Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza:

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1 Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza: Defibrillazione precoce Supporto Cardiaco Vitale Avanzato BLS D ACLS Nella realtà italiana l ACLS extraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico e/o paramedico presente sulle ambulanze e sugli elicotteri: questo differisce in modo sostanziale dalla realtà U.S.A. nella quale il soccorso avanzato sul territorio viene erogato da paramedici e Vigili del Fuoco in costante contatto con l ambiente ospedaliero. OBIETTIVI dell ACLS Ottenere un ritorno di circolo spontaneo (ROSC) Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del riarresto) Garantire il supporto dei parametri vitali: ABC Preservare l integrità dell encefalo (danno ipossico cerebrale) Le manovre comprese nell ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte integrante dell ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell esecuzione delle manovre stesse. 1

2 Ritmi di arresto cardiaco: In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore è possibile fare diagnosi di ritmo di arresto cardiaco Esistono 3 ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore è funzionalmente fermo e (ovviamente!!) non vi è polso carotideo: Fibrillazione Ventricolare (FV) Asistolia PEA (Attività Elettrica Senza Polso) Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro: FV e TVSP 90% ASISTOLIA 8% PEA 2% ed hanno una prognosi altrettanto diversa!! la Fibrillazione Ventricolare è il ritmo di esordio più benigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE come terapia spesso risolutiva. Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili, ovvero che si giovano della defibrillazione, ed essendo anche quelli di gran lunga più frequenti, capiamo come il punto cardine dell ACLS ma anche del BLS sia proprio la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE. La precocità della manovra è importante perché la FV essendo una attività caotica emodinamicamente inefficace (polso assente in quanto il cuore è fermo) consuma O2 e quindi, dopo pochi minuti si trasforma (o per meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi decisamente peggiore. Dal momento che la FV è tempo-dipendente, la % di FV sul territorio è indice indiretto dell efficienza del Sistema di Emergenza in quanto un intervento tardivo porterà ad un incremento della Asistolia e ad una diminuzione della FV rilevate. 2

3 La Defibrillazione Precoce E la più potente terapia a disposizione per l ACR; si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP) che rimangono tali solo per pochi minuti TEMPO DIPENDENTE Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la defibrillazione precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi dei pazienti colpiti da L ACLS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere un ritorno di circolo spontaneo ROSC ma anche a mantenere e preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo non più BASIC ma ADVANCED (quarto anello della Catena della Sopravvivenza). Le manovre comprese nell ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte integrante dell ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell esecuzione delle manovre stesse. 3

4 A Gestione avanzata delle vie aeree 1. Comprende l Intubazione Oro-tracheale, 2. L intubazione rino-tracheale, la 3. Maschera Laringea, la Tracheostomia. Assicurare pervietà costante vie aeree. Garantire l isolamento vie aeree - vie digestive. Via alternativa per somministrare alcuni farmaci. 1 Tubo Oro Tracheale 2 Tubo Oro Tracheale Pediatrico 3 Laringoscopio con lama grande 4 Laringoscopio con lama retta ( Pediatrica ) 5 Laringoscopio con lama media 6 Pinza di Magill 7 Siringa 8 Lubrificante 9 Apridenti 10 Pinze di Klemmer 11 Cerotto 12 Mandrino Laringoscopio: è il primo strumento utilizzato per l intubazione del paziente. Il laringoscopio è costituito da un manico e da una lama. Il manico consente l impugnatura dello strumento e la relativa manovrabilità della lama. Al suo interno contiene le batterie che alimentano la luce presente in cima alla lama. Quest ultima di forma ricurva se per adulto o diritta se pediatrica, viene inserita, dalla bocca, nella faringe dove riesce a mantenere sollevata l epiglottide per permettere il passaggio del tubo endotracheale attraverso le corde vocali; questo processo viene favorito dall illuminazione delle prime vie aeree. Esistono lame di diverse misure per adattarsi alla corporatura del paziente. Al medico il laringoscopio deve essere passato già montato con la lama della misura richiesta. E di fondamentale importanza il controllo del laringoscopio durante l esame generale dell ambulanza (effettuato all inizio del turno di servizio): si deve montare ciascuna lama, controllare che funzioni ed eventualmente cambiare le batterie o la lampadina se si verificassero dei problemi. Una volta utilizzato, il laringoscopio deve essere pulito e sterilizzato (è appositamente costruito in acciaio) attraverso l uso di acqua e sapone e prodotti quali l Amuchina. 4

