Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, CN Ferrara)

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2 Anno XXIX EDIZIONE SPECIALE DIREZIONE REDAZIONE: c/o Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Ferrara Piazza Sacrati 11 Tel. 0532/ Fax 0532/ Sito Internet: info@ordinemedicife.it info@ordinemedicife.legalmailpa.it DIRETTORE RESPONSABILE Dott. Massimo Masotti AUTORIZZAZIONE DEL TRIBUNALE DI FERRARA: decreto 17/04/1982 n. 299 Sped. in Abb. Postale II trimestre 2012 Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, CN Ferrara) STAMPA: Siaca Arti Grafiche Via Ferrarese 31/ Cento (FE)

3 INTRODUZIONE Gentili colleghi, è un piacere presentare la terza pubblicazione di aggiornamento su argomenti di Medicina di Genere, curato dalla Commissione Donne Medico dell Ordine dei Medici di Ferrara. Da quando abbiamo iniziato con la prima pubblicazione nel 2010 il concetto di Medicina di Genere ha subito un evoluzione. Attualmente, si parla di SEX-GENDER BASED MEDICINE, concetto secondo il quale la femminilità e la mascolinità possiedono una doppia dimensione biologica e storica che non sono intercambiabili, ma si integrano profondamente in rapporto reciproco variabile, su cui si inserisce un ampia variabilità individuale, che prevede somiglianze, commistione di elementi comuni, tra i membri dello stesso sesso, ma che conferma sempre e comunque l unicità del singolo soggetto. La medicina basata sul sesso/genere può essere considerata uno strumento di maggiore appropriatezza clinica, diagnostica e terapeutica, per rispondere più adeguatamente ai bisogni di salute della donna e dell uomo, nonché al principio di equità delle cure, e ridurre il livello di errore nella pratica clinica. Deve avere come obiettivo il miglioramento della clinica, in termini di prevenzione, diagnosi, terapia, a seconda se il paziente è uomo oppure donna, attraverso la conoscenza della diversa rilevanza dei fattori di rischio nei due generi, lo studio di nuovi biomarkers genere-specifici predittivi di rischio di morbilità, la modulazione dell approccio clinico in funzione della differente manifestazione della malattia nei due generi (diversità di sintomi, esperienza del dolore, vissuto dello stato morboso psicologico, sociale e culturale), la conoscenza del differente impatto farmacologico nella fisiologia maschile e femminile (cinetica, dinamica, effetti avversi). La medicina di genere non è la medicina delle donne: si occupa di entrambi i generi laddove il dismorfismo maschile e femminile crea la differenza clinica. Medicina di genere e tutela della salute della donna hanno alcuni argomenti comuni, ma non sono affatto sovrapponibili (OMS, Ginevra, 1998). In questa pubblicazione affronteremo i disturbi del comportamento alimentare in un ottica di genere. I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono l espressione di un forte disagio psichico che si esprime con un alterato rapporto con il cibo ed un alterata percezione del proprio corpo (dismorfofobia) e in cui l alimentazione costituisce un evento connesso con lo sviluppo dell identità. Anoressia e Bulimia, con spesso associata Obesità, sono oggi un problema di salute pubblica con un incidenza che dall 1 al 2% per l anoressia nervosa, dal 1 al 3 % per la bulimia nervosa e dello 0,6% per il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge eating desorders). Rappresentano attualmente un problema diffuso e frequente tra le adolescenti e le giovani donne nelle società occidentali industrializzate, ma contrariamente a quanto generalmente si pensa, non sono un problema esclusivamente femminile: infatti il 10% della popolazione complessiva che soffre di anoressia è costituita da giovani uomini, i quali raggiungono anche il 15% dei bulimici e il 40% degli obesi. Anche l obesità in età pediatrica può essere considerata un emergenza, un epidemia che colpisce il 40% dei bambini e degli adolescenti e così il Binge eating desorders patologia ancora non ben classificata, che colpisce soprattutto le donne in età post-menopausale, responsabile spesso di un aumento di peso, correlabile ad un aumentato rischio cardio-

4 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara vascolare. Gli argomenti presenti in questo bollettino speciale saranno i seguenti: - Anoressia e bulimia nervosa maschile, curato dalla dott.ssa Emilia Manzato e dalla dott.ssa Malvina Gualandi. - L epidemia di sovrappeso e obesità in età pediatrica, curato dalla prof. Rita Tanas. - I DCA nella donna nelle diverse fasi della vita, curato dalla dott.ssa Cristina Tarabbia e dalla dott.ssa Emilia Manzato. Le relazioni saranno precedute da un introduzione sulla regolazione del peso corporeo, curato dalla dott.ssa Cristina Tarabbia, componente della Commissione Donne Medico, a cui va il nostro più sincero apprezzamento. Ringrazio sentitamente le autrici, per il loro entusiasmo, pazienza, grande preparazione e competenza, che hanno consentito a questo bollettino di vedere la luce. Dott.ssa Debora Romano (Coordinatore Commissione Donne Medico dell Ordine dei Medici e Odontoiatri di Ferrara) 4

5 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE LA REGOLAZIONE DEL PESO CORPOREO (Dott.ssa Cristina Tarabbia) Il peso rappresenta la misura convenzionale della massa corporea, ed esprime fisicamente il bilancio energetico dell organismo, cioè il rapporto tra l energia introdotta con gli alimenti e quella utilizzata per soddisfare i fabbisogni strutturali e funzionali dell organismo, attraverso continue trasformazioni in energia chimica, meccanica, elettrica e termica. Tabella 1: Tarabbia C. L omeostasi Energetica Ogni organismo ha un proprio equilibrio omeostatico energetico, e dunque un proprio peso, che dipende fisiologicamente da età, sesso, etnia, ritmo sonno-veglia, ritmi circadiani ed è influenzato da molteplici fattori: genetici, esogeno-ambientali, nutrizionali, neuro-ormonali e psicocomportamentali. La costanza del peso corporeo è correlata al mantenimento della massa grassa, che si verifica qualora il dispendio di energia è bilanciato da un adeguata assunzione di substra- 5

