Il Principio di Ottimizzazione

Transcript

1 La Gestione del rischio radiologico: la radioprotezione dell operatore sanitario e del paziente nell'attività radiodiagnostica complementare Il Principio di Ottimizzazione Marco Serafini m.serafini@ausl.mo.it

2 Riferimenti Internazionali ICRP PUBLICATION 60: 1990 RECOMMENDATIONS OF THE INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, 60 RACCOMANDAZIONI 2007 DELLA COMMISSIONE INTERNAZIONALE PER LA PROTEZIONE RADIOLOGICA Adottate dalla Commissione nel marzo 2007

3 Raccomandazioni Direttive Europee Normativa Italiana ICRP ICRP Direttiva europea Euratom 97/ ICRP Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

4 Direttiva europea Euratom 97/ DIRETTIVA DEL CONSIGLIO 30 giugno 1997, 97/43/EURATOM Direttiva del Consiglio riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche e che abroga la direttiva 84/466/Euratom (G.U.C.E. n. L 180 del 9 luglio 1997) IL CONSIGLIO DELL'UNIONE EUROPEA, visto il trattato che istituisce la Comunità europea dell'energia atomica, in particolare l'articolo 31,.. (5) considerando che, alla luce dell'evoluzione delle conoscenze scientifiche nel campo della radioprotezione applicata alle esposizioni mediche, la Commissione internazionale per la protezione radiologica ha riesaminato la materia nelle sue raccomandazioni del 1990 e del 1996;..

5 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 "Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche" pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 157 del 7 luglio Supplemento Ordinario n. 105 Visti gli articoli 76 e 87 della Costituzione; Vista la legge 5 febbraio 1999, n. 25; IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA Vista la direttiva 97/43/Euratom del Consiglio, del 30 giugno 1997, riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche e che abroga la direttiva 84/466/Euratom; Visto il decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230; Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112; Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 18 febbraio 2000;

6 Pubblicazione ICRP

7 Pubblicazione ICRP

8 Pubblicazione ICRP

9 Pubblicazione ICRP

10 Pubblicazione ICRP

11 Pubblicazione ICRP

12 Pubblicazione ICRP

13 Pubblicazione ICRP

14 Pubblicazione ICRP Livelli di riferimento

15 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

16 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Art. 1. Campo d'applicazione 1. Il presente decreto legislativo definisce i principi generali della radioprotezione delle persone per quanto riguarda le esposizioni di cui ai commi 2 e Il presente decreto legislativo si applica alle seguenti esposizioni mediche: a) esposizione di pazienti nell'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico; b) esposizione di persone nell'ambito della sorveglianza sanitaria professionale; c) esposizione di persone nell'ambito di programmi di screening sanitario; d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico; e) esposizione di persone nell'ambito di procedure medico-legali. 3. Il presente decreto legislativo si applica inoltre alle esposizioni di persone che coscientemente e volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche.

17 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n Ai fini del presente decreto, inoltre, si intende per: c) responsabilità clinica: la responsabilità riguardo a esposizioni mediche individuali attribuita ad uno specialista. In particolare: giustificazione; ottimizzazione; valutazione clinica del risultato; cooperazione con altri specialisti e con il personale eventualmente delegato per aspetti pratici; reperimento di informazioni, se del caso, su esami precedenti; trasmissione, su richiesta, di informazioni radiologiche esistenti o di documenti ad altri medici specialisti o prescriventi; informazione dei pazienti e delle altre persone interessate, se del caso, circa i rischi delle radiazioni ionizzanti; f) specialista: il medico chirurgo o l'odontoiatra che ha titolo per assumere la responsabilita' clinica per le esposizioni mediche individuali ai sensi dell articolo 7 commi 3 e 4;

18 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n E' vietata l'esposizione non giustificata. Art. 3. Principio di giustificazione 2. Le esposizioni mediche di cui all articolo 1, comma 2, devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l'esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell'efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un'esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. In particolare: a) tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giustificate preliminarmente prima di essere generalmente adottate; b) i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere riveduti ogni qualvolta vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro efficacia o le loro conseguenze; c) il processo di giustificazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell'ambito dell'attività professionale specialistica tenendo conto dei risultati della ricerca scientifica.

