Molti autori considerano l'iperattività muscolare come causa principale dei sintomi ATM

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1 Molti autori considerano l'iperattività muscolare come causa principale dei sintomi ATM Consiste nell'analisi del segnale elettrico dei muscoli (che non è espressione di forza: un maggior segnale EMG vuol dire che sono reclutate più fibre muscolari e, non necessariamente, potrebbe essere espressa più forza)

2 Oggi, lo strumento di elezione è il Sensormove, perchè non ci sono fili (wireless), consente contemporaneamente di operare in bocca, fornisce una serie di dati integrati, ripetibili (anche a distanza di tempo), è validato scientificamente.

3 Consiste nell'analisi del segnale elettrico dei muscoli (che non è espressione di forza: un maggior segnale EMG vuol dire che sono reclutate più fibre muscolari e, non necessariamente, potrebbe essere espressa più forza) A riposo (Tono Basale) Funzionale (serramento, deglutizione)

4 Serramento e deglutizione su rulli salivari (serve a ridurre la necessità di accomodamento preventivo da parte della muscolatura, ad es. in risposta a problemi occlusali e spesso ad aumentare il segnale EMG) In genere si usa un EMG di superficie; sarebbe troppo traumatica (e ingiustificata) una Elettromiografia con aghi (che è l'unica quasi incontrovertibile). L EMG di superfice è un esame molto influenzabile (stato emozionale, umidità della pelle) sono accettabili per lo più dati relativi, es prima-dopo Grande valore di Biofeedback

5 Occlusione e Stato Emozionale sono tra le principali cause di Alterazioni Muscolari Si può comparare attività muscolare e corrispondente movimento. Il precontatto è dalla parte opposta all'ipertono dei masseteri a riposo soprattutto anteriore Il precontatto posteriore provoca ipertono di masseteri e temporali a riposo Il precontatto provoca spasmo dello pterigoideo laterale che agisce da abbassatore della mandibola e, consensualmente, è contratto anche il trapezio omolaterale

6 L'attività degli sternocleidomastoidei è sincrona a quella degli pterigoidei mediali La mancanza di elementi dentali e la presenza di precontatti provoca in deglutizione, o durante le funzioni, una rotazione del cranio a cui corrisponderà una rotazione dei corpi vertebrali e successiva sintomatologia dolorosa in alcune persone A riposo è normale un segnale lievemente superiore dei temporali per l'azione antigravitaria di questi, soprattutto del fascio posteriore Se il segnale è molto superiore ai masseteri, bisogna pensare ad una situazione di retrusione poichè sono anche retrusori L'ipertono dei Temporali anteriori indica una mandibola posteriorizzata. I Temporali anteriori sono statisticamente i muscoli stomatognatici più interessati dall'ipertono. Bruxisti e serratori dentali hanno un maggior segnale EMG dei Masseteri. In posizione di riposo il Temporale ha una attività maggiore rispetto al Massetere. Fra i tre fasci del Temporale il più attivo è il posteriore che si è rivelato il principale muscolo posturale (ma si usa misurare il fascio anteriore, perchè, sul fascio posteriore, in genere, ci sono i capelli, che andrebbero rasati prima, quindi non c'è un valido motivo per farlo). L'iperattività dei Digastrici, e in genere dei muscoli del pavimento orale, indica un errore posturale della testa sul collo con accentuata lordosi. L'iperattività dei Digastrici, e in genere dei muscoli del pavimento orale, è molto presente anche nei pazienti con deglutizione atipica e interposizione di lingua. Valori alterati in modo incrociato degli stessi muscoli dx e sx, indicano dei precontatti e torsione mandibolare, preludio ad un click articolare o associati.

7 L'iperattività di un solo canale indica la presenza di punti Trigger su quel muscolo, soprattutto se non si rilassa dopo decondizionamento muscolare, ad es. con Tens. La Tens incide maggiormente sui Temporali ant. I Trigger Point impediscono al muscolo che li ospita di svolgere un lavoro idoneo TRIGGER POINT

8 In chiusura i primi muscoli attivati sono i Temporali anteriori, Subito dopo i Masseteri il cui segnale elettrico raggiunge e sorpassa anche i Temporali.

