CASSA DI ASSISTENZA DEGLI AGENTI SAI

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1 CASSA DI ASSISTENZA DEGLI AGENTI SAI CONVENZIONE ASSICURATIVA RICOVERI Polizza n CONTRAENTE della CONVENZIONE CASSA DI ASSISTENZA DEGLI AGENTI SAI in nome e per conto dei propri associati DOMICILIO Via Marenco, 15 - Torino DURATA DELL'ASSICURAZIONE dalle ore 24 del 31/12/1998 alle ore 24 del 31/12/2008

2 DEFINIZIONI Nel testo che segue si intendono per: Società: la SAI - Società Assicuratrice Industriale S.p.A.; Cassa: la Cassa di Assistenza degli Agenti SAI; Contraente della Convenzione: la Cassa di Assistenza degli Agenti SAI; Contraente: Assicurato: l'associato alla Cassa che contrae una polizza di assicurazione regolata dalla presente Convenzione; l'associato alla Cassa il cui nominativo è riportato nella relativa scheda di polizza; Nucleo familiare: il nucleo composto da tutte le persone risultanti nello stato di famiglia; Familiari: il componente il nucleo familiare; 1

3 Collaboratore: i procuratori d'agenzia, i sub-agenti o i venditori inquadrati ai sensi del contratto collettivo 25/5/1939 operanti stabilmente da almeno 6 mesi nonché i dipendenti d'agenzia; Ricovero: la degenza in istituto di cura in conseguenza di malattia, infortunio che comporti almeno un pernottamento; Malattia: l'alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; Infortunio: l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili; Istituto di cura: l'ospedale o la clinica, dotato di attrezzature per il pernottamento di pazienti e per la terapia di eventi morbosi o lesivi, autorizzato all'erogazione di assistenza ospedaliera; Intervento chirurgico: la tecnica terapeutica cruenta applicata su tessuti viventi mediante uso di strumenti operatori;

4 Grandi eventi: gli interventi chirurgici elencati in Allegato 2 all originale di polizza depositato presso la Cassa, nonché cancro, infarto miocardico acuto, leucemia. STRUTTURA DELLA CONVENZIONE DISCIPLINA L'assicurazione è regolata dalle condizioni contenute nella presente polizza - Convenzione. Ogni modifica, variante o aggiunta alle Definizioni, Condizioni Generali di Assicurazione, Condizioni Particolari contenute nella presente Convenzione e comunque qualsiasi ulteriore variazione, modifica o aggiunta dovrà risultare da apposita appendice alla presente polizza. DESTINATARI L'assicurazione è riservata agli Associati alla Cassa e più precisamente: - Agenti ed ex Agenti SAI; - Collaboratori; - Componenti dei nuclei familiari di Agenti, ex Agenti e collaboratori; 1

5 - Altre persone precedentemente assicurate con garanzia ricoveri in polizza stipulate da Agenti, ex Agenti o collaboratori; - Altre persone precedentemente assicurate con garanzia ricoveri in polizze stipulate da Agenti. Agli effetti della presente Convenzione gli Agenti ed ex- Agenti SAI non possono assumere la condizione di "familiari" mantenendo invariata la loro qualifica anche se inclusi in nuclei familiari di altri Agenti o ex Agenti. La Società si riserva il diritto di richiedere le schede di adesione alla Cassa relative agli Associati. CERTIFICATI DI ASSICURAZIONE L'adesione è realizzata mediante singoli Certificati di Assicurazione con scadenza il 31/12 di ogni anno Ciascun certificato avrà come contraente il singolo soggetto fiscale associato alla Cassa e per assicurati il contraente stesso e i relativi familiari a carico associati. Il Certificato di Assicurazione, che forma parte integrante della Convenzione, consisterà in una scheda di polizza 990 appositamente creata. INGRESSO IN COPERTURA Le adesioni alla Convenzione avvengono con le seguenti cadenze temporali: 2