5 Tubo Endotracheale: di materiale plastico, trasparente, monouso e conservato in confezione sterile. E presente in varie misure il cui utilizzo è in funzione della corporatura del paziente. La misura da utilizzare viene indicata dal sanitario che esegue l intubazione. Presenta due estremità: una è dotata di un adattatore ai sistemi di ventilazione. L altra viene posizionata all interno della trachea e presenta il foro uscita per l aria (foro di Murphy). Il tubo endotracheale possiede inoltre un manicotto (localizzato verso l estremità che rimane nelle vie aeree) che, gonfiato, assicura la stabilità del tubo e l isolamento delle vie aeree. Il gonfiaggio viene effettuato attraverso una siringa da 10 o 20 CC riempita d aria; questa viene connessa al palloncino pilota e l aria viene spinta attraverso la valvola e trasmessa fino al manicotto. Grazie al simultaneo gonfiamento del palloncino pilota e del manicotto sappiamo quando sarà gonfia a sufficienza ( manovra di cuffiaggio). Mandrino: è un asticella pieghevole che può essere inserita all interno del tubo endotracheale al fine di curvarlo per meglio essere inserito nelle vie aeree del paziente (in questo caso il tubo viene detto mandarinato ). N.B.: Se il mandrino è più lungo del tubo endotracheale è necessario controllare che non esca attraverso il foro di Murphy, onde evitare che leda le mucose durante l inserimento del tubo. Siringa (10-20 ml): viene utilizzata per cuffiare il tubo endotracheale. Ciò avviene attraverso l inserimento di aria nel palloncino pilota attraverso la siringa senza ago. L aria non esce dal circuito in quanto tale palloncino è dotato di una valvola unidirezionale. Per scuffiare, quindi, è necessario aspirare l aria con la siringa. 5

6 Cateter Mount: è un raccordo in plastica caratterizzato da un tubo corrugato pieghevole e di due estremità, una da connettere al tubo endotracheale, l altra ad una dispositivo di ventilazione (pallone di Ambu o Va-e-vieni). Viene utilizzato per ridurre i movimenti del tubo endotracheale indotti da sollecitazioni al dispositivo di ventilazione connessovi. L estremità da connettere al tubo endotracheale presenta un foro normalmente tenuto chiuso da un tappo; a sua volta il tappo è bucato e tenuto chiuso da un tappo più piccolo. Attraverso il foro più grande (stappando il tappo grosso) è possibile introdurre il sondino d aspirazione per asportare materiale liquido nel tubo, che possa impedire la ventilazione del paziente. Attraverso il foro piccolo (togliendo il tappino) è invece possibile somministrare direttamente nella trachea alcuni farmaci, come adrenalina, noradrenalina, atropina, narcan e lidocaina. N.B.: Togliendo i tappi l ossigeno fornito al paziente attraverso il sistema di ventilazione trova una via d uscita alternativa a minor resistenza: di conseguenza non si riesce a ventilare. E perciò opportuno aprire il tappo corretto a seconda dell operazione da effettuare (tappo grosso per l aspirazione, tappo piccolo per la somministrazione di farmaci) e richiuderlo tempestivamente una volta terminata l operazione. Pallone autoespandibile (o di Ambu): Il pallone auto espansibile in silicone autoclavabile con valvola non-rebreathing (una valvola in pratica che non permette la rirespirazione dell aria espirata dal paziente) permette di sostenere o sostituire la ventilazione spontanea per un periodo di tempo praticamente illimitato. Può essere utilizzato in qualsiasi situazione ambientale; il suo funzionamento non richiede fonti di gas, può essere utilizzato per la ventilazione assistita sia con maschera facciale che con il tubo tracheale; inoltre può essere raccordato ad una fonte di ossigeno e tramite un apposito pallone di riserva, ed assicurare una ventilazione con concentrazioni di ossigeno molto alte (90%). 6

