EMOGASANALISI ARTERIOSA

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1 EMOGASANALISI ARTERIOSA U.O.S PNEUMOLOGIA Ospedale «PISPICO» POGGIARDO Dott.ssa L.FERRAMOSCA

2 EMOGASANALISI ARTERIOSA E FACILE DA ESEGUIRE E RAPIDA E SOLO LIMITATAMENTE INVASIVA COMPLICANZE INFREQUENTI E DI SCARSA ENTITA

3 - ph - pco 2 - po 2 - B. E. -HCO - 3

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5 EMOGASANALISI ARTERIOSA PH PCO mmhg HCO meq/l

6 ALTERAZIONI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE VALORI DI RIFERIMENTO PH 7.4 PaCO2 40 mmhg HCO3-24 mmeq

7 L EGA rappresenta l esame principe dell urgenza, poiché è un ottima finestra su: VENTILAZIONE ALVEOLARE SCAMBIO GASSOSO PH ed EQUILIBRIO ACIDO-BASE In particolare l equilibrio acido-base è una spia di importanti funzioni come lo STATO DI IDRATAZIONE (pz disidratati presentano alcalosi metabolica), LA CIRCOLAZIONE (pz in stato di shock presentano acidosi metabolica)

8 Eq. Idroelettrolitico Eq. Acido-base Equilibrio osmolare F. Sgambato, S Prozzo, Eur.Resp.News

9 Equilibrio Acido-Base E UNO DEI PIU COMPLESSI E SOFISTICATI SISTEMI DI REGOLAZIONE ATTIVI NELL UOMO REGOLA LA CONCENTRAZIONE IDROGENIONICA [ H+] NEI LIQUIDI CORPOREI ATTRAVERSO MECCANISMI DI CONTROLLO. Ph = -log [H+]= LOG 1/[H+]

10 Equilibrio fra gli acidi e le basi ACIDO BASE H+ H+

11 IL NOSTRO ORGANISMO PRODUCE QUOTIDIANAMENTE ACIDI ( H+) E NON BASI (OH E NON BASI (OH-).

12 METABOLISMO COMPLETO ENERGIA ATP + CO2 + H20 H2CO CO3 H+ HCO3- Metabolismo intermedio Ac. Lattico Ac. Piruvico Ac. Citrico AC. Urico Metionina, Cisteina H+

13 Forme di acidi fissi e volatili Acidi Fissi Inorganici H 3 PO 4 (Fosfati organici, proteine) H 2 SO 4 (AA solforati) Acidi Volatili H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Organici Acido lattico Chetoacidi Tossici Farmaci

14 IL nostro organismo tende a produrre acidi per effetto del metabolismo: quotidianamente vengono prodotti nmoli di acidi volatili (CO2) che vengono eliminati con la respiarazione e 80 nmoli di acidi fissi che vengono eliminati dal rene. L organismo si difende contro le variazioni della concentrazione H+ con i sistemi tamponi, che se anche molto efficienti e veloci sono una fonte limitata ed esauribile: i polmoni intervengono nel giro di pochi minuti, i reni nel giro di qualche ora, ma completano il loro intervento solo dopo 2-3 giorni.

15 Impatto della dieta sull equilibrio acido-base (Dieta media con circa g. di proteine prevalentemente animali) - Produzione di acidi 240 meq - Produzione di basi (rimozione di acidi) 170 meq Il bilancio netto è di circa 70 meq di H + che si accumulano nell organismo (1 meq/kg/die)

16 SANGUE H+ H+ = 0,00004 millieq./l Log = 1 H PH

17 LA PIU IMPORTANTE PROPRIETA DEL SANGUE E LA SUA STRAORDINARIA ABILITA NEL NEUTRALIZZARE LARGHE QUANTITA DI ACIDI O BASI SENZA PERDERE LA SUA REAZIONE NEUTRA HENDERSON

