LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA Il parere del medico legale. dott.ssa Marina Magini

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1 LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA Il parere del medico legale dott.ssa Marina Magini

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3 gradi di giudizio Le regole dei processi giurisdizionali sono contenute nel Codice di procedura civile e nel Codice di procedura penale. In entrambi i casi sono riconosciuti tre gradi di processo, in modo tale da permettere al soggetto soccombente in un grado di chiedere l intervento del giudice di grado superiore, che potrà prendere una decisione anche diversa da quella presa nel grado inferiore. Punto fermo di questo meccanismo è che il medesimo giudice non può essere chiamato a esprimersi sulla medesima questione una seconda volta (cfr, principio del ne bis in idem). I gradi previsti sono tre: I) giudizio di primo grado, di fronte al giudice competente II) giudizio d appello (secondo grado), di fronte al giudice superiore III) giudizio di terzo grado, di fronte alla Corte di Cassazione (solo per questioni di diritto ). La Cassazione affronta infatti direttamente tutte le questioni di diritto, mentre sulle questioni in fatto è giudice solamente della congruità della motivazione.

4 Cos è la CC..

5 CARTELLA CLINICA strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità, 1992) atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso dal momento che, indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, è formata da un pubblico ufficiale nell'esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o dall'ordinamento interno dell'ente, nel cui nome e conto l'atto è formato

6 tutti i medici che concorrono alla cura del paziente sono tenuti per quanto di competenza (di conseguenza anche nei casi di consulti) alla corretta compilazione e verifica della cartella clinica. Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in quanto esplicazione del potere certificativi e della natura pubblica dell attività sanitaria, hanno valore di atto pubblico e, come tali, fanno piena prova fino a querela di falso della provenienza della cartella e di tutta l attività in essa menzionata. Sentenza Tribunale di Genova 24 settembre 2005

7 ...Tuttavia va tenuto presente che le valutazioni, le diagnosi o comunque manifestazioni di scienza o opinione in essa contenute non hanno valore probatorio privilegiato rispetto ad altri elementi di prova e, in ogni caso, le attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) non costituisce prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso (Cassazione 27 settembre 1999 n.10695)

8 Art CODICE CIVILE Atto Pubblico L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato. Articolo 2700 del Codice Civile Efficacia dell atto pubblico L'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti

9 Art. 357 CODICE PENALE Nozione del pubblico ufficiale Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi.

10 Il potere autoritativo è quel potere che permette alla P.A. di realizzare i suoi fini mediante veri e propri comandi, rispetto ai quali il privato si trova in una posizione di soggezione. Si tratta dell'attività in cui si esprime il c.d. potere d'imperio, che comprende sia i poteri di coercizione (arresto, perquisizione ecc.) e di contestazione di violazioni di legge (accertamento di contravvenzioni ecc.), sia i poteri di supremazia gerarchica all'interno di pubblici uffici. Il potere certificativo è quello che attribuisce al certificatore il potere di attestare un fatto facente prova fino a querela di falso.

11 Art. 358 CP Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale

12 Art. 359 CP Persone esercenti un servizio di pubblica necessita Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessita : 1) i privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi; 2) i privati che, non esercitando una pubblica funzione, ne prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessita mediante un atto della pubblica Amministrazione.

13 L'infermiere... è un PUBBLICO UFFICIALE quando compila una documentazione che a vario titolo- comporta una valenza probatoria????

14 Cass. Pen., Sez IV, Sent. N 2996/1996 all I. va certamente riconosciuta la qualità di IPS, poiché lo svolgimento del compito di assistenza diretta del malato, oltre a porre l I. in legame collaborativo con il medico, comporta una certa autonomia nell adempimento delle proprie prestazioni professionali Cass. Pen., Sez III, Sent. N 20767/2006 Nel caso di un I. che induceva una pz a subire atti sessuali la S.C., confermando il parere del giudice d appello, riconosceva che l imputato aveva agito con qualifica di IPS.

15 per contro. Cass. Pen., Sez. VI., Sent. N 29471/2005 L imputato che ha scagliato una lattina d aranciata contro un I. è condananto per tentate lesioni a PU Cass. Pen., Sez. VI., Sent. N 19752/2006 L imputato che ha minacciato un I. che si rifiutava su sua istanza di rinnovare una medicazione è condananto per minacce a PU

16 Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche n. 5/2007 dott.ssa Barbara Mangiacavalli Dirigente SITRA - Policlinico S. Matteo Pavia - Segretaria Federazione Nazionale IPASVI una moderna lettura degli artt. 357 e 358 lascia intendere come tutti i professionisti sanitari sono sia pubblici ufficiali, sia incaricati di pubblico servizio: ciò che connota l una o l altra funzione è la specifica attività realizzata in un dato momento e contesto (il medico di guardia è un incaricato di pubblico servizio, quando compila un certificato esercita una funzione di pubblico ufficiale; l infermiere in servizio è un incaricato di pubblico servizio, quando compila una scheda di triage riveste la qualifica di pubblico ufficiale).