9 Se il segnale EMG dei Temporali in chiusura è più elevato di quello dei masseteri, vuol dire che l'occlusione è retrusa con notevole perdita di dimensione verticale. Se il serramento inizia con i Masseteri (anzichè i Temporali ant.), ci troviamo probabilmente di fronte ad un serratore dentale. Se dopo Tens prevale sempre l'inizio della attività dei Masseteri vuol dire che gli "imput" del serratore in esame sono di origine centrale (psiche, per cui la sola terapia occlusale non è sufficente). L'attivazione incrociata di Temporale ant. e Massetere controlaterale, rispetto ai due omologhi, indica torsione mandibolare in occlusione (probabile precontatto). L'attivazione maggiore da un lato, indica che quello è il lato occlusale con carenza di contatto per cui ci deve essere più lavoro muscolare perchè tale contatto si realizzi o per stabilizzare la mandibola. Se al Test sui rulli salivari si elevano tutti i segnali vuol dire che l'occlusione era particolarmente incongrua. Se l'attività sui rulli non aumenta si possono anche sospettare cause sistemiche (es. miastenia). Se dopo decondizionamento con Tens i valori non si riequilibrano, in particolar modo i Temporali ant., vuol dire che il rilassamento non è stato sufficiente o che c'è un inciampo occlusale che lo impedisce (es.: morso coperto della seconda classe, seconda divisione). Se la tensione basale dei Temporali Posteriori non risponde alla Tens, dipende da problemi ai muscoli del rachide cervicale che necessitano di terapie specifiche (Stretching, raffreddamento, manipolazioni). Se dopo Tens rimane in ipertono un muscolo, scartando i Temporali post., potrebbe esserci un collegamento con i muscoli del collo.

10 Al contrario, rilassando Masseteri e Temporali ant. con sistemi occlusali, ne beneficeranno anche i muscoli del collo. Se i problemi cervicali permangono vuol dire che bisogna fare della fisioterapia cervicale altrimenti il permanere dell'ipertono cervicale influenza quello mandibolare. In questo caso è utile il MIO SET e la Tens per la Diagnosi Differenziale: Applicazione della Tens Permanenza di contratture sia stomatognatiche che cervicali Applicazione del MIO SET: Scompaiono o si attenuano anche le contratture cervicali = Terapie Occlusali Permangono le contratture cervicali = Fisioterapia Una eccessiva attivita della Tens può provocare un rialzo secondario del tono per affaticamento. Se si verifica ipertono ed eccitazione dopo Tens si tratta di eccitazione psichica o aumento di afflusso di sangue per azione vasomotoria che può scatenare una cefalea vasomotoria tipica dell'emicrania nei soggetti predisposti. Quindi è utile come diagnosi differenziale tra cefalea muscolotensiva (che beneficia in tutto o in parte di terapia occlusale) e vasomotoria (che non ne beneficia, se non nella componente muscolotensiva che è comunque presente) Nessun soggetto normotonico equilibrato, si squilibra dopo Tens. FREQUENZA Normale herz Sotto sforzo 70 herz e torna normale in breve tempo dopo il riposo (nel soggetto normale). Uno stato di ipertono darà luogo ad ALTI VOLTAGGGI con BASSE FREQUENZE Uno stato di notevole affaticamento o sofferenza può dar luogo a bassi Voltaggi (paradosso) e basse Frequenze. La dislocazione meniscale è antero mediale al condilo Al posto del menisco si viene a trovare il suo legamento posteriore o zona bilaminare con le sue componenti vascolari e nervose che mandano informazioni nocicettive ad ogni serramento (deglutizione).

11 Il sistema nervoso centrale fa contrarre, in risposta, il temporale per alleggerire la compressione del condilo A questo punto il sistema impara a contrarre i temporali più dei masseteri (fenomeno anche unilaterale) Utile il test sui rulli di cotone o l'uso del MIO SET DEGLUTIZIONE NORMALE I masseteri sono attivi in egual misura e mostrano la massima attività I temporali anteriori e posteriori scaricano in modo uguale tra loro ma, meno che i masseteri e con un lieve ritardo I digastrici hanno una attività ridotta che si incrementa alla fine dovuta all'azione della base della lingua Con INTERPOSIZIONE Della LINGUA Attività ridotta dei masseteri Attività molto ridotta dei temporali Elevata attività dei digastrici e della lingua Gli sternocleidomastoidei partecipano alla deglutizione ATTIVITA' EMG MASTICAZIONE E' elevata ma di brevissima durata e crolla all'avvicinarsi del contatto dentale DEGLUTIZIONE Si incrementa durante tutto l'atto mantenendosi a lungo durante il contatto dentale Serramento normale Masseteri scaricano in egual misura contemporaneamente

12 Temporali in misura minore Temporali posteriori meno degli anteriori Serramento atipico Digastrici molta attività con l'aumentare della retrusione mandibolare Masseteri e temporali omolaterali che danno maggior segnale: o c'è un precontatto da quel lato o l'occlusione è migliore e più stabile da quel lato Nelle sovraocclusioni senza deviazione l'attività muscolare è in genere più debole Nelle sovraocclusioni con mandibola retrusa: Temporali anteriori più attivi dei masseteri Temporali ant. e post. scaricano prima dei masseteri I digastrici si contraggono Nelle sovraocclusioni con mandibola retrusa e spostamento laterale: Elevata attività del temporale dove devia la mandibola Nelle sovraocclusioni con mandibola protrusa:

13 Elettromiografo di superficie per una valutazione accurata, affidabile e ripetibile della condizione occlusale del paziente. Completamente non invasivo, automatico e wireless, supporta l operatore nella diagnosi e nella correzione delle interferenze occlusali. TMJOINT fornisce istantaneamente un report grafico di immediata comprensione basato su protocolli validati in letteratura. Oltre ai muscoli temporali e masseteri, il sistema a 6 canali analizza l attività dei trapezi e degli sternocleidomastoidei durante il serramento, quantificandone il reclutamento. Dotato di PC dedicato.

14 L'ElettroMiografia si usa da molti anni in Gnatologia fino ad ora si avevano a disposizione strumenti fino ad 8 canali, il posizionamento ha sempre richiesto tempo, per via dei numerosi fili che regolarmente si aggrovigliavano i segnali disponibili erano grezzi, per cui occorreva una cetra pratica per interpretarli occorreva una pulizia adeguata della zona in cui posizionare gli elettrodi e, comunque, il segnale era piuttosto disturbato dalle condizioni della pelle (umidità) e da fattori esterni c'era (e c'è) il grande vantaggio di poter ricevere il segnale in contemporanea col Kinesiografo, cioè vedere sulla stessa schermata, sia l'attivazione muscolare che il movimento. Con il Sensormove, la pratica clinica è molto semplificata, Fornisce tre test standardizzati in automatico che si possono eseguire in pochi minuti - Masseteri e Temporali - Masseteri, Temporali e Sternocleidomastoidei (o Trapezi) - Masticazione (è sempre possibile vedere il segnale grezzo) il risultato è la visualizzazione di una mandibola standard con baricentro teorico anteriore e posteriore baricentro registrato (due cerchietti con pallino centrale) Eventuali vettori di forza (centro del pallino con una freccia orientata), che sono la risultante dello sviluppo delle forze in occlusione e già da questo si possono dedurre molte cose. Fornisce una serie di indici, sia in forma abbreviata che estesa, in due colonne, una relativa all'esame e una di valori standard; al di fuori dei valori standard, quelli registrati appaiono rossi, con evidenziazione immediata. L'esame genera un pdf Le immagini sono molto motivanti per i pazienti, in quanto di facile comprensione. La forza della sincromiografia sta nell effettuare una normalizzazione dei dati guidata da protocolli ed indici validati in letteratura. Elimina i problemi di interferenza rendendo le misure oggettive e sempre ripetibili.

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17 Dottor Salvatore Novi ( Milano - Monza) APPLICAZIONI DI BTS TMJOINT Diagnosi e cura del paziente disfunzionale: TMJOINT è un metodo semplice ma altamente predittivo per identificare il paziente disfunzionale, ed applicare, di conseguenza, piani di trattamento odonto-parodontali adeguati, o in caso contrario per poter escludere la problematica occlusale e indirizzare di conseguenza il paziente verso altre soluzioni terapeutiche.