19 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Art. 3. Principio di giustificazione 3. Il Ministero della sanità può vietare, sentito il Consiglio superiore di sanità, tipi di esposizioni mediche non giustificati. 4. Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che comporta un'esposizione medica non è giustificata in generale, può essere giustificata invece per il singolo individuo in circostanze da valutare caso per caso. 5. Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione.

20 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

21 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Art. 4 Principio di ottimizzazione 1. Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiologici di cui all articolo 1, comma 2, ad eccezione delle procedure radioterapeutiche, devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione diagnostica richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali; il principio di ottimizzazione riguarda la scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico, la delega degli aspetti pratici, nonché i programmi per la garanzia di qualità, inclusi il controllo della qualità, l'esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al paziente. 3. Ai fini dell'ottimizzazione dell'esecuzione degli esami radiodiagnostici si deve tenere conto dei livelli diagnostici di riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nell allegato II.

22 LDR Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 ALLEGATO II Livelli diagnostici di riferimento: linea guida 1. Definizione e scopo Scopo di queste Linee Guida è la definizione di livelli diagnostici da usare come riferimento (LDR) nei programmi di assicurazione di qualità in radiodiagnostica e in medicina nucleare. I LDR vanno intesi come strumenti di lavoro per ottimizzare le prestazioni. Sono grandezze (tempi, ctdi, attività ecc.) facilmente misurabili e tipiche per ogni procedura diagnostica. I LDR, avendo valore di standard, non si riferiscono a misure di dose assorbita dal singolo paziente e non devono essere utilizzati al di fuori di programmi di miglioramento della qualità in radiodiagnostica..

23 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 La Dose in Radiologia Dose profonda Dose rivelatore Dose ingresso

24 LDR RADIOLOGIA Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 RADIODIAGNOSTICA: LDR ESAMI: * DOSE D INGRESSO (mgy) Addome 10 Urografia (per ripresa) 10 Cranio AP 5 PA 5 Lat 3 Torace PA 0.4 Lat 1.5 Rachide lombare AP 10 Lat 30 Rachide Lombo-Sacrale 40 Pelvi AP 10 Mammografia CC 10 mgy (dose di ingresso con griglia)

25 LDR RADIOLOGIA Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 ESAMI: RADIOLOGIA PEDIATRICA DOSE D INGRESSO ( µ Gy) Addome 1000 (5 anni) ** Torace PA/AP Lat AP Cranio PA/AP Lat Pelvi AP AP 100 (5 anni) 200 (5 anni) 80 (neonati) 1500 (5 anni) 1000 (5 anni) 200 (neonati) 900 (5 anni)

26 U.O. Radiologia Responsabile dell'impianto radiologico NOCSE Baggiovara Dr. R.Nizzi Tabella 1: RADIODIAGNOSTICA CONVENZIONALE ESAME Tensione [kv] (MIN-media-MAX) Filtrazione totale [mm Al] (MIN-media-MAX) ESD [mgy] Modalità di misura Num. Tubi NOTE Num. Esam i Addome C.I. 5 DR (***) LDR RADIOLOGIA Cranio AP/PA C.I. 2 DR (***) Cranio LAT C.I. 2 DR (***) Pelvi AP C.I. 5 DR (***) Rachide lombare AP C.I. 5 DR (***) Rachide lombare LAT C.I. 5 DR (***) Rachide lombo-sacrale C.I. 5 DR (***) Torace PA C.I. 5 DR (***) Torace LAT C.I. 5 DR (***) Urografia (per ripresa) Mammografia C.I. 1 DR (***) Ba enema Arteriografia Tabella 2: RADIODIAGNOSTICA PEDIATRICA ESAME Tensione [kv] (MIN-media-MAX) Filtrazione totale [mm Al] (MIN-media-MAX) ESD [mgy] Modalità di misura Num. Tubi NOTE Num. Esam i Addome (5 anni) Cranio AP/PA (5 anni) Cranio LAT (5 anni) Pelvi AP (5 anni) C.I. 4 DR (***) Pelvi AP (neonati) C.I. 4 DR (***) Torace PA/AP (5 anni) C.I. 5 DR (***) Torace LAT (5 anni) C.I. 5 DR (***) Torace (neonati) (***): I dati in questione sono stai inviati a Dott. Mancini, responsabile Servizi Sanità Pubblica, in data 31/05/2007 (Prot.45461/PG)