6 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara ti: in tal modo il rapporto raggiunge un bilancio energetico in pareggio. Le temporanee situazioni di bilancio positivo o negativo, dovute alla fisiologica asincronia quotidiana tra assunzione di cibo e consumo, non ha conseguenze sull organismo, grazie allo scambio dinamico con le riserve energetiche immagazzinate nei tessuti di deposito. La regolazione del sistema si realizza soprattutto grazie a complessi dispositivi a feedback, che modulano l introduzione degli alimenti in risposta adattativa a molteplici stimoli afferenti endogeni ed esogeni segnalanti un consumo energetico. Regolazione dell omeostasi energetica Modulazione dell assunzione di cibo L assunzione di cibo è regolata da molteplici stimoli afferenti esogeni ed endogeni, che vengono processati ed integrati in circuiti altamente specializzati in aree ipotalamiche preposte e generano una risposta efferente neuroendocrina di tipo oressizzante/ anabolica (con bilancio energetico positivo), oppure anoressizzante/catabolica (con bilancio energetico negativo), secondo un meccanismo a cascata. Aree di elaborazione centrale Il nucleo arcuato rappresenta il centro di elaborazione primaria delle informazioni: situato nell ipotalamo ventromediale, sovra-infundibolare, è costituito dall aggregazione di gruppi neuronali, che sono collegati ad altre strutture nervose, ipotalamiche e non, coinvolte nel comportamento alimentare. I segnali afferenti vengono captati dai neuroni di prim ordine attraverso sinapsi e/o recettori specifici ed attivano l espressione genica e la sintesi di neuropeptidi endogeni. Nel nucleo arcuato coesistono due distinte popolazioni neuronali ad effetto antitetico: i neuroni POMC / CART, che co-esprimono il gene della proopiomelanocortina (precursore delle melanocortine, tra cui a-msh e CRF) e dei trascritti regolati da cocaina ed amfetamine (Beta-endorfine) ad effetto anoressizzante/catabolico, ed i neuroni NYP / AgRP, che coesprimono il gene del neuropeptide Y e della proteina Agouti associata, ad effetto oressizzante/anabolico. 6

7 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE I neuropeptidi vengono riversati dagli assoni terminali nello spazio sinaptico di aree ipotalamiche adiacenti, ove interagiscono con i neuroni di secondo ordine mediante il legame a recettori propri: MC3R ed MC4R (per a-msh e AgRP), Y1 ed Y5 (per NPY) I neuroni di secondo ordine sono aggregati principalmente nel nucleo paraventricolare (PVN), nel nucleo ipotalamico laterale (LHA) e nell area peri-fornicale. Il nucleo paraventricolare produce ampiamente il CRH (corticotropinreleasing-hormone), mentre, nel LHA ineuroni esprimono MCH (melanin - concentating - hormone) e orexine A, ad effetto oressizzante; inoltre, esprimono il recettore per le melanocortine. Rare proiezioni efferenti sono state identificate nel nucleo ventromediale (VMN) nel nucleo dorsomediale (DMN), nell area mediale pre-ottica, nel nucleo sovra chiasmatico e nel nucleo sovra ottico, di incerto significato. a-msh E un ormone appartenente alla famiglia delle melanocortine, che deriva dalla processazione del precursore pro-opiomelanocortina nei neuroni POMC del nucleo arcuato dell ipotalamo e del nucleo del tratto solitario (NTS) nel tronco encefalico. L espressione dei neuroni POMC ipotalamici viene regolata da numerosi stimoli afferenti periferici, soprattutto dalla leptina del tessuto adiposo, in condizioni di bilancio energetico positivo, in cui si richiede un effetto centrale anoressizzante/catabolico. La colecistochinina, invece, sembra modulare i neuroni POMC aggregati nel nucleo del tratto solitario bulbare. Il segnale efferente viene captato da specifici recettori, MC3R ed MC4R: le alterazioni genetiche che li coinvolgono causano obesità. MC4R è un recettore interessante, che trasmette un segnale a cascata, tra i cui componenti è da segnalare il fattore neurotrofico di derivazione encefalica (BDNF), la cui aploisufficienza è associata ad obesità nei pazienti con sindrome WAGR (Tumore di Wilms, Aniridia, disturbi Genitourinari, Ritardo mentale). I neuroni provvisti di tali recettori sono stati localizzati nei nuclei ipotalamici PVN, DMN e LHA, nel nucleo centrale dell amigdala, nel nucleo motore dorsale del vago e nel nucleo del tratto solitario bulbare. E stata, inoltre, individuata una proiezione efferente delle fibre nervose POMC sulle aree ipotalamiche deputate al controllo endocrino, promuovendo il release di CRH e di TRH, i cui effetti sulla sintesi ormonale coadiuvano l azione catabolica. 7

8 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara CART Il peptide CART è così chiamato perché aumenta in corso di assunzione di amfetamine e cocaina. Neuropeptide Y E un peptide di 36 aminoacidi, sintetizzato sia nei neuroni ipotalamici (nucleo arcuato) sia in quelli extraipotalamici (brainstem) o periferici ed esercita la sua azione sui neuroni di secondo ordine interagendo con recettori specifici Y1 ed Y5. I neuroni NPYergici rappresentano un golden point nella regolazione della omeostasi energetica: l espressione del gene NPY viene up-regolata soprattutto, ma non solo, da situazioni di bilancio energetico negativo, quali il digiuno, l insulino - resistenza e l allattamento, mediate soprattutto dalle orexine dell ipotalamo laterale e dalla grelina gastrica. La risposta oressizzante / anabolica si esplica grazie a vari meccanismi: a livello centrale, il neuropeptidey promuove direttamente l iperfagia, inibisce l attività dei neuroni POMC, stimola tramite Y1-Y5 le fibre GABA-ergiche inibitorie su POMC; a livello periferico, inibisce la termogenesi nel grasso bruno modulando negativamente le fibre adrenergiche del SNA, promuove la deposizione di tessuto adiposo incrementando l attività dell acetilcoacarbossilasi nell adipocita e nell epatocita, in parte tramite l induzione di secrezione glicocorticoide dal surrene. AgRP La proteina agouti-associata (132 aminoacidi) è stata isolata nel E così denominata in quanto presenta una omologia molecolare del 25% con la proteina Agouti, un peptide espresso nei follicoli del capillizio, che agisce antagonizzando l azione di a-msh sui recettori Mc1R, con il conseguente blocco di produzione di eumelanina e con la biosintesi di feomelanina, determinando il colore biondo dei capelli. AgRP viene prodotta esclusivamente da neuroni del nucleo arcuato dell ipotalamo. I neuroni AgRP proiettano fibre nervose efferenti solamente sui neuroni ipotalamici (PVN, DMN e LHA), dove il peptide antagonizza lo stimolo a-msh sui recettori di Mc3R ed Mc4R dei neuroni di secondo ordine: l effetto finale è dunque di tipo oressizzante/anabolico. Segnali afferenti I segnali afferenti che modulano le aree di regolazione ipotalamica dell assunzione di cibo, possono essere neurotrasmettitori centrali o peptidi periferici ad attività endocrina (Tabella 2). Un discorso a parte meritano i nutrienti ed i prodotti metabolici, in quanto l influenza della dieta sul sistema ipotalamico prevede interazioni centrali ben più complesse dei semplici meccanismi di feedback 8

