Ipotensione ortostatica neurogenica. Figura 1: Neuro imaging cardiaco

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1 1 INDICE: Ipotensione ortostatica neurogenica pag. 2 7; Effetti emodinamici acuti del Tolvaptan pag. 8 13;Progressi nel trattamento dell'arresto cardiaco pag 14 23; ECG di WPW pag 23; L'umanitarismo contro l'umano. Ai nostri malati non stacchiamo la spina pag Ipotensione ortostatica neurogenica La neuro-scintigrafia cardiaca permette di evidenziare direttamente in vivo la denervazione simpatica noradrenergica in pazienti con ipotensione ortostatica neurogenica (fig.1). Figura 1: Neuro imaging cardiaco. La dopamina marcata (6-[ 18 F]Fluorodopamina) evidenzia mediante la scansione tomografica della emissione di positroni (PET) la presenza o meno dell attività noradrenergica nelle cellule miocardiche. L ammoniaca marcata ([ 13 N]NH 3 ) è un agente rivelatore dello stato di perfusione miocardica in un paziente con atrofia multi-sistemica (MSA) e un paziente con morbo di Parkinson in cui è presente ipotensione ortostatica neurogenica (PD+NOH). Nell immagine centrale, il paziente con PD+NOH mostra assenza di radioattività rintracciabile della dopamina marcata (6-[ 18 F]FDA) nel miocardio del ventricolo sinistro, nonostante la normale perfusione evidenziata (a destra) dalla radioattività dell ammoniaca marcata [ 13 N]NH 3. A sinistra, il paziente con MSA evidenzia normale innervazione noradrenergica del miocardio. 1

2 2 LA NUOVA INFORMAZIONE CARDIOLOGICA (NIC) è inviata gratuitamente secondo una mailing list predisposta; si può essere cancellati o essere iscritti per riceverla, inviando la richiesta a: L archivio dei numeri precedenti si trova nel sito: Direttore Responsabile: Prof. Paolo Rossi - Direttore Scientifico: Dott. Eraldo Occhetta Segretario Scientifico: Dott. Gabriele Dell Era - Ipotensiome Ortostatica Neurogenica I pazienti con ipotensione ortostatica neurogenica (NOH) possono essere classificati in termini fisio-patologici in base alla presenza o assenza di denervazione simpatica noradrenergica, con o senza neuro-degenerazione centrale e indipendentemente dal fatto che la diagnosi clinica neurologica sia definita o incerta. 1 Complessivamente, il profilo neuro-chimico permette di identificare 2 gruppi di pazienti: quelli con denervazione noradrenergica post-gangliare, come si verifica in quei casi di morbo di Parkinson (PD) in cui è presente anche ipotensione ortostatica neurogenica (PD+NOH) e nel puro fallimento autonomico (PAF), e quelli invece con innervazione post-gangliare intatta, come nell atrofia multi- sistemica (MSA). L assunzione della posizione ortostatica determina una riduzione della pressione venosa centrale per effetto del sequestro di sangue negli arti inferiori. Nel soggetto

3 3 normale la conseguente riduzione della gittata cardiaca determina un ridotto stiramento dei barorecettori dell arco aortico e del seno carotideo, che induce una inibizione del vago e una conseguente disinibizione dell ortosimpatico. La presenza di disautonomia o di anomalia funzionale riflessa può compromettere l arco riflesso baro recettoriale e determinare ipotensione in conseguenza di stimoli, quali l ortostatismo, che riducono il ritorno venoso al cuore, e sono normalmente inadeguati a generare ipotensione. L ipotensione ortostatica è definita come una riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmhg o della pressione diastolica di almeno 10 mmhg, dopo l assunzione attiva della posizione ortostatica oppure dopo ortostatismo passivo fino ad almeno 60 (head up tilt) 2. Nel 1996 un comitato di consenso ha indicato che l ipotensione ortostatica deve essere rilevata entro 3 minuti dall assunzione dell ortostatismo 3. In circa un terzo dei pazienti con persistente e consistente ipotensione ortostatica, si usa il termine ipotensione ortostatica idiopatica in quanto non ne viene identificata la causa, anche dopo un ampia valutazione di laboratorio. 4 In tutti questi casi, si associano anormalità della regolazione riflessa della circolazione mediata dal sistema simpatico noradrenergico, cioè, è una ipotensione ortostatica idiopatica neurogenica. Il fallimento del sistema nervoso simpatico provoca sempre l intolleranza della postura diritta. Per contro, l ipotensione ortostatica è una prova palese del fallimento simpatico. Tale fallimento produce le caratteristiche anormalità da battito a battito della pressione arteriosa associate con la manovra di Valsalva, illustrate nella figura 2. Figura 2: Risposte della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa nelle 4 fasi della manovra di Valsalva Rispetto al soggetto di controllo (sinistra), la manovra di Valsalva nel paziente con ipotensione ortostatica idiopatica neurogenica (destra) è caratterizzata da una progressiva diminuzione della pressione arteriosa durante lo sforzo della compressione toracica a glottide chiusa in fase II (freccia); dopo il rilascio della manovra, la pressione sistolica aumenta lentamente verso il valore basale, nelle fasi III e IV (poligono grigio) e non si verifica l iper-innalzamento pressorio 5,6, sopra la linea base in fase IV (linea nera spessa). Pazienti con ipotensione ortostatica neurogenica presentano anche un fallimento tipico del baro riflesso cardio-vagale. Ciò spiega perché le risposte della frequenza cardiaca alla manovra di Valsalva o alla respirazione profonda siano subnormali. Tali risposte, tuttavia, sono mediate principalmente dal sistema parasimpatico colinergico, e non dal sistema simpatico noradrenergico. L algoritmo clinico per l approccio clinico al paziente con ipotensione ortostatica è descritto nella tabella I.