18 PERCHE E IMPORTANTE CHE IL PH RIMANGA PRESSOCHE COSTANTE?

19 A FRONTE DI UNA CONCENTRAZIONE ESTREMAMENTE BASSA, GLI H+ SONO DOTATI DI UN ATTIVITA BIOLOGICA ESTREMAMENTE ELEVATA INTERAGISCONO CON I SITI DI VARIE MOLECOLE DI CUI MODIFICANO LA CONFORMAZIONE: - PROTEINE ENZIMATICHE (PFK) SONO RESPONSABILI DELL EFFICIENZA DI SISTEMI CONTRATTILI: ACTINA- MIOSINA AGISCONO SUI CANALI IONICI

20 ph - Il ph nel sangue deve essere sempre mantenuto in limiti molto stretti (VN di ph = ) 7.45) che corrispondono a una concentrazione di H+ di nmol/l (35 sta per un ph di 7.45 e 45 per un valore di ph di 7.35)..Valore maggiori di 120 nmol/l (ph=6.95) o minori di 20 nmol/l (ph=7.70) non sono compatibili con la vita. -valori di normalita (RANGE STRETTO) PH= 740 ( 7,35-7,45 7,45 ) VALORI COMPATIBILI CON LA VITA TRA 6,9 -- 7,70

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22 Tamponi chimici BICARBONATO/ AC. CARBON pochi secondi H+ + HCO3- H2CO CO3 CO2+ H2O Tamponi biologici pochi secondi CELLULE Proteine Hb Fosfati POLMONI Tamponi fisiologici RENI

23 Meccanismi che limitano e/o correggono modificazioni della concentrazione idrogenionica nell organismo Sistemi tampone Sistema di prima difesa verso le alterazioni acido-basiche + trasporto acidi e basi verso gli apparati escretori (rene e polmone) Rene eliminazione acidi fissi (e basi) Polmone eliminazione acidi volatili (CO2) derivanti dal metabolismo dei nutrienti o dal tamponamento di acidi da parte del bicarbonato

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25 TESSUTI CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2+H2O AC.CARBONICO VENTILAZIONE POLMONI CO2+H2O CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 + H2O H2CO3 H+ HCO3- CL- HCO3- CO2+ H2O H2CO3 HCO3- -> HCO3- +H meq meq di CO2 [H+ volatili o respiratori)))

26 50-75 meq ( H+ fissi o metabolici) Ac. Lattico Ac. Piruvico Ac. Citrico H+ NH3 H+ Fosfati NH4+ AT H+ HCO3-

27 ESCEZIONE DI IDROGENIONI

28 KEY MESSAGE! ESCREZIONE DI H + NEL RENE Tutti gli H + prodotti devono comunque essere escreti dal rene rigenerando il bicarbonato La reazione di rigenerazione del bicarbonato avviene nel tubulo renale Gli H + escreti nelle urine devono comunque essere tamponati. I tamponi urinari sono il fosfato e l ammoniaca

29 I TAMPONI DEL SANGUE FORMULA DA SAPERE A MEMORIA H+ = PaCO2 / HCO3-

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31 EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDEMIA ALCALEMIA PH < 7.36 H + > 44 nmol/l PH > 7.44 H + < 36 nmol/l ACIDOSI Condizione patologica in cui c è tendenza alla diminuzione del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario ALCALOSI Condizione patologica in cui c è tendenza all aumento del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario

32 ACIDOSI RESPIRATORIA 1 ALCALOSI RESPIRATORIA 2 ACIDOSI METABOLICA 3 ALCALOSI METABOLICA 4

33 Com. METABOLICa HCO3- PH = pk+ log [HCO3- ] [CO2 ] CO2 PH Com. RESPIRATORIA ACIDOSI RESPIRATORIA

34 PCO2>44 PH<7.38 AUMENTATA PRODUZIONE DI CO2 FEBBRE SFORZO DIETA ABNORMEMENTE RICCA DI GLUCIDI IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE MAL. VIE AEREE E PARENCHIMA POLM. RIDOTTA ELIMINAZIONE DI CO2 MAL. NEUROMUSCOLARI MAL. DELLA GABBIA TORACICA PCO2= VCO2 VA DEPRESSIONE DEI CENTRI RESPIRATORI FARMACI: OPPIACEI O2 TERAPIA NEI BPCO