7 Maschere di ventilazione per Ambu: serie di mascherine di varie misure da collegare al pallone di Ambu per ventilare il paziente. Sono fatte, per lo più, in materiale plastico trasparente per poter visualizzare la bocca del paziente ed osservarne l eventuale fuoriuscita di materiale. La parte che poggia sul viso è costituita da un cuscino pneumatico in modo da non permetterne la fuoriuscita di aria. Normalmente sono usa-e-getta: vanno quindi reintegrate a bordo dell ambulanza dopo il loro utilizzo! Per i modelli non usa-e-getta si raccomanda il loro lavaggio con acqua e sapone e disinfezione con Amuchina. Pallone non Autoespandibile (VA e VIENI): ha la caratteristica di richiedere una fonte di ossigeno per poter funzionare. Il suo utilizzo è prevalentemente per la ventilazione artificiale del paziente intubato in quanto dispone di una valvola per il controllo della pressione che evita il barotrauma delle vie aeree del paziente. Per questo motivo, una volta che il paziente è stato intubato, si dovrebbe sempre passare alla ventilazione con va e vieni e non più con il pallone autoespansibile. ATTENZIONE! Per la sua assoluta dipendenza da una fonte di ossigeno, ogni qualvolta ci troviamo a dover trasferire un paziente (ad esempio in ascensore) che necessita di ventilazione artificiale, portare sempre anche il pallone autoespansibile nell eventualità dell esaurimento della bombola. Cerotto: è consigliabile controllare sempre la presenza nella valigia di un rotolo di cerotto a nastro. Può essere utilizzato per vari scopi durante la procedura di rianimazione, ma soprattutto viene dato al medico come ultimo oggetto nella sequenza dell intubazione, in cui viene utilizzato per fissare il tubo endotracheale al viso del paziente. Pinza di Magill: caratterizzata da una forma particolare che le permette di insinuarsi nelle prime vie aeree per rimuovere materiale solido eventualmente presente. 7

8 Gli step del professionista, Medico o Infermiere per l intubazione ORO- Tracheale sono: Inserimento del laringoscopio in bocca e graduale discesa verso la base della lingua Epiglottide Corde Vocali Trachea Inserimento del TOT: Manovra di Sellick Cuffiaggio del tubo e connessione con Catheter Mount epallone: Sellick mantenuta fino a cuffiaggio avvenuto. 8

9 Auscultazione dello stomaco e dei polmoni per la conferma del corretto posizionamento del Tubo Oro Tracheale B Ventilazione avanzata Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono 3: Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT. Ventilazione con Va e Vieni e TOT. Ventilazione con Ventilatore automatico. Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato l incarico di ventilare il paziente intubato: è abitudine diffusa quella di non rispettare più il ciclo 30:2 ma di procedere in modo asincrono con il soccorritore alla ventilazione che mantiene le solite ventilazioni/min. La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il gas in eccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree dovuta ad insufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma). Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente chiudere la valvola in modo da ottimizzarne il consumo. C Supporto avanzato del Circolo Il punto C dell ACLS prevede oltre all eventuale M.C.E. il reperimento di un accesso venoso,l inizio della fluidoterapia e soprattutto l uso di farmaci. Anche in questa fase, l aiuto dei soccorritori è fondamentale nella preparazione di queste manovre. Sempre in questa fase è prevista nel Periarresto l esecuzione di ECG, misurazione Pressione Arteriosa e altre valutazioni cliniche da parte del sanitario. Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il medico in queste manovre (vedi sezione dedicata). 9

10 Tracciati ECG Ritmo sinusale (normale) Fibrillazione Ventricolare ad alto voltaggio Fibrillazione Ventricolare a basso voltaggio Asistolia 10

11 IL PERIARRESTO Per periarresto intendiamo tutte quelle situazioni d emergenza in cui il paziente non si trova in arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore. E molto importante anche per il soccorritore e non solo per il medico capire di essere di fronte ad una situazione di questo tipo in quanto massima dovrà essere la collaborazione tra tutte le figure dell equipe di soccorso per cercare di ridurre i tempi per l ospedalizzazione e per prepararsi psicologicamente e praticamente all eventualità di una RCP. Le patologie considerabili come periarresto (ovvero, letteralmente, attorno all arresto) possono essere suddivise in base ai codici di invio del 118: 1. Traumatiche tutti i politraumi sono, per definizione, periarresti (vedi sezione dedicata) 2. Cardiologiche Infarto Miocardio Acuto Dolore toracico Aritmie 3. Respiratorie Edema polmonare acuto Dispnea Crisi Asmatica 4. Neurologiche Ictus Perdite di coscienza Attacchi epilettici 5. Tossicologiche Overdose da oppiacei Abuso di alcool Abuso di farmaci 6. Metaboliche Crisi ipoglicemiche nel diabetico Crisi iperglicemiche nel diabetico 11