4 4 Tabella I. Algoritmo per una valutazione clinica della ipotensione ortostatica. Ipotensione ortostatica: persistente, consistente? No: se episodica & inaspettata = considerare sincope neurogenica Si Causa identificabile? (vedi tabelle in appendice) Farmaci: (vasodilatatori, chemioterapici, fenotiazine) Ipovolemia: (disidratazione, perdite ematiche, insufficienza surrenale) Scompenso cardiaco: (blocco cardiaco, stenosi aortica) Ristagno venoso: (prolungata degenza a letto, varicosità accentuate) Neuropatia periferica: (diabete, amiloidosi, alcol) Lesione del sistema nervoso centrale: (lesioni del midollo spinale, siringomielia) Si = trattare la causa sottogiacente No = Neurogenica? : Risposta battito per battito alla manovra di Valsalva Noradrenalina plasmatica in ortostatismo Resistenze vascolari in ortostatismo No = escludere ipovolemia altre cause non neurogeniche Si = denervazione periferica noradrenalinica? : Scintigrafia simpatica cardiaca Catecolamine plasmatiche in supino Sonde neurofarmacologiche No = diagnosi principali: se evidente neuro-degenerazione centrale, MSA (atrofia multi sitemica) se non evidente neuro-degenerazione centrale, AAG (gangliopatia autonomica autoimmune) Si = diagnosi principali: se evidente neuro-degenerazione centrale: PD+NOH (morbo di Parkinson+ipotensione ortostatica neurogenica), LBD (demenza) se non evidente neuro-degenerazione centrale: PAF (fallimento autonomico puro) Cause L ipotensione ortostatica può essere determinata da numerose cause (tab. II): da farmaci, da cause non-neurogeniche, da cause neurogeniche, o essere primaria neurogenica. Tabella II: Cause dell ipotensione ortostatica Primarie Disautonomia acuta o subacuta Pandisautonomia pura Pandisautonomia associata a segni neurologici Disautonomie croniche Disautonomia cronica pura

5 5 Atrofia multisistemica Malattia di Parkinson con disautonomia Secondarie Congenite (deficit fattore di crescita nervoso) Ereditarie (ad esempio, amiloidosi familiare, sindrome Riley Day) Malattie metaboliche Diabete mellito Malattie croniche epatiche e renali Deficit di vitamina B12 Secondarie ad abuso di alcool Malattie infiammatorie Sindrome di Guillain Barré Mielite trasversa Infezioni (batteriche, virali) Intossicazioni (ad esempio, botulismo) Tumori cerebrali e sindromi paraneoplastiche Connettivopatie (ad esempio, LES) Lesioni midollari Farmaci (ad esempio, alfa litici) Sincope neuro mediata Innanzitutto, dovrebbero essere escluse le cause frequenti e reversibili di diminuzioni ortostatiche della pressione arteriosa, quali l emorragia gastrointestinale e l assunzione di nitroglicerina. Secondo, si dovrebbero ricercare le cause identificabili di ipotensione ortostatica. Probabilmente le più frequenti sono medicazioni, ipovolemia, disidrazione, scompenso cardiaco, e malattie in gran parte irreversibili che sono associate con neuropatie autonomiche (quali, diabete mellito, insufficienza renale cronica, e amiloidosi). Sintomatologia L ipotensione ortostatica può essere un segno asintomatico o manifestarsi con sintomi che variano da lieve obnubilamento del sensorio a perdita della coscienza (Tab.III). Frequentemente accade che i pazienti, pur soffrendo d ipotensione ortostatica, non accusino in modo tipico sincopi ricorrenti perché imparano a riconoscere i sintomi premonitori, quali debolezza generale, vertigini, visione evanescente, o lieve cefalea, e a trattarli assumendo subito la posizione supina. Invece, nei pazienti che presentano l intolleranza ortostatica con cadute ricorrenti, si aggiunge un importante fattore di rischio da fratture dell anca e da traumi cranici.

6 6 Tabella III: Sintomatologie presincopali dell ipotensione ortostatica, che precedono la perdita di coscienza Ipoperfusione cerebrale Capogiro/sensazione di mancamento Disturbi visivi Visione offuscata Visione a cannocchiale Amaurosi Scotomi Disturbi della visione dei colori Confusione o disturbi cognitivi Ipoperfusione muscolare Cervicalgia o dolore occipitale Lombalgia Ipoperfusione cardiaca Angina pectoris (raramente) Ipoperfusione renale Altri Oliguria Debolezza, affaticamento Cadute Ẻ inoltre possibile che, compresente all ipotensione ortostatica, si manifesti ipertensione arteriosa in posizione supina, anche in forma grave. 7 La combinazione di ipotensione ortostatica e ipertensione supina pone uno stimolante dilemma clinico poiché il medico deve bilanciare il rischio di ipertensione arteriosa cronica verso il rischio immediato di cadute e conseguenti eventi morbosi. Indice neurochimico Un indice neurochimico per rilevare l ipotensione ortostatica neurogenica è la risposta della noradrenalina plasmatica all ortostasi. Normalmente, i livelli della noradrenalina plasmatica si raddoppiano in 5 minuti di posizione eretta. Nella ipotensione ortostatica neurogenica, la noradrenalina plasmatica di solito aumenta di <60% o di < 1 nmol/l ( 150 pg/ml). 8 La denervazione simpatica noradrenergica si associa non solo con diminuito ricambio di noradrenalina, (bassi livelli plasmatici di DHPG), ma anche con ridotta assunzione neuronale di noradrenalina dallo spazio extracellulare. Complessivamente, con il profilo neurochimico s identificano 2 gruppi di pazienti: quelli con denervazione noradrenergica post-gangliare, come nel PD+NOH and PAF, e quelli con integra innervazione post-gangliare, come in MSA. 1 Cenni di terapia