35 Mai superiore a 30 meq/l! N Fino a meq/l Per ogni aumento di PCO2 di 10 mmhg i HCO3- aumentano di 1 m Eq/L (ACUTA ) e di 4 meq/ L ( CRONICA) Perdita di CL-

36 EFFETTI FUNZIONALI VASODILATAZIONE CEREBRALE P LIQUOR RIDOTTA CONTRATTILITA MIOCARDICA ALTERAZIONI RITMO MANIFESTAZIONI CLINICHE Cefalea, psicosi Sonnolenza Irritabilità neuromuscolare Coma Scompenso cardiaco Aritmie RIDUZIONE CONTRATTILITA DIAFRAMMA FATICA MUSCOLARE PERFORMANCE M. RESPIRATORI

37 VASODILATAZIONE SISTEMICA IPOTENSIONE VASOCOSTRIZIONE POLMONARE IPERTENSIONE POLMONARE BRONCOCOSTRIZIONE

38 ACIDOSI RESPIRATORIA ESEMPI Ph PaCO2 PaO2 HCO H+ = PCO2 / HCO3- Ph VALORI DI RIFERIMENTO PH 7.4 PaCO2 40 mmhg HCO3-24 mmeq

39 Com. METABOLICA Hco3- PH = pk+ log [HCO3- ] [CO2 ] CO2 PH Com. RESPIRATORIA ALCALOSI RESPIRATORIA RIDUZ. VENTILAZ

40 PIU FREQUENTE RISCONTRO SPESSO MISCONOSCIUTA PCO2 36 mmhg PH >7.44 IPERVENTILAZIONE ALVEOLARE DOVUTA INCREMENTO DRIVE NERVOSO AI M. RESPIRATORI

41 CON AZIONE DIRETTA SUL S.N.C. CON AZIONE MEDIATA DAL S.N.P. SUL S.N. C. ORIGINE PSICOGENA ( Ansia, isterismo ) PATOLOGIE SNC: -Infezioni ( meningiti, encefaliti) -Traumi -Ictus ORMONI ENDOGENI Progesterone (gravidanza) SOSTANZE ENDOGENE IN ALCUNE PATOLOGIE Falsi neurotrasm. Ins. Epat. IPOTENSIONE GRANDI ALTEZZE PATOLOGIE APP. RESP. Embolia Polmonare Fibrosi Polmonare Edema Polmonare Acuto Polmoniti STIMOLO DOLOROSO VENTILATORI!!

42 N Per ogni diminuzione di PCO2 di 10 mmhg i HCO3- si riducono di 2 meq/l( ACUTA) E di 5-7 Meq / L ( CRONICA) Perdita di NA+ IPOSODIEMIA Perdita di K+ IPOKALIEMIA Ritenzione di Fosfati

43 EFFETTI FUNZIONALI MANIFESTAZIONI CLINICHE RIDUZIONE FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANSIA TREMORI- SENSAZIONI DI TESTA VUOTA AUMENTO ECCITABILITA NEUROMUSCOLARE PARESTESIE ARTI SPASMO CARPO- PEDALE CARDIOPALMO ALTERAZIONI E..C.. G

44 ALCALOSI RESPIRATORIA ESEMPI Ph PaCO2 PaO2 HCO H+ = PCO2 / HCO3- Ph Per ogni diminuzione di PCO2 di 10 mmhg i HCO3- si riducono di 2 meq/l( ACUTA) E di 5-7 Meq / L ( CRONICA

45 KEY MESSAGE! DISTURBI RESPIRATORI Si ha un disordine respiratorio primario quando la PaCO 2 ha valori anormali e la sua variazione è di senso opposto rispetto a quella del PH.

