AUTORE LAURA MENZIO PEDIATRA DI FAMIGLIA

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1 LA GESTIONE DELLA NUTRIZIONE DEL NEONATO PRETERMINE O DI BASSO PESO ALLA NASCITA ATTRAVERSO IL PRIMO ANNO DI VITA NELL AMBULATORIO DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA. AUTORE LAURA MENZIO PEDIATRA DI FAMIGLIA

2 PERCENTUALI NASCITE PRETERMINE In ITALIA sul totale dei NEONATI : PESO < 1500 gr. 0,9 % PESO > 1500 < 2499 gr. 5,8 % Sul totale dei NATI a TERMINE : PESO < 2500 gr. 2 % Nei PAESI INDUSTRIALIZZATI : Più 20 % NATI PREMATURI in 10 ANNI NATI PRETERMINE in ITALIA (prima della 38 settimana) : Circa l anno l (1000 di peso< 1kg /5000 di peso <1,5 kg) Da : CEDAP (certificato di Assistenza al Parto)-Ministero della Salute (2006) e Health on the Net Foundation HON CODE, Aprile 2008.

3 A. A. Fanaroff et al. The NICHD Neonatal Research Network: Changes in Practice and Outcomes During the First 15 Years. Seminars in Perinatology. 27:

4 FABBISOGNI NUTRIZIONALI DEL LBWI IL COMITATO PER LA NUTRIZIONE DELL ACCADEMIA AMERICANA DI PEDIATRIA HA DEFINITO COME DIETA OTTIMALE PER IL NEONATO DI BASSO PESO QUELLA CHE DETERMINA UNA CRESCITA SIMILE A QUELLA DEL FETO DURANTE IL TERZO TRIMESTRE DI VITA INTRAUTERINA, SENZA SOTTOPORRE A STRESS I SISTEMI METABOLICI ED ESCRETORI. American Accademy of Pediatrics: Comitee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight infants Pediatrics 1985;75:

5 ADATTAMENTO POST-NATALE Nel periodo di adattamento post-natale gli apporti idrici e calorici debbono tenere conto della progressiva maturazione di organi ed apparati. Tale periodo indicativamente può essere distinto in tre fasi: Fase di transizione Fase di stabilizzazione Fase di crescita

6 FASI NUTRIZIONALI NEL I MESE DI VITA FASE DI TRANSIZIONE (nei primi 3-5/73 giorni di vita) CALO PONDERALE (4-5 giorno) ALIMENTAZIONE PARENTERALE E/O MINIMAL ENTERAL FEEDING (L.M. O F.PRE.) FASE DI STABILIZZAZIONE (5/7-14/20 giorni di vita) PESO STABILE E INCREMENTO PONDERALE PASSAGGIO DALL ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE PARENTERALE A QUELLA ENTERALE (L.M. O F.PRE.) FASE DI CRESCITA (dopo i 14/20 giorni di vita) INCREMENTO PONDERALE E AVVIO DEL PERIODO COSIDETTO DI CROCIERA ALIMENTAZIONE ENTERALE (L.M. CON INTEGRATORE O F. PRE.)

7 FABBISOGNO ENERGETICO IUGR =Ritardo di crescita intrauterina BDP = Displasia Broncopolmonare

8 FABBISOGNO A.A.P. 50 % calorie totali LIPIDICO ESPGAN 4,0 /7,0 gr/kg/die LIPIDI :PRINCIPALE FONTE DI ENERGIA FUNZIONE STRUTTURALE E METABOLICA : LC PUFA FABBISOGNO A.A.P. PROTEICO ESPGAN 2,5-4,0 gr/kg/die 2,9-4,0 gr/kg/die Sieroproteine/caseina 60/80 Aminogramma simile al L.M. > sieroproteine aminoacidi< al L.M.

9 FABBISOGNO IDRICO sino a 180 ml/kg/die se latte materno Comunque tra 150 e 200 ml /kg /die

10 Fe Il neonato pretermine presenta generalmente depositi di ferro più scarsi rispetto ad un neonato a termine, per il fatto che questo si accumula tra la 24a e la 36a settimana di gestazione. Intorno al secondo mese di vita, per l alto l tasso di crescita di questo periodo, i depositi si esauriscono, con la diminuzione del tasso di Hb, e vanno quindi iniziate le somministrazioni esogene. Dall 8a settimana di vita il fabbisogno sarà di circa 1.5-2mg/100kcal