12 LO SHOCK Lo shock è definito come una situazione di ridotta perfusione di sangue negli organi che ha tendenza ad automantenersi e ad evolvere (se non prontamente trattata), verso la morte, mediante un circolo vizioso. La mortalità per shock spesso supera facilmente il 50%. La perfusione dipende essenzialmente da tre fattori che sono: Volume di sangue circolante (volemia) Capacità di contrazione del cuore PERFUSIONE DEGLI ORGANI Capacità dei vasi sanguigni (letto vascolare) Tutte le situazioni che alterino uno di questi tre fattori, inevitabilmente provocano uno squilibrio che porta, se non corretto tempestivamente, ad uno stato di ipoperfusione alla base dello shock. Una delle caratteristiche dello shock è infatti la sua tendenza a sviluppare un circolo vizioso che si automantiene portando rapidamente alla morte del paziente. del volume di sangue circolante: la riduzione della volemia è tipicamente osservata nello shock emorragico dove tale diminuzione è dovuta ad una perdita reale di sangue all esterno (emorragia esterna) o in addome o torace (emorragia interna). Vi sono situazione di shock ipovolemico non emorragico: in questi casi vi è una riduzione del sangue circolante senza perdita reale di sangue. L esempio tipico è la compressione aorto-cavale della donna in stato avanzato di gravidanza, supina, o il pneumotorace iperteso (vedi trauma). In questi casi vi è una diminuzione del ritorno del sangue venoso verso il cuore dalla periferia con riduzione del sangue che può essere nuovamente mandato in circolo dal cuore; in altre parole è come se quel sangue si fosse perso davvero pur essendo ancora nel nostro organismo! della capacità contrattile del cuore: il cuore che subisce un danno ischemico (esempio infarto miocardio acuto) può diminuire in modo anche spiccato la sua capacità di contrazione muscolare con una conseguente minore efficienza di far circolare il sangue nei diversi organi. In questo caso il sangue nel nostro organismo è presente in quantità adeguata e sarebbe anche interamente disponibile ma è la pompa che non riesce a farlo circolare in modo adeguato: si tratta di uno shock cardiogeno in quanto è generato da un problema cardiaco. della capacità del letto vascolare: se il letto vascolare si dilata bruscamente per esempio a seguito di un rilascio improvviso di istamina o a seguito di una lesione dei nervi che controllano il tono dei vasi, il volume di sangue che sarebbe normale diventa improvvisamente inadeguato e la perfusione degli organi diminuisce. Questo meccanismo di shock è alla base dello shock anafilattico e dello shock spinale (vedi trauma). In tutti i casi ad eccezione dello shock spinale ed anafilattico, il quadro di segni e sintomi che il soccorritore si troverà ad affrontare è sempre lo stesso ed è dovuto alla ridotta perfusione del cervello e degli altri organi e al tentativo di compenso che il nostro organismo cerca di mettere in atto. Da un punto di vista generale, i segni e i sintomi dello shock sono: respiro rapido e superficiale, polso debole e veloce, diminuzione della pressione arteriosa, cute fredda e sudata. 12