46 Com. METABOLICA ACIDOSI METABOLICA (CON ACIDEMIA ) PH = pk+ log [HCO3- ] [CO2 ] HCO3- PH Com. RESPIRATORIA RIDUZIONE PaCO2(20-30 MMHG X IPERVENTILAZ. ) 10 mm HG Pa CO2 PER 10 mm/l [HCO3] è

47 SE TROVO UNA ACIDOSI CON PaCO2 BASSO??? SE NON E UNA ACIDOSI RESPIRATORIA E UNA ACIDOSI METABOLICA!! LA CAUSA E UNA PERDITA DI BICARBONATI SI DEVE IPERVENTILARE PER COMPENSO H+ = PCO2 / HCO3- Ph

48 ACIDOSI METABOLICA ETIOPATOGENESI 1 ) Aumentata produzione di acidi Endogena Acidosi lattica (diabete ) Chetoacidosi Apporto esogeno di acidi o precursori di acidi Tossici 2) Perdita di bicarbonati a) Perdita diretta Via gastroenterica (diarrea, fistole biliari, pancreatiche, intestinali, ingest. salicilati Via renale (acidosi tubulari prossimali) b) Perdita indiretta di bicarbonati (ridotta capacità di rigenerazione renale dei bicarbonati per deficit di eliminazione urinaria di NH 4+ ) insufficienza renale acuta o cronica, acidosi tubulari distali

49 Acidosi Metabolica. Legata ad un eccesso di acidi fissi nel sangue con aumento di ioni H+ e conseguente diminuzione delle basi tampone. Si verifica nella chetoacidosi diabetica e alcolica, in alcune intossicazioni, nelle situazioni che determinano acidosi lattica come lo shock, l etilismo, alterazioni del metabolismo glicidico. Opportuno il ricorso alla somministrazione di basi tampone come il bicarbonato di sodio.

50 MECCANISMI DI COMPENSO ACIDOSI METABOLICA 1) Sistemi tampone extra- ed Intracellulari 2) Polmone (se il sistema ventilatorio è adeguato) 3) Rene (se non è causa primitiva dell acidosi metabolica)

51 ACIDOSI METABOLICA: ESEMPI Ph PaCO2 PaO2 HCO MA SE ACIDOSI RESPIRATORIA!!

52 ALCALOSI METABOLICA Com. METABOLICA HCO3- PH PH = pk+ log [HCO3- ] [CO2 ] Com. RESPIRATORIA Aumento di CO2 variabile e di modesta entita Limite di compenso : mm HG

53 ALCALOSI METABOLICA. Dovuta ad eccessiva perdita di idrogenioni e di altri elettroliti come avviene nel vomito o nelle occlusioni intestinali o per cause renali come nell iperaldosteronismo primario e secondario o per l utilizzo di alcuni diuretici. Altre volte è legata all aumento delle basi tampone come può accadere per abuso di assunzione di bicarbonato o in antibioticoterapie ad alte dosi con penicillina (perdita di K), o nel corso di alcuni stati caratterizzati da ipovolemie gravi.

54 ALCALOSI METABOLICA ESEMPI Ph PaCO2 PaO2 HCO MA SE ALCALOSI RESPIRATORIA!!

55 SE TROVO UNA ALCALOSI E PaCO2 ALTO? SE NON E UNA ALCALOSI RESPIRATORIA E UNA ALCALOSI METABOLICA LA CAUSA E UN ECCESSO DI BICARBONATI NEI DISIDRATATI DEVO IPOVENTILARE PER COMPENSO H+ = PCO2 / HCO3- Ph

56 KEY MESSAGE! DISORDINI METABOLICI Si ha un disordine metabolico primario quando il PH ha valori anormali e la sua variazione va nello stesso senso di quella della PaCO 2

57 KEY MESSAGE! RIASSUMENDO SE HO UNA ACIDOSI CON PaCO2 ALTA E RESPIRATORIA ALTRIMENTI E METABOLICA SE HO UNA ALCALOSI CON PaCO BASSA E RESPIRATORIA ALTRIMENTI E METABOLICA