7 7 In relazione alla gravità dell insufficenza della funzione baro-riflessa, i pazienti con denervazione noradrenergica periferica presentano risposte più ampie ai farmaci che incrementano l occupazione di adrenorecettori e risposte minori ai farmaci che promuovono il rilasciamento di noradrenalina. Nell ipotensione ortostatica neurogenica con denervazione noradrenergica periferica, una volta accertata la iper-regolazione di adrenorecettori, sembrerebbe appropriato un agonista che agisce direttamente sugli adreno-recettori. La midrodrina (prodotto dalla GUTRON (Nycomed)), è l unico agonista degli α-adrenorecettori attivo per via orale. Pazienti con denervazione noradrenergica potrebbero rispondere bene alla ioimbina o ad una amina simpatico-mimetica indiretta. Se i pazienti con ipotensione ortostatica rimangono sintomatici nonostante il trattamento con questi farmaci possono anche essere trattati con fluidrocortisone, steroide che trattiene il sodio (in dieta con molto sale), octreotide, o desmopressina in quanto tali sostanze svolgono meccanismi di azione separati da quelli dei farmaci che agiscono direttamente o indirettamente su gli adrenorecettori. A causa di una ipertensione supina, farmaci che aumentano la pressione arteriosa dovrebbero essere somministrati soltanto durante le ore di attività. Di notte, i pazienti dovrebbero essere istruiti a dormire con la testa del letto elevata. Stando a letto, i pazienti con ipertensione supina potrebbero assumere medicamenti che includono nitrati o calcio antagonisti come la nifedipina. Questi farmaci dovrebbero essere usati con grande cautela durante le ore di attività perché l insufficienza del baro riflesso simpatico provoca ampie risposte ipotensive in tutti i pazienti con ipotensione ortostatica, indipendentemente dalla diagnosi clinica. Bibliografia 1. Goldstein D S., Sharabi Y. Neurogenic Orthostatic HypotensionA Pathophysiological Approach. Circulation. 2009;119: Mathias CJ, Kimber JR (1999) Postural hypotension: causes,clinical features, investigation, and management. Annu Rev Med 50: The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology (1996) Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 46(5): Robertson D, Robertson RM. Causes of chronic orthostatic hypotension. Arch Intern Med. 1994; 154: Goldstein DS, Tack C. Non-invasive detection of sympathetic neurocirculatory failure. Clin Auton Res. 2000; 10: Vogel ER, Sandroni P, Low PA. Blood pressure recovery from Valsalva maneuver in patients with autonomic failure. Neurology. 2005; 65: Goldstein DS, Pechnik S, Holmes C, Eldadah B, Sharabi Y. Association between supine hypertension and orthostatic hypotension in autonomic failure. Hypertension. 2003; 42: Ziegler MG, Lake CR, Kopin IJ. The sympathetic-nervous-system defect in primary orthostatic hypotension. N Engl J Med. 1977; 296: Prof. Paolo Rossi primario cardiologo Novara.

8 8 Effetti emodinamici acuti del Tolvaptan (bloccante dei recettori V2 della Vasopressina ), nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e disfunzione sistolica. Acute hemodynamic effects of Tolvaptan, a Vasopressin V2 receptor blocker, in patients with symptomatic heart failure and systolic disfunction. Udelson JE., Orlandi C., Ouyang J. et al. JACC 2008; 52: Background. E stato riscontrato che i livelli plasmatici di vasopressina sono aumentati nei pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro 1. Ciò può favorire la ritenzione idrica con conseguenti alterazioni della emodinamica. Il Tolvaptan è un antagonista selettivo della vasopressina ed agisce bloccando i recettori V2 a livello renale 2. E stato inoltre dimostrato che l uso di Tolvaptan aumenta la diuresi e provoca riduzione del peso corporeo e, di conseguenza, un rapido miglioramento della sintomatologia, nei pazienti ricoverati per una riacutizzazione di scompenso cardiaco 3. Relativamente poco si sa sugli effetti emodinamici degli antagonisti della Vasopressina. L obiettivo di questo studio è stato quindi di valutare l impatto dell uso del Tolvaptan sui parametri emodinamici, in pazienti con scompenso cardiaco avanzato. Metodi. Lo studio è stato multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Sono stati arruolati pazienti con scompenso cardiaco (riscontrato da almeno 3 mesi) in classe NYHA III o IV e con frazione di eiezione inferiore a 40%. I pazienti dovevano assumere una terapia ottimizzata per lo scompenso cardiaco da almeno 1 mese. La presenza di valori di pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmhg o di creatininemia superiori a 3 mg/dl, era considerata criterio di esclusione. I pazienti venivano sottoposti a cateterismo destro e, dopo un periodo di stabilizzazione, venivano arruolati allo studio in presenza di una pressione capillare polmonare (PCWP) maggiore di 18 mmhg in 2 determinazioni. Successivamente sono stati randomizzati alla somministrazione orale, in doppio cieco, di placebo o di una di tre dosi di Tolvaptan (15, 30 o 60 mg). I parametri vitali, emodinamici e renali sono stati raccolti nelle successive 8 ore, mantenendo la terapia (anche diuretica) in atto e somministrando 250 cc di liquidi ogni 2 ore.

9 9 End point primario è stata la variazione del picco di pressione capillare polmonare a 3-8 ore dalla somministrazione, mentre tra gli end points secondari vi erano le variazioni di altri parametri emodinamici e renali e degli elettroliti serici. Risultati. Nello studio sono stati arruolati 181 pazienti (caratteristiche cliniche in Tabella I). Tabella I: caratteristiche cliniche della popolazione Tutte le dosi di Tolvaptan in studio hanno provocato una significativa riduzione della pressione capillare polmonare e della pressione arteriosa polmonare rispetto al placebo (Tabella II). Tabella II: effetti del Tolvaptan sui parametri emodinamici Inoltre le tre dosi di Tovaptan hanno provocato rispetto al placebo, un incremento significativo e dose dipendente della diuresi nelle 12 ore successive alla

10 10 somministrazione. L osmolalità delle urine è risultata più bassa nei pazienti cui era stato somministrato il farmaco in studio (Figura 1). Figura 1: variazione medie del volume urinario (alto) e dell osmolalità delle urine (basso) rispetto al placebo, delle varie dosi di Tolvaptan (p< per tutti i confronti). Infine l uso di Tolvaptan ha provocato un incremento modesto dei valori di sodiemia. Non si sono evidenziate invece sostanziali differenze per quanto riguarda la funzionalità renale e la potassiemia. Discussione. I risultati dello studio evidenziano che l uso di Tolvaptan in pazienti con scompenso cardiaco avanzato, provoca in acuto un modesto miglioramento dei valori emodinamici associato ad incremento della diuresi. L incremento della diuresi è risultato dose dipendente, mentre gli effetti emodinamici non sembrano legati all incremento della dose di farmaco. Secondo gli Autori, questi risultati spiegano il meccanismo fisiologico alla base dei risultati ottenuti nello studio Everest. In tale studio i pazienti con scompenso cardiaco acuto sono stati sottoposti a terapia con Tolvaptan alla dose di 30 mg o placebo (oltre