13 Nei primi stadi la vittima è cosciente, anche se agitata, non completamente orientata, spesso può avere una sensazione di morte imminente. Inizialmente, una costrizione compensatoria dei vasi sanguigni periferici favorisce il ripristino della circolazione cerebrale; se, tuttavia, lo shock non viene trattato prontamente i meccanismi compensatori falliscono, il circolo vizioso si innesca e l'ipoperfusione (cioè la scarsa irrorazione da parte del sangue degli organi) e la conseguente ipossia (scarso apporto di ossigeno) danneggiano irrimediabilmente organi vitali quali il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni. PARAMETRO SHOCK emorragico/ipovolemico SHOCK Cardiogeno Stato di coscienza Alterato Alterato Freq. Respiratoria Aumentata Normale o Aumentata Pressione Arteriosa Normale diminuita Normale diminuita Frequenza cardiaca Aumentata Aumentata Diminuita Cute Pallida, sudata fredda Pallida, sudata fredda Farmaci in ACLS L utilizzo dei farmaci rappresenta un momento fondamentale che differenzia l ACLS dal supporto vitale di base. Le ambulanze medicalizzate e quelle infermieristiche sono per questa ragione dotate di una serie di farmaci e di strumenti per la loro somministrazione. Anche se la prescrizione e la somministrazione di farmaci è esclusiva competenza medica o al massimo infermieristica, il soccorritore di livello avanzato è tenuto a conoscere i farmaci di uso più comune e la loro preparazione in quanto, soprattutto nelle situazioni di periarresto e di arresto cardiaco il suo apporto in questa fase dell intervento diventa sostanziale. D altra parte, anche American Heart Association che detta le linee guida internazionali sull ACLS definisce come ACLS Team una squadra composta da almeno due soccorritori. L unica eccezione alla prescrizione di farmaci e alla loro somministrazione da personale non medico è quella dell ossigeno nel malato critico per brevi periodi di tempo. Chi si scandalizzasse da questa possibilità di prescrivere una terapia da parte di soccorritori, può considerare comunque che si tratta del farmaco salvavita più importante presente in ambulanza e anche in ospedale, del più scevro da effetti collaterali e da rischi (a meno che non vi siano fiamme o scintille vicino o non venga usato per periodi prolungati di molte ore o giorni). Da quanto detto, se ancora vi fossero persone scettiche su questo punto, vorrei ricordare quanti di noi quotidianamente si prescrivono e assumono farmaci potenzialmente pericolosi, non privi di controindicazioni ed effetti collaterali anche gravi, senza alcuna indicazione medica o sulla base di prescrizioni fatte da un medico mesi prima o addirittura ad altri familiari senza preoccupazione o remora! 13

14 Vie di somministrazione le vie di somministrazione in medicina d urgenza sono solo alcune di quelle possibili per i farmaci in quanto la prerogativa di un farmaco somministrato in regime d urgenza è quella di avere una azione rapida e controllabile da chi lo somministra. Per questa ragione le vie di somministrazione usate in ACLS sono: 1. Inalatoria 2. Endovenosa 3. Orale 4. Intramuscolare 5. Endotracheale 6. Sublinguale 7. Sottocutanea 8. Rettale 1. Inalatoria: la via inalatoria è la via più utilizzata in quanto molto efficace, rapida e sicura. Il farmaco più utilizzato per questa via è anche quello più utilizzato in senso assoluto ovverosia l Ossigeno. Altri farmaci molto utili per questa via sono gli spray per l asma come il Ventolin o l Oxivent. 2. Endovenosa: è una via molto utilizzata in quanto i farmaci entrano direttamente nel sangue e di qui raggiungono il loro bersaglio (ad esempio il cuore o i polmoni). Per questa ragione presenta il vantaggio di essere una via molto efficace, rapida e ben controllabile ma necessita di un accesso venoso e questo può rappresentare un problema nei pazienti gravemente obesi, pediatrici, in stato di shock o che hanno fatto chemioterapia. In ogni caso, quando vi sia la disponibilità di un accesso venoso periferico o centrale, il medico ha due possibilità: la somministrazione rapida del farmaco cosiddetta in bolo oppure quella di una somministrazione lenta cosiddetta in infusione continua (in genere utilizzata per farmaci di cui voglio gestire l effetto nel tempo in base alla risposta clinica), potendo sospendere e riprendere la somministrazione. Per questo tipo di infusione, ho bisogno di vettori, ovverosia di liquidi inerti che mi diluiscano il farmaco permettendomi il suo dosaggio lento e regolabile. Il vettore comunemente usato è la Soluzione Fisiologica (sodio cloruro 0,9%) in flebo (in genere da 100 ml salvo diversa richiesta del medico) talvolta associato con un deflussore di precisione (che al posto della chiavetta o della rotellina ha una sorta di dosatore cilindrico con l indicazione dei millilitri all ora che voglio somministrare) detto dial a flow. La metodica in bolo è quella usata praticamente sempre durante ACR, quella in infusione continua è più tipica delle situazioni di periarresto, nelle quali possiamo utilizzare anche la somministrazione in bolo di alcuni farmaci. I farmaci endovenosi più utilizzati sono, nell ACR, l Adrenalina (che si trova in frigo) e l Atropina. Altri farmaci dell ACR possono essere la Lidocaina 2% e il Sodio Bicarbonato che si utilizzano in bolo. Farmaci endovenosi del periarresto sono innumerevoli: Lidocaina, Revivan (o Dopamina), Lasix, Solu Medrol, Bentelan, Narcan (o Naloxone) sono farmaci spesso utilizzati in bolo. Alcuni farmaci sono utilizzati in boli refratti previa diluizione in siringa (in genere da 10 ml) come il Valium (o Diazepam), l Adrenalina non nell ACR, la Morfina (che essendo uno stupefacente è custodita dal medico). 14