27 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 CTDI

28 CTDI Pencil camera

29 DLP

30 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 LDR TC TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ESAMI: CTDIw (mgy) DLP (mgy cm) Testa Torace Addome Pelvi

31 LDR TC 64 U.O. Radiologia: Osp. Baggiovara 64 Responsabile dell'impianto radiologico: Dott. M. Bertolani Anno di riferimento: 2005 Data: lug-07 TC DELL'ADULTO ESAME CTDIw CTDIvol LDR DLP [mgy] [mgy] CTDIw [mgy cm] Torace standard Torace Addome Torace HR assiale Addome superiore standard Addome superiore standard vuoto+due fasi Addome standard vuoto+tre fasi Addome pelvi standard Addome pelvi standard vuoto+contrasto pelvi standard Aorta addominale vuoto+contrasto Aorta addominale contrasto Estremità inferiori Tronchi Sovra Aortici Tronchi Sovra Aortici (nuovo) Intracranico (p. di Willis) LDR DLP NOTE il Fisico Specialista dr. M.Serafini

32 Ottimizzazione delle pratiche Radiologiche Interventistiche (PRI)

33 Tipologia di Irraggiamento nelle P.R.I.

34 Rischio stocastico e Rischio deterministico nelle P.R.I. Senza soglia di dose STOCHASTIC EFFECTS Con soglia di dose in cute DETERMINISTIC EFFECTS CANCER HEREDITARY DISORDERS IN THE DESCENDANTS LENS INJURIES Infertility SKIN INJURIES ICRP 103: Prob. Induzione cancro fatale 5*10-2 Sv -1 su gruppi di individui non sul singolo

35 Rischio stocastico e Rischio deterministico nelle P.R.I. La Dose Efficace è una quantità che aiuta a confrontare differenti tipi di esposizioni dovute ad indagini radiologiche e la si può confrontare con la dose annuale dovuta ad esposizione naturale (1-2mSv in Italia) Effective dose (ms v) Computed T omography Head Torax Abdomen Liver Kidney Lumbar spine Fluorographic examinations Barium enema Barium meal IVU Radiographic examinationa Lumbar spine Abdomen Pelvis Torax Head Spine (full) Interventional Radiology Diagnostic T herapeutic Annual natural dose

36 Rischio stocastico e Rischio deterministico nelle P.R.I. Livello Alto Indicazioni IAEA (Agenzia Internazionale per L Energia Atomica) Interventional Radiology CT Radiography

37 Rischio Deterministico: Effetti sulla cute del paziente Effect Early transient erythema Main Erythema Temporary hair loss Permanent hair loss Dry desquamation Moist desquamation Secondary ulceration Late erythema Ischemic dermal necrosis Dermal atrophy (1st phase) Dermal atrophy (2nd phase) Induration (Invasive Fibrosis) Telangiectasia Late dermal necrosis Skin cancer Threshold (Gy) >12? not known Dose accumulata nella stessa area della cute Valore soglia

38 Rischio Deterministico in P.R.I. Quali le P.R.I. con più rischio per i pazienti? Cardiologiche ***** Neuroradiologiche **** Vascolari **** NOTA: le procedure chirurgiche in genere comportano solo Effetti di tipo stocastico

39 Metodi di registrazione della dose al paziente in P.R.I. Parametri Dosimetrici in P.R.I. DAP prodotto Dose x Area (or Kerma Area Product) (Gy cm 2 ). Dose Cumulativa in Cute (o Dose Cumulativa in Ingresso) (mgy). Questi parametri dosimetrici possono essere misurati con dispositivi esterni oppure possono essere calcolati dal software dell apparecchio in base ai dati di rendimento del tubo radiogeno.