58 DISORDINI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE DISORDINE VARIAZIONE PRIMARIA PH COMPENSO Acidosi respiratoria PCO 2 HCO 3 - Alcalosi respiratoria PCO 2 HCO 3 - Acidosi metabolica HCO 3 - PCO 2 Alcalosi metabolica HCO 3 - PCO 2 Obiettivo finale è mantanere un rapporto PCO 2 HCO 3 - COSTANTE

59 COMPENSO ATTESO Dall esame di un enorme numero di EGA sono stati derivati i compensi che normalmente sono attesi. Tali compensi attesi permettono di capire se il disturbo è SEMPLICE (quando il compenso atteso viene soddisfatto) o se è MISTO (quando il compenso non è soddisfatto. Slatentizzare un disturbo misto significa comprendere un quadro clinico ed eseguire un adeguata terapia.

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65 La PaO 2 e tutti ivalori da essa derivati permettono di capire: La PaO 2 e tutti ivalori da essa derivati permettono di capire: Pump/lung failure POSIZ. DELLACURVA DI DISSOCIAZ. HB RAPORTO PaO2 / FIO2

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96 La PaO 2 e tutti ivalori da essa derivati permettono di capire: 1. Pump/lung failure 2. Posizione della curva di dissociazione dell Hb 3. Rapporto PaO 2 /FiO 2 Condition Timing PaO 2 /FiO 2 Rx-torace P.incuneamento ALI Acute < 300 Infiltrati bilaterali ARDS Acute < 200 Infiltrati bilaterali < 18 mmhg No aum. p. atriale < 18 mmhg No aum. P. atriale

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98 Diagnosi differenziale dell acidosi metabolica GAP ANIONICO AUMENTATO Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): di che acidi si tratta?

99 Gap osmolare plasmatico: background L osmolarità è determinata dal numero di particelle osmoticamente attive presenti in una soluzione A determinare l osmolarità plasmatica concorrono sia sostanze ioniche che nonioniche In condizioni normali l osmolarità plasmatica è determinata da cationi, anioni, glucosio e urea e può essere misurata con un osmometro oppure calcolata dalla formula 2Na + glicemia/18 + azotemia/60)(vn mosm/l) L osmolarità potrà aumentare per aumento della concentrazione di ioni (praticamente solo il Na) o di sostanze nonioniche già presenti nel plasma(ad es. iperglicemia), oppure in seguito all aggiunta di sostanze esogene a basso peso molecolare (ad es. tossici non misurati di routine, come ad esempio alcooli o glicoli, oppure farmaci) La differenza tra osmolarità misurata e calcolata è di solito inferiore a 10 mosm/l Se la differenza aumenta possibile accumulo di sostanze esogene

100 Acidosi metaboliche: semeiotica di laboratorio SANGUE Gap anionico Gap osmolare Acido lattico e screening tossicologico (tossici e farmaci) URINE Indici diretti: Acidità titolabile e ammoniuria Indici indiretti Gap anionico urinario Gap osmolare urinario

101 Diagnosi differenziale dell acidosi metabolica GAP ANIONICO NORMALE Acidosi da perdita di bicarbonati (diretta o indiretta) è il rene responsabile della perdita di bicarbonati?

102 Presupposto fisiopatologico: il principale meccanismo di compenso all acidosi metabolica è rappresentato dall aumento dell ammoniuria (aumenta la rigenerazione di HCO3) nell acidosi metabolica, se la causa non è il rene, dovrà esserci una ammoniuria elevata Escrezione urinaria di ioni ammonio (NH 4+ ) Elevata (appropriata alla presenza di acidosi) il rene risponde appropriatamente all acidosi l acidosi è di origine extrarenale Bassa (inappropriata alla presenza di acidosi) il rene non risponde in maniera adeguata alla presenza di acidosi l acidosi è di origine renale