15 Per portare un farmaco a 10 ml dobbiamo: - prendere una siringa da 10 ml - aspirare la fiala del farmaco richiesto - eliminare tutta l aria in siringa - aspirare tanta soluzione fisiologica quanta serve per arrivare a 10 ml in totale - etichettare la siringa con il nome del farmaco su un pezzo di cerotto I farmaci che più frequentemente vengono somministrati endovena previa diluizione in flebo sono: Cordarone (o Amiodar), Venitrin (o Nitrosorbide), Aminomal (o Aminofillina), Revivan (o Dopamina), Ventolin (presente non solo in spray ma talvolta anche in fiale). 3. Orale: la via orale è una via più lenta a fare effetto, quindi meno usata in emergenza. Ha il vantaggio di essere facilmente utilizzabile non richiedendo manovre invasive ma non può essere utilizzata in pazienti che non hanno capacità di deglutire come bambini molto piccoli, pazienti incoscienti o semicomatosi, o che presentano vomito. I farmaci più frequentemente somministrati per questa via sono: Aspirina (nell infarto miocardio acuto), Valium o altre benzodiazepine (negli stati di ansia o di agitazione) in gocce, Effortil in gocce (per gli stati ipotensivi lievi), 4. Intramuscolare: è una via di somministrazione davvero poco usata in emergenza. Può essere utilizzata per il Narcan come dose di mantenimento dopo overdose da oppiacei, per alcuni antidolorifici (Voltaren). 5. Endotracheale: si tratta di una via di emergenza che può essere usata quando abbiamo un paziente intubato senza la possibilità do ottenere un accesso venoso. Solo alcuni farmaci possono essere somministrati per questa via come ad esempio la Adrenalina. La via endotracheale prevede la somministrazione di 3 fiale di adrenalina portate a 10 ml e passate al medico con un sondino da aspirazione i modo da poterlo passare tramite il tubo endotracheale. 6. Sublinguale: è una via utile e rapida per alcuni farmaci come il Carvasin sublinguale (farmaco utile per le crisi di angina pectoris). Tale farmaco si trova come compresse in blister e deve essere sciolto sotto la lingua e non inghiottito. Altro farmaco somministrato per via sublinguale è l Adalat (o Citilat) usato per ridurre la pressione arteriosa. Si trova sottoforma di capsule liquide da forare con un ago e spremere sotto la lingua del paziente. Anche questo non deve essere inghiottito ma tenuto sotto la lingua. 7. Sottocutanea: in pratica solo l Adrenalina diluita a 10 ml (almeno) può essere somministrata in emergenza. La sua indicazione è nello shock anafilattico (ad esempio da puntura di insetto) o nelle crisi asmatiche refrattarie a cortisonici e spray. In queste poche patologie, comunque, rappresenta una via di somministrazione salvavita. 8. Rettale: ha indicazione solamente pediatrica ed in particolare per il Valium nelle crisi convulsive. La via rettale è sicura, poco invasiva ed efficace anche se lenta e scarsamente prevedibile. In commercio esistono dei microclimi di Valium a dosaggi pediatrici che saltuariamente fanno comparsa sulle ambulanze medicalizzata. 15