9 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Neurotrasmettitori Tabella 2: C. Tarabbia: Modulatori dell omeostasi energetica Altre strutture sembrano coinvolte nel comportamento alimentare: recettori orali, le pareti del tubo gastroenterico, il tronco encefalico, l area limbica, le aree corticali visive e motorie, il nucleo striato. I fasci nervosi provenienti dalla periferia sono rappresentati fondamentalmente da fibre vagali, che liberano noradrenalina: gli stimoli derivati dalla salivazione, dalla masticazione, dalla deglutizione e dalla distensione gastro-duodenale provocano la stimolazione vagale, che afferisce al nucleo del tratto solitario bulbare, e viene proiettata ai nuclei ipotalamici PVN e LHA. Il rilascio del neurotrasmettitore inibisce l assunzione del cibo, afferendo al nucleo arcuato. Le aree appartenenti al sistema nervoso centrale, invece, modulano l attività neuronale del nucleo arcuato mediante fibre del sistema dopaminergico, serotoninergico, oppioide ed endocannabinoide. Recentissimi studi (Roepke, 2011) hanno per la prima volta dimostrato un meccanismo fisiologico attraverso il quale lo stato energetico dell organismo sia in grado di modulare l attività neuronale del nucleo arcuato. Le fibre nervose afferenti rilasciano nello spazio sinaptico i neurotrasmettitori, i quali interagiscono con recettori accoppiati a G-protein che aprono i canali-potassio KCNQ responsabili della generazione di Correnti M. Queste ultime sono responsabili di una lenta ripolarizzazione di membrana: a seconda del segnale afferente si modula l intervallo tra i potenziali d azione, le scariche neuronali e dunque la soglia di eccitabilità del sistema. 9

10 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara Peptidi ad attività endocrina I peptidi ormonali sono rilasciati dal tessuto adiposo periferico o dalle cellule endocrine dell apparato gastroenterico, e raggiungono per via ipotalamica i centri ipotalamici, ove si legano a recettori propri. L ipotesi che l adiposità corporea e l omeostasi energetica dell organismo sia regolata a livello del SNC da fattori circolanti, rilasciati dal grasso proporzionalmente al proprio spessore, fu proposta per la prima volta da Kennedy nel Da allora, molti peptidi sono stati identificati negli ultimi 20 anni: i principali sono la leptina, l adiponectina, e i peptidi del lume intestinale: insulina, grelina, PYY. E stato dimostrato che attraversano la barriera emato-encefalica mediante trasporto attivo recettore-mediato e modulano i neuroni ipotalamici direttamente, attraverso recettori propri, oppure indirettamente, comportandosi come neurotrasmettitori, mediante recettori accoppiati a proteine G, legate a canali ionici sui neuroni intermedi del SNC, che proiettano fibre ai nuclei ipotalamici. I recettori propri degli ormoni appartengono alla famiglia dei recettori tirosina-chinasi (RTK), la cui dimerizzazione e fosforilazione indotta dal ligando attiva una tirosina chinasi, che innesca altre vie intracellulari a cascata di trasduzione del segnale. Leptina Identificata per la prima volta da Zhang nel 1995, la leptina è un ormone di 167 aminoacidi sintetizzato particolarmente nell adipocita bianco, grazie all espressione del gene autosomico recessivo ob, regolato da fattori post-trascrizionali, principalmente dall aumento delle riserve adipose e dall iperglicemia, ma anche dall insulina. Agisce a livello centrale e periferico grazie all interazione con il recettore ObR, che appartiene alla superfamiglia dei recettori per le citochine di tipo I (IL-2, IL-6, G-CSF, gp130r): il complesso leptina-recettore attiva una tirosina chinasi citosolica (chinasi JAK) che fosforila i monomeri del recettore, creando siti per le proteine STAT, (signal transduction and activation of trascription). Le STAT fosforilate sono fattori di trascrizione genica: i geni indotti da STAT regolano l espressione dei geni NPY, POMC, ed anche dei geni per le proteine SOCS3, responsabili del feed-back negativo. La JAK modula inoltre l attività di proteine citoplasmatiche non coinvolte nel controllo della trascrizione, reclutando la fosfolipasi C di membrana (cascata del fosfatidil inositolo IP3), la PI3chinasi (cascata della proteina chinasi b PKB). I neuroni del nucleo arcuato esprimono ampiamente i recettori per la leptina, che aumenta l espressione genica di amsh e riduce l espressione genica di NPY e di AgRP, con un effetto anoressizzante centrale. La leptina agisce inoltre sui neuroni del nucleo PVN, i cui assoni che terminano con bottoni sinaptici all ipofisi: la leptina regola ampiamente l espressione di CRH, espletando quindi un azione di dispendio energetico attraverso la termogenesi, mediata dal release della noradrenalina dalle terminazioni simpatiche nel tessuto adiposo, ed un azione catabolica periferica, con l inibizione della lipogenesi e la promozione della lipolisi, forse interferendo nel legame dell insulina con i suoi recettori. Analogamente, la leptina promuove il release di TRH, GnRH, GHRH dall iposisi posteriore e di ADH ed ossitocina dall ipofisi anteriore, rientrando nella regolazione di molteplici funzioni, tra cui l attività tiroidea, la riproduzione, la massa ossea. 10

11 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE In virtù delle caratteristiche recettoriali, la stimolazione dell ipotalamo ventromediale genera anche una risposta effettrice proinfiammatoria citochino-simile, un azione regolatrice dell emopoiesi e della linfopoiesi. Molti fattori modulano i circuiti centrali della leptina, in particolar modo le orexine A e B e MCH (ormone concentrante la melanina), rilasciati dall ipotalamo laterale. Insulina Fin dal 1979 è stato dimostrato che l insulina è presente nel SNC (Havrankov) e se vi viene infusa produce un calo significativo dell assunzione di cibo, un bilancio energetico negativo e quindi una riduzione del peso corporeo (Woods). La sua azione si esplica mediante interazione con i recettori IRS-2 (insulin-receptor-substrate-2) che appartengono alla famiglia dei recettori tirosina-chinasi (RTK). La dimerizzazione e fosforilazione indotta dal legame con l insulina attiva una tirosina chinasi intrinseca, che a sua volta innesca altre vie intracellulari a cascata di trasduzione del segnale (sistema Ras/MAPchinasi, PI3chinasi/PKB, PLC/IP3). Il nucleo arcuato esprime ampiamente i recettori per l insulina che, in sinergia con la leptina, aumenta l espressione di amsh e riduce l espressione di NPY ed AgRP. Anche se una quantità irrilevante di insulina viene prodotta localmente nel sistema nervoso, i recettori centrali hanno una affinità maggiore per la quota ormonale plasmatica proveniente dal pancreas. Grelina E un peptide identificato nel 1999 da Kojima nelle cellule ossintiche X/A-like della mucosa gastrica, ove viene prodotto in quantità preponderante; una piccola quota di grelina viene sintetizzata anche nell intestino tenue, nel pancreas, nel rene, nel testicolo, nell ovaio ed anche nel sistema nervoso centrale, lasciando ipotizzare che l ormone abbia ruoli anche in altri meccanismi fisiologici. Dalla periferia raggiunge principalmente l ipotalamo con trasporto attivo recettore-mediato e si legano ai recettori segratogoghi GHS-R, che attivano le proteine chinasi adenilatociclasi-dipendenti. Tali recettori sono espressi principalmente nel nucleo arcuato, dove la grelina interagisce sia con i neuroni NPY/AgRP, inducendo l espressione dei geni che codificano i neuropeptidi, sia con differenti neuroni che proiettano principalmente al PVN, ma anche a VMN e DMV, con effetto oressizzante ed aumento di peso corporeo. Inoltre, attiva i neuroni dell ipotalamo laterale che producono oressine ed i neuroni di PVN che producono ossitocina, con rinforzo del segnale. Sono state osservate sedi extra-ipotalamiche ove il recettore per la grelina è espresso: la corteccia cerebrale, il giro dentato, la ghiandola pituitaria, l ippocampo, la sostanza nigra, il nucleo del tratto solitario, i gangli, il midollo spinale, a dimostrazione di un ruolo complesso nei meccanismi metabolici ed omeostatici. La grelina si comporta anche da neurotrasmettitore, promuovendo l attività post-sinaptica di neuroni localizzati nelle aree periventricolari e subfornicali (SFO) con aumento del rilascio di calcio intracellulare ed aumento dei potenziali d azione: sono neuroni intermedi, in 11

12 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara quanto proiettano fibre nervose all ipotalamo mediale ed attivano le popolazioni neuronali che esprimono il recettore GSH-R. PYY E un peptide secreto dalle cellule endocrine dell ileo e del colon dopo l assunzione del pasto, che si lega a recettori propri del nucleo arcuato e stimola i neuroni POMC/CART, con effetto anoressizzante/catabolico. Anilina E un peptide secreto dalle cellule beta delle insule pancreatiche, che agisce a livello centrale determinando calo di peso attraverso la stimolazione con i neuroni POMC/CART del nucleo arcuato. Colecistochinina Viene sintetizzata nell intestino tenue ed il suo effetto è mediato dai recettori addominali vagali CCK-A: promuove svariati effetti tra cui lo svuotamento lento dello stomaco e la motilità intestinale. Conduce all ipotalamo un segnale di sazietà, attraverso fibre nervose vagali, ed inducendo quindi un comportamento alimentare di tipo anoressizzante. Nutrienti Le relazioni tra la dieta ed i sistemi centrali di regolazione omeostatica sono tuttora oggetto di ricerca. Gli studi si propongono di chiarire come i nutrienti ed i prodotti metabolici possano innescare meccanismi di feedback, ma i risultati sono alquanto discordanti. Le prime sperimentazioni dimostrarono come l implementazione lipidica della dieta nei topolini attivasse debolmente l azione centrale dell insulina (Chavez, 1996) e della leptina (Lin, 2001) di tipo anoressizzante e catabolica. Di recente, si è osservato che la quota plasmatica di trigliceridi è in grado di determinare lievi variazioni di leptina, insulina e grelina (Banks, 2009). La stimolazione dei neuroni ventromediali dell ipotalamo da parte fondamentalmente degli acidi grassi liberi (FFA) ha fatto ipotizzare la teoria lipostatica del controllo dell appetito. Effetti inibitori sull assunzione di cibo sono stati descritti anche a carico dell accumulo di glucosio, di triptofano, di tirosina e di aminoacidi neutri a lunga catena, suggerendo di formulare anche una teoria glicostatica ed una teoria aminostatica. La concentrazione plasmatica dei nutrienti induce una modulazione centrale dell appetito con meccanismi di feedback, tuttavia l aumento di incidenza dell obesità, anche in età pediatrica, nei paesi con regime alimentare ipercalorico, sembra suggerire un inadeguata capacità delle riserve energetiche endogene di regolare il peso corporeo soltanto con circuiti di feed-back. Recenti studi in campo psico-comportamentale hanno fornito ulteriori chiarimenti sul rapporto tra la dieta ed il sistema nervoso centrale: sistemi reward. 12