103 Diagnosi differenziale dell acidosi metabolica gap anionico normale (acidosi ipercloremiche) La via più breve è rappresentata dalla misura dell acidità titolabile (titolazione delle urine con una soluzione basica fino ad un ph sovrapponibile a quello ematico) e soprattutto dell ammoniuria Se il ph è < 5 in presenza di acidosi, la capacità di acidificazione è conservata, ma il problema è negli accettori di H+ (essenzialmente è un problema di produzione e/o secrezione di NH3 cioè di eliminazione di NH 4+ ); se il ph è maggiore di 6, il problema invece è nella secrezione di H + la somma dell acidità titolabile e dell ammoniuria esprime l escrezione acida netta; in condizioni fisiologiche l escrezione acida netta è pari a circa meq/kg nelle 24 ore, 2/3 dei quali sotto forma di ioni ammonio NH + 4 In condizioni di acidosi da cause non renali, l acidità titolabile resta praticamente invariata, mentre è soprattutto l escrezione di NH4 + che aumenta notevolmente (compenso renale), con valori a 200 meq nelle 24 ore e oltre Non sempre l ammoniuria è facilmente disponibile, e quindi si utilizzano indici derivati che forniscono indicazioni approssimative sull escrezione di ioni ammonio: il gap anionico urinario ed il gap osmolare urinario

104 Gap anionico urinario (carica urinaria netta): background fisiopatologico Il gap anionico urinario si calcola come (Na + + K + ) Cl - I principali cationi urinari sono Na +, K+, NH 4+, il principale anione è Cl - (se ph < 6.5 l HCO 3 non è infatti presente) In presenza di acidosi metabolica, se Cl - è maggiore della somma di Na + e K+ (carica urinaria netta negativa), per il principio dell elettroneutralità deve essere presente nelle urine un catione non misurato in quantità equivalente alla differenza di solito si tratta di NH 4+ risposta adattativa adeguata In presenza di acidosi, se Cl- è inferiore alla somma di Na + e K+, significa che NH 4+ è presente in scarsa quantità ( risposta adattativa inadeguata), oppure che NH 4+ è escreto con un altro anione come ad esempio l anione di un acido organico in questo caso per valutare indirettamente l escrezione di NH 4+ si deve utilizzare il gap osmolare urinario)

105 Gap anionico urinario (carica urinaria netta) Come si calcola (in meq/l o mmol/l) (Na + + K + ) Cl - Valore normale positivo In condizioni fisiologiche Cosa occorre per calcolarlo Na +, K +, Cl - urinari, in meq/l Volume di diuresi nelle 24 ore Misurazione ph urinario (deve essere inferiore a 6.5) Cosa significa E un marker dell escrezione urinaria di H + sotto forma di ioni ammonio (fornisce indicazioni sulla presenza di ioni ammonio, ma non è in grado di quantificarli con esattezza per questo è necessaria l ammoniuria) Limiti metodologici Non devono essere presenti altri cationi urinari in quantità elevate (è quasi sempre vero) Non devono essere presenti altri anioni urinari oltre al Cl - in quantità elevate (attenzione in caso di eliminazione di anioni di acidi organici, utilizzare il gap osmolare urinario) Non utilizzabile in urine alcaline

106 Esempio 1: Paziente con acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale Dati urinari (urine 24 ore): Na 100 meq, K 70 meq, Cl 370 meq Carica netta urinaria (Gap anionico urinario) ( ) 370 = L ammoniuria nelle 24 ore è elevata (appropriatamente) L acidosi è presumibilmente da cause extrarenali (per es diarrea, fistola intestinale etc.)

107 Esempio 2: Paziente con acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale Dati urinari (urine 24 ore): Na 100 meq, K 70 meq, Cl 70 meq Carica urinaria netta (Gap anionico urinario) ( ) 150 = 20 L ammoniuria nelle 24 ore è bassa (assente): il compenso è inappropriato L acidosi è presumibilmente da cause renali (per es insufficienza renale, acidosi tubulare renale etc.)

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109 Acidosi metabolica da perdita di bicarbonati per via gastroenterica Diarrea Drenaggi chirurgici Fistole enteriche Ureterosigmoidostomie

110 pco2 La pco2 è un indicedellapressioneparzialedi caricoacido. La pco2 variain manieralinearecon la concentrazioneplasmaticadell acidocarbonico; ad un aumento dell acido carbonico corrisponde quindi un aumento della pco2 e viceversa.. Si misuracon un elettrodoa vetromodificato

111 po2 La po2 è un indice della concentrazione inspiratoria di 02 misurata a livello del mare in un adulto normale. Il contenuto arterioso in ossigeno deve essere il più alto possibile per apportare la quantità di ossigeno massimale al cuore e al cervello. Solitamente a ogni atto inspiratorio si introduce nel polmone una concentrazione di 20,9% di O2, e la po2 misurata su questo valore deve risultare > 80 mmhg; se risulta inferiore il paziente è ipossiemico. Si misura con un elettrodo amperometrico

112 Ione Bicarbonato I bicarbonati rappresentano il carico basico: ad 1,2 meq/l di acido devono corrispondere 24 meq/l di bicarbonati perchè la bilancia acido-base risulti in equilibrio. Non si misura ma si calcola dall equazione di Henderson Hasselbalch

113 BASE EXCESS (BE) BE o l Eccesso di Basi costituisce una misurazione del livellodi acidometabolicochenormalmenteè zero. Le basidel sangue(basitotali) sonocirca 48 mmol/l in rapportoallaconcentrazionedi emoglobina. Le modificazioni delle basi ematiche sono dette eccesso o deficit di basi. Quando diciamocheun pazienteha un eccessodi basidi menodieci significa chequestopazienteha un eccessodi acidometabolico(acidosi) di 10 meq/l. L eccessodi basiè utilizzatoper calcolarela quantità di trattamento richiesta per contrastare l acidosi. NON SI MISURA

114 CALCOLO BE Nel diagramma derivato da Nomogramma in Vivo di Siggaard-Andersen sono evidenziate le componenti respiratoria (PCO2) e metabolica (Base Excess) e come l interazione tra le due determini il ph.

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121 Compensi acidosi metabolica alcalosi metabolica acidosi respiratoria alcalosi respiratoria riduzione PaCO2 (polmone) aumento PaCO2 (polmone) aumento bicarbonati (rene) riduzione bicarbonati (rene)

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124 INTERPRETAZIONE A STEP DELL EGA V STEP IV STEP III STEP II STEP I STEP

125 Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-basico Riassorbimento del bicarbonato già presente nel sangue e che venendo filtrato dal glomerulo verrebbe perso nelle urine (tubulo prossimale) Eliminazione netta di H + (tubulo distale) La base fisiologica di entrambi gli effetti è rappresentata dalla secrezione di H+, a livello dei tubuli prossimale e distale

126 Come si esegue l EGA? - siringa eparinata - prelievo in anaerobiosi - - misurazione immediata

127 EFFETTUARE L ANALISI IN VICINANZA DEL LETTO DEL PZ TEMPESTIVE DECISIONI TERAPEUTICHE INTERVALLO DI TEMPO FRA PRELIEVO E ANALISI 10 MIN SE POSTO IN CONTENITORE DI GHIACCIO SI EVITA LA RIDUZIONE DELL O2 DOVUTA AL METABOLISMO OSSIDATIVO DEI G.BIANCHI I VALORI DI PH E DI PCO2 NON PRESENTANO SIGNIFICATIVE VARIAZIONI ANCHE DOPO DUE ORE DI CONSERVAZIONE A T. AMBIENTE EVITARE LA PRESENZA DI BOLLE D ARIA Una bolla d aria pari al 10% del volume di sangue provoca una riduzione della PO2 pari al 15%, specie se la siringa viene agitata

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129 ALTERAZIONI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE VALORI DI RIFERIMENTO PH 7.4 PaCO2 40 mmhg HCO3-24 mmeq

130 I TAMPONI DEL SANGUE I tamponi sono sali di acidi deboli che in soluzione sono capaci di legare gli idrogenioni H + I tamponi del sangue non rimuovono gli H + ma annullano il loro effetto in maniera temporanea L eliminazione vera avviene nel rene I principali tamponi del sangue sono le proteine, in particolare l emoglobina, (presente negli RBC) e lo ione bicarbonato (presente nell ECF).

131 I TAMPONI DEL SANGUE. 2 Mentre I tamponi semplici diventano rapidamente inefficaci (dopo che hanno legato l H + ), il bicarbonato continua a svolgere la funzione tampone perche l acido carbonico, viene rimosso dal processo della respirazione. Solo quando lo ione bicarbonato e stato saturato, perde la sua funzione tamponante. Quindi lo stato acido-base di un paziente e valutato facendo riferimento alla concentrazione di bicarbonato.

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133 Equilibrio Acido- Base

134 Bicarbonatemia < 22 meq/l, ph < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico Aumentato Acidosi a gap anionico elevato Normale Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche Ricerca acidi organici endogeni o esogeni (intossicazioni) Carica urinaria netta elevata (Na+K < Cl) Cause extrarenali (ad es diarrea, fistole intestinali etc.) Carica urinaria netta assente (Na+K > Cl) Cause renali (ad es insufficienza renale, acidosi tubulari distali)

135 I TAMPONI DEL SANGUE L associazione di H + al bicarbonato e molto efficiente La dissociazione dell acido carbonico in CO 2 e H 2 O e invece piuttosto lenta Questa reazione e accelerata nell organismo dall enzima anidrasi carbonica (si trova principalmente negli eritrociti e nei reni)

136 KEY MESSAGE! GAP ANIONICO L AG è un parametro dello stato acido-base utilizzato nella valutazione dei pz che presentano un acidosi metabolica, allo scopo di determinare se il problema sottostante sia un accumulo di idrogenioni o una perdita di bicarbonato. AG è un parametro affidabile soltanto in caso valore proteico normale La concentrazione degli anioni (carichi negativamente) deve bilanciare quella dei cationi (carichi positivamente): Na + + NM = (Cl - + HCO - 3) + ANM ANM (anioni non misurati) = PROTEINE, ACIDI ORGANICI, FOSFATI, SOLFATI CNM (cationi non misurati) = CALCIO, POTASSIO, MAGNESIO v.n. AG = 3-11 meq/l

137 Gap anionico su sangue Come si calcola (in meq/l o mmol/l) : Na + (Cl - + HCO3 + ) Valore normale : Cosa occorre per calcolarlo? : Cosa significa? Emogasanalisi arteriosa Sodiemia Cloremia Quantifica gli anioni non misurati (in condizioni fisiologiche costituiti in gran parte dai siti anionici dell albumina) Viene utilizzato per individuare le acidosi da aumentata produzione endogena o a partire da precursori esogeni (acidosi a gap anionico aumentato)

138 GAP ANIONICO GA Accumulo di H + ACIDOSI LATTICA CHETOACIDOSI INSUFFICIENZA RENALE per diminuzione dell escrezione di H + Gli H + che si accumulano si legano ai bicabornati formando acido carbonico, facendo diminuire la quantità di bicarbonati GA = Perdita di HCO - 3 DIARREA FASE INIZIALE INSUFFICIENZA RENALE per perdita di bicarbonati nelle urine La perdita di ioni bicarbonato viene controbilanciata dagli ioni cloro in modo proporzionale

139 Bicarbonatemia < 22 meq/l ph < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico Aumentato Acidosi metaboliche da accumulo e/o aumentata produzione di acidi organici (lattico, chetoacidi, tossici esogeni etc.) Acidosi a gap anionico elevato Normale Acidosi metaboliche da perdita di bicarbonati, che può essere diretta (gastroenterica o renale) o indiretta (ridotta rigenerazione renale) Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche