri (es. studenti della stessa sezione) Dividono regolarmente i pasti con il caso Altri (es. uffici dello stesso piano) Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio Altri (es. stesso reparto stessi spazi comuni) Pagina 9 di 13 3
10 pag. 10 di 14 PROTOCOLLO PER LE SALE OPERATORIE Se possibile interventi chirurgici su pazienti affetti da TBC polmonare attiva devono essere rinviati fino al momento in cui il paziente non sia più contagioso. Qualora l intervento non possa essere rinviato occorre: - programmare l intervento a fine seduta, in modo da consentire un adeguata aerazione della sala operatoria dopo l intervento; - evitare la contemporanea presenza di altri pazienti nel blocco operatorio, o quantomeno, nelle aree in cui il paziente andrà a sostare; - durante l intervento le porte della sala operatoria dovranno essere rigorosamente chiuse; - il personale dovrà indossare maschera filtrante facciale FFP2, oltre ai dispositivi di protezione individuale normalmente utilizzati nell attività chirurgica. Al termine dell intervento occorre procedere a pulizia e disinfezione dei locali, con materiale monouso, o quantomeno, non utilizzato per più locali, ed attendere, prima di un eventuale nuovo intervento, un adeguato lasso di tempo che consenta la ventilazione della sala operatoria fino a garantire un numero di almeno 8 ricambi di aria. Pagina 10 di 13
11 pag. 11 di 14 PROCEDURE PER AEROSOLTERAPIA O PROCEDURE A RISCHIO PER INDUZIONE DI TOSSE 1. Pazienti che necessitano di aerosolterapia con broncodilatatori devono essere collocati in camera singola, e si rende necessario l utilizzo del set monouso per aerosol. 2. Il personale deve indossare maschere filtranti facciali FFP2, oltre ad adottare le misure di protezione standard e indossare camici monouso, guanti monouso e occhiali a protezione integrale. 3. Il paziente non deve uscire dalla stanza prima che sia cessata la tosse indotta oppure deve sostare in apposito locale isolato, indicatogli dal personale, indossando la mascherina chirurgica. 4. I locali adibiti all aerosol debbono essere adeguatamente aerati (di regola almeno 2/3 ore a finestre completamente spalancate) o essere dotati di ventilazione tecnica. Il personale addetto deve essere specificamente formato. Pagina 11 di 13
12 pag. 12 di 14 TRASPORTO DI PAZIENTI CON TBC POLMONARE ATTIVA Il trasferimento in autolettiga per l effettuazione di esami diagnostici o consulenze non effettuabili al letto del paziente non va effettuato insieme ad altri pazienti. Il personale addetto al trasporto deve essere informato da parte del personale di assistenza sullo stato di contagiosità del paziente ed indossare filtranti facciali del tipo FFP2. Deve essere evitato il ricircolo d aria dell autolettiga, i finestrini devono, se possibile, rimanere aperti e, dopo il trasporto, il mezzo deve essere adeguatamente aerato. Pagina 12 di 13
13 pag. 13 di 14 ESECUZIONE DI ESAMI DIAGNOSTICI E CONSULENZE SPECIALISTICHE Le consulenze dovranno essere effettuate al letto del paziente, informando gli operatori coinvolti in merito al rischio infettivo, e richiamando l attenzione sulle corrette procedure da seguire e sull obbligo di utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) più adatti. Qualora si debba provvedere all esecuzione di procedure che richiedano necessariamente il trasferimento del paziente in altri locali, la procedura dovrà sempre essere concordata tra un medico della Struttura che ha in carico il paziente e un medico della Struttura erogante, effettuando la prestazione per ultima all interno di una seduta e limitando al minimo la permanenza del paziente in aree comuni prima e dopo l esecuzione della prestazione stessa. Durante la permanenza esterna alla stanza di degenza il paziente dovrà indossare costantemente una mascherina chirurgica, fatto salvo che la procedura diagnostica non ne consenta l utilizzo. Pagina 14 di 14
14 pag. 14 di 14 RIFERIMENTI Regione Piemonte Assessorato alla Tutela della Salute e Sanita : Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi tra i lavoratori della Sanità. Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n (G.U. Serie Generale n. 40 del 18 febbraio 1999). Ministero della Salute: Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale. Anno 2010 Circolare Ministero della Sanità controllo della tubercolosi 23 agosto 2011: Misure di prevenzione e Regione Piemonte Direzione di Sanità: Indicazioni operative per la gestione dei contatti di un caso di tubercolosi e ricerca del caso fonte. Giugno 2014 Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani : Protocollo di gestione clinica della tubercolosi. Rev. n. 6 maggio 2014 Regione Piemonte Direzione Sanità: Aggiornamenti sorveglianza TB regionale: esiti del trattamento antitubercolare, isolamenti/identificazioni dei micobatteri tubercolari segnalati dai laboratori di microbiologia e di anatomia patologica; sorveglianza delle resistenze ai farmaci antitubercolari. Attivazione della ceppoteca regionale dei micobatteri tubercolari isolati dai laboratori di microbiologia. Giugno 2015 Pagina 14 di 14
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