MALATTIE INFETTIVE DELL APPARATO GASTROENTERICO

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1 Lezione di Clinica Medica Malattie infettive Prof. Caredda Martedì 11 marzo 2003 ore Io narrante: Luca Attuati MALATTIE INFETTIVE DELL APPARATO GASTROENTERICO Sommario Inquadramento e criteri diagnostici generali Intossicazioni intestinali: o intossicazione stafilococcica o botulismo Infezioni intestinali da virus Infezioni da batteri enterotossigeni: o colera o E. Coli Tossinfezioni Infezioni da batteri enteroinvasivi: o Febbre tifoide o salmonellosi o shigellosi Nota: la lezione prevedeva anche la colite pseudomembranosa, che per motivi di tempo non è stata trattata: inoltre, il professore non mi ha voluto fornire i lucidi, per cui cercherò di essere il più esauriente possibile. Oggi parleremo delle infezioni che interessano l apparato digerente: i sintomi principali di presentazione di queste patologie saranno la nausea, il vomito, il dolore addominale, la febbre e la diarrea. Per questo distretto si preferisce classificare la patologia non in base alla topografia coliti, eneriti, gastriti, - ma in base all agente eziologico e soprattutto al meccanismo patogenetico, si parlerà quindi di intossicazioni, infezioni e tossinfezioni, queste ultime un insieme dei primi due quadri. Queste malattie sono trasmesse per via oro fecale, hanno quindi un enorme diffusione soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, dove le condizioni igienicosanitarie non sono ottimali, nei Paesi ricchi però è la stessa industrializzazione che rappresenta fattore di rischio, perché la preparazione di alcuni alimenti è centralizzata, ovvero implementata in un solo Paese e poi venduta in tutto il mondo: se una determinata partita alimentare è inquinata, l infezione o intossicazione possono verificarsi in moltissimi soggetti che hanno fatto uso dell alimento nei posti più disparati. INTOSSICAZIONI INTESTINALI Sono causate da tossine batteriche presenti in alcuni alimenti che vengono ingerite e provocano la patologia: il microrganismo non rende conto della malattia. Esistono in sostanza due quadri, l intossicazione stafilococcica e il botulismo, che verrà qui solo accennato perché il QC prevalente è a carico del SNC. INFEZIONI INTESTINALI I

2 Sono causate prevalentemente da virus, ma responsabili sono anche i batteri: in questo caso di fondamentale importanza è la distinzione tra affezioni causate da batteri enterotossigeni ed enteroinvasivi, poiché il meccanismo e il QC sono differenti: nel primo caso è ancora una volta la tossina a causare la malattia, in questa eventualità ad esempio il colera- il vibrio è presente in gran numero nel lume intestinale, ma non causa la malattia. Nel caso invece dei batteri enteroinvasivi la tossina non è implicata, sono i microrganismi che invadendo la mucosa, la sottomucosa ed anche i linfatici provocano la malattia, che può essere come nel caso della febbre tifoide anche sistemica. Il microrganismo è quindi in grado di ledere la mucosa. TOSSINFEZIONI Sono un insieme dei due quadri precedenti: in questo caso noi ingeriamo alimenti che contengono una parte di tossina preformata, ma anche le spore del bacillo responsabile, le quali una volta germinate produrranno altre tossine che perpetueranno il QC. INTOSSICAZIONE STAFILOCOCCICA Circa il 50% dei ceppi di S.Aureus produce una tossina. Il serbatoio dell infezione è l uomo, ovvero i portatori sani nasali e i soggetti con piodermite, che ovviamente sono responsabili della diffusione della tossina se implicati in qualche modo nella preparazione di alimenti, altrimenti potranno al massimo intossicare i famigliari! I cibi più frequentemente contaminati sono il latte e i suoi derivati come i prodotti caseari o i gelati, inquinati durante la preparazione; in effetti il germe a temperatura ambiente si riproduce molto velocemente e produce molte tossine. Il QC è causato dall azione della tossina, che esplica la sua azione probabilmente anche nel SNC, cosa che spiegherebbe la peristalsi molto vivace. Esistono 5 tipi di tossina, tutti termostabili, quindi la cottura è sostanzialmente inutile. Il periodo di incubazione è molto breve, di 1-3 ore, questo perché noi mangiamo un alimento già inquinato dalle tossine, e più ne mangiamo, maggiore sarà la gravità del quadro sintomatologico. L esordio è brusco, sono soggetti che un paio d ore prima hanno terminato un pasto abbondante culminato in una (godosa) torta alla crema, con nausea e vomito, crampi addominali, diarrea profusa con feci liquide. L evoluzione è favorevole, si risolve entro uno o due giorni: sono patologie frequentissime, tutti l avete avuta almeno una volta. La diagnosi è sostanzialmente clinica, ricordate che il quadro compare in più soggetti che hanno ingerito lo stesso alimento, ed è uguale o quasi in tutti. La diagnosi differenziale si pone con le infezioni, ma in questo caso il periodo di incubazione è più lungo, o con altre intossicazioni non causate da microrganismi, come i metalli pesanti. Non c è terapia. La profilassi è la conservazione a 4 C degli alimenti, poi si dovrebbero allontanare dalla preparazione degli alimenti i soggetti infetti, ma ciò non avviene mai. II

3 BOTULISMO È causato da ingestione di alimenti contaminati dalla neurotossina prodotta da Clostridium Botulinum, batterio anaerobio obbligato sporigeno. Ci si può ammalare mangiando le conserve che contengono le spore, ma anche il miele, soprattutto nei bambini piccoli: esiste anche la contaminazione di ferita, ma è una eziopatogenesi che da noi va scomparendo, anche se presente nei Paesi in via di sviluppo. L esordio spesso richiama una banale tossinfezione, ma poi il quadro evolve verso un interessamento neurologico, lo vedremo in un altra lezione. INFEZIONI INTESTINALI DA VIRUS Anche queste sono patologie diffusissime, soprattutto nei Paesi del Terzo mondo, da noi colpiscono in genere i bimbi che vivono in comunità come gli asili o le scuole elementari, e si presentano spesso in forma epidemica. Si risolvono in pochi giorni a meno che non colpiscano bimbi molto piccoli, in cui possono dare un QC importante con disidratazione e squilibri elettrolitici. Nel Terzo mondo sono responsabili di circa 5 milioni di morti all anno (!) I microrganismi più importanto responsabili sono i rotavirus, i calicivirus, il mastadenovirus ceppo 41 e 42, causa in genere di affezioni concomitanti a carico delle vie aeree, un paio di anni fa circolavano a Milano e si vedevano bambini con mucositi e associato un quadro gastroenterico con febbre. Una curiosità riguardo al virus di Norwalk, anch esso responsabile di queste patologie: scoperto nella omonima cittadina nell Ohio dove in una scuola a metà degli anni 70 ammalarono più della metà dei bambini, si pensa sia trasmissibile per via aerea. L infezione da virus causa alterazioni anatomopatologiche completamente reversibili in qualche settimana come l accorciamento dei villi, l approfondimento delle cripte, l infiltrazione della lamina propria da parte di polimorfonucleati, la presenza di virus negli enterociti. Il QC invece si risolve in pochi giorni. La patogenesi non è nota, sicuramente alla base sta un alterazione del riassorbimento di acqua ed elettroliti. Il periodo di incubazione è breve, l esordio è brusco con vomito (incostante), diarrea acquosa e febbre (50% dei casi), in genere moderata. La diagnosi clinica è impossibile, non avendo nulla di caratteristico: può essere posta diagnosi possibile dato che spesso i virus colpiscono bambini piccoli in forma di micro-epidemie, c è vomito, e la coprocoltura è completamente negativa, anche se in realtà non si fa mai. La guarigione avviene in pochi giorni se non colpisce bimbi piccolissimi. La terapia in genere è solo sintomatica. Sono stati messi a punto due vaccini a microrganismi geneticamente modificati e quindi attenuati nei confronti dei rotavirus, cioè i patogeni più frequenti, che trovano indicazione non certo da noi ma nei paesi poveri, che peraltro non possono permetterselo. La metà dei soggetti vaccinati non è in ogni caso protetta, ma le forme gravi vengono drasticamente abbattute come incidenza. III

4 GASTROENTERITI DA BATTERI ENTEROTOSSIGENI In questo caso l agente microbico è direttamente responsabile della patologia in quanto produttore nel lume di una tossina; il quadro classico è causato dal vibrio cholerae, ma quadri analoghi sono causati da un particolare ceppo di e.coli enterotossigeno e da tre altri microrganismi, ovvero: clostridium perfringens bacillus cereus vibrio parahaemoliticus che però provocano soprattutto tossinfezioni e tratteremo più tardi. COLERA L ultimo caso di colera è stato diagnosticato in Italia nel 1994, quando si è verificata una micro-epidemia: una patologia quindi molto meno remota di quanto possa sembrare. È una malattia infettiva acuta, può essere anche letale per la diarrea acquosa. Il vibrio è un bacillo gram negativo asporigeno, la cui costituzione antigenica è la seguente: antigene H, aspecifico e di scarso interesse antigene O, specifico per il ceppo colerigenico: altri vibrio che non causano malattia ne sono quindi privi I genotipi classicamente isolati sono tre: 1. Classic: il primo scoperto, presente da millenni come endemico in India e in particolare nel delta del Gange, il fiume sacro 2. El Tor, isolato nel 72 in una località del Sinai, che assomiglia molto al primo 3. O139 Bengala, isolato nel 1992, che si temeva potesse essere responsabile di una nuova pandemia dopo il verificarsi di alcune epidemie in aree geografiche come la Cina, la Thailandia e il Pakistan: fortunatamente non si ebbe la diffusione temuta. Altri vibrioni non colerici, comunissimi nelle acque salmastre costiere, sono talora responsabili di quadri clinici modesti: si chiamano anche NAG, ovvero Non AGglutinano l antisiero di soggetti convalescenti. Fino all inizio del 1800 il colera era un problema limitato all Asia sudorientale, non presente in Europa: dopo tale epoca invece l intensificarsi degli spostamenti permise la diffusione del vibrio che fino al 1923 provocò ben 6 pandemie dovute al genotipo Classic e un altra nel 1970 dovuta al genotipo El Tor, che nel 1976 raggiunse l Italia con migliaia di casi documentati e colpì in modo pesantissimo il Sud America con centinaia di migliaia di casi e una elevata letalità; in seguito da noi si ebbero come ho detto altre microepidemie nell 82 e nel 94 a Napoli e in Puglia. IV

5 Il serbatoio dell infezione è l uomo, anzi l ammalato che con le feci elimina una quantità enorme di vibrioni, circa anche i convalescenti eliminano il microrganismo ma in quantità decisamente minore. La trasmissione è naturalmente per via oro-fecale, ma è stato ipotizzato anche una modalità di contagio diretto. Non è mai stato chiarito dove viva il vibrio tra una pandemia e l altra, le ultime teorie affermano che viva in simbiosi con il plancton delle acque costiere salmastre, poiché non esiste un altro serbatoio di infezione. È ovvio che se andate da quelle parti non è consigliabile fare il bagno o mangiare mitili crudi, altrimenti rischiate grosso! Per infettarsi occorre ingerire una grossa quantità di batteri, perché essi sono poco resistenti all ambiente acido e vengono facilmente neutralizzati nello stomaco, tanto è vero che il colera ha maggior incidenza in soggetti portatori di patologie come la gastrite atrofica, l ulcera, i gastrectomizzati per qualsiasi motivo, ovvero con diminuita acidità gastrica. Quando raggiunge il tenue, il vibrio aderisce alle mucose senza danneggiarle e comincia a produrre tossina in grande quantità; la tossina del colera è formata da due subunità, A, intracellulare, e B, che invece resta sul versante extracellulare degli enterociti. La subunità A attiva l adenilciclasi, con conseguente produzione di camp, e questo provoca una massiva secrezione di acqua ed elettroliti, ovvero la diarrea. Le difese del nostro organismo sono rappresentate dalle IgA secretorie, che impediscono al vibrio di attaccarsi alla mucose, e dagli anticorpi contro la tossina prodotti in seguito insieme agli anti-ago, che conferiscono tranne in casi eccezionali immunità permanente: è praticamente impossibile ammalare di colera per due volte. QC: nel 75% dei casi l infezione non da luogo ad alcuna sintomatologia, dato che le difese mucose espellono il vibrio. Il periodo di incubazione varia da 1 a 5 giorni, e quando compare l esordio è molto brusco, con diarrea profusa e violenta che può raggiungere le 50 o anche 100 scariche al giorno, vomito, ipotensione e crampi muscolari, che comunque rappresentano sintomi secondari. La morte può giungere nel giro di poche ore o anche di 2 o 3 giorni per shock ipovolemico o per grave squilibrio elettrolitico. La letalità in un Paese come il nostro dovrebbe essere <1% dei casi documentati, mentre il colera non trattato uccide un ammalato su due. In realtà anche le ultime epidemie in Italia hanno documentato una letalità del 3%, decisamente troppo. La diagnosi, oltre che sul quadro clinico che se conclamato è abbastanza inconfondibile, è basata sulla coprocoltura, oppure in posti dove non vi sia possibilità di tempo o denaro sull esame microscopico delle feci fresche, in cui si vedono i vibrioni mobili in campo oscuro. Inoltre aggiungendo al campo siero di soggetto convalescente o guarito da colera i vibrioni si immobilizzano perché opsonizzati dagli anticorpi. La diagnosi differenziale si pone sostanzialmente nei riguardi di tossinfezioni da E.Coli e avvelenamenti. V

6 La terapia è basata sulla reidratazione e risalificazione prima di tutto per sopperire all enorme perdita di acqua e elettroliti; in secondo luogo si può instaurare chemioterapia antibiotica, che se fatta singolarmente porta comunque a morte il paziente, dato che il vibrione produce tante tossine da provocare shock ipovolemico nelle prime fasi di malattia. La terapia si fonda sulla somministrazione di tetraciclina o doxiciclina, 2 g in bolo, sono però recentemente stati isolati ceppi resistenti, soprattutto in quelle aree geografiche dove la mancanza di denaro non permette l acquisto di ciprofluoxacina, molto più costosa; da noi il colera si tratta con quest ultima, 30 mg pro kilo in dose unica o in due dosi. Vi ricordo ancora l importanza di risalificare e reidratare il paziente. La profilassi può essere aspecifica, ovvero mettere in atto le misure igienicosanitarie atte a prevenire il contagio e nel momento in cui ci si reca in quei Paesi dove il vibrio è endemico evitare di bere acqua dal rubinetto, mangiare prodotti ittici semicrudi e fare il bagno in acque poco sicure, oppure specifica: esistono due vaccini orali, l OROCHOL e il CHOLERIX, costituiti da microrganismi attenuati geneticamente: il primo si somministra in unica dose, il secondo in due dosi frazionate, e comunque hanno un efficacia abbastanza modesta, intorno al 60-70%, per cui un turista anche se vaccinato non può sentirsi completamente sicuro, per cui gli si deve consigliare di evitare fonti di infezione. Entrambi i vaccini sono efficaci dopo una settimana circa e coprono per un periodo di almeno sei mesi. Ricordate che il colera non è una malattia scomparsa! Potrebbe capitarvi di vederne ancora qualche caso da noi. ENTERITE DA E.COLI ENTEROTOSSIGENO Il QC causato da questo batterio, che è gram non invasivo nei riguardi delle mucose, è simile al precedente. L E.Coli è responsabile di circa l 80% dei casi di diarrea del viaggiatore, quindi è un patogeno molto importante. Possiede tre antigeni di superficie, O, K, H, poco significativi però dal punto di vista della virulenza, per cui di scarso interesse; esiste una enorme variabilità tra gli antigeni minori. Più importante il fatto che produca due tossine, una termolabile che ha un meccanismo di azione simile alla tossina colerica, ed una termostabile, che attiva invece la guanilato ciclasi, la via finale comune è però identica, ovvero massiva secrezione di acqua ed elettroliti. È ovvio che il microrganismo prima di produrre la tossina entra nell organismo e aderisce alla mucosa, per cui sono entrambe le tossine ad esplicare la loro azione patogena. Il periodo di incubazione dura qualche giorno, il QC è caratterizzato da diarrea acquosa profusa, vomito, crampi addominali negli adulti. Da ricordare che i bimbi possono essere colpiti da questo batterio se vivono in comunità, dove si scatenano delle micro-epidemie, e in questo caso il decorso può essere più lungo ed impegnativo tanto da richiedere il ricovero e la terapia antibiotica. La diagnosi clinica è difficile, quella laboratoristica è possibile con la coprocoltura, che svela anche il ceppo di Escherichia responsabile: non si fa quasi mai data la benignità della patologia. VI

7 La terapia è in genere sintomatica, però in alcuni casi in cui la sintomatologia è particolarmente importante si può instaurare una chenioterapia con ciprofluoxacina. Per la profilassi si utilizza il medesimo antibiotico, 500 mg al giorno, ma si fa solo per quelle persone che vanno all estero e non possono permettersi di buttare via tempo sul... come i capi di Stato e così via; è meglio non dare antibiotici come se piovesse, perché questa malsana abitudine favorisce l insorgenza di ceppi selezionati resistenti a quasi tutti gli antibiotici. TOSSINFEZIONI I bacilli responsabili sono: 1. clostridium perfringens 2. bacillus cereus 3. vibrio parahaemoliticus i QC sono praticamente indistinguibili, sebbene l ultimo dia di solito una patologia più prolungata ed impegnativa. La patogenesi è duplice: ingeriamo con gli alimenti sia tossina preformata, responsabile del primo tempo del malessere, che microrganismo vegetante o in forma di spore, che poi produrrà altra tossina nel lume intestinale. 1. C.perfringens è sporigeno e produce una tossina termolabile, inquinate sono soprattutto le carni ed il pollame; la cottura può distruggere le tossine ma non le spore, che se vengono lasciate a tempratura ambiente vegetano e in tempi brevussimi producono altre tossine. 2. B.cereus, anc esso sporigeno, inquina soprattutto le creme, i budini, il purée di patate preparato con il latte. Il meccanismo di produzione della tossina è uguale. 3. V.parahaemoliticus invece è asporigeno, presente nelle acque di mare, per cui la cottura è utile: infesta soprattutto i prodotti ittici come i pesci, i crostacei e i mitili crudi o poco cotti, potete immaginare che l infezione sia più frequente in estate, quando più si consumano questi cibi. La patogenesi e il quadro clinico causato sono pressoché identici al colera, rispetto al quale si differenziano per un periodo di incubazione più breve, da 12 a 24 ore. Il QC poi è molto più modesto. La diagnosi precisa non viene quasi mai effettutata, poiché il decorso è generalmente benigno, di pochi giorni; se occore si esegue una coprocoltura. Le infeizioni da V.parahaemoliticus possono essere più impegnative, con un decorso più lungo. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti di infezioni da Staphilococco (incubazione più breve) o della salmonellosi, che però almeno in un primo tempo non produce diarrea. La profilassi è completamente aspecifica e consiste nel conservare i cibi in frigorifero e nel cuocere per quanto possibile i cibi primi di consumarli. SALMONELLOSI VII

8 Cominciamo a parlare di forme dovute a microrganismi in grado di invadere la mucosa, per cui un po più gravi: in questo caso il periodo di incubazione è più lungo rispetto alle intossicazioni e alle infezioni. La diarrea non è più liquida, ma nelle feci sono presenti leucociti, muco, e possono essere striate di sangue. La terapia da instaurarsi è spesso eminentemente antibiotica e non più sintomatica, dato che vi è una lesione mucosa dimostrabile. Di salmonelle, appartenenti alle enterobacteriacee, gram negative e asporigene, ne esiste una varietà stupefacente, più di 2000 tipi. Anche i QC causati spaziano dalla banalità fino alla morte, a seconda del ceppo. È in uso una classificazione delle salmonelle basata sugli antigeni, che le divide in gruppi; pur essendo sbagliata dal punto di vista tassonomico, dato che vengono continuamente aggiornate, è ancora in uso per tradizione e praticità: Le salmonelle possiedono un antigene O gruppo specifico che consente di differenziarle nei vari ceppi A, B, C, D: a quest ultimo appartiene la S.Tiphy, mentre le S.paratiphy (ne esiste più di una) appartengono al gruppo C. Nel 2000 in Italia sono stati registrati 615 casi di febbre tifoide, nel 1999 erano 782: un calo, come vedete, c è stato, ma la malattia è tuttora presente e si può vedere a Milano, anche se in Campania e in Puglia la patologia è molto più diffusa che da noi, poiché il veicolo di infezione è rappresentato dai frutti di mare, specialmente le cozze, il cui consumo è massimo in quelle regioni. Quindi attenzione alle cozze e alle vongole veraci!! La S.paratiphy da un QC sovrapponibile ma molto meno grave rispetto alla febbre tifoide. La caratteristica FONDAMENTALE della febbre tifoide è che non c è diarrea all esordio, per cui la diagnosi non si accerta con la coprocoltura ma con l emocoltura, perché il tifo è una malattia sistemica! In un tempo successivo il microrganismo sarà presente anche nel lume intestinale. La patologia che più frequentemente entra in diagnosi differenziale è la brucellosi, anch essa contratta mangiando, anch essa malattia grave. SALMONELLOSI MINORI Mentre di tifo vengono ricoverati poche centinaia di pazienti all anno, le salmonellosi minori colpiscono decine di migliaia di persone, anche se solo una parte di questi malati giunge ad una diagnosi corretta. Si è calcolato che negli USA ci siano dai due ai quattro milioni di casi di salmonellosi minori, anche se le diagnosi superano di poco le Nel 1999 in Italia si sono accertati casi, l anno dopo come vedete una cifra irrisoria: questo perché la diagnosi si deve fare con esami costosi e un po invasivi come l emocoltura o la coprocoltura, e capite che costerebbe troppo farli a tutti quelli che si presentano in PS con una sintomatologia del genere, anche perché l andamento è assolutamente benigno. Si definiscono salmonellosi minori tutte quelle causate dal genere Salmonella tranne la S.Tiphy e la S.Paratiphy A e B, che causano i quadri sopra descritti. VIII