18 In campo implantoprotesico: il segnale EMG può essere impiegato nella valutazione dell impatto che una protesi completa su impianti esplica nei confronti della coordinazione muscolare durante lo svolgimento di attività standardizzate quale, ad esempio, la masticazione. I parametri statistici basati su dati EMG hanno accertato che una protesi completa su impianti è in grado di ristabilire un pattern di masticazione simmetrico anche nei pazienti edentuli (Ferrario et al., 1998b). In ortodonzia: dopo la correzione dei disallineamenti dentali, il raggiungimento dell equilibrio neuromuscolare, verificato tramite TMJOINT, metterà al sicuro da recidive. Il molaggio selettivo delle superfici occlusali sia naturali sia artificiali (otturazioni, protesi) può essere effettuato non solo utilizzando il metodo convenzionale con cartine di masticazione, ma anche sotto guida EMG (Ciusa et al., 2000). In tal caso il controllo EMG può meglio evidenziare l esistenza di un alterazione a livello del sistema neuromuscolare (Ferrario et al., 1998a; Tartaglia et al., 2001). Il metodo suggerito per la standardizzazione dei potenziali EMG permette di escludere la problematica di un occlusione alterata da altre patologie quali disturbi craniomandibolari e malattie muscolari. Tutti i trattamenti coinvolgenti le superfici occlusali, quasi inevitabilmente, interferiscono con la stabilità occlusale e conseguentemente influenzano l attività dei muscoli elevatori. Mediante l applicazione degli indici proposti, trattamenti ortodontici, ricostruzioni protesiche e restauri conservativi morfologicamente corretti potrebbero essere valutati anche da un punto di vista funzionale. I risultanti potenziali EMG standardizzati dipendono solamente dalla contrazione muscolare in relazione alle superfici occlusali. Ferrario et al., 2000 Le interferenze occlusali sono abbastanza comuni nella dentizione naturale e possono essere associate a disturbi craniomandibolari (CMD). Presumibilmente, la malocclusione altera gli stimoli propriocettivi e periodontali inviati al sistema nervoso centrale, che in risposta modifica le sequenze di attivazione muscolare, la loro durata e intensità, agendo sul numero di unità motorie attive, nel tentativo di evitare il contatto tra l interferenza e l elemento antagonista. Studi condotti inserendo un interferenza occlusale di altezza pari a quelle riscontrabili in ambito protesico, hanno evidenziato un attività contrattile asimmetrica nei muscoli elevatori e un dislocamento potenziale della mandibola in una posizione laterale. Ferrario et al., 1999a. LA RICERCA DELLA STABILITÀ NEUROMUSCOLARE BTS TMJOINT è una soluzione modulare e scalabile, strutturata su diversi livelli di analisi, che integra alla tradizionale valutazione meccanica e morfologica l analisi sincromiografica della stabilità neuromuscolare. La metodica di analisi implementata in BTS TMJOINT è incentrata sulla componente muscolare dell apparato stomatognatico e sulla relazione con lo stato occlusale. 10 anni di attività scientifica hanno dimostrato come sia ora fondamentale passare dalla ricerca della stabilità meccanica e quindi dal criterio di valutazione puramente morfologico, alla ricerca della stabilità neuromuscolare: il paziente disfunzionale dovrà allora essere valutato non tanto in termini di meccanica alterata quanto di fisiologia neuromuscolare da ritrovare. BTS TMJOINT è uno strumento straordinario per poter valutare le alterazioni indotte da interferenze occlusali sulla simmetria muscolare. Il grande punto di forza della sincromiografia risiede nella standardizzazione dei potenziali EMG. Effettuando un confronto tra due prove di serramento con e senza interposizione di rulli salivari tra le arcate, è infatti possibile valutare i reali effetti dell occlusione sull equilibrio neuromuscolare. Il risultato è caratterizzato da una elevata ripetibilità e affidabilità: questa chiave di standardizzazione annulla la variabilità propria delle analisi elettromiografiche non ripetibili a causa di fattori estrinseci, quale la posizione dell elettrodo rispetto alle unità motorie e alle fibre muscolari, ed intrinseci, come la possibilità che nello stesso paziente vi siano situazioni di trofismo muscolare differenti; caratteristiche fisiologiche, anatomiche e biochimiche della cute tra cui lo spessore, l idratazione e la pulizia. In clinica, gli indici calcolati da BTS TMJOINT sono uno strumento indispensabile per evidenziare condizioni occlusali alterate funzionalmente e in particolare quelle situazioni nelle quali un apparente buona condizione morfologica non è correlata ad un buon equilibrio neuromuscolare

19 POC4: l essenziale per la valutazione funzionale Il protocollo di primo livello che misura l attività sincromiografica dei muscoli temporali anteriori e masseteri. Prevede l esecuzione di due test, della durata di 5 secondi, in massima contrazione volontaria (MVC). Grazie al software dedicato vengono calcolati i principali parametri della valutazione funzionale dell occlusione dentale: POC: il coefficiente percentuale di sovrapposizione che calcola la simmetria di distribuzione dell attività muscolare; TORS: il coefficiente di coppia che evidenzia eventuali atteggiamenti torsionali della mandibola; IMPACT: l indice di valutazione del lavoro muscolare che fornisce informazioni sulla dimensione verticale occlusale

20 MASTICAZIONE: la coordinazione in un protocollo dedicato Il protocollo che permette lo studio della coordinazione neuromuscolare durante l atto masticatorio. Integrabile al POC4, prevede l esecuzione di due test di masticazione della durata di 15 secondi. Permette il calcolo della frequenza masticatoria, dell indice di simmetria muscolare e costruisce la figura di Lissajous POC6: per chi vuole una visione più ampia Il protocollo che integra il POC4 con l analisi dell attività sincromiografica dei muscoli sternocleidomastoidei o trapezi superiori (in base alla necessità dell esperto). Oltre ai due test previsti dal POC4, prevede l esecuzione di un test di rotazione del capo (nel caso di analisi dei muscoli sternocleidomastoidei) oppure di elevazione delle spalle (analisi dei muscoli trapezi). Il software dedicato, oltre al calcolo di tutti gli indici presenti nel POC4, consente la valutazione del carico cervicale.

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