17 È allora plausibile affermare che la documentazione medica come atto pubblico (cartella medica) e la documentazione infermieristica come atto pubblico (cartella infermieristica) integrano quel documento definito come cartella clinica che, come tale, non identifica solo la documentazione medica, ma è il documento di valore legale che contiene tutta l evoluzione della situazione clinica di una persona, dal ricovero alla dimissione. A suffragio di quanto appena sostenuto, è opportuno sottolineare che i reati in cui si incorre nella compilazione sono identici per i due documenti (medici e infermieristici) e, ancora, che nel processo penale tutta la documentazione sanitaria e clinica che riguarda la persona viene sequestrata, riconoscendole implicitamente lo stesso valore

18 ...nella SCHEDA DI TRIAGE, attraverso l'attribuzione del codice colore, l infermiere certifica uno stato di fatto, esercitando così uno dei poteri caratteristici che la legge attribuisce al P.U. e rendendolo tale a tutti gli effetti in tale specifica attività

19 sentenza n del , V sez. Cassazione, che definisce il pubblico ufficiale come colui che permanentemente o temporaneamente, gratuitamente o con retribuzione, volontariamente o non, esercita una pubblica funzione, intesa questa in senso oggettivo o funzionale e non soggettivo. Ne consegue che tale deve considerarsi il sanitario che presta la sua opera professionale in favore di coloro che possono fruire dell assistenza pubblica, in quanto svolge un attività che oltre ad essere connotata intrinsecamente da un evidente interesse pubblico, qual è quello della tutela alla salute, è a lui attribuita, dall ordinamento dello Stato con la conseguente efficacia di impegnare, attraverso le sue indicazioni, l ente mutualistico all erogazione di determinate prestazioni.

20 se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo sintomatico sul paziente, durante una guardia o una visita, affidatagli dal primario o dall aiuto, all evidenza tale rilievo deve essere inserito nella cartella clinica,e nulla osta che sia ammesso a farlo di persona. E questa la ragione per cui la falsificazione della cartella clinica, della cui redazione può astrattamente disporre per quanto gli compete, gli è attribuita ai sensi dell art. 476 c.p., in quanto la qualifica di pubblico ufficiale è stata correttamente ritenuta nei suoi confronti Cass. V Sez. Pen. Sent. N /09/2006.

21 La querela di falso Art. 221 del C.p.C. La querela di falso può proporsi, tanto in via principale quanto in corso di causa in qualunque stato e grado di giudizio, finché la verità del documento non sia stata accertata con sentenza passata in giudicato. La querela deve contenere, a pena di nullità, l'indicazione degli elementi e delle prove della falsità, e deve essere proposta personalmente dalla parte oppure a mezzo di procuratore speciale, con atto di citazione o con dichiarazione da unirsi al verbale d'udienza. È obbligatorio l'intervento nel processo del pubblico ministero. Art. 224 del C.p.C. Se il documento impugnato di falso si trova presso un depositario, il giudice istruttore può ordinarne il sequestro con le forme previste nel Codice di procedura penale, dopo di che si redige il processo verbale di cui all'articolo precedente. Se non è possibile il deposito del documento in cancelleria, il giudice dispone le necessarie cautele per la conservazione di esso e redige il processo verbale alla presenza 21del depositario, nel luogo dove il documento si trova.

22 Differente è l inquadramento giuridico della cartella clinica delle case di cura private, previsto nel DPCM del 27 giugno 1986 (ex art 35), che così distingue: - se inerente prestazioni sanitarie per le quali la casa di cura privata è convenzionata con l unità sanitaria locale, la sua natura giuridica è la stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici; - se trattasi di casa di cura non convenzionata, la cartella clinica ivi redatta rappresenta esclusivamente un promemoria privato dell attività diagnostica e terapeutica svolta, non rivestendo pertanto né carattere di atto pubblico, né di certificazione. Per quanto concerne l inquadramento penalistico, pur se si tratta di attività libero professionale svolta dal medico all interno della casa di cura privata, di un servizio di pubblica necessità, la falsità ideologica della cartella clinica, in questi casi è punibile ai sensi dell articolo 481cp (falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità), non sussistendo la natura giuridica di certificazione.

23 Cass Pen Sez V, 21/1/81 ha natura di atto pubblico la cartella redatta dal medico dipendente da casa di cura convenzionata con il Ministero della Sanità (concetto ribadito anche per il medico dipendente da casa di cura convenzionata Cass Pen 27/5/92 e Cass Pen Sez Unite 11/2/92),

24 Quali reati sono connessi alla compilazione/tenuta della CC?

25 Definire la cartella come atto pubblico di fede privilegiata comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico: l applicazione degli artt. 479 e 476 CP per il falso ideologico e materiale nella previsione della pena più grave; l eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti di ufficio ex art 328 CP; la rivelazione di segreto di ufficio ex art 326 CP.

26 Art. 476 CODICE PENALE Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. Art Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo 476.