11 11 alla terapia standard dello scompenso cardiaco). In acuto si è osservato un significativo miglioramento della dispnea e degli edemi con riduzione del peso corporeo 3. L aumento della diuresi provoca una riduzione del volume circolante con conseguente miglioramento dei dati emodinamici e dei sintomi. Inoltre la ridotta escrezione di sodio causa l aumento della sodiemia. Entrambi i meccanismi sono favoriti dalla inibizione della vasopressina causata dal blocco del recettore V2 a livello renale. Gli effetti emodinamici riscontrati nello studio sono modesti e sicuramente minori di quelli ottenuti con sostanze quali il levosimendan o la nesiritide: gli Autori comunque sottolineano come la maggior riduzione della pressione capillare polmonare riportata con l uso di tali farmaci sottopone i pazienti a maggior rischio di fenomeni ipotensivi che non sono invece segnalati con l uso di Tolvaptan 4. Commento. La vasopressina è un nonapeptide prodotto nell ipotalamo ed immagazzinata nell ipofisi da dove viene secreta in condizioni di disidratazione ed aumentata osmolarità del sangue (soprattutto in presenza di aumentata concentrazione di sodio). L azione dell ormone a livello renale (recettori V2), provoca restrizione della diuresi ed aumentata secrezione di sodio. L ormone, tramite i recettori V1a invece, provoca vasocostrizione a livello arterioso. Inoltre a livello miocardio (sempre tramite i recettori V1a) la vasopressina sarebbe in grado di provocare ipertrofia ventricolare sinistra 2 (Figura 2). Figura 2:Azioni della vasopressina a livello vascolare, cardiaco e renale (da Goldsmith et al. 2 ) Per ragioni ancora poco chiare, nei pazienti con scompenso cardiaco acuto o cronico la vasopressina risulta aumentata 1. Analogo aumento della vasopressina è presente anche nei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra non ancora clinicamente scompensati. La combinazione di ritenzione idrica (con aumento del precarico) e di vasocostrizione (con aumento del postcarico) contribuirebbe (insieme all azione diretta dell ormone sulle cellule miocardiche) al rimodellamento negativo evidente nello scompenso cardiaco 2. Inoltre la contemporanea presenza di iponatriemia che è facile osservare in questi pazienti, ha un riconosciuto valore prognostico negativo 5. L attuale terapia dello scompenso cardiaco è basata sull uso di ACE inibitori, sartanici, betabloccanti e diuretici. Nella fase acuta dello scompenso cardiaco, la terapia chiave è tuttora rappresentata dall uso di diuretici ad alte dosi per ridurre il volume di liquidi circolanti tramite la stimolazione della diuresi. Ben conosciuti sono gli effetti collaterali

12 12 di tale terapia: peggioramento della funzionalità renale, ipotensione, disturbi elettrolitici (ipopotassiemia o iposodiemia). Il razionale dell uso di antagonisti del recettore V2, si baserebbe sulla necessità di aumentare la secrezione di acqua favorendo al contrario il mantenimento dei valori di sodiemia. Gli studi condotti sull uomo con tali farmaci (p.e. Tolvaptan o Lixivaptan) hanno dimostrato una capacità di aumentare la diuresi senza incrementare la secrezione di sodio (effetto acquaretico ma non saliuretico ). Tali farmaci sono inoltre risultati ben tollerati dimostrando come effetto collaterale più evidente la sete 4. Lo studio Everest 4 (multicentrico, prospettico, randomizzato ed in doppio cieco) prevedeva la randomizzazione di pazienti con frazione di eiezione inferiore a 40% e con riacutizzazione di una scompenso cardiaco cronico, alla somministrazione di placebo o Tolvaptan 30 mg (oltre alla classica terapia dello scompenso cardiaco). Sono stati randomizzati 4133 pazienti. Durante il follow up, non si sono registrate differenze statisticamente significative né per la mortalità totale né per l endpoint combinato di mortalità cardiovascolare + ospedalizzazione per scompenso cardiaco (Figura 3). Figura 3: Curve di Kaplan Meier della mortalità globale ( a sinistra) e di mortalità cardiovascolare + ospedalizzazioni per scompenso cardiaco ( a destra) 4 Due sottostudi sono stati condotti collateralmente per testare gli effetti clinici a breve termine del Tolvaptan 3. Gli Autori hanno dimostrato come l aggiunta di un antagonista dei recettori V2 alla terapia classica dello scompenso cardiaco, provochi nel breve periodo (1 o 7 giorni dall inizio della terapia) miglioramento di alcuni dei segni o sintomi dello scompenso con maggior riduzione di edemi e dispnea e maggior aumento della diuresi e della riduzione del peso corporeo, rispetto ai pazienti a cui era stato somministrato placebo. Inoltre ai pazienti randomizzati al Tolvaptan, è stato possibile utilizzare una dose minore di diuretici dell ansa. Lo studio di Udelson e coll. si prefigge di svelare gli effetti emodinamici che sono alla base di questi miglioramenti acuti conseguiti dalla terapia con Tolvaptan. Lo studio considera 181 pazienti con disfunzione sistolica (frazione di eiezione inferiore a 40%) in classe NYHA III o IV e con elevata wedge pressure (maggiore di 18 mmhg). Le tre dosi considerate di Tolvaptan (15, 30 e 60 mg) hanno provocato una riduzione analoga della wedge pressure e della pressione arteriosa polmonare ed un aumento dose dipendente della diuresi. Inoltre il Tolvaptan ha provocato, rispetto al placebo, un modesto e dose dipendente aumento della sodiemia.