6 - per gli Agenti: contestualmente alla stipulazione della presente Convenzione e fino al 31/3/1999; - per gli altri associati: contestualmente alla stipulazione della presente Convenzione e fino al 31/3/1999 o con cadenza annuale al 31/12; - per gli Agenti e i collaboratori di nomina successiva alla stipulazione della presente Convenzione nonché per le persone successivamente inserite nel nucleo assicurato per nascita o matrimonio: contestualmente alla data di associazione alla Cassa con pagamento per il primo anno del rateo di premio fino alla scadenza del 31/12. Con uguale decorrenza e modalità sono possibili ingressi in copertura per i familiari dell'agente e dei collaboratori di nuova nomina. La presente norma è valida purché l'associazione risulti avvenuta entro 90 giorni dal momento in cui si è verificata la condizione. La copertura del nuovo Assicurato decorrerà dalla data della comunicazione di cui sopra, con la possibilità di pagare il relativo premio fino al quindicesimo giorno successivo. L'ingresso in copertura dei familiari è consentito solo per l'interezza del nucleo. Le cessazioni di copertura per fuoriuscita da un nucleo assicurato decorreranno dalla scadenza dal 31/12 dell'anno in corso. 3

7 I certificati di assicurazione saranno regolati dalle disposizioni che seguono: GARANZIE 1. - RICOVERI IN GENERE Questa garanzia assicura il rimborso delle spese per: A. in caso di ricovero in istituto di cura reso necessario da malattia o da infortunio: -Al accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero; in caso di grande evento tale periodo si intende raddoppiato; -A2 onorari del chirurgo e di ogni altro componente l'équipe operatoria, diritti di sala operatoria, materiale d'intervento ed apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento; -A3 assistenza medica e infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali ed esami riguardanti il periodo di ricovero; -A4 rette di degenza; -A5 esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici rieducativi, eventuali rette di degenza da day 4

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9 hospital e cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuati nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero e resi necessari dalla malattia o infortunio che ha determinato il ricovero stesso; in caso di grande evento tale periodo si intende raddoppiato. B. in caso di intervento chirurgico ambulatoriale reso necessario da malattia o da infortunio: - le medesime prestazioni di cui alla precedente lettera A. C. in caso di parto cesareo o aborto spontaneo o post-traumatico: - le medesime prestazioni di cui alla precedente lettera A. D. in caso di parto non cesareo: - le prestazioni di cui alla precedente lettera A) fino alla somma di Lire 6 milioni, in caso di ricovero. È facoltà dell'assicurato richiedere, in sostituzione del rimborso delle spese, la corresponsione di un'indennità giornaliera di Lit fino ad un massimo di 6 giorni. Nel caso di parto non cesareo avvenuto senza ricovero sarà corrisposta un'indennità forfetaria di Lire 3 milioni. 6

10 CONDIZIONI AGGIUNTIVE La SAI, nell'ambito delle somme assicurate, rimborsa le spese per: TRASFERIMENTO il trasferimento dell'assicurato con qualunque mezzo di trasporto in istituto di cura in Italia o in qualunque altra parte del mondo, da un istituto di cura all'altro nonché il ritorno; TRAPIANTI - DONATORE le prestazioni sanitarie rese necessarie per il prelievo sul donatore nel caso di espianti di organi o parti di essi, comprese le spese di trasporto per gli stessi. Per le donazioni da vivente sono comprese le prestazioni sanitarie durante il ricovero riferite al donatore nonché le spese relative al suo trasferimento. PRESTAZIONI SUL NASCITURO le prestazioni sanitarie durante ricovero effettuate sul nascituro per sospette o manifeste malattie o lesioni dello stesso fino al massimo delle somme previste per la madre. 7

11 Sono inoltre previsti: DIARIA SOSTITUTIVA DEL RIMBORSO L'Assicurato ha facoltà di richiedere, in sostituzione delle prestazioni previste dalla garanzia per il periodo di ricovero, la corresponsione di una indennità giornaliera di Lit per ciascun giorno di ricovero con il massimo di 100 giorni per anno assicurativo. La presente diaria, in caso di parto non cesareo, è sostituita da quella prevista per tale voce. La SAI, in eccedenza alle somme assicurate, rimborsa le spese per: RETTE DELL'ACCOMPAGNATORE le rette di vitto e pernottamento dell'accompagnatore nell'istituto di cura, per un periodo non superiore a 100 giorni per ogni evento e con il limite giornaliero di Lit Qualora l'istituto di cura in cui è effettuato il ricovero non fosse attrezzato per l'accoglienza dell'accompagnatore, la SAI rimborsa le spese alberghiere sostenute dallo stesso nel periodo di ricovero, purché la clinica rilasci dichiarazione scritta sull'impossibilità di fornire vitto e alloggio all'accompagnatore, il ricovero avvenga fuori dalla provincia di residenza dell'assicurato e dell'accompagnatore e l'albergo sia ubicato nello stesso Comune del ricovero. Il rimborso delle spese alberghiere è effettuato 8