27 Articolo 480 C P Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni amministrative. Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione da tre mesi a due anni

28 Art. 493 CODICE PENALE Falsità commessa da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio, relativamente agli atti che essi redigono nell'esercizio delle loro attribuzioni. Falso ideologico = agire sul contenuto, scrivere il falso Attestare come avvenuta cosa non avvenuta oppure come non essere avvenuta una cosa in realtà avvenuta, ovvero prospettarla in maniera non conforme al vero. Falso Materiale = agire materialmente sulla struttura dell atto Ad esempio firma contraffatta, pagina strappata, referto sottratto.

29 . La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti. Attesa la sua funzione, i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che l annotazione postuma di un fatto clinicamente rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all art. 476 c.p.. Suprema Corte di Cassazione, Sezione Quinta Penale, 11 novembre 1983

30 La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento in cui la singola annotazione viene registrata. Ogni annotazione assume, pertanto, valore documentale autonomo e spiega efficacia nel traffico giuridico non appena viene scritta, con la conseguenza che la successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia ancora disponibile materialmente, in attesa della trasmissione alla direzione sanitaria per la definitiva custodia (Cass. Pen, 1963). Un ritardo nella compilazione oppure la mancata compilazione può dunque configurarsi per il medico esercente all interno di una struttura sanitaria come una omissione di atti di ufficio, mentre una sua compilazione non veritiera come falso ideologico e una sua correzione postuma come un falso materiale.

31 Sentenza Cassazione Sezione Penale 17 maggio 2005 n La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che se ne assume la paternità i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi. Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà dell alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l agente si sia proposto e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per rimediare ad un precedente errore. 31

32 La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di definitività, per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsità in atto pubblico... Cass. Pen. Sez. V, n /05/2005.

33 Art C.P. Rifiuto/omissione di atti d ufficio Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa

34 Cassazione Penale - 7/9/ Quanto poi alla relazione che corre tra stesura della cartella clinica ed obblighi sanzionati dall'art. 328 c.p. in tema di rifiuto ed omissione di atti di ufficio, sicuramente la redazione della cartella clinica - per le sue connotazioni peculiari - rientra nel novero degli atti di ufficio da compiere per ragioni di "sanità". Si tratta infatti: a) di atto avente carattere di indifferibilità, considerato che la tardiva annotazione di dati clinici, con la conseguente loro non conoscenza da parte di medico, successivamente intervenuto, può rendere impraticabili od inefficaci accertamenti strumentali e/o terapie; b) di atto doveroso di natura propriamente sanitaria, o comunque strettamente funzionale alla realizzazione degli obbiettivi di salvaguardia della salute (cfr. sull'atto di ufficio per ragioni di sanità: Cass. Penale sez. 6^, 19039/2006, Rv P.G. c. Panarello).

35 CARTELLA CLINICA SEGRETO: RIFERIMENTI C.P. art.622 violazione del segreto professionale C.P. art.326 violazione del segreto d ufficio Nuovo CDM art Legge 31 dicembre 1996 n. 675 legge tutela della privacy

36 Art. 622 CP -Rivelazione di segreto professionale Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da lire sessantamila a un milione. Il delitto è punibile a querela della persona offesa.

37 giusta causa di rivelazione 1) Norme imperative sono disposizioni di legge che obbligano l esercente la professione sanitaria al dovere di informativa mediante denunce, referti, rapporti, certificazioni, dichiarazioni o relazioni concernenti fatti di naturaprofessionale, che altrimenti sarebbero coperti dal segreto più rigoroso. 2) Norme scriminative o permissive previste dal CP. - Consenso del paziente - Caso fortuito o la forza maggiore - Violenza fisica - Altrui inganno - Stato di necessità - Legittima difesa

38 Art Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, è punito con la reclusione da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due anni.

39 CONSERVAZIONE DELLA CC

40 RD n. 1631/1938 (Legge Petragnani) - art. 34 la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici è compito del Primario D.P.R. n. 128 del 27/3/1969 competeva alla figura del primario (oggi Direttore dell Unità Operativa complessa o Responsabile della Struttura semplice) la responsabilità della regolare compilazione delle cartelle cliniche (art. 7), dei registri nosologici e della loro conservazione. All art. 2 del succitato disposto normativo si prevedeva inoltre che la direzione sanitaria dovesse essere fornita di un archivio clinico, individuando tra i compiti del direttore sanitario anche quello di vigilare sull'archiviazione delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale.

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42 Oltre al primario, corresponsabile della corretta compilazione della cartella clinica nel quadro delle attribuzioni riferite ovviamente, e per quanto di competenza, è l Aiuto che collabora direttamente con il primario nell espletamento dei compiti a lui attribuiti e lo sostituisce in caso di assenza o di impedimento, secondo un principio che nel DPR n.761 del 1979, all articolo 63 concretizza una titolarità pluri - soggettiva nella regolare compilazione delle cartelle cliniche, anche in presenza del primario, poiché l Aiuto svolge funzioni autonome nell area dei servizi ad esso stessa affidata, sulla base delle direttive ricevute dal primario.