13 13 In definitiva, gli antagonisti della vasopressina sono in grado, mediante l aumento della diuresi (senza contemporaneo aumento della secrezione di sodio), di migliorare l emodinamica del paziente scompensato portando ad un miglioramento acuto di alcuni dei segni o sintomi di scompenso cardiaco. Questo avviene senza manifestare gli effetti collaterali dei farmaci abitualmente utilizzati in queste condizioni (soprattutto i diuretici) ma anzi si sono dimostrati in grado di aumentare i valori di sodiemia nei pazienti iposodiemici 7. Non è stato tuttavia possibile ad oggi, dimostrare che tali farmaci migliorano la sopravvivenza del paziente con scompenso cardiaco acuto o cronico 4. L uso in cronico del Tolvaptan è stato inoltre associato ad effetti collaterali non pericolosi ma fastidiosi come la sete o la secchezza delle fauci (a volte con necessità di sospensione della terapia). L uso dei bloccanti dei recettori V2 quindi, può essere considerato utile, per ora, nelle fasi di riacutizzazione di uno scompenso cardiaco cronico, in associazione alla terapia standard (e non in sostituzione ai diuretici) soprattutto in presenza di iposodiemia. Ulteriori studi, anche con l uso di bloccanti di entrambi i recettori (V2 e V1a), sono attesi nei prossimi anni per verificare le potenzialità di tali molecole anche nel migliorare la prognosi del paziente con scompenso cardiaco cronico. Risulta inoltre necessario valutare l efficace dei bloccanti dei recettori della vasopressina anche in pazienti con scompenso cardiaco acuto di nuova insorgenza, con scompenso cardiaco avanzato o in presenza di scompenso con funzione sistolica conservata. Bibliografia 1. Goldsmith SR,Francis GS, Cowley AW et al. Increased plasma arginine Vasopressin in patients with congestive heart failure.j Am Coll Cardiol 1983; 1: Goldsmith SR, Gheorghiade M. Vasopressin antagonism in heart failure. J Am Coll Cardiol; 2005; 46: Gheorghiade M, Konstam MA, Burnet JC et al. Short term clinical effects of Tolvaptan, an oral Vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: results of the EVEREST clinical status trial. JAMA 2007; 297: Konstam MA, Gheorghiade M, Burnet JC et al. Effect of oral Tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: results of the EVEREST outcome study. JAMA 2007; 297: De Luca L, Klein L, Udelson JE et al. Hyponatremia in patients with heart failure. Am J Cardiol 2005; 19L-23L 6. Gheorghiade M, Gattis WA, O Connor CM et al. Effects of Tolvaptan, a Vasopressin antagonist, in patients hospitalized with worsening heart failure: a randomized controlled trial (ACTIV). JAMA 2004; 291: Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et al. Tolvaptan, a selective oral Vasopressin V2- receptor antagonist, for Hyponatremia. N Engl J Med 2006; 355: Dott. Paolo Devecchi Divisione Clinicizzata di Cardiologia A.O.U. Maggiore della Carità. Novara Tel

14 14 Gordon A. Ewy, Karl B. Kern: Recent Advances in Cardiopulmonary Resuscitation Cardiocerebral Resuscitation. J Am Coll Cardiol 2009;53: La rianimazione cardio-cerebrale (CCR, cardiocerebral resuscitation) rappresenta un nuovo approccio alla rianimazione dei pazienti colpiti da arresto cardiaco provocato da fibrillazione ventricolare (FV); tale approccio si è dimostrato in grado di aumentare significativamente la sopravvivenza libera da sequele neurologiche 1-5. La rianimazione cardio-cerebrale presenta tre pilastri fondamentali (tabella 1): esecuzione continua di compressioni toraciche durante la fase di supporto vitale basale (BLS = Basic Life Support); nuovo algoritmo di supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS = Advanced Cardiac Life Support); terapia aggressiva post-rianimatoria, che può comprendere l induzione di ipotermia terapeutica ed uno studio di cateterismo cardiaco precoce seguito o meno da un intervento coronarico percutaneo. CCC = compressione toracica continua; CCR = rianimazione cardio-cerebrale; FV non trattata (es. >5 min.); 200 CCCS = 200 compressioni del torace

15 15 Durante l arresto cardiaco in presenza di testimoni, nella rianimazione cardiocerebrale, a differenza della rianimazione cardio-polmonare, le manovre rianimatorie ad opera di astanti non esperti prevedono compressioni continue del torace non accompagnate dalla respirazione bocca a bocca. Per quanto riguarda il supporto vitale cardiaco avanzato, viene raccomandata la defibrillazione immediata oppure ritardata, sulla base del modello trifasico della fibrillazione ventricolare elaborato da Weisfeldt e Becker 6. La defibrillazione immediata è raccomandata se i soccorritori hanno accesso ad un defibrillatore automatico esterno oppure nel caso in cui il personale di emergenza giunga sul luogo durante la fase elettrica della FV, cioè entro 4-5 minuti dalla sua insorgenza 1. Tuttavia, il personale di emergenza spesso giunge sul luogo dopo la fase elettrica, cioè nella fase circolatoria della FV 2. Durante tale fase, il miocardio fibrillante ha già consumato gran parte delle sue riserve energetiche; pertanto la compressione toracica, che è necessaria affinché si abbia perfusione miocardica, deve essere effettuata prima ed immediatamente dopo la defibrillazione 1,7,8. L intubazione endotracheale viene posticipata e va evitata un eccessiva ventilazione, mentre è raccomandata la somministrazione precoce di adrenalina 1,3 (figura 1). Figura 1: Protocollo della rianimazione cardio cerebrale. Il personale di emergenza, all arrivo sul luogo, deve eseguire in prima istanza 200 compressioni toraciche, tranne nel caso in cui esse non siano già state eseguite da soccorritori non esperti che si trovavano sul posto. In questo caso, il personale di emergenza potrà direttamente eseguire l analisi del ritmo cardiaco tramite defibrillatore. Se non sono intervenuti soccorritori prima dell arrivo del personale di emergenza, l analisi del ritmo cardiaco dovrà essere preceduta dall esecuzione di 200 compressioni toraciche. È importante ottenere un completo rilascio della parete toracica dopo ciascuna compressione. Le compressioni devono essere eseguite ad un ritmo di 100/minuto. Se necessario, dopo l analisi del ritmo sarà erogato uno shock elettrico. Dopo l erogazione della scarica, il personale di emergenza dovrà riprendere immediatamente le compressioni toraciche; dopo l esecuzione di 200 compressioni toraciche, verrà eseguita nuovamente l analisi del ritmo cardiaco ed andrà ricercata la presenza del polso. Tale sequenza andrà ripetuta finché il paziente non mostrerà segni di ripresa o il ritmo cardiaco non sarà ritornato regolare. Se ciò non si verifica dopo 3 sequenze ripetute, si procederà con l intubazione del paziente. Durante i 3 cicli di rianimazione cardio cerebrale, non è infatti prevista l intubazione del paziente ma solo l insufflazione passiva di ossigeno ad alto flusso (da 10 a 15

