49 Congresso Nazionale SIGG Firenze, 3-7 Novembre 2004 PARKINSON DEMENZA: SINTOMI PSICHIATRICI. Guido Gori U.O. Geriatria ASL 10, Firenze

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1 49 Congresso Nazionale SIGG Firenze, 3-7 Novembre 2004 PARKINSON DEMENZA: SINTOMI PSICHIATRICI Guido Gori U.O. Geriatria ASL 10, Firenze

2 Parkinson s disease: non-motor aspects

3 PARKINSON- DEMENZA (PDD) I paz. con PD presentano frequentemente un deterioramento delle funzioni cognitive Fino al 40% dei pazienti sviluppa demenza I sintomi della demenza compaiono dopo i sint. motori La PDD è caratterizzata soprattutto da deterioramento dell attenzione, delle funzioni esecutive e disturbi comportamentali La PDD presenta caratteristiche cliniche e patologiche simili alla DLB Gelb DJ et al. Arch Neurol 1999;56:33 9 Emre M. Lancet Neurol 2003;2: McKeith I et al. Lancet Neurol 2004;3:19 28

4 PDD : Epidemiologia Prevalenza: 40% nei pazienti con PD Nei paz. con PD senza demenza circa l 80% sviluppa demenza nell arco di 8 anni Incidenza di demenza nei paz. con PD è 6 volte superiore rispetto al resto della popolazione % PD patients developing dementia Year 0 Year 4 Year 8 Aarsland D et al. Arch Neurol 2003;60: Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229 37

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6 PDD- fattori di rischio: Età Prevalenza demenza (per 100,000) PD (con o senza demenza) PDD >80 Età : anni Mayeux R et al. Arch Neurol 1992;49:492 7 Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229 37

7 PDD: caratteristiche cliniche Deterioramento delle funzioni esecutive e dell attenzione Bradifrenia Deterioramento delle funzioni visuospaziali Deterioramento della fluenza verbale Alterazioni della personalità Disturbi comportamentali (apatia, depressione, allucinazioni)! Deterioramento delle ADL Emre M. Lancet Neurol 2003;2: Gelb DJ et al. Arch Neurol 1999;56:33 9

8 PDD: fisiopatologia Deficit dopaminergico Deficit monoaminergico Deficit colinergico (Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229 37)

9 PD, DLB, AD: deficit colinergico 300 ChAT attività in midfrontal cortex (nmol/h/100 mg) Controlli PDD DLB AD Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407 11

10 PATOGENESI PDD : Correlazioni clinico-patologiche PATOLOGIA SOTTOCORTICALE Perdita neuronale nell isocortex, nell ippocampo, nel locus coeruleus, nel N.B. di Meynert, nel talamo. (Rub U, Neurobiol Aging 2002) PATOLOGIA TIPO ALZHEIMER Placche amiloidi e NFT corticali in tutti i pazienti PD con demenza severa e solo in piccole percentuali in pazienti PD non dementi. (Mann DM, Neurosci Letter 1990) PATOLOGIA A CORPI DI LEWY Densità L.B. corticali correla significativamente con l impairment cognitivo in PD, indipendentemente o in aggiunta alle lesioni degenerative tipo AD. (Mattila PM, Acta Neuropathol 2000)

11 PDD, DLB e AD: caratteristiche Dementia associated with PD DLB AD Pathological Lewy bodies Lewy bodies Plaques/tangles hallmark Cholinergic deficits Dopaminergic /- deficits Predominant Cortical/ Cortical/ Cortical/ brain region fronto-subcortical fronto-subcortical Hippocampus affected circuits circuits Main cognitive Dysexecutive/ Dysexecutive/ Memory impairments Attention Attention Motor Yes Usually Rarely symptoms Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229 37; McKeith I et al. Lancet Neurol 2004;3:19 28; Burn DJ, McKeith IG. Mov Disord 2003;18 (Suppl 6):S72 9.

12 Sintomi psichiatrici Intimamente connessi alla presenza di deterioramento cognitivo nelle sue varie manifestazioni: Deficit cognitivo nelle fasi precoci di PD PDD DLB Sintomi correlati alla terapia antiparkinson

13 Comparison of PD, DLB, and AD:Neuropsychiatric symptoms PD DLB AD Visual Hallucinations +(+) Delusions Depression Apathy Tremor Rigidity (+) Bradykinesia (+) Fluctuation of cognition Memory Impairment