43 Circolare n. 61 del Ministero della Sanità, datata 19 Dicembre 1986, secondo cui Le cartelle cliniche, unitamente ai referti, vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario.

44 Con il D.Lgs. 502/92 - Riordino delle discipline in materia sanitaria - e successive modifiche e integrazioni, la cartella clinica viene individuata come uno strumento per la valutazione del rispetto dei principi di efficienza e di efficacia delle prestazioni, delle modalità di erogazione delle stesse, il controllo della qualità delle cure, della spesa sanitaria e quindi della tutela della salute pubblica.

45 L entrata in vigore della Legge n. 42/99 - Disposizioni in materia di professioni sanitarie - che abrogava il mansionario eliminando le c.d. professioni sanitarie ausiliarie, prevede che [art. 1 comma 2] il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post base, nonché degli specifici codici deontologici.

46 Con il D.Lgs. 229/99 - Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 che assegna a tutti i medici con ruolo dirigenziale la propria sfera di autonomia tecnico-professionale e conseguente responsabilità, la sfera di responsabilità del Direttore o del Responsabile dell Unità Operativa complessa o semplice, relativamente alla compilazione della cartella clinica ad esempio, viene di fatto limitata ad una attività di supervisione/vigilanza generale sul corretto operato dei propri collaboratori, non potendo la figura apicale essere responsabile del contenuto tecnico delle annotazioni effettuate da altri professionisti durante il loro turno lavorativo. Art. 15 comma 3: L'attivita' dei dirigenti sanitari e' caratterizzata, nello svolgimento delle proprie mansioni e funzioni, dall'autonomia tecnico-professionale i cui ambiti di esercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamente ampliati. L'autonomia tecnico-professionale, con le connesse responsabilita', si esercita nel rispetto della collaborazione multiprofessionale, nell'ambito di indirizzi operativi e programmi di attivita' promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed aziendale, finalizzati all'efficace utilizzo delle risorse e all'erogazione di prestazioni appropriate e di qualita'.

47 il Direttore di ogni Unità operativa, individuato dall Azienda quale incaricato, può delegare a propri collaboratori (medici e infermieri) il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica e l osservanza delle misure minime di sicurezza stabilite dal Decreto legislativo 318/99 art.9 punto 4 1. Nel caso di trattamento di dati personali per fini diversi da quelli dell art. 3 della legge (= fini esclusivamente personali), effettuato con strumenti diversi da quelli previsti dal capo II (= strumenti elettronici o automatizzati), sono osservate le seguenti modalità: nel designare gli incaricati del trattamento per iscritto e nell impartire le istruzioni ai sensi dell art. 8, comma 5 e 19 della legge, il titolare o, se designato, il responsabile devono prescrivere che gli incaricati abbiano accesso ai soli dati personali la cui conoscenza sia strettamente necessaria per adempiere ai compiti loro assegnati; gli atti e i documenti contenenti i dati devono essere conservati in archivi ad accesso selezionato e, se affidati agli incaricati del trattamento, devono essere da questi ultimi conservati e restituiti al termine delle operazioni affidate. 2. Nel caso di trattamento di dati di cui agli articoli 22 e 24 della legge, oltre a quanto previsto nel comma I, devono essere osservate le seguenti modalità: se affidati agli incaricati del trattamento, gli atti e i documenti contenenti i dati sono conservati fino alla restituzione, in contenitori muniti di serratura; l accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati i soggetti che vi vengono ammessi dopo l orario di chiusura degli archivi stessi.

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49 Sul Direttore/Responsabile di U.O. ricade una responsabilità generale di supervisione-vigilanza nei confronti dei propri collaboratori in merito alla tenuta della cartella clinica, oltre che la responsabilità inerente la corretta conservazione in reparto della stessa. La medesima attribuzione di responsabilità riguarda la figura del Coordinatore infermieristico che, unitamente al Direttore/Responsabile di Unità Operativa, deve vigilare sulla corretta compilazione della parte infermieristica della cartella clinica oltre che sulla adeguata conservazione in reparto della stessa. Compete poi al Direttore Sanitario e al Direttore di Stabilimento o a loro rispettivi delegati la vigilanza di tipo generale sul rispetto della integrità e completezza della documentazione clinica, attraverso l uso di specifiche procedure nelle quali può sostanziarsi l attività di vigilanza (audit, verifiche periodiche e/o a campione).

50 Alla conclusione dell episodio di ricovero il Direttore/Responsabile dell U.O. che dimette il/la paziente (o un suo delegato), prima di consegnare la cartella clinica per la relativa archiviazione, deve esaminarla e firmarla, attestandone in tal modo la regolare compilazione e la completezza. Allo scopo, la chiusura della cartella clinica prevede una fase di verifica e di autovalutazione circa la corretta compilazione e completezza della stessa, nell espletare la quale il Direttore/Responsabile dell U.O. (o un suo delegato) che dimette il/la paziente può essere facilitato dall utilizzo di una check list di riferimento.

51 .alcune sezioni di CC giudicate di rilevante importanza nel

52 DIARIO CLINICO INTEGRATO Una cartella clinica concepita e strutturata in modo adeguato, assolve inoltre all importantissima funzione di facilitare l integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico, al fine di uniformare i comportamenti e gli strumenti di comunicazione, favorendo altresì la motivazione reciproca. É infatti con l intento di concretizzare tale aspetto dell attività sanitaria che si ritiene prioritario - rispetto all attesa di prestazioni di qualità elevata - che le presenti indicazioni operative hanno previsto l adozione di un diario clinico unico, medico e infermieristico, oltre che l introduzione di un foglio unico della terapia. Il diario clinico integrato (medico e infermieristico), si propone, attraverso la giustapposizione grafica degli spazi dedicati alla compilazione da parte del personale medico e infermieristico, di catalizzare il confronto e la comunicazione tra i due ruoli, realizzando in concreto un approccio multidisciplinare alle problematiche del/la paziente. Esso facilita la visione sinottica degli interventi di tutte le figure professionali che, a vario titolo, sono coinvolte nel processo assistenziale, riducendo il rischio di perdita di informazioni relative alle condizioni di salute del paziente.

53 Il foglio unico della terapia è il documento che attesta l attività clinica (medica ed infermieristica) di gestione della terapia farmacologica destinata ai/alle pazienti ricoverati/e. É il documento da cui risultano le annotazioni prescrittive del medico (prescrizione, sospensione e variazione della terapia) e quelle somministrative del personale infermieristico (somministrazione avvenuta/ non avvenuta), oltre che la segnalazione di reazioni avverse a farmaci e/o la presenza di stati allergici noti. L adozione di un foglio unico per la terapia farmacologica ha la precipua finalità di controllare il rischio di errori legati alla gestione dei farmaci, dovuti ad errate trascrizioni, errate interpretazioni, duplicazione o assenza della somministrazione, mancata o inadeguata segnalazione di eventi avversi farmaco-correlati e/o stati allergici. Il foglio unico di terapia, quindi, oltre a consentire la visione d insieme del piano terapeutico e delle somministrazioni effettuate per ciascun farmaco, consente attraverso la siglatura dei prescrittori e dei somministratori l identificazione univoca del chi e del quando della prescrizione, della modifica o della sospensione della terapia e del chi e del quando della

54 FUNZIONE DELLA CC La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha precisato che le informazioni presenti nella documentazione clinica sono fondamentali al fine di: facilitare l assistenza al paziente; fornire la base informativa per scelte assistenziali appropriate e per attivare l integrazione di competenze professionali e di strutture organizzative diverse; favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali; consentire la ricerca clinica; servire come fonte primaria per il riconoscimento dell attività sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medico-legale. 54

55 FUNZIONE DELLA CC la CC ha essenzialmente FUNZIONI INFORMATIVE in diversi ambiti 1) gestione clinica: la CC è il documento ove vengono riportate le informazioni acquisite (dati pz, anamnesi, EO, rilievi clinici-assistenzialilaboratoristici-strumentali). Nel caso in cui più persone intervengono sulla stessa persona, l'accuratezza e la disponibilità delle informazioni divengono di importanza capitale. 2) ricerca: spesso in ambito clinico il lavoro non si esaurisce nella diagnosi, ma ha una più o meno grande componente di ricerca, oggi sempre più frequente (sperimentazione farmacologica, pubblicazioni). Ne deriva che in area clinica la corretta gestione dei dati e delle informazioni riveste un'importanza sempre maggiore 55

56 3) controllo amministrativo/finanziario: molte delle informazioni che vengono gestite giornalmente in area clinica hanno un risvolto, oltre che amministrativo, anche finanziario. Dall'accuratezza delle informazioni e dei dati dipende la misurazione del lavoro clinico e la sua valorizzazione in ambito aziendale (es DRG) 4) governo clinico: analisi di eventi avversi, indicatore della qualità del processo clinico assistenziale (check list), base informativa per l attuazione di interventi correttivi finalizzati alla modifica di percorsi assistenziali difettosi (audit clinico) 5) esigenze legali: le procedure mediche possono comportare errori, danni e quindi l'avvio di azioni legali tendenti a stabilire le eventuali responsabilità penale/civile e a definire gli eventuali risarcimenti. dunque la qualità e la completezza delle informazioni divengono di una importanza assolutamente basilare, in quanto la mancanza di informazioni critiche può far vedere la colpa dove non c'è. 56

57 ELEMENTI DI RESPONSABILITA : NOZIONI GENERALI

58 RESPONSABILITA PENALE Reato: OGNI FATTO ANTIGIURIDICO (ILLECITO) AL QUALE L ORDINAMENTO GIURIDICO COLLEGA, C OME CONSEGUENZA, UNA PENA Intenzionalità atto/conseguenze: doloso, preterintenzionale, colposo Entità conseguenze: lievissimo, lieve, grave, gravissimo NEGLIGENZA (TRASCURATEZZA) IMPERIZIA (NON SAPERE NON SAPER FARE) IMPRUDENZA (SOTTOSTIMA DELLE CONSEGUENZE) INOSSERVANZA DI leggi, regolamenti, ordini, discipline COLPA GENERICA COLPA SPECIFICA

59 La RESPONSABILITA PENALE è PERSONALE (ART. 27 Costituzione) singole condotte antigiuridiche nesso causale Danno al paziente Art. 40. C.P.: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non e' conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

60 CONDOTTA: comportamento umano che produce una modificazione del mondo esterno. COMMISSIVA: fare, agire OMISSIVA: non fare ciò che la legge comanda di fare Non impedire il verificarsi di un evento che si poteva e doveva impedire

61 Presupposti... ATTIVITA' in ÈQUIPE PRINCIPIO DI AFFIDAMENTO (PdA) Il buon andamento di un organizzazione tecnico strutturale complessa quale è l èquipe presuppone che ognuno possa svolgere il proprio compito rispondendo di eventuali eventi dannosi e/o lesivi solo se questi derivino, secondo il nostro ordinamento giuridico, dalla sua azione o omissione

62 Il PdA è dunque il principio in base al quale dovendo ogni membro di una équipe svolgere un proprio compito, deve necessariamente poter confidare sul corretto e diligente agire degli altri a meno che non abbia ragione di temere che chi lo affianca non possa o non sia in grado di comportarsi secondo la dovuta diligenza prudenza e perizia nel qual caso avrà il preciso obbligo di segnalare l altrui errore (potenziale o verificatosi) e, all occorrenza, di attivarsi personalmente per impedire il verificarsi di un evento dannoso

63 RESPONSABILITA CIVILE Obbligo di sopportare le conseguenze stabilite dalla legge per un comportamento illecito, che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto ART. 28 COSTITUZIONE: la Resp. Civile si estende all ENTE I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici (fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo o colpa grave a norma dei regolamenti per Pubblico Impiego)

64 Il Creditore che agisce per il la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno ovvero per l adempimento deve dare prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell inadempimento mentre il debitore convenuto è gravato dell onere della prova dell avvenuto adempimento. Cioè.. Inversione OdP sent. Cass. Civile SU 30 ottobre 2001 n Il Paziente che agisce in giudizio deve provare esistenza del contratto aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuovi problemi per effetto della prestazione Il Sanitario dovrà provare Avvenuto adempimento (prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente) O inadempimento esistente ma etiologicamente non rilevante (esiti peggiorativi sono causati da evento imprevisto e imprevedibile)

65 RESPONSABILITA CIVILE Prescrizione ordinaria (10 anni) Il PAZIENTE DANNEGGIATO deve Provare il contratto Danno in costanza della prestazione sanitaria L OPERATORE deve dimostrare La correttezza della propria condotta.. O.. Che il danno è dovuto a evento imprevisto e imprevedibile (quindi non correlato all eventuale condotta non corretta)

66 Inadempimento rilevante nelle obbligazioni così dette di comportamento (Cass. Civ. S.U. sent. n 577/11/1/2008) Compete al debitore dimostrare che l inadempimento non vi è stato o pur esistendo non è stato nella fattispecie causa del danno La difettosa tenuta della cartella clinica non vale ad escludere il nesso etiologico tra colposa condotta dei medici e la patologia accertata,ove risulti provata l idoneità di tale condotta a provocarla, ma anzi consente il ricorso alle presunzioni

67 Cassazione Penale, Sentenza n. 8875/1998 la mancata segnalazione in cartella clinica di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito 67

68 Il caso riguarda una neonata che, nel corso del parto, aveva riportato la frattura dell omero destro e lesioni del plesso brachiale di sinistra, con conseguenti menomazioni. la Corte si esprime in merito alla compilazione della cartella clinica. la cartella clinica non aveva consentito ai consulenti di ricostruire le concrete modalità di andamento del parto e dell assistenza prestata dal personale sanitario. In una situazione siffatta, è possibile presumere che le attività che altrimenti vi sarebbero state documentate siano state omesse e comunque la mancata segnalazione, nella cartella clinica, di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito. Le irregolarità e deficienze della cartella clinica denotavano per sé un corrispondente comportamento di assistenza al parto manchevole e negligente, segno di un impegno mediocre e disatteso, fonte certa di responsabilità, perché avevano influito in modo determinante sull insuccesso medico nelle fasi del parto.

69 Cassazione Civile, Sezione III, 21 luglio 2003, n La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui corretta compilazione e tenuta compete al sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico. Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova

70 La responsabilità del ginecologo era stata riconosciuta in primo grado di giudizio sia in ordine alla conduzione del parto senz alcun dubbio produttiva (per negligenza e imperizia) di anossia fetale, sia per quanto riguarda la inerzia omissiva successiva (mancato riconoscimento della sindrome asfittica). In sede di appello il giudizio era stato ribaltato in senso assolutorio, nella presunzione di una carenza di prove: non risultando in cartella clinica neppure la circostanza che il feto era nato con gravi conseguenze dell anossia ed essendo per di più le annotazioni riportate in cartella e nel certificato di assistenza al parto tra loro contrastanti ed oggettivamente lacunose. la Cassazione ribalta nuovamente la decisione

71 Cass. Sez. III Civ, 23 maggio 2003, n : La Suprema Corte, oltre a riconoscere un comportamento negligente ed imperito del ginecologo, col terzo motivo valuta la sentenza di appello censurata per messa, insufficiente e contraddittoria motivazione laddove aveva ritenuto che le vistose omissioni e contraddizioni della cartella clinica e del certificato di assistenza al parto non potessero assurgere, neppure a livello indiziario, a prova dei fatti causativi del danno lamentato e, in particolare, delle asserite complicazioni che si sarebbero verificate durante il parto. Era stato in tal modo disatteso il principio, enunciato in materia di valutazione dell'esattezza della prestazione medica da Cass. n del 2000, che le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano come nesso eziologico presunto, atteso che l'imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria

72 Requisiti della CC veridicità completezza e precisione dei dati chiarezza,, leggibilità tempestività nella registrazione tracciabilità delle responsabilità pertinenza La funzione certificatoria deve essere assicurata attraverso la veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass. Penale 27 marzo 1992).

73 I requisiti fondamentali della cartella 1) VERIDICITA E' sostanzialmente connessa all effettiva corrispondenza fra quanto eseguito ed osservato o pianificato e quanto scritto, piu semplicemente quello che viene scritto deve essere pienamente aderente alla realta oggettiva. per errori o omissioni rilevati in epoca successiva è necessaria una annotazione correttiva che li espliciti, con data e firma dell estensore.

74 Cassazione Penale, Sez. V n /2004 La documentazione clinica, in virtù della sua funzione pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane nella disponibilità materiale del medico. Nell'ipotesi di una annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente l'annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture

75 I requisiti fondamentali della cartella 2) COMPLETEZZA Implica l annotazione di tutta l attività che riguarda l utente, quindi le attività non registrate sono considerate come non svolte (si può intercorrere nel reato di omissione di atti d ufficio ex art. 328 c.p.) Finalizzata alla completezza è anche la tempestività con cui vengono aggiornate le informazioni

76 ...in particolare Nel caso in cui nelle varie sezioni da compilare non sia evidenziata nessuna valutazione, ma sia riportata l abbreviazione n.d.r. (da codificarsi univocamente come nulla da rilevare), è da intendersi come parametro o informazione indagati, ma nulla di significativo da rilevare. Lo spazio/sezione della cartella clinica lasciato in bianco è da intendersi come parametro o informazione non indagati. Giunta Regionale Emilia Romagna 1113/2009

77 I requisiti fondamentali della cartella 3) CHIAREZZAE LEGGIBILITA Contenuto chiaramente leggibile e comprensibile, in modo da evitare interpretazioni equivoche. intelligibilità della grafia: onde evitare errori nella lettura eventualmente pericolosi sotto il profilo clinico, ovvero di impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in sede di accertamento medico-legale, è requisito indispensabile che il testo sia chiaramente leggibile e comprensibile da parte di tutti coloro che utilizzano la cartella clinica (medici, altri professionisti sanitari, il/la paziente, ovvero gli aventi diritto alla consultazione).

78 Lo ha precisato l Autorità Garante Privacy (N. 165 del 31 marzo - 6 aprile 2003):accogliendo il ricorso di un paziente che lamentava un riscontro inadeguato da parte dell azienda ospedaliera cui si era rivolto chiedendo la comunicazione in forma intelligibile dei dati personali contenuti nella sua cartella clinica. In risposta aveva ricevuto copia della cartella che, però, a suo parere, risultava illeggibile per la pessima grafia degli autori e quindi incomprensibile. Nel ricorso il malato chiedeva che le spese del procedimento fossero attribuite all azienda ospedaliera. Nel provvedimento l Autorità ha sottolineato la specifica tutela che la legge sulla privacy garantisce alle persone al momento dell accesso ai propri dati personali, rispetto al diverso diritto di accesso agli atti e documenti amministrativi disciplinato dalla legge 241/1990. L articolo 13 della legge 675/96 prevede, infatti, che i dati personali devono essere estratti e comunicati all interessato in forma intelligibile ed il principio viene ulteriormente specificato nel Dpr 501/1998, quando in riferimento ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, si afferma che la comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad adottare opportune misure per agevolare l accesso ai dati da parte degli interessati..la richiesta di accesso ai dati personali, formulata ai sensi della legge sulla privacy, può essere sì soddisfatta dall esibizione o dalla consegna in copia di un documento, ma la leggibilità delle informazioni è la prima condizione, necessaria anche se non sufficiente, per la loro comprensibilità. Riconosciuta, quindi, la legittimità delle richieste del ricorrente, il Garante ha ordinato all azienda ospedaliera di rilasciare, entro un termine stabilito, una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica e di comunicarle all interessato. All Azienda sono state inoltre imputate le spese del procedimento.

79 - L esposizione deve essere il più possibile semplice e diretta e non dare adito a diverse interpretazioni (inequivocabilità) (FU: NO ) -l annotazione di reperti interpretativi deve essere supportata da dati obiettivi (ad es. PA stazionaria : nel senso di n.n? nel senso di valore anomalo che rimane costante rispetto ai rilievi precedenti?). -la terminologia specialistica usata non deve lasciare dubbi, ivi comprese le sigle: l uso di sigle dovrebbe essere limitato agli acronimi scientifici universalmente riconosciuti (es. IRC: renale? respiratoria?)

80 I requisiti fondamentali della cartella 4) TEMPESTIVITA Compilare la cartella infermieristica quotidianamente e quanto più possibile contestualmente o in prossimità dell'atto compiuto, indicando sempre l orario esatto dell azione assistenziale. Non effettuare compilazioni postume. Un ritardo nella compilazione può configurarsi per il sanitario come una omissione di atti di ufficio!

81 "la cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. " (Cass. Pen. Sez. V, 23 marzo 1987, n. 3632).

82 La contestualità tra verbalizzazione ed evento si ritiene possa realizzarsi nei limiti di tempo compatibili con la riflessione clinica, con le situazioni contingenti e, comunque, in pendenza di ricovero, con il rispetto della sequenza cronologica della registrazione. E da ritenere, quindi, contemporanea anche la registrazione che avviene qualche tempo dopo in relazione alle contingenze del caso clinico, alle attività di reparto e, in caso di informatizzazione, della organizzazione della immissione dei dati nel computer. La contestualità della registrazione va intesa in senso stretto in alcune obiettività che possono evolvere e cambiare in breve tempo; al riguardo la giurisprudenza ha espresso più volte la necessità di una registrazione rigorosamente contestuale, non postuma, per i fatti clinici rilevanti. (V. Fineschi 2010)

83 I requisiti fondamentali della cartella 5) TRACCIABILITA si intende la possibilità di risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai documenti che costituiscono le componenti dell episodio di ricovero, dall ammissione alla dimissione della persona assistita. Per cui per ogni singola registrazione, devono essere identificabili: il momento dell accadimento con data, ora e l autore della registrazione

84 ...quindi deve essere sempre rintracciabile il professionista che ha eseguito la prestazione (firma-sigla identificabile)... infermiere di settore Per atti che configurino responsabilità multiple, ognuno degli operatori deve apporre la propria firma (es F che prevedano preparazione/somministrazione da parte di soggetti diversi)

85 I requisiti fondamentali della cartella 6) PERTINENZA si intende che le annotazioni riportate in cartella devono correlarsi strettamente alle esigenze informative del processo di cura: non devono essere riportate opinioni/insinuazioni personali e/o inopportune, non finalizzate all attività diagnostico-terapeutica. il pz ha chiamato più volte durante la notte per futili motivi...

86 Cosa non fare scrivere con grafia illeggibile Rimandare le attestazioni, salvo necessità da urgenza omettere annotazioni usare sigle non riconosciute, abbreviazioni improprie apportare correzioni improprie (ciò che viene corretto deve risultare leggibile, le correzioni vanno controfirmate e, se apposte a distanza di tempo, va precisata la data, MAI SBIANCHETTARE) lasciare spazi liberi Non riportare commenti su colleghi, organizzazione aziendale, pazienti e loro parenti (non è uno strumento per soddisfare questioni personali o di malessere) Attestare e controfirmare azioni compiute da altri Non controfirmare quanto attestato Attestazioni postume

87 qualche precisazione sulla documentazione infermieristica

88 Chiari Che cosa è la cartella infermieristica? E' lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere è lo strumento, cartaceo o informatizzato, che documenta la pianificazione della assistenza elaborata e attuata dall infermiere per ogni persona assistita.

89 Perché la cartella infermieristica? - è proprio necessario ricorrere a questo strumento? - perché vogliamo-dobbiamo documentare l assistenza? - quale è lo scopo o gli scopi? CON LA CARTELLA VOGLIAMO DOCUMENTARE QUALI SONO I PROBLEMI DELLA PERSONA, QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE ABBIAMO DECISO, QUALI ABBIAMO REALIZZATI E CHE RISULTATI ABBIAMO CONSEGUITO

90 Perché utilizzare la cartella infermieristica? L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione e, quindi, abbisogna di uno strumento nuovo.

91 L analisi delle informazioni raccolte consente all infermiere di identificare i bisogni di assistenza infermieristicai il rilievo di un bisogno di assistenza infermieristica determina l esigenza di formulare l obiettivo, ovvero esplicitare il risultato dell assistenza infermieristica e definire la pianificazione assistenziale., La pianificazione, intesa come programmazione delle azioni infermieristiche, è la sezione della cartella infermieristica dove l infermiere documenta la scelta e l attuazione degli interventi che ritiene possano portare alla risoluzione dei bisogni di assistenza infermieristica identificati. Le azioni pianificate devono essere finalizzate anche a favorire, nella persona, il recupero della capacità di rispondere autonomamente ai propri bisogni

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93 PG GESTIONE CARTELLA CLINICA