13 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Le proprietà gratificanti del cibo possono agire autonomamente come motivazionali, e sono in grado di modulare il comportamento alimentare anche in assenza di feedback periferico innescato dal deficit energetico o dalla distensione gastrica, grazie a circuiti di gratificazione (reward) che si integrano nel nucleo accumbens (corteccia nigrostriatale) considerato una regione altamente specializzata collegata ad aree corticali, limbiche (ippocampo ed amigdala) ed al tronco encefalico. Gli stimoli motivazionali attivano i neuroni del tegmento ventrale (VTA) che proiettano fibre dopaminergiche al nucleo accumbens: l attivazione di VTA ed il release di dopamina nello spazio sinaptico sono ulteriormente modulati sia dall esperienza, sia dallo stato nutrizionale dell organismo, sia dagli ormoni. La corteccia tegmentale ed il nucleo accumbens esprimono pure i recettori della grelina, dell insulina, della leptina e della melanocortina: quest ultimo neuropeptide sembra implicato non solo nei circuiti reward del comportamento alimentare, ma anche in quelli del comportamento di assunzione di droghe. La grelina esercita un deciso effetto di rinforzo del segnale. Invece l azione della leptina e dell insulina nei circuiti reward è molto minore: tali peptidi in parte riducono direttamente i potenziali d azione dei neuroni VTA e diminuiscono la trasmissione del segnale dopaminergico incrementandone il reuptake, ed in parte stimolano neuroni intermedi che dal nucleo arcuato proiettano allo striato. L ipotalamo mediale ha infatti un collegamento anatomo-funzionale con il nucleo accumbens, e funziona da stazione di smistamento di stimoli provenienti da aree diverse del SNC, pertanto gli stimoli motivazionali possono essere convertiti in risposte motorie di comportamento alimentare e, viceversa, stimoli di provenienza ipotalamica possono essere proiettati alle popolazioni neuronali VTA. A questo proposito, sono state identificate delle fibre nervose orexinergiche, a partenza dall ipotalamo laterale, che raggiungono la corteccia nigrostriatale, con effetto di attivazione. Anche la palatabilità del cibo può modularne la scelta edonistica e l assunzione in assenza di feedback energetico, grazie ad afferenze oppioidi che, a partire dall amigdala, stimolano mediante i recettori mu la corteccia VTA ed inducono il release di dopamina dai neuroni del nucleo accumbens. Segnali efferenti I sistemi efferenti proiettano i segnali generati nei neuroni ipotalamici di secondo ordine in aree extra-ipotalamiche: neuroni di aree appartenenti al sistema nervoso centrale, coinvolti nei circuiti reward: nucleo accumbens setto encefalico area limbica (ippocampo e amigdala) grigio periacqueduttale, nucleo del tratto solitario (tronco encefalico brain stem) proencefalo, mesencefalo neuroni adrenergici e noradrenergici pre-sinaptici del sistema nervoso autonomo (vasi, cuore, midollare del surrene, intestino, pancreas). 13

14 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara Ipotesi funzionale I meccanismi centrali e periferici di regolazione dell assunzione del cibo rappresentano un sistema integrato in maniera molto complessa a livello dell ipotalamo ventromediale. Il comportamento alimentare risultante ed il bilancio energetico sono governati principalmente dall attività antitetica dei neuroni NPY/AgRP e POMC. In condizioni basali, in assenza di stimoli afferenti, viene mantenuta un attività tonica dei neuroni NPY/AgRP, ad effetto oressizzante. In situazione di sbilanciamento energetico, entrano in funzione meccanismi di regolazione dell omeostasi energetica a breve termine oppure a lungo termine. I segnali di fame o di sazietà a breve termine che giungono all ipotalamo sono rappresentati dallo stato di distensione gastro-intestinale (vago) dai recettori orali, dalla concentrazione plasmatica dei nutrienti e dei metaboliti, da fattori ormonali rilasciati dall apparato gastroenterico (CCK, Insulina, amilina): vengono attivati e modulati gli effetti dei neuropeptidi ipotalamici. Pare che esista una differenza nella durata della risposta, in quanto l aumento dell appetito conseguente alla stimolazione NPY si protrae per alcune ore, mentre l iperfagia indotta da AgRP viene sostenuta per più di 1 settimana. Il feedback a breve termine sembra indirizzato a regolamentare il volume dei pasti e la loro frequenza. I neuroni POMC sembrano maggiormente coinvolti nell integrazione di meccanismi di regolazione più continui, a lungo termine, mediati da peptidi ormonali tra cui, in primis, la leptina e le sostanze che segnalano la quantità di grasso corporeo di riserva. Pertanto, il feedback a lungo termine è più direttamente coinvolto nel mantenimento del peso corporeo. Modulazione dei processi metabolici L attività metabolica dell organismo è regolata da complessi meccanismi sotto il controllo del sistema nervoso e del sistema endocrino. Il tessuto adiposo risulta essere un tessuto estremamente interessante nei meccanismi di controllo del peso. Esso non rappresenta semplicemente la riserva energetica dell organismo, contenuta per il 75% nei trigliceridi, per il 25% nelle proteine e per l 1% nei glicidi, ma gli è stata attribuita una funzione endocrina, in quanto produce una serie di molecole-segnale che modulano i meccanismi di regolazione centrale e periferica dell omeostasi energetica. Adiponectina Prodotta dagli adipociti del grasso viscerale, è un peptide complessato in più monomeri, che determina una riduzione del peso corporeo agendo su molteplici tessuti bersaglio, compreso l encefalo. La sua azione si esplica attraverso l interazione con due recettori: AdipoR1 (prevalenti nel muscolo) AdipoR2 (prevalente nel fegato): il legame produce l attivazione del sistema ade- 14