40 Metodi di registrazione della dose al paziente in P.R.I. DAP = Dose x Area L unità di misura della DAP in SI è Gy cm 2 ; DAP normalmente è posizionata dopo i collimatori del tubo radiogeno. Area = 1 Dose = 1 d 1 =1 DAP è indipendente dalla distanza dal fuoco del Tubo radiogeno perchè: La Dose diminuisce con l inverso del quadrato della distanza L Area aumenta con il quadrato della distanza Area = 4 Dose = 1/4 d 2 =2

41 Strumento di misura: Camere DAP DAP = Dose x Area L unità di misura della DAP in SI è Gy cm 2 ; DAP normalmente è posizionata dopo i collimatori del tubo radiogeno. Il valore cumulativo registrato dopo ogni esposizione può essere mostrato: sul monitor a fianco dei parametri espositivi (kv, ma) Sul display della consolle di comando

42 Misura di DAP Esempio: Visualizzazione Misura Dose a monitor su Portatile Ziehm Il dato è registrato anche all interno del file DICOM dell immagine

43 Calcolo di DAP Esempio: Report Dose Apparecchio OEC 9800 Cardiac

44 Dose Cumulativa La Dose Cumulativa (o Kerma in aria cumulativo) è la somma delle dosi (Kerma in aria) nel Punto di Riferimento Interventistico di tutte le proiezioni durante una P.R.I. Normalamente il dato viene calcolato in mgy. IEC Standard 2000 CEI

45 Punto di Riferimento Interventistico

46 IEC 2000 standard su Radiologia Interventistica CEI Riguarda procedure interventistiche invasive sotto giuda radioscopica Definizione Punto Interventistico di Riferimento Disponibilità di Mappe di Isokerma Possibilità di rimuovere la griglia anti-scatter senza l utilizzo di strumenti Disponibilità di parametri dosimetrici: (Dose-rate) Kerma-rate di riferimento in aria, (Dose)Kerma in aria cumulativo di riferimento, prodotto Kerma x Area cumulativo, (accuratezza entro ± 50 %) Disponibilità Indicazioni Supplementari: tempo cumulativo di radioscopia,numero complessivo di immagini in cineradiografia

47 Metodi di registrazione della dose al paziente in P.R.I. Esempio: Registrazione Dose su Angiografo Siemens Visualizzazione su monitor in sala e monitor consolle DAP Dose Cumulativa a 55cm dal fuoco

48 Esempio: Registrazione Dose su Angiografo G.E. Innova 2000 DAP Dose Cumulativa (a 55cm dal fuoco)

49 Metodi di valutazione della dose al paziente in P.R.I. Sulle apparecchiature non angiografiche dove è disponibile la visualizzazione della DAP ma non è disponibile a monitor una valutazione della dose in cute è possibile stimarla correlando misure di DAP e misure di dose in cute Dose cumulativa (Gy) Dati derivati su Innova DAP(Gy*cm 2 )

50 Metodi di valutazione della dose al paziente in P.R.I. Lettino Tubo radiogeno Intensificatore Misure di Rateo di Dose in Ingresso (mgy/min) durante i Controlli di Qualità in Fluoroscopia Strumentazione necessaria: Plexiglas (20cm paziente normotipo) + camera a ionizzazione a contatto con il plexiglas per misura della radiazione retrodiffusa Set-up della misura: Il plexiglas viene posizionato sul lettino, il tubo radiogeno al disotto del lettino alla distanza utilizzata in clinica. La camera a ionizzazione viene posizionata in ingresso al plexiglas (in posizione Ingresso Cute) D.Lgs 187/00: Massimo Dose Rate per PMMA 25cm <100mGy/min

51 Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I La dose al paziente è determinata dalle caratteristiche fisiche di ciascun apparecchio radiologico ma anche dal loro utilizzo da parte dell equipe medica. Occorre conoscere le caratteristiche dosimetriche degli apparecchi: esse sono stabilite in fase di taratura del circuito di retroazione degli I.B. che regola in automatico la scelta dei kv e dei ma a seconda del tipo di programma che si è selezionato e in base al tipo di distretto anatomico.

52 Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Funzionamento Circuito di retroazione PROGRAMMA schel-25imp cm kv ma mgy/min mgy/min cmpmma (fantoccio)

53 Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Principali fattori Utilizzo di programmi con livelli diversi di qualità dell immagine Utilizzo di ingrandimenti

54 Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I CAMBIARE DALLA MODALITA QUALITA BASSA A QUALITA ALTA DELL IMMAGINE (per SCOPIA, CINE e DSA - Digital Subtraction Angiography) AUMENTA LA DOSE PER IMMAGINE DI UN FATTORE DA 2 A 10

55 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Aumentare l ingrandimento: scegliere uno zoom più piccolo Può aumentare la dose al paziente fino ad un fattore 3