16 16 l/minuto). Nel paziente che rimane incosciente o non respira in modo adeguato, è raccomandata l intubazione prima del trasferimento in ospedale. Per evitare una ventilazione eccessiva, è raccomandato, quale approccio iniziale alla ventilazione, la somministrazione passiva di ossigeno 9,10. La rianimazione cardiocerebrale si è dimostrata in grado di aumentare notevolmente la sopravvivenza nei pazienti con arresto cardiaco in presenza di testimoni e con ritmo defibrillabile 3-5. Nella fase post-rianimazione, nei pazienti in stato comatoso sono raccomandati sia l ipotermia sia il cateterismo cardiaco (in assenza di controindicazioni), anche in assenza dei classici segni elettrocardiografici di infarto o ischemia. La rianimazione cardio-cerebrale non è raccomandata nei pazienti con arresto respiratorio, in quanto tali pazienti richiedono una precoce ventilazione; in questo caso, rimangono valide le raccomandazioni delle linee guida della rianimazione cardiopolmonare (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 11. I protocolli di CRP e CCR sono confrontati nella tabella 2. Tabella 2. Confronto tra rianimazione cardiocerebrale e Rianimazione cardiopolmonare. ACLS = advanced cardiac life support Commento alla tabella 2. Per anni la rianimazione cardio-polmonare ha rappresentato il gold standard nell ambito di un complesso contesto clinico, quale è l arresto cardiaco. Tuttavia, nonostante su questo tema l ultimo aggiornamento delle Linee-guida ACC/AHA raccomandi un rapporto compressione/ventilazione di 30:2, le evidenze scientifiche a suffragio di tale schema sono modeste. I modelli sperimentali hanno, diversamente, messo in luce il ruolo della rianimazione cardio-cerebrale, il cui scopo fondamentale è quello di garantire un flusso ematico costante, attraverso continue compressioni. In tal modo, non andrebbero persi i fatidici 16 secondi per le due compressioni, tempo durante il quale l afflusso ematico al distretto encefalico si azzera, causando frequentemente danni irreversibili, accompagnati da sequele neurologiche gravemente disabilitanti. In aggiunta, la rianimazione cardio-cerebrale si è dimostrata, sia nel modello sperimentale che in quello umano, superiore al classico

17 17 schema rianimatorio, in termini di ridotta mortalità ed aumentata sopravvivenza libera da complicanze neurologiche. I pazienti che sembrerebbero maggiormente giovare di questa tecnica sono quelli con fibrillazione ventricolare e ritmo defibrillabile. Resuscitazione cardio polmonare (CPR): deludenti tassi di sopravvivenza. La morte cardiaca improvvisa rappresenta una delle principali cause di morte nei paesi industrializzati 12 ; negli Stati Uniti, ad esempio, essa è, in ordine di frequenza, seconda soltanto alle morti di natura neoplastica 13. I tassi di sopravvivenza nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero rimangono tuttora deludenti, dal momento che si attestano appena sopra l 1% 14. I tassi di sopravvivenza aumentano fino a 4 volte nei pazienti che ricevono tempestivamente (particolarmente entro il primo minuto) la resuscitazione cardio-polmonare (CPR) da astanti 15 ; tuttavia, è stato calcolato che ciò si verifica solo in 1 su 4-5 casi. Nello studio di Rea e coll. è stato riportato un aumento del 40% della sopravvivenza nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero testimoniato nei quali la defibrillazione veniva immediatamente seguita dalla compressione toracica, omettendo la ricerca del polso o la re-analisi del ritmo postdefibrillazione, in contrasto con quanto precedentemente raccomandato 16. Una possibile spiegazione ai deludenti risultati riscontrati nei pazienti trattati con resuscitazione cardio-polmonare potrebbe provenire dal fatto che tale protocollo di rianimazione è indifferentemente raccomandato in due condizioni molto diverse tra loro: l arresto cardiaco primario, in cui il sangue arterioso è per lo più totalmente ossigenato al momento dell arresto, e l arresto cardiaco secondario ad insufficienza respiratoria, in cui la gittata cardiaca è inizialmente normale in contrasto con la perdita della funzione ventilatoria, che porta ad ipossiemia, ipotensione e, secondariamente, ad arresto cardiaco 1. Data la diversa base fisiopatologica di tali condizioni, sono dunque senza dubbio necessari approcci diversificati. La ventilazione nella fase di supporto vitale basale (BLS), tuttora raccomandata dalle correnti linee guida, rappresenta in realtà una metodica impropria nella rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco primario, riducendo notevolmente la sopravvivenza proprio nei pazienti che hanno, in teoria, le più alte possibilità di sopravvivenza, cioè coloro colpiti da arresto cardiaco in presenza di testimoni in cui vengano effettuate manovre di primo soccorso da parte degli astanti e con ritmo defibrillabile. Le ragioni di tale fenomeno sono molteplici: la maggior parte degli astanti è restia ad effettuare la ventilazione bocca-abocca per ragioni igieniche e sociali; questo fenomeno non risparmia coloro che hanno ricevuto un training di primo soccorso; ciò spesso determina la rinuncia, da parte dell astante, all effettuazione del primo soccorso; l effettuazione della ventilazione bocca-a-bocca risulta in interruzioni lunghe e scoordinate delle compressioni toraciche 17, determinando così un aumento dell incidenza di danni neurologici permanenti 18 ; le compressioni toraciche sono infatti in grado di fornire un flusso ematico anterogrado appena sufficiente a mantenere la perfusione cerebrale e, di conseguenza, qualsiasi loro interruzione può risultare critica per la funzione neurologica; la ventilazione a pressione positiva, anche se praticata senza interruzione delle compressioni toraciche, determina un aumento della pressione intratoracica, causando così una riduzione del ritorno venoso e quindi della perfusione miocardica e cerebrale 19. Questo fenomeno è aggravato nel caso di insufflazioni vigorose, particolarmente se effettuate a torace compresso 10 ; la ventilazione bocca-a-bocca può determinare insufflazione di aria nello stomaco piuttosto che nelle vie aeree 15, potendo causare la comparsa di rigurgito;