9 Il Qc in questi casi consiste in diarrea o dissenteria, febbre, dolori addominali con la frequente associazione di nausea e vomito. Il serbatoio d infezione è rappresentato dagli animali domestici: pollame, ovini, maiale, buoi. Anche se sono ovunque, sono più frequenti nelle piccole comunità. Il veicolo è spesso il latte, o la carne, persino le uova, quste ultime contaminate attraverso il guscio nel lume intesinale del pollo. Sono contaminate anche all interno, per cui soprattutto nei bambini evitate il classico ovetto crudo. Tra i buoi la diffusione è enorme, si parla del 50%, anche perché in questi animali non causa malattia: la diffusione si ha al mattatoio, quando quarti di bue contaminati vengono a contatto con altri quarti sani. Tutti noi abbiamo mangiato salmonelle più di una volta, ma quasi mai l infezione da luogo a malattia: occorre che l individuo sia un po immunodepresso, oppure che il ceppo sia particolarmente virulento. Il periodo di incubazione è piuttosto breve, da 12 a 48 ore, e i quadri clinici sono quanto di più polimorfo possibile. L evoluzione è in genere favorevole, nel giro di qualche giorno, anche se negli anziani o nei defedati può farsi più serio: in casi particolari si può avere addirittura una batteriemia e una localizzazione extra-intestinale, con quadri patologici che riflettono l organo colpito. L accertamento diagnostico necessita di coprocoltura. La prognosi è buona, nella maggior parte dei casi non c è bisogno di alcun presidio terapeutico, anzi gli antibiotici sono in genere controindicati perché favoriscono l insorgenza di ceppi resistenti anche ai più moderni antibiotici. SHIGELLOSI La shigella è una enterobacteriacea gram negativa asporigena. Il quadro patologico comprende febbre, anche elevata, continua o remittente, e diarrea, che però insorge dopo due giorni o più e può arrivare ad essere ematica. Sono presenti anche dolori crampiformi all addome. I quattro gruppi sono: S. disenteriae, che causa il quadro più grave ma da noi non è molto diffusa. S.flexneri: che circola dalle nostre parti S.boydii S.somnei, anch essa presente in Italia Tutte le shigelle producono una tossina endogena termostabile O, ma il quadro clinico è per la gran parte determinato dalla invasività locale del patogeno, capace di causare lesioni mucose anche gravi. Negli ultimi anni in Europa si è assistito ad un gran aumento della incidenza delle paologie causate dalla Shigella, non si è ancora capito bene il motivo: le fasce di età più colpite sono la 1 e la 2 infanzia. È interessante notare che bastano 200 shigelle per causare malattia nell adulto, e appena 10 per provocare il QC nel 10% della popolazione. La trasmissione è orofecale, il serbatoio è solamente l uomo, malato o convalescente. Il meccanismo patogenetico è il seguente: IX

10 >>ingestione fi colonizzazione della mucosa colica fi ingresso negli enterociti fi moltiplicazione nella sottomucosa fi formazione di microascessi fi ulcerazione e necrosi della mucosa fi reazione linfonodale << L incubazione è di 1-3 giorni, il quadro clinico non inizia con la diarrea, ma con la febbre: le feci sono inizialmente pultacee, poi liquide oppure ematiche; il dolore è molto spiccato ed è presente anche tenesmo. L evoluzione è in genere favorevole nel giro di qualche giorno, addirittura fulminante, tranne come sempre nei bambini molto piccoli o nei pazienti defedati. Le complicanze sono rare, più che altro nei bambini, rappresentate da enterorragia, congiuntivite, irite e artrite, che come tutti i fenomeni metafocali è sterile. La terapia, quando instaurata, prevede fluorochinoloni nell adulto e una cefalosporina di 3 generazione nei bimbi; la letalità è bassa, inferiore all 1% negli adulti e del 3-8% nei bimbi molto piccoli. L.S.A. X