16 Accesso Venoso Periferico Materiale da passare al medico nel seguente ordine: 1. LACCIO EMOSTATICO (VENOSO) 2. GARZA IMBEVUTA con disinfettante 3. AGO-CANNULA (Misure 22-14) 4. CEROTTO 5. DEFLUSSORE connesso alla flebo, questo non serve per prendere l accesso venoso ma per l infusione dei liquidi una volta che l accesso è stato preso), in alternativa per chiudere l accesso il medico può chiedere il tappo. 6. Il medico può anche chiedere di connettere la flebo all agocannula con il rubinetto a 3 vie Varie misure di ago cannula Rubinetto a 3 Vie e tappo Accesso Venoso Centrale Metodica poco usata dal medico d emergenza territoriale. Le sue indicazioni sono essenzialmente quelle in cui non è possibile ottenere un accesso venoso periferico e si ha assoluta necessità di somministrare farmaci endovenosi. Vantaggi Possibilità di posizionare cateteri venosi che arrivano in Vena Cava Superiore rilasciando i farmaci in stretta vicinanza al cuore con un effetto rapido e potente. Si utilizzano vene grandi, centrali sempre presenti anche in coloro che non hanno vene periferiche. Svantaggi Maggiore difficoltà nel posizionamento Maggiore esperienza del medico Maggiore dispendio di tempo Richiesto campo sterile Possibili danni nel suo posizionamento (es. pneumotorace) 16

17 In ambito extraospedaliero abbiamo a disposizione essenzialmente due tipi di catetere centrale: Cavafix: ha una confezione sterile lunga e trasparente. Il catetere è di colore giallo. Drum: è un catetere centrale che utilizza una vena periferica riducendo i rischi dell accesso venoso centrale vero e proprio (in genere alla piega del gomito) ed è in una confezione rettangolare a forma di un grosso 9. La loro inserzione prevede l allestimento di un piccolo campo sterile con guanti sterili, garze sterili, telino con foro e betadine come disinfettante. A questi dispositivi si collega normalmente il dispositivo a vite del deflussore normale (detto Luer Lock). Materiale occorrente: Preparazione delle Flebo Flacone o Sacca dell'infusionale (indicato dal medico) Deflussore Nel caso l'infusionale sia contenuto in un fiacone di vetro: togliere il sigillo metallico che ricopre il fiacone (eventualmente aiutandosi con un oggetto appuntito). Se invece si tratta di una sacca: aprire la confezione; ruotare fino a rompere il tappo di plastica. Chiudere il rubinetto del deflussore ruotando la rondella verso il basso e perforare con l'estremità appuntita dei deflussore la parte di gomma rimasta esposta della flebo. Aprire il tappino posto sopra il pozzetto (gocciolatoio). Premere più volte con le dita la parete elastica del gocciolatoio, tenendo il flacone capovolto (in posizione d'uso) fino a riempire il pozzetto a metà circa della sua capacità. Liberare l'altra estremità del deflussore dal cappuccio trasparente e aprire il rubinetto (ruotando la rondella verso l'alto) per far uscire qualche goccia di liquido, in maniera tale da eliminare le bolle d'aria formatesi nel tubo. Richiudere il rubinetto e passare il deflussore al medico. 17