56 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I INTENSIFIER DIAMETER RELATIVE PATIENT ENTRANCE DOSE 12" (32 cm) dose 100 9" (22 cm) dose 150 6" (16 cm) dose " (11 cm) dose 300 La dose aumenta con l inverso del diametro al quadrato: questo effetto è tipico degli Intensificatori di brillanza, non dovrebbe essere presente nei rivelatori digitali ma occorre verificare con misure

57 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I PARAMETRI IMPORTANTI: DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE LA DOSE AL PAZIENTE AUMENTA SE: DIMINUISCE LA DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE AUMENTA LA DISTANZA PAZIENTE- RIVELATORE

58 Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o avvicinare il paziente al tubo radiogeno può influenzare in modo significativo il dose rate in cute 64 units of intensity 16 units of intensity Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE 4 units of intensity 2 units of intensity Regola 1: mantenere il tubo radiogeno alla massima distanza praticabile clinicamente dal paziente.

59 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

60 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o avvicinare il RIVELATORE d immagine può influenzare in modo significativo il dose rate in cute 4 units of intensity Image Receptor 2 units of intensity Image Receptor Image Receptor Regola 2: mantenere rivelatore il più vicino possibile al paziente

61 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE

62 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I Occorre Misurare i Dose-rate in Ingresso per le Modalità operative disponibili (Qualità immagine alta o bassa) per tutti gli ingrandimenti: Fluoroscopia Continua Fluoroscopia Pulsata ( imp/sec) Cineradiografia ( frame/sec) Come conseguenza si stabiliscono i criteri con cui impiegare I vari programmi nella pratica clinica Utile un training agli utilizzatori per ciascuna tipologia di apparecchio

63 Fluoroscopia Pulsata immagini al secondo è considerata scopia quasi continua Questo tipo di visualizzazione dell immagine non è sempre necessaria per le procedure mediche Utilizzare un numero di immagini al secondo inferiore può produrre un enorme riduzione di dose.

64 Fluoroscopia Pulsata Esempio: Fluoroscopia con 15 immagini al secondo La visualizzazione del movimento rimane adeguata. Se la Dose per singolo impulso rimane quella di 30imp/sec, ma ci sono 15 esposizioni in un secondo la dose si riduce del 50%. Images X rays 15 images in 1 second

65 Fluoroscopia Pulsata Esempio:Fluoroscopia con 7.5 immagini al secondo Se si utilizzano solo 7.5 immagini al secondo il movimento è meno definito ma si riduce ulterioriormente del 50% la dose, se la durata dell impulso rimane la stessa. Images X rays Average 7.5 images in 1 second

66 Fluoroscopia Pulsata Può accadere che diminuendo il numero di immagini al secondo la dose non cambi o addirittura aumenti! Images X rays Images 15 images in 1 second La dose può aumentare perchè la durata dell impulso aumenta. X rays 15 images in 1 second Reproduced with permission from Wagner LK, Houston, TX 2004.

67 ESEMPIO 1: Fluoroscopia Angiografo G.E. Innova 2000 PMMA 25cm - Campi di vista (cm):

68 Fluoroscopia Pulsata ESEMPIO 2: portatili di Grafia e Scopia SIMAD Il passaggio dalla scopia da 6imp/sec a 4imp/sec non comporta nessuna riduzione di dose.

69 Fluoroscopia Pulsata Regola 3: La Fluoroscopia con impulsi variabili è un importante mezzo per ridurre la dose al paziente ma occorre conoscere l effetto del cambiamento del numero di impulsi: ciò può comportare un effettiva diminuzione, ma può comportare nessun effetto o addirittura un aumento. Ciò viene valutato dal Servizio di Fisica Sanitaria in fase di accettazione e durante I CQ periodici.

70 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Fluoroscopia vs Acquisizione Cine Nel passare da una Fluoroscopia in modalità Bassa ad una acquisizione Cine, Il Dose-Rate può aumentare di un fattore da 10 a 15 Regola 4: Ridurre al minimo la Durata delle acquisizioni in CINE fluoroscopia x sec ~ cine x 1 sec

71 Fluoroscopia vs Cine ESEMPIO1: Angiografo Siemens ARTIS FA Il passaggio dalla Fluoroscopia alla Cineradiografia per L ingrandimento normale (IB 33cm) e il Programma AORTA 30imp/sec comporta: Variazione Massimo Dose/Rate in Ingresso Paziente da 50 mgy/min a 800 mgy/min

72 ESEMPIO: Fluoroscopia Angiografo Siemens ARTIS FA PMMA 25cm - Campi di vista (cm):

73 ESEMPIO: Cineradiografia Angiografo Siemens ARTIS FA PMMA 20cm - Campi di vista (cm):

74 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Riduzione della dose con filtrazione extra Filtri di Cu addizionali possono ridurre la dose al paziente di oltre il 70% mantenendo inalterata la qualità dell immagine, essi infatti riducono il numero di fotoni a bassa energia. E possibile impiegarli solo in quegli aparecchi con generatori molto potenti. Alcuni sistemi offrono filtrazioni extra variabili (0.2 mm mm) che si impostano in automatico in base alpeso del paziente e all angolazione del Braccio C. Normativa CEI Ha aumentato la filtrazione minima per le apparecchiature utilizzate nelle P.R.I..

75 Filtri a Cuneo Wedge filter. GE Advantx X ray system

76 Importanza dei Filtri a cuneo The wedge filter has not been used to obtain this cine series. Note the important difference in contrast. The wedge filter has been used to obtain this cine series.

77 Collimazione

78 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I Collimazione Regola 5: Utilizzare il più possibile la collimazione

79 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I I tessuti più spessi/densi assorbono più radiazione, quindi occorre molta più radiazione per pentrare il paziente. Il Rischio per la cute è maggiore nei pazienti più spessi! [ESD = Entrance Skin Dose] 15 cm 20 cm 25 cm 30 cm ESD = 1 unit ESD = 2-3 units ESD = 4-6 units ESD = 8-12 units Example: 2 Gy Example: 4-6 Gy Example: 8-12 Gy Example: Gy

80 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Angolazione del Fascio Radiogeno I tessuti più spessi assorbono più radiazione, quindi occorre molta più radiazione per pentrare il paziente quando il fascio radiogeno è molto angolato e intercetta uno spessore più elevato Il Rischio per la cute è maggiore con angolazioni accentuate! Regola 7: Mantenere il fascio angolato il tempo strettamente necessario.

81 Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I Esempio: Angolazione del Fascio Radiogeno 80 cm Dose rate: mgy t /min 100 cm 40 cm 50 cm 100 cm Dose rate: ~250 mgy t /min

82 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I Regola 8: Cambiare direzione al fascio radiante distribuisce la dose in cute e riduce il rischio in una singola zona! Questo è molto importante in particolare nelle Coronarografie angioplastiche effettuate per occlusioni croniche totali.

83 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I Regola 9: Cambiare direzione al fascio radiante in piccoli incrementi può portare a creare delle zone di sovrapposizione del fascio stesso in cute (zona rossa): per ridurre questo effetto è utile collimare il più possibile! Reproduced with permission from Wagner LK, Houston, TX 2004.

84 Posizionamento all Isocentro Posizionare il paziente all isocentro comporta una riduzione della distanza tra il paziente e il tubo radiogeno, aumentando la dose in cute: in queste condizioni posizionare il rivelatore sempre il più vicino possibile al paziente! Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I

85 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I problema: braccio intercettato dal fascio! 1. L output aumenta perchè il braccio è intercettato. 2. Il braccio riceve una dose elevata perchè è molto vicino al fascio.

86 Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I. Pazienti in Età Fertile: 1. Nel caso la paziente sia in età fertile prima di sottoporla all intervento occorre sempre informarla dei rischi e procedere all indagine per stabilire se sia potenzialmente in gravidanza! 2. Gli interventi di radiologia interventistica che comportano un irraggiamento diretto dell addome possono comportare elevate dosi al feto. 3. E buona regola per le sole pazienti in età fertile, nel caso si debba procedere successivamente ad una valutazione di dose al feto, memorizzare l intero esame e mantenerlo in memoria per un mese, in modo da ricostruirlo dosimetricamente il più accuratamente possibile.

87 Possibilità di definire LDR anche per P.R.I.: Progetto Assessorato Sanità Pubblica Regione Emilia-Romagna Valutazione preliminare di LDR in