12 con un massimo di Lit giornaliere e di 10 giorni per evento. ASSEGNO EXITUS il trasporto della salma, l'acquisto del feretro e del posto per l'inumazione o la tumulazione, l'incinerazione e le relative spese amministrative in caso di decesso dell'assicurato avvenuto durante ricovero per evento indennizzabile, con il limite di Lit per evento. Tale limite si intende raddoppiato se il decesso avviene all'estero anche in assenza di ricovero. COPERTURA GRATUITA PER I NEONATI le cure ai neonati nel periodo di validità della polizza. Essi sono gratuitamente assicurati per le identiche somme previste per la madre al momento della loro nascita, con decorrenza da tale momento e sino alle ore 24 del 30 giorno successivo. DELIMITAZIONI L'assicurazione non comprende i ricoveri per: - le malattie mentali, salvo i casi comportanti l'in- 9

13 tervento chirurgico; - le conseguenze derivanti da abuso di alcoolici o di psicofarmaci o da uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; - gli infortuni derivanti dalla pratica di sports aerei in genere; - gli infortuni derivanti da tumulti popolari, aggressioni od atti violenti che abbiano movente politico o sociale cui l'assicurato abbia preso parte volontariamente; - gli infortuni derivanti da azioni delittuose dell'assicurato; l'assicurazione si intende tuttavia estesa agli infortuni determinati da imperizia, imprudenza e negligenza anche gravi; - (limitatamente a coloro che sono tenuti alla presentazione del questionario anamnestico) le conseguenze di infortuni occorsi prima della stipula del contratto, salvo quanto riportato all'articolo 2 della C.G.A.; - le cure e gli interventi per l'eliminazione o correzione di difetto fisico preesistente alla stipulazione della polizza, intendendosi per tale la formazione anomala di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata prima della stipulazione; 10

14 - le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da malattia o infortunio); - guerre e insurrezioni, movimenti tellurici, inondazioni ed eruzioni vulcaniche: - trasmutazione del nucleo dell'atomo e radiazioni provocate artificialmente dall'accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti. Le garanzie si intendono comunque estese agli effetti sia interni sia esterni delle emanazioni radioattive conseguenti a trattamenti diagnostici e terapeutici ai quali l'assicurato si è sottoposto. CONDIZIONI PARTICOLARI 1. MALATTIE PREGRESSE, CRONICHE E RECIDIVANTI Le garanzie, salvo quanto previsto al successivo punto 2., comprendono le malattie che siano l'espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche e recidivanti. 11

15 2. ACQUISIZIONE DEL QUESTIONARIO ANAMNESTICO L'acquisizione del Questionario Anamnestico sarà necessario nei seguenti casi: - per gli Associati che aderissero alla Convenzione in data posteriore al 31/3/1999 ad eccezione delle persone indicate al primo comma terzo alinea dell'articolo INGRESSO IN COPERTURA; - per coloro che al momento dell'ingresso in copertura hanno un'età superiore ai 75 anni. Per tali persone le garanzie comprendono le malattie che siano l'espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente all'ingresso in copertura purché non conosciute dall'assicurato al momento dell'adesione alla Convenzione, salvo quanto previsto al successivo punto 3. Resta inteso che l'ingresso in copertura di un nucleo familiare è possibile soltanto se la copertura assicurativa è prestata per tutti i componenti del nucleo. 3. CLAUSOLA DI PASSAGGIO Per coloro che sono tenuti a produrre il Questionario Anamnestico. e che entrino in Convenzione senza soluzione di continuità con altra polizza SAI che prevedesse le medesime prestazioni di cui al presente contratto, la copertura comprende le malattie di cui gli Assicurati fossero venuti a conoscenza nel corso del contrat- 12