18 Preparazione dei Farmaci ATTENZIONE, la decisione di preparare un farmaco e la sua somministrazione sono assolutamente di pertinenza medica, eventualmente, spetta al volontario solo la sua preparazione!!! I Farmaci sono contenuti all interno della Borsa/zaino in appositi ampollari, sono disposti secondo le indicazioni terapeutiche, fanno eccezione Adrenalina, Flectadol, Eparina ed Insulina che sono contenuti in una borsa frigo. ATTENZIONE! Prima di usare il farmaco richiesto dal medico controllare attentamente il nome dei medicinale sulla confezione dello stesso! Meglio se l operazione di controllo viene ripetuta per 2 volte, tenete presente che molti farmaci sono contenuti in fiale dei tutto simili tra loro per cui fate molta attenzione alla loro individuazione. La preparazione dei diversi farmaci dipende dal loro stato: PASTICCHE, solitamente da porre sotto la lingua (es.: Carvasin). Particolare è la preparazione delle pasticche di Adalat che, prima di essere date ai paziente, devono essere bucate con un ago sterile in modo che possa fuoriuscire il loro contenuto liquido una volta schiacciate sotto la lingua. GOCCE, da diluire in un bicchiere con un pò d'acqua o da somministrare direttamente in bocca (di solito sotto il letto della lingua). FIALE, Il farmaco in forma liquida, contenuto in fiale, deve essere aspirato con una siringa (di dimensioni appropriate). Prima di aprire la fiala assicurarsi visivamente che non vi sia liquido al disopra del collo della fiala, in caso contrario dovete farlo scendere. La rottura dei cappuccio di vetro avviene forzando il collo della fiala con le dita, attenzione a non ferirsi con il vetro rotto! Per evitare ciò è opportuno prendere il collo della fiala con un paio di garze piegate. Nel caso la fiala presenti un pallino disegnato sul collo, per aprirla fare forza con il pollice sul pallino. Una volta aperta la fiala aspirare tutto il suo contenuto con la siringa.per le fiale chiuse da un tappo di gomma, rimuovere il sigillo di metallo e inserire la siringa forando il tappo con l'ago. Nel caso si tratti di polveri da diluire (es.: Urbason) si aprono entrambe le fiale (quella contenente la polvere e quella contenente il liquido per iniezione), si aspira con la siringa il liquido e lo si mette nella fiala con la polvere. Si aspetta che il solvente abbia ben sciolta la polvere (si può velocizzare il processo agitando leggermente la fiala) e si aspira la soluzione con la siringa. 18

19 Alcuni farmaci sono contenuti in flaconi chiusi da un tappo di gomma (es.: Solu-medrol 1000) che deve essere bucato con l'ago della siringa; in tal caso per vincere la resistenza che si può incontrare nel versare il solvente nel fiaconcino contenente la polvere e, successivamente, nell'aspirare la soluzione è necessario immettere un po' d'aria nel fiaconcino, oppure lasciare infilato, nel tappo di gomma che chiude il fiacone, un secondo ago senza siringa che permetta il passaggio dell'aria. Una volta aspirato il liquido, togliere l'aria, eventualmente accumulata nella siringa, tenendo l'ago rivolto verso l'alto e premendo il pistone fino a far uscire poche gocce del farmaco. Passare la siringa al medico assieme alla fiala vuota fissata alla siringa (in modo che il medico sia sicuro di iniettare il farmaco richiesto! Ed anche perché in caso di preparazione di più farmaci si possa sempre riconoscere in quale siringa è). L'ago della siringa deve rimanere scoperto solo durante la preparazione e somministrazione dei farmaco. Vie di Somministrazione dei Farmaci: La decisione circa la via di somministrazione del farmaco è esclusivamente di pertinenza medica. La scelta varia a seconda della velocità di risposta al farmaco che si vuole ottenere: Orale, Sublinguale, Sottocutanea, Intramuscolare, Endovenosa, Inalatoria, ecc... La somministrazione dei medicinale viene effettuata dal medico. Nel caso in cui il farmaco vada somministrato diluito in un infusionale, viene iniettato, attraverso la siringa, nella flebo già preparata. FARMACI DI USO PIÙ FREQUENTE NELLA RCP Nome volume note Adrenalina 1ml in frigo, talvolta da diluire Atropina 1ml talvolta da diluire Lidocaina 2% Sodio Bicarbonato. 10ml 10ml Dopamina (Revivan) 5ml da diluire in 100 o 250 ml di Sol. Fisiologica 19

20 FARMACI DI USO CARDIOLOGICO E RESPIRATORIO Nome volume note Carvasin compresse sublinguale Adalat capsule subinguale Venitrin 1,5ml da diluire Nitrosorbide 10ml da diluire Rytmonorm Lasix 20ml 2ml Morfina 1ml da diluire a 10 ml, custodito dal medico Aminomal 10ml talvolta da diluire in 100 ml. Sol. Fisiologica Cordarone da diluire in 100 o 250 ml ALTRI FARMACI DI USO COMUNE IN EMERGENZA Nome volume note Anexate 10ml Narcan 1ml + di 1 fiala nella stessa siringa Solu-medrol 40, 500,1000,2000 mg in polvere Bentelan 2 ml da 1,5 e 4 mg Ventolin erogatore spray Valium fiale 2ml da diluire Valium gocce flacone 20