11 ASPETTI FISIOLOGICI E METABOLICI CHE OSTACOLANO L ALIMENTAZIONE DI QUESTI NEONATI Basse riserve energetiche Elevata attività metabolica Maggior turn-over over proteico Maggior fabbisogno glucidico e lipidico Inadeguatezza dei riflessi di suzione e di deglutizione Ridotta capacità gastrica Limitata produzione di enzimi digestivi e di fattori di crescita Ridotta attività peristaltica intestinale Alta Alta incidenza di condizioni stressanti ( ipossiemia, sepsi,ecc)

12 Trasformazione del concetto di nutrizione.che va. dall intervento sulla inadeguatezza selettiva di specifici nutrienti (proteine, ferro, EFA..) allo studio dell impatto sulla prognosi (health outcome) relativa alla qualità dello sviluppo (crescita, intelligenza) e alle patologie cronico-degenerative (aterosclerosi, diabete, tumori)

13 PROGRAMMING Influenza della nutrizione sull espressione del patrimonio genetico in periodi critici dello sviluppo con conseguenze a medio e lungo termine sull organismo (metabolismo di lipidi e carboidrati, pressione arteriosa, quoziente intellettivo..) INTRAUTERINO EXTRAUTERINO

14 PROGRAMMING Fase intrauterina La malnutrizione in utero causa adattamenti in grado di favorire un rischio di futuro sviluppo di obesità, diabete e malattia cardiovascolare ( Fetal Origin hypothesis) ovvero.ipotesi di Barker Fase extrauterina Il Tasso di Crescita dalle prime due settimane a tutto il primo anno di vita modulerebbe la Predisposizione a sviluppare Patologie nel corso delle successive epoche della vita. early acceleration rate Hypothesis.

15 Fenotipo parsimonioso o frugale I soggetti con questo fenotipo indipendentemente dalla causa del ritardo di accrescimento intrauterino, dopo la nascita, se iperalimentati, presentano un maggiore rischio di sviluppare una sindrome X, rispetto ai neonati di peso appropriato per l età gestazionale Diabetologia, 35: Hales Cn, Bakker DJP

16 Fenotipo frugale 1) Ritardo di accrescimento intrauterino con conseguente reprogramming metabolico. 2) L insulina fetale, modulata geneticamente in risposta alla malnutrizione intrauterina, e la conseguente insulino resistenza legata a fattori genetici associati a quelli ambientali specialmente all ipernutrizione, sono i fondamenti della futura obesità 3) Alterazione simultanea della sensibilità all insulina e della secrezione della stessa che determinano l insorgenza del diabete di tipo 2.

17 EFFETTI DELL ALIMENTAZIONE POSTNASCITA Crescita ed evoluzione delle varianti antropometriche Sviluppo psicointellettivo Patterns biochimici e/o metabolici Resistenza e/o maggiore suscettibilità insulinica

18 DIMISSIONI PRECOCI Crescita dei prematuri dopo la dimissione I nati AGA e dimessi AGA (tipo I): normale pattern di crescita dopo la dimissione I nati AGA e dimessi SGA (tipo II): 80% dei VLBW recupera fino a 2-3 anni di età I nati SGA e dimessi SGA o AGA (tipo III e IV): elevato rischio di deficit della crescita a lungo termine. Il periodo critico per la crescita della circonferenza cranica è relativo al primo anno di vita. Il tempo di recupero della crescita staturo-ponderale si estende fino ai primi 3 anni di vita.

19 PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA: QUALE APPROCCIO? QUALI STRUMENTI?

20 L APPROCCIO DEVE ESSERE DI TIPO : PSICOLOGICO PREVENTIVO

21 La psicologia della madre dei bambini prematuri (riassunto da Loredana Petrone-psicoterapeuta MOIGE )

22 Avremo davanti a noi. La vulnerabilità psicologica di una madre che partorisce un bimbo prematuro Lo shok psicologico delle madri dei bimbi prematuri I meccanismi psicologici dei genitori di figli prematuri

23 La negazione: è una fase tipica che caratterizza il recupero da una situazione critica. Equivale a nascondere temporaneamente la realtà e si può manifestare in modi diversi. La colpevolizzazione: si presenta come un senso di amarezza generalizzata verso un destino avverso. La rabbia Osserveremo.. Il patteggiamento: Quando non si può fare nulla di razionale per modificare gli eventi, spesso si cerca rifugio nell irrazionale.