18 18 l evidenza della necessità di ventilare immediatamente il paziente non è basata né su dati clinici, in quanto non esistono studi a questo riguardo, né logici, poiché al momento di un arresto cardiaco indotto da FV, le vene polmonari, le sezioni sinistre del cuore e l intero sistema arterioso sono ricchi di sangue ossigenato. Pertanto, il problema principale non è ossigenare il sangue, bensì far circolare il sangue ossigenato. Inoltre, le ventilazioni raccomandate non determinano un aumento della saturazione arteriosa di ossigeno, ma provocano soltanto un ritardo nell effettuazione delle compressioni toraciche 20 ; la ventilazione bocca-a-bocca non è necessaria in un numero significativo di pazienti, poiché in molti di essi, se le compressioni toraciche iniziano precocemente e non vengono interrotte, la respirazione riprende; la ventilazione fisiologica è caratterizzata dalla diminuzione della pressione intratoracica e, quindi, dall aumento del ritorno venoso, in contrasto con quanto si verifica durante le insufflazioni artificiali. Educazione dei cittadini al primo soccorso. Un motivo plausibile a causa del quale le linee guida continuano ancora oggi a raccomandare l esecuzione sia delle compressioni toraciche che delle ventilazioni è la preoccupazione che i soccorritori laici non siano in grado di distinguere un arresto cardiaco primario, in cui è possibile non eseguire le ventilazioni, da un arresto cardiaco secondario ad insufficienza respiratoria, nel quale invece le ventilazioni sono necessarie. È dunque necessario fornire ai cittadini programmi di educazione al primo soccorso che consentano loro di discernere tra i due tipi di arresto cardiaco ed effettuare dunque gli interventi adeguati. In presenza di individuo colpito da collasso improvviso, un astante non esperto deve innanzitutto valutarne lo stato di coscienza, tramite la tecnica del shake and shout : il soggetto colpito va scosso leggermente per le spalle e chiamato ad alta voce; se non vi è risposta a tali stimoli, il soggetto va definito incosciente. A questo punto è necessario valutare la funzione respiratoria: essa va considerata anormale in caso di assenza del respiro, respiro intermittente o ansimante, gorgoglii. Un soggetto in tali condizioni deve essere considerato vittima di un arresto cardiaco 21. Ecco alcuni casi in cui vi è una chiara compromissione delle vie aeree, facilmente riconoscibile anche dal soccorritore laico, in cui va assolutamente eseguita, in associazione alle compressioni toraciche, la ventilazione: A) paziente che collassa in un ristorante, durante il pasto. In questo caso, la causa più probabile di arresto cardiaco è rappresentata dall ostruzione delle vie aeree ad opera del bolo alimentare; è dunque appropriato innanzitutto tentare la disostruzione delle vie aeree tramite la manovra di Heimlich 1 e quindi iniziare la rianimazione con ventilazione e compressioni toraciche. 1 Una persona esegue la manovra di Heimlich utilizzando le mani per esercitare una pressione sotto il diaframma. Ciò provoca anche la compressione dei polmoni e a sua volta esercita una pressione su qualsiasi oggetto si trovi nella trachea, con lo scopo di provocarne l'espulsione. In sostanza ciò rappresenta un potente e artificiale colpo di tosse. (Dal momento che la vittima del soffocamento ha un'ostruzione alle vie aeree, non riuscendo a riempire i polmoni, non ha nemmeno la possibilità di tossire da sola.). La manovra di Heimlich è una manovra invasiva che può arrecare danni anche se eseguita correttamente. In nessun caso dovrà essere effettuata su una persona che respira o che è in grado di parlare o tossire. L'esercitazione a scopo didattico deve essere effettuata esclusivamente sul manichino e sotto la supervisione di un istruttore esperto.

19 19 B) paziente in stato di incoscienza recuperato dall acqua. In questo caso, saranno necessarie sia le ventilazioni che le compressioni. C) paziente che collassa in seguito ad overdose di sostanze alcoliche o stupefacenti: tale paziente presenterà un sensorio obnubilato e un respiro lento a causa della compromissione dei centri del respiro; sarà dunque necessario, anche in questo caso, associare la ventilazione alle compressioni toraciche. Nuovi protocolli per l emergenza. Parte del razionale della rianimazione cardio-cerebrale è meglio comprensibile considerando il sopracitato modello trifasico dell arresto cardiaco dovuto a FV 6. La fase iniziale, detta fase elettrica, caratterizza i primi 4-5 minuti. Durante tale fase, l intervento terapeutico fondamentale è rappresentato dalla defibrillazione. La seconda fase è definita circolatoria e dura i successivi 10 minuti. Durante questa fase, il mantenimento di un adeguata perfusione cerebrale e coronarica è cruciale per la sopravvivenza libera da sequele neurologiche. Paradossalmente, se durante la fase circolatoria la defibrillazione viene effettuata come primo intervento, le probabilità di sopravvivenza del paziente risultano ridotte 22. Se le compressioni toraciche non vengono eseguite prima dell erogazione dello shock, la defibrillazione in questa fase determina infatti quasi sempre asistolia o attività elettrica senza polso. Per tali ragioni, il protocollo della rianimazione cardio-cerebrale (CCR) raccomanda, nella fase circolatoria, l esecuzione di 200 compressioni toraciche prima dell erogazione di una singola scarica e, successivamente ad essa, l esecuzione immediata di altre 200 compressioni prima dell analisi del ritmo 1,2. Analogamente, durante entrambe le fasi è sconsigliato procedere all intubazione endotracheale, dal momento che quest ultima non solo comporta la sospensione temporanea delle compressioni toraciche, ma determina anche effetti avversi conseguenti alla ventilazione a pressione positiva e alla frequente iperventilazione 10,19. Le conseguenze avverse della ventilazione a pressione positiva sono rappresentate da un aumento della pressione intratoracica, che comporta riduzione del ritorno venoso, determinando, dunque, la diminuzione della perfusione cerebrale e coronarica. Ricerche su modelli animali hanno messo in evidenza che l iperventilazione, condizione piuttosto comune durante le procedure di rianimazione, non solo determina l aumento della pressione intratoracica media e la diminuzione della pressione di perfusione coronarica, ma è associata anche alla riduzione della sopravvivenza ad un ora rispetto ai controlli non iperventilati. Per evitare tali effetti, il protocollo della rianimazione cardio-cerebrale raccomanda l insufflazione passiva di ossigeno, tramite l apertura delle vie aeree con device orofaringeo, il posizionamento di una maschera non-rebreather e la somministrazione di ossigeno ad alto flusso (circa 10 L/min) 3. Primi dati nell uomo. Finora sono due gli studi che hanno pubblicato i risultati delle prime esperienze di rianimazione cardio-cerebrale. Nello studio di Kellum e coll. è stata osservata una maggiore sopravvivenza libera da complicanze neurologiche nei pazienti trattati con rianimazione cardio-cerebrale, rispetto ad un gruppo storico di controllo, in cui la rianimazione è stata eseguita secondo le Linee-guida dell AHA/ACC del 2000 (40% versus 15% rispettivamente, p =0.002) 3. Bobrow e coll. hanno dimostrato un incremento maggiore del 300% nella sopravvivenza alla dimissione ospedaliera nel sottogruppo di pazienti trattati con rianimazione cardio-cerebrale, con ritmo defibrillabile ed arresto cardiaco testimoniato 4. Il terzo pilastro della rianimazione cardio cerebrale. La mortalità intra-ospedaliera dei pazienti inizialmente rianimati da un arresto cardiaco è molto elevata, essendo pari a circa il 75%. Circa un terzo dei decessi è

20 20 causato da una severa compromissione del sistema nervoso centrale; un altro terzo è provocato da insufficienza cardiaca; i casi rimanenti possono manifestarsi in seguito all azione di vari fattori causali, quali, ad esempio, infezioni o insufficienza multiorgano 23. Uno studio clinico norvegese ha per la prima volta evidenziato che il tasso di sopravvivenza dei pazienti rianimati da un arresto cardiaco era significativamente aumentato in coloro che ricevevano un aggressiva terapia postrianimazione. Tale approccio è basato su due trattamenti terapeutici fondamentali: l induzione di ipotermia e l esecuzione di un intervento coronarico percutaneo (PCI). L ipotermia terapeutica veniva indotta in tutti i pazienti che rimanevano in stato di coma dopo la rianimazione, mentre la PCI veniva effettuata in tutti i pazienti in cui si sospettava ischemia miocardica come fattore causale o concausale dell arresto cardiaco). Il tasso di sopravvivenza a lungo termine (follow-up a 1 anno) risultava significativamente superiore dopo l entrata in vigore di tale approccio terapeutico aggressivo rispetto al periodo precedente (26% vs 56%, p=0.001). Inoltre, tra i sopravvissuti a 1 anno trattati con terapia aggressiva, il tasso di sequele neurologiche era molto basso (il 9% presentava deficit neurologici lievi e solo l 1% sequele gravi). Un analisi multivariata di tali dati ha evidenziato che il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza è rappresentato dalla terapia di rivascolarizzazione, sia tramite angioplastica coronarica percutanea (PTCA) che tramite intervento chirurgico di bypass coronarico 24. Importanza dell ipotermia terapeutica. L induzione terapeutica di ipotermia moderata (da 32 a 34 C) nei pazienti che permangono in stato di coma dopo la rianimazione è sostenuta dalla maggioranza dei medici rianimatori. Due trials randomizzati e prospettici, effettuati su ampie popolazioni, hanno dimostrato che tale metodica aumenta il tasso di sopravvivenza assoluto e migliora il tasso di sopravvivenza libera da sequele neurologiche in tale tipologia di pazienti 25,26. Ruolo dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) post rianimazione. L esecuzione precoce di intervento coronarico percutaneo dopo la rianimazione dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti in cui esista il sospetto di patologia coronarica, indipendentemente dalla presenza di sintomi e modificazioni elettrocardiografiche indicative di ischemia miocardica. Spaulding e coll. hanno infatti dimostrato che né la sintomatologia, come ad esempio il dolore toracico, né le alterazioni elettrocardiografiche, come l elevazione del segmento ST, durante il decorso post-rianimazione, sono predittori sensibili di un occlusione coronarica acuta 27. L individuazione, tramite la precoce esecuzione del cateterismo cardiaco, e il trattamento di un infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI) mediante intervento coronarico percutaneo hanno determinato un tasso di sopravvivenza alla dimissione pari al 62%; tra i sopravvissuti, il 79% non dimostrava complicanze neurologiche Pertanto, la strategia terapeutica aggressiva post-rianimazione, rappresentata dall induzione di ipotermia terapeutica e da un precoce studio angiografico coronarico percutaneo, si è dimostrata in grado di aumentare la sopravvivenza nei pazienti rianimati dopo arresto cardiaco ed è dunque entrata a far parte del protocollo per la rianimazione cardio-cerebrale. Conclusioni. La perfusione continua coronarica e cerebrale durante un arresto cardiaco è fondamentale per consentire al paziente una sopravvivenza libera da deficit neurologici. Il protocollo della rianimazione cardio-cerebrale ha dimostrato di essere in grado di migliorare la sopravvivenza nei pazienti colpiti da arresto cardiaco che

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