14 SINTOMI PSICHIATRICI: Depressione PD con depressione maggiore = compromissione cognitiva maggiore che non PD senza depressione (Starkstein SE, Am. J. of Psychiatry, 1990) Ruolo interattivo e integrato di fattori o Sociali o Psichici o Biologici - depressione può precedere la comparsa di sintomi motori - riduzione livelli liquorali di 5HIAA in PD - aumento livelli liquorali 5HIAA e miglioramento clinico con triptofano in PD - spiccata degenerazione neuroni DA area tegmento-ventrale in PDD - ridotta attività metabolica corteccia orbito- frontale in PDD (Ring HA, Br. J. Psychiatry, 1994) Caratteristiche cliniche Depressione maggiore e distimia Bassa frequenza senso di colpa e pensieri autosvalutativi Bassa frequenza di condotte autolesive, nonostante ricorrente ideazione suicidaria (Cummings JL, Am. J. of Psychiatry, 1992)

15 SINTOMI PSICHIATRICI: Disturbi psicotici Cluster sintomatologico di allucinazioni, deliri e stati confusionali a) primari tardivi, in anziani con PDD, con antecedenti personali di tipo psicotico, con ricca componente confabulatoria; ruolo importante della co-morbilità precoci, in DLB dove possono costituire l esordio della malattia. Hanno valore diagnostico per DLB quando sono presenti in soggetti con impairment cognitivo e MMSE >20 PATOGENESI - Deficit colinergico e alta densità di LB nella corteccia temporale - Patologia neurofibrillare a livello corticale e up regulation recettori muscarinici M 1 e M 2 (Ballard C, Third International Workshop on DLB e PDD, Newcastle 2003)

16 5HT 3 (Naimark D, JAGS 1996) SINTOMI PSICHIATRICI: Disturbi psicotici b) secondari Tutti i farmaci impiegati nel trattamento del PD Anziani con PDD, storia di politerapie prolungate ad alti dosaggi Ipersensibilità dei recettori D 3 D 4 delle aree limbiche e dei recettori Caratteristiche cliniche a) anticolinergici: allucinazioni visive minacciose eventualmente combinate con allucinazioni uditive e tattili fino a delirio, stato di coscienza alterata b) L-Dopa/dopaminoagonisti: allucinazioni visive benigne tipicamente notturne sterotipate non accompagnate a deliri, stato di coscienza integro (Cummings JL, JAGS 1999)

17 DISTURBI DEL SONNO " Manifestazioni proprie della malattia " Reazione ai farmaci: preparati long acting di L-Dopa e agonisti a emivita lunga facilitano incubi e sogni vividi " Rem Behaviour Disorder (RBD) (Friedman JH, Neurologist 2000 ) " Perdita intermittente della inibizione del tono muscolare durante il sogno, con attivazione di atti motori complessi " Agire il sogno all esterno (Boeve B, Third International Workshop on DLB and PDD, Newcastle 2003)

18 TERAPIA (I/II) DEPRESSIONE TCA problemi anticolinergici, aumento ponderale effetti autonomici SSRI Livello mesolimbico: 5HT effetto attivante su DA miglioramento umore; Livello nigrostriatale: 5HT effetto inibente su DA possibile peggioramento motorio Attività di inibizione su isoenzima 2D6 CYP 450 Selettività di re-uptake " DISTURBI PSICOTICI " Primari PDD, DLB " Rivastigmina: effetto significativo su deliri, allucinazioni, depresssione e apatia (NPI) (Reading PJ, Mov Disorder 2000, McKeith I, Lancet 2000)

19 DISTURBI PSICOTICI TERAPIA II/II secondari - graduale riduzione fino a sospensione di farmaci anticolinergici (I) e dopaminergici (II) - vacanza terapeutica da L-Dopa - antipsicotici tradizionali: peggioramento motorio - antipsicotici atipici: azione antagonista su recettori 5HT 2 più significative che non su D 2 livello nigrostriale: aumento tono dopaminergico livello mesolimbico: riduzione tono dopaminergico CLZ: non peggiora performance motoria OLZ: studiata più in PD che in PDD RISP: peggioramento motorio QTP: effetto alfa-litico

20 PDD e DLB: Ipersensibilità ai Neurolettici tipici e atipici Peggioramento cognitivo Alterazioni della vigilanza Delirium Stati di agitazione Peggioramento motorio Ipotensione ortostatica

21 PDD: Trattamento dei sintomi della demenza Farmaci per la terapia degli EPS Neurolettici classici Antipsicotici atipici No miglioramento delle funzioni cognitive EPS, sedazione, confusione Effetti anticolinergici sedazione Necessità di nuove terapie farmacologiche per il trattamento dei disturbi cognitivi e del comportamento Emre M. Lancet Neurol 2003;2: McKeith I et al. Lancet Neurol 2004;3:19 28 Burn DJ, McKeith IG. Mov Disord 2003;18 (Suppl 6):S72 9