24 Elaborazione della nascita prematura: L Accettazione. Il trauma, il rifiuto, la rabbia e il patteggiamento pur essendo, in definitiva, dei modi improduttivi per affrontare la situazione, hanno, se non diventano, l unico meccanismo di risoluzione del trauma, una funzione temporanea utile. Essi danno all individuo il tempo per assorbire l evento traumatico in piccole dosi, più facilmente gestibili. Sono delle reazioni a cui ricorrono molte persone nel corso di una crisi, prima di accettare la situazione e di adattarvisi con un atteggiamento costruttivo. Prima si arriverà all accettazione della situazione e meglio sarà per tutta la famiglia, a cominciare dal bambino.

25 Consigli per i genitori: -Create un legame prima possibile. - Fate sentire al bambino la vostra voce. - Fategli sapere che, tra tutti, quel tocco costante e amorevole è il vostro. - Date al bambino il vostro latte. E un contributo che nessun altro può dare. - Si usa dire che si impara dai figli. Questi bambini sono più forti di quanto si immagini: hanno una voglia innata di vivere e possono insegnarci cos è il coraggio. -accettate l aiuto e imparate a gestire le emozioni.

26 GLI STRUMENTI DELLA GESTIONE NUTRIZIONALE E DELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE METABOLICHE E CARDIOVASCOLARI PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA : VISITA CLINICA /PARAMETRI BIOCHIMICI LATTE e/o LATTI INTEGRATORI SVEZZAMENTO (cosa- quando come ) GRIGLIE e CURVE di CRESCITA

27 LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE NEL NEONATO PRETERMINE LA NOSTRA VISITA - valutare l'adeguatezza dell'apporto fornito (per identificare quelle carenze che possono essere tempestivamente corrette da un adeguato intervento) - valutazione della crescita - esame clinico - monitoraggio biochimico (eventualmente) Emoglobina, Ematocrito, Conta reticolociti Elettroliti sierici, Calcio, Fosforo, Fosfatasi alcalina Albumina, Urea ATTENTA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE E DELLA CIRCONFERENZA CRANICA.

28 TIMING DEI CONTROLLI 7 giorni dalla dimissione mesi di età Ogni 6 mesi fino a 3 anni 1 volta l anno fino a 6 anni Secondo A.Arco TIN Università di Messina.

29 ALIMENTAZIONE DEL NEONATO PRETERMINE Alla dimissione 5 possibilità: - Latte materno esclusivo - Latte materno con integratore - Latte formulato per pretermine - Latte PDF - Latte formulato per neonati a termine

30 LATTE MATERNO: (maturo) CONTENUTO PROTEICO 1,1 gr/100 gr/dl ACQUA 87,5 gr/dl LIPIDI 4,0 (g/dl) NEL PRETERMINE. MAGGIOR CONTENUTO PROTEICO.E POSSIBILITA DI GLUCIDI 7,0 (gr/dl) ADATTAMENTO DEGLI ALTRI NUTRIENTI.

31 Benefici effetti nutrizionali del latte materno nei neonati pretermine Migliore assorbimento di grassi, di ferro e di calcio Presenza di acido linoleico, linolenico e di acidi grassi a lunga catena Proteine del siero di alta qualità Poche intolleranze metaboliche Presenza di fattori trofici utili per lo sviluppo dell intestino e la crescita (epidermal growth factor, gastrina, prostaglandine, ormoni,..).) Basso carico renale di soluti Il latte di madri di nati pretermine ha nelle prime settimane, un più elevato contenuto di proteine,minerali ed elettroliti.

32 Potenziali limiti nutrizionali del latte umano nel neonato pretermine - Relativa carenza di Calcio, Fosforo, Sodio, Vitamina D e K - Possibile carenza di proteine (soprattutto nel pool di latte materno maturo) a 15/20 giorni dalla nascita il LM è maturo e non cambierà più - Carenza occasionale di zinco - Distruzione della lipasi e dell amilasi con il riscaldamento

33 MA SE IL LATTE MATERNO NON C E C.PERCHE??? Le cause sono o possono essere le stesse che in precedenza furono responsabili del parto prematuro

34 Madre morta Abbandoni parto segreto.. Madre troppo giovane o troppo anziana Parto gemellare o plurigemellare Famiglia molto o troppo numerosa Patologie gravi : HIV anoressia dipendenze Tumori malattie croniche. Madre che necessita di interventi chirurgici Traumi violenza deprivazioni Condizioni economiche sociali ambientali Madre single madre senza aiuti in famiglia o fuori Madre costretta a tornare al lavoro troppo presto.