15 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE nilatociclasico, con fosforilazione dell acetilcoa, che si inattiva ed arresta la sintesi degli acidi grassi. Promuove l ossidazione degli acidi grassi a livello muscolare, riduce la sintesi epatica di trigliceridi e di glucosio, ed è correlata ad insulino resistenza, aumento della pressione sistolica, diminuzione delle HDL. Citochine Sono rappresentate principalmente da: IL1, IL6, IL18, TNFa e chemochine. L aumentata produzione di queste molecole, correlata all accumulo di grasso corporeo, determina uno stato infiammatorio cronico subclinico, con aumento della proteina C reattiva. PAI-1 Inibitore dell attivatore del plasminogeno. MCP-1 Proteina-chemiotattica-monocitaria-1, la cui presenza esprime l infiltrazione dei macrofagi nel tessuto adiposo viscerale, a differenza di quello sottocutaneo. CONCLUSIONI L omeostasi energetica dell organismo si avvale, dunque, di fini meccanismi regolatori, che coinvolgono sistemi di segnalazione e di risposta sia centrali, sia periferici. Ogni variazione del peso corporeo esprime uno squilibrio del bilancio calorico dovuto a dis-regolazione dei meccanismi di assunzione di cibo o dei processi metabolici, che possono verificarsi a vari livelli e per varie ragioni, dovute a patologie organiche oppure a situazioni legate alla sfera psichica o all ambiente. I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono espressione di un forte disagio psichico che si manifesta con un alterato rapporto col cibo ed un alterata percezione del proprio corpo. Poiché gli ormoni sessuali conferiscono uno specifico fenotipo fisiologico e patologico al paziente, la manifestazione clinica dei DCA ha caratteristiche diverse nelle differenti fasce di età, nel maschio e nella femmina, e nelle diverse fasi ormonali della vita della donna. E importante conoscere le diverse modalità di espressione dei disturbi comportamentali, in modo da essere indotti al sospetto clinico e ad indirizzare precocemente i pazienti dallo specialista, migliorando la prognosi. 15

16 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara BIBLIOGRAFIA 1. Mauvais-Jarvis F et al Estrogen and androgen receptors: regulators of fuel homeostasis ed emerging targets for diabetes and obesity Trends Endoc Metab 2011; 22(1) : Bortoletto Martins A et al Influence of dietary intake during gestation on postpartum weight ritention Rev Saude pub 2011: 45 (5). 3. Siega-Riz A. et al Sociodemographic, perinatal, Behavioral and psychosocial predictors of weight retention at 3 and 12 months postpartum Obesity 2010; 18(10): Olofsson L.E. et al Functional requirement of AgRP and NPY neurons in ovarian cycle-dependent regulation of food intake PNAS 2009: vol 106, no Shi H. et al Sexual differences in the control of Energy homeostasis Neuroend 2009; 30(3): Shi H. et al Sex differences in the regulation of body weight Phisiol Behav 2009; 97 (2): Roepke T.A et al Fasting and 17BEstradiol differentially modulate the M-current in neuro peptide Y neurons Jorn neurosc 2011; 31(33): Silva L.E.C.M. et al Estradiol-induced hypophagia is associated with the differential mrna expression of hypothalamic neuropeptides Braz Journ Med Biol Res 2010; 43: Brown L.M. et al central effects of estradiol in the regulation of adiposity J Ster Biochem Mol biol 2010; 122 (1-3): Figlewicz D.P.et al. Energy regulatory signals and food renard Pharm Biochem Behav 2010; 97(1): Morton G.J. et al The NPY/AgRP neuron and Energy homeostasis Int J Obes (2001); 25 suppl5, Lee C.G. et al Adipokines, inflammation and visceral adiposity across the menopausal transitino: a prospective study J Clin endoc metab 2009; 94(4):

17 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE ANORESSIA E BULIMIA MASCHILE: FOCUS SULLE DIFFERENZE DI GENERE (Dott.ssa Emilia Manzato) I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) nei maschi, pur costituendo un area di nicchia, hanno stimolato da sempre un grande interesse nella letteratura scientifica per la loro diversità di espressione clinica e per la difficoltà di approccio e trattamento. I DCA sono espressione di un disagio psichico, che si esprime in un alterato rapporto con il cibo e un alterata percezione del proprio corpo. Le attuali conoscenze sui meccanismi che nei maschi possono concorrere a generare un DCA sono carenti. Se l immagine corporea ideale delle donne si riferisce tradizionalmente alla magrezza, la forma del corpo in termini di muscolarità è una chiave importante per lo sviluppo dell ideale corporeo nei maschi. E importante conoscere le specifiche caratteristiche di espressione dell Anoressia e della Bulimia nei maschi, perché la diversa sintomatologia può impedire un adeguata diagnosi e ritardare la cura. Spesso il primo approccio con pazienti maschi con DCA avviene nell ambulatorio del medico di medicina generale, per cui diventa fondamentale il ruolo dei medici di famiglia nell individuare precocemente la presenza di un DCA maschile e motivare il paziente alla cura. In questa relazione, dopo una breve introduzione sulla storia dei DCA con particolare riferimento alla casistica maschile, verrà dato un quadro generale della diversità nell espressione dei sintomi clinici nei maschi rispetto alle femmine. Si esamineranno gli aspetti legati alle difficoltà culturali nell individuare e trattare una malattia considerata appannaggio del genere femminile, che in parte motivano il ritardo con cui sono diagnosticati i DCA nei maschi. Verranno date alcune indicazioni sull approccio ai DCA maschili e infine riporteremo alcuni dati della situazione a Ferrara sulla base della casistica del Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare dell Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna di Ferrara. Storia La maggior parte degli studi in letteratura si è focalizzata sui DCA femminili, data la spiccata prevalenza femminile del disturbo, ma negli ultimi tempi i DCA maschili hanno stimolato un crescente interesse per le loro peculiarità di espressione e per la difficoltà di approccio e trattamento (1). Si tratta di patologie difficili da studiare, in quanto il numero di casi relativamente basso rende arduo reclutare campioni vasti e omogenei sui quali poter eseguire analisi adeguate; infatti, la maggior parte degli studi viene effettuata su campioni ridotti o su casi considerati particolari. Un altra difficoltà nell approfondimento dei DCA maschili è legata all uso, nelle indagini epidemiologiche, degli stessi strumenti tarati per i DCA femminili, che non tengono conto delle differenze a volte sostanziali nei due generi: è difficile applicare test con cut off validati per la popolazione femminile (2), inoltre alcuni item, per esempio quelli sulla dispercezione 17

18 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara corporea, possono avere falsi negativi, data la grande differenza tra maschi e femmine. Questi problemi metodologici probabilmente giustificano la variabilità di risultati degli studi epidemiologici riguardanti i DCA maschili. E interessante rilevare come la prima descrizione in cui il digiuno e il relativo defedamento sono stati correlati a uno stato psichico e definiti nervous consumption, realizzata nel 1689 da Sir Richard Morton, medico inglese, riguardasse proprio un maschio, un ragazzo di 16 anni, figlio di un ministro di chiesa (3). Da allora (e in particolare dalla seconda metà dell 800), i DCA sono stati oggetto di numerose descrizioni, ma solo nell ultima parte del secolo scorso si è sviluppata una grande attenzione verso queste patologie che ha portato all inserimento, per la prima volta, dell Anoressia Nervosa tra le patologie psichiatriche gravi nel Manuale Statistico e Diagnostico delle Malattie Mentali (DSM), terza edizione degli anni 80 (4). Nella quarta edizione del DSM è stata inserita anche la Bulimia Nervosa ed è stato proposto in appendice un nuovo disturbo chiamato Binge Eating Disorder o Disturbo da Alimentazione Incontrollata, presente soprattutto nei pazienti obesi. Un altra categoria diagnostica è costituita dalle forme parziali definite Disturbi Alimentari non altrimenti specificati (DCANAS), che raccoglie tutti i quadri clinici che non soddisfano completamente i criteri diagnostici e che costituiscono in realtà la percentuale maggiore di casi trattati negli ambulatori specialistici. Attualmente la classificazione usata per i DCA maschili è la stessa dei DCA femminili, sia nel DSM 4, che nell International Classification of Diseases (5,6). Riportiamo due tabelle riassuntive dei criteri diagnostici del DSM 4TR per l Anoressia Nervosa e per la Bulimia. ANORESSIA NERVOSA Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (BMI<17.5). Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. Alterazione nel modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea (assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi). SOTTOTIPI: Restrittiva: il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione. Purgativa: il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione BULIMIA NERVOSA Ricorrenti Abbuffate, definite come: - mangiare in un definito periodo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe; - presenza durante l episodio di sensazione di perdita di controllo. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie (esempio: vomito autoindotto, abuso di lassativi, iperattività fisica o digiuni compensatori). Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte la settimana, per tre mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo. SOTTOTIPI: Con Condotte di Eliminazione: uso di vomito autoindotto o uso inappropriato di diuretici o lassativi. Senza Condotte di Eliminazione: presenza di altri comportamenti compensatori inappropriati; ad es. il digiuno o l esercizio fisico eccessivo. Tabella 1 18

19 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Nel tentativo di ridurre la grande percentuale di forme parziali, definendo con più precisione la varietà dei quadri clinici, di evitare l accumulo di diagnosi nel corso della vita di un paziente (es. oscillazioni tra anoressia nervosa e bulimia nervosa a seconda delle modifiche di peso ecc.) e di poter inserire più adeguatamente anche i DCA maschili, il panel di esperti che sta lavorando per la nuova edizione del DSM5 propone l utilizzo di larghe categorie (7). Si sta, quindi, creando un interessante dibattito, che probabilmente porterà a modifiche sostanziali della classificazione dei DCA. Nell Anoressia Nervosa l introduzione del criterio dell amenorrea nel DSMIV ha creato notevole difficoltà nel trovare un corrispondente nell ambito maschile (sono stati proposti come criteri equivalenti calo del testosterone e perdita del sexual drive ), ma tale criterio verrà molto probabilmente eliminato nel DSM5 (8). In generale, nei DCA maschili la sintomatologia può essere sovrapponibile a quella dei DCA femminili, ma la focalizzazione sul corpo può assumere una modalità di espressione particolare. Nell Anoressia maschile il disturbo dell immagine corporea ha spesso una focalizzazione sul torace piuttosto che sulla pancia e l atteggiamento verso il calo di peso è meno rigido oppure l ipercontrollo sull introito calorico è preminente rispetto alla dispercezione corporea. Nella Bulimia Nervosa maschile come pratica compensatoria viene più spesso utilizzata l iperattività fisica, piuttosto che pratiche evacuative come vomito autoindotto o abuso di lassativi, molto più frequenti nelle Bulimie femminili. Un discorso a parte merita la Dismorfia Corporea o Reverse Anorexia. Il termine Reverse Anorexia è stato coniato da Pope nel 1993 (9) e si riferiva a un quadro clinico presente nei maschi con aspetti simili all Anoressia femminile, ma con il core sintomatologico caratterizzato dalla paura di essere troppo magri e smilzi anche se con un corpo robusto e muscoloso, con conseguente utilizzo di diete altamente sbilanciate (di tipo iperproteico) e frequente uso di anabolizzanti e iperattività fisica compulsiva. Questi disturbi sono accompagnati da intenso disagio nelle relazioni affettive, evitamento di situazioni sociali, rifiuto di spogliarsi di fronte agli altri e uso di indumenti pesanti anche in estate per nascondere il corpo. Vi è maggiore presenza all anamnesi di episodi di Anoressia Nervosa (25%) ed è molto presente nei body builders (prevalenza che si aggira attorno al 10%). E interessante notare come, attorno agli anni 90, l ideale di bellezza maschile sia diventato sempre più muscoloso, proprio in coincidenza con la diffusione dell uso di anabolizzanti. Val la pena ricordare un paio di articoli che hanno analizzato i cambiamenti dei modelli maschili negli anni tra il 1980 e 1994 e che mettono in luce l aumento dell uso del corpo maschile per la pubblicità di molti prodotti, l aumento di articoli dedicati alla definizione della forma fisica maschile, piuttosto che alla perdita di peso, e infine il cambiamento della struttura fisica del giocattolo proposto ai bambini GI Joe, che diventa progressivamente sempre più muscoloso (10,11). La Dismorfia corporea, pur non essendo classificata nei DCA, presenta un quadro sintomatologico molto affine ai DCA stessi, per cui vi è la proposta di inserirlo tra i DCA nel DSM5 (6). 19