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17 to sostituito nell'ambito delle somme previste dalla precedente copertura. 4. ASSICURATI OLTRE 65 ANNI - GRAVI MALATTIE IN ATTO Per gli Assicurati di età superiore a 65 anni che siano esentati dalla presentazione del questionario anamnestico l'assicurazione delle gravi malattie in atto al momento d'ingresso in Convenzione verrà prestata alle seguenti condizioni: - applicazione di uno scoperto 15% con minimo di Lit ; - limite massimo di Lit annui per la medesima malattia e sue conseguenze; - nessuna limitazione per la diaria sostitutiva prevista dal contratto. Per gravi malattie si intendono: - gravi arteriopatie; - atrofia cerebrale; - gravi cardiopatie; - cirrosi; - ipertensioni maligne non trattabili; - malattie del midollo spinale; - osteomalacia; - tumori maligni e leucemie; - ulcera esofagea.. 14

18 Per le persone già assicurate con polizza SAI, entrate in Convenzione senza interruzioni di garanzia, la suddetta clausola riguarda esclusivamente le somme eventualmente eccedenti la precedente copertura. CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 - Dichiarazioni L'assicurazione è prestata alla condizione essenziale che corrispondano a verità le dichiarazioni rese dal Contraente e dagli Assicurati sul certificato di assicurazione e sul Questionario Anamnestico, quando richiesto, che formano parte integrante del contratto. Art. 2 - Termini di aspettativa La garanzia decorre: - dal giorno di effetto dell'assicurazione per le malattie e gli infortuni; - dal 300 giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione per i casi di parto; 15

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20 - dal novantesimo giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione per le malattie da gravidanza e da puerperio e per le prestazioni sanitarie sul nascituro, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello dell'assicurazione. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità- di altra riguardante gli stessi Assicurati ed analoghe garanzie, gli anzidetti termini operano: - dal giorno di effetto dell'assicurazione di cui alla polizza sostituita, per le garanzie e le somme assicurate da quest'ultima risultanti; - dal giorno di effetto dell'assicurazione di cui al presente contratto, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse garanzie da esso previste. Art. 3 - Estensione territoriale L'assicurazione vale in tutto il mondo con l'intesa che la liquidazione dei danni viene effettuata in Italia, con pagamento degli indennizzi in valuta italiana. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione dell'ufficio Italiano Cambi. I ricoveri effettuati nello Stato Città del Vaticano e nella Repubblica di San Marino si considerano come avvenuti in Italia. 17

21 Art. 4 - Pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga il premio o la rata di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze. Art. 5 - Definizione triennale del premio 1 premi per i primi tre anni di garanzia sono determinati in Allegato 1, secondo le singole opzioni di copertura, e sono annualmente variabili in relazione alla modifica dell'età degli Assicurati. Sei mesi prima della scadenza contrattuale la Cassa e la Società si attiveranno per la ridefinizione dei premi stessi. Tale procedura di adeguamento dei premi sarà ripetuta con cadenza triennale. Nel caso in cui le Parti non trovino un accordo sui premi per il successivo triennio la Convenzione decadrà con efficacia 31/12 dell'annualità in corso. Art. 6 - Liquidazione sinistri La Società Newmed provvede alla trattazione dei sinistri e gesti- 18

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23 sce i rapporti con le strutture sanitarie selezionate per il convenzionamento e che sono indicate nella guida che Newmed si impegna a fornire agli Assicurati. Newmed ha sede in Milano, C.so Indipendenza n. 6 e risponde ai seguenti numeri: - tel. 02/ fax 02/ Art. 7 - Utilizzo di Strutture e Medici Convenzionati con pagamento diretto Se intende usufruire del pagamento diretto in convenzionamento, l'assicurato, che necessiti di ricovero, ottiene prescrizione medica, prenota la struttura sanitaria e invia per fax a Newmed il modulo per l'utilizzo del convenzionamento, compilato in ogni sua parte, almeno due giorni prima della data presunta di ingresso in istituto di cura. In casi particolari è possibile effettuare la richiesta alla Centrale Operativa via telefono, a cui deve seguire l'informativa via fax. Newmed, ricevuta la comunicazione dell'imminente ricovero, effettua la presa in carico del sinistro o comunica all'assistito che la prestazione non è autorizzabile. Al momento della dimissione l'assistito salda esclusivamente le spese non incluse nel convenzionamento o rimaste comunque a suo carico, facendosi rilasciare fotocopia della cartella clinica completa. 20

24 SAI, tramite Newmed, tiene a proprio carico le altre spese. In caso di ricovero a seguito di impegnativa rilasciata dalla struttura sanitaria accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale, SAI, tramite Newmed, provvederà al rimborso delle eventuali eccedenze di spesa rimaste a carico dell'assicurato, fermi restando i limiti e le esclusioni di polizza. L'Assicurato si impegna a restituire alla SAI gli importi dalla stessa liquidati per prestazioni che, dall'esame della cartella clinica o da altra documentazione medica, risultino non indennizzabili. Art. 8 - Utilizzo di Strutture Convenzionate con pagamento diretto e Medici non Convenzionati Se l'assicurato intende usufruire delle Strutture Convenzionate in assenza di convenzionamento del Medico, si applica la procedura prevista dal precedente Articolo 7 ad eccezione del fatto che l'assicurato dovrà provvedere a pagare direttamente gli onorari relativi ai Professionisti non Convenzionati e ad inoltrare per gli stessi richiesta di rimborso a Newmed secondo la procedura prevista all'articolo 10. Art. 9 - Utilizzo di Strutture Convenzionate con pagamento indiretto L'Assicurato può utilizzare le Strutture Convenzionate anche 21

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26 senza richiedere il pagamento diretto. In tal caso occorrerà che l'assicurato si presenti presso l'istituto di cura prescelto con la prescrizione del medico completa della diagnosi per la quale si chiede la prestazione e la Card Newmed di riconoscimento necessaria per consentire alla Struttura Sanitaria l'identificazione dell'assicurato. L'Assicurato potrà avvalersi delle condizioni di favore previste per tutte le prestazioni mediche oggetto del contratto, provvederà in proprio al pagamento e verrà rimborsato da SAI, tramite Newmed, secondo la procedura prevista all'articolo 10. Art Utilizzo di Strutture e Medici non Convenzionati Se non intende avvalersi della rete convenzionata Newmed, l'assicurato, a ricovero ultimato, prepara richiesta di rimborso con copia completa della cartella clinica, originali delle fatture relative alle spese sostenute e ogni altra documentazione possa essere richiesta da Newmed o SAI. La liquidazione verrà effettuata da SAI, su indicazione di Newmed. È data facoltà all'assicurato di richiedere anticipatamente, in caso di avvenuto ricovero in Istituto di cura, il rimborso delle spese effettivamente sostenute e documentate in misura non superiore al 60% delle stesse, previa contestuale presentazione di certificazione provvisoria dell'istituto di cura che attesti la natura della malattia o dell'infortunio, eventualmente la necessità dell'intervento chirurgico, il giorno del ricovero ed il presunto ammontare totale delle spese sanitarie. L'anticipazione delle spese può avere luogo nell'ipotesi che l'ammontare delle stesse non sia inferiore a Lit

27 Al termine del ricovero, previa presentazione delle notule di spesa, si procede al conguaglio attivo o passivo. Art Controversie Le controversie di natura medica sull'indennizzo del danno possono essere demandate per iscritto a due medici nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel comune sede di Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo; le decisioni sono prese a maggioranza con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. Se una parte non provvede o se manca l'accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta ad istanza della parte più diligente dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato). Ciascuna delle parti sostiene le spese del medico da essa designato e contribuisce in misura della metà alle spese del terzo medico. Art Competenza territoriale Per le controversie concernenti l'esecuzione della Convenzione e dei singoli certificati di assicurazione è esclusivamente competente l'autorità Giudiziaria del luogo di residenza del convenuto. 24

28 Art Forma delle comunicazioni Tutte le comunicazioni alle quali la Cassa, il Contraente e gli Assicurati sono tenuti hanno efficacia dal momento in cui pervengono alla Società a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata all'ufficio della Società cui è assegnato il contratto o con ogni altra valida forma di comunicazione. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente. 25