35 Latte???.E Banca del latte.?.?.? ALLORA..?? Integratori. latte o latti????

36 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Alimentazione del pretermine critico (peso < 1500 g) Latte materno (di singola mamma o di banca) Supplementazione con fortificanti del latte materno (HMF, human milk fortifiers ) Raggiungimento di un adeguato apporto di energia e di nutrienti 36 10

37 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Fortificanti del latte materno (HMF) Sieroproteine a ridotta allergenicità per favorire la crescita Maltodestrine facilmente digeribili per fornire energia senza aumentare eccessivamente l osmolaritl osmolarità Minerali, oligoelementi e vitamine per ridurre il rischio di deficit Valore energetico 100 ml di latte materno + 2 g di integratore 100 ml di latte materno + 5 g di integratore kcal Proteine g Lipidi g Carboidrati g Sodio mg Potassio mg Calcio mg Fosforo mg Magnesio mg Ferro mg

38 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Latti formulati per pretermine 38 12

39 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Latti formulati per pretermine Caratteristiche Elevata densità calorica Elevato apporto proteico Miscela lipidica con MCT e Lc-PUFA omega 3 e 6 Miscela glucidica con lattosio e maltodestrine Elevato contenuto di minerali, oligoelementi e vitamine 39 13

40 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Gestione del neonato alla dimissione dall ospedale Neonati prematuri Peso alle dimissioni AGA SGA Latte materno o, in mancanza, formula Latte materno fortificato o formula arricchita standard per lattanti (ESPGHAN 2006) 40 14

41 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Formule per l alimentazione post-discharge Composizione delle formule standard, post-discharge e pretermine Formula standard Formula PDF Formula pretermine Proteine (g/100 ml) Energia (kcal/100 ml) Calcio (mg/100 ml) Proteine (g/100 kcal) ±2.2 ±2.5 ±2.8 (ESPGHAN 2006) 15

42 IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO O LBWI Obiettivi degli interventi nutrizionali Esistono linee guida e parametri di riferimento per definire la dieta più adeguata per il nato pretermine o di basso peso. Non bisogna però dimenticare un concetto chiave per la nutrizione di questi lattanti. PERSONALIZZAZIONE DELLA NUTRIZIONE 42 7

43 PERSONALIZZARE L ALIMENTAZIONE VUOL DIRE ANCHE TENERE SEMPRE SOTTO CONTROLLO I PARAMETRI AUXOLOGICI UTILIZZANDO LE APPOSITE GRIGLIE CON I PERCENTILI DI CRESCITA ADATTATE ALL ETA ETA GESTAZIONALE. DA italia.it ho raccolto le seguenti semplici GRIGLIE :

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49 QUANDO COMINCIARE IL DIVEZZAMENTO??????? A 5 mesi corretti? A 5 mesi di età cronologica? A 5 kg. di peso? MOLTI DUBBI!! POCHE CERTEZZE!! Le attuali raccomandazioni sul divezzamento non tengono conto delle differenze nel fabbisogno nutrizionale tra neonati a termine e pretermine!!!!

50 Non esistono evidenze cliniche che vi siano vantaggi con uno svezzamento precoce (comunque non oltre i 6 mesi ) Se allattati al seno conviene introdurre alimenti solidi finchè il latte materno prosegue ; introdurre solidi mentra la mamma allatta puo ridurre il rischio di patologie su base immune (diabete di tipo I, celiachia) ed ha effetti positivi per la prevenzione dell obesità e la promozione dello sviluppo psicointellettivo ottimale. In assenza di latte materno gli Autori suggeriscono di proseguire quanto più possibile con una formula per pretermine per garantire una maggiore crescita. Latte materno anche durante il divezzamento Se il latte materno viene a mancare introdurre una formula adeguata dal punto di vista nutrizionale e funzionale Schemi di introduzione di alimenti diversificati per allattati al seno ed artificialmente : (es. iniziare con la carne nell allattato al seno per l apporto l di ferro e zinco, con i vegetali nell allattato artificialmente per modulare l assunzione l di proteine ed energia) Proseguire l assunzione l di latti a ridotto contenuto proteico fino a 24 mesi.

51 take home a message I soggetti VLBW, e soprattutto gli ELBW, hanno fabbisogni nutrizionali peculiari, molto diversi dagli altri soggetti prematuri 4 g di proteine / kg / die con un rapporto Proteine / Energia non inferiore a 3g/100 Kcal costituiscono una nutrizione ADEGUATA, non aggressiva Quando vi è necessità di una crescita di recupero (catch-up growth) questi intake possono diventare insufficienti Vi è l esigenza di nuove, specifiche formule per prematuri, oltre che di idonei fortificatori del latte umano A proposito del divezzamento,va chiaramente determinato un programma nutrizionale differenziato a seconda del tipo di latte assunto, della classe di rischio (AGA,SGA,IUGR) con o senza patologie correlate