20 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Ferrara Dati Epidemiologici E minore la presenza dei DCA nei maschi rispetto alle femmine, ma come abbiamo già puntualizzato, vi sono numerosi fattori che possono interferire in una corretta valutazione epidemiologica. I DCA sono considerati un disturbo prettamente femminile, per cui nei maschi spesso non sono diagnosticati, quindi, vi è il rischio che solo i casi più gravi arrivino all osservazione dei medici, inoltre, come abbiamo già detto, i dati epidemiologici potrebbero sottostimare la reale presenza di DCA maschili per l uso di strumenti non appropriati (12). Dai dati di letteratura risulta che i DCA sono circa dieci volte più frequenti nella popolazione femminile, negli studi in campioni di popolazione generale la frequenza di DCA maschili è il 5-10% delle anoressie totali e il 10-15% delle bulimie (13,14). Come nel campione femminile, anche per i DCA maschili la prevalenza dei casi trattati ambulatorialmente è costituita da sindromi parziali o DCANAS. In particolare, l Anoressia ha una frequenza nei maschi che si aggira attorno a 1%. La Bulimia sembra essere presente nei giovani maschi e negli adolescenti per il 2%. Anche per i maschi la percentuale maggiore di pazienti si colloca nelle forme parziali. Nei Centri specialistici vi è approssimativamente un maschio ogni pazienti femmine (15,16). Esordio E risaputo che l Anoressia nelle donne ha una distribuzione bimodale, con un picco di esordio a 14 anni e un altro picco attorno ai 18 anni; per la Bulimia, il picco di esordio si ha in un età lievemente più alta, ma prima comunque dei 25 anni. Per i maschi non vi sono dati definitivi. In una review, Crisp (17) non riportava alcuna differenza nell età di esordio tra maschi e femmine, ma successivi studi su campioni più ampi hanno confermato un esordio più tardivo, sia per la Bulimia, che per l Anoressia (18,19) : l età media di esordio si aggirerebbe attorno ai 18.6, rispetto ai 17.5 nelle donne. L inizio più tardivo dei DCA potrebbe essere legato al fatto che la pubertà, periodo più a rischio per l esordio dei DCA, inizia nei maschi più tardi rispetto alle femmine. Un altra caratteristica che interferisce notevolmente sul trattamento e sulla prognosi nei DCA maschili è il lungo periodo che intercorre tra l esordio della patologia e l inizio delle cure: per l Anoressia restrittiva passa circa un anno, per l Anoressia purgativa passano circa 4 anni e per la Bulimia i tempi sono ancora più lunghi, in media circa 8 anni. Gruppi a Rischio e Fattori di Rischio Anche nei maschi, come nelle femmine, vi sono gruppi particolarmente a rischio di sviluppo di DCA. Per esempio, gli atleti che praticano sport nei quali vi è una focalizzazione sul peso: sport che richiedono un incremento del peso (pugilato, sumo), riduzione di massa grassa ma non di peso (basket o rugby), basso peso (fantini) o controllo della forma fisica anche per ragioni estetiche (pattinaggio artistico). 20

21 Medicina di genere: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Spesso, per gli atleti che praticano queste tipologie di sport e che devono rientrare in categorie ben definite di peso, la pratica del controllo alimentare è diffusa. Sembra che i DCA siano più diffusi in sport che richiedono magrezza e che sono comunque molto dipendenti dal peso (22%), piuttosto che in altri come il calcio (5%) in cui vi è minor focalizzazione sul peso (20). Un ampio studio (21) condotto con questionari autosomministrati su quasi 1500 studenti di college del Kansas che praticavano sport (football basket, nuoto, ecc), ha mostrato come più del 10% di donne e 13% maschi riportavano episodi di binge eating e 5% di donne e 2% di maschi riferivano pratiche purgative come vomito, abuso di lassativi e diuretici, nonostante la maggior parte dei soggetti fosse in normopeso. Un dato importante riportato in letteratura è l alta prevalenza di pregressa obesità nei DCA maschili e l inizio del disturbo associato a tentativi di restrizione alimentare per il problema del peso. I maschi obesi, in particolare adolescenti, possono essere quindi considerati un gruppo a rischio di sviluppo di DCA, soprattutto se sottoposti a rigide prescrizioni dietetiche. Anche la presenza in famiglia di un disturbo alimentare, in particolare nella madre, può costituire un fattore di rischio per lo sviluppo del disturbo. Russel (22) fu autore di uno dei primi studi focalizzati sulla famiglia di pazienti maschi con DCA. Furono studiati 9 figli di madri con Anoressia, 8 dei quali maschi: i figli avevano un evidente sottopeso per l età, dovuto a malnutrizione; inoltre la reazione dei bimbi alla deprivazione di cibo si manifestava nel non chiedere ulteriore cibo e nel rifiutarsi di mangiare cibi percepiti come pericolosi dalla madre (per es. dolci). I conflitti relativi all alimentazione sono comunque più frequenti tra madri con DCA e figlie femmine, in quanto sono più alte le preoccupazioni per il peso e la forma fisica delle figlie rispetto ai maschi (23). E dubbio se l orientamento sessuale possa considerarsi un fattore di rischio per i DCA nei maschi, anche se in letteratura gli omosessuali e i bisessuali mostrano una maggiore presenza di DCA. Russel (24) riporta come negli omosessuali con DCA sembra essere presente una più grave insoddisfazione corporea, bassa autostima e maggiore presenza di sintomi anoressici e bulimici associati a più alti livelli di depressione. In USA, la percentuale di omosessuali nella popolazione generale è del 3% circa; la percentuale di omosessuali riportata negli studi su maschi con DCA è 27% (25), in particolare in pazienti con bulimia. In generale, anche per i maschi valgono gli stessi fattori di rischio evidenziati per i DCA femminili: problemi nell alimentazione durante l infanzia, storia di problemi gastrointestinali, eccessiva preoccupazione (del paziente o della famiglia) per il peso e per la forma fisica, obesità o sovrappeso in infanzia o adolescenza con frequenti tentativi di dieta, partecipazione a sport che richiedono attenzione al peso, situazioni traumatiche infantili o in adolescenza, bassa autostima, presenza di altri disturbi psichiatrici. Comorbilità Psichiatrica Il problema della comorbilità psichiatrica è complesso ed è difficile valutare la presenza di un altro disturbo psichiatrico nei DCA maschili, come del resto anche nei disturbi alimentari femminili, soprattutto nella fase acuta del disturbo, in quanto la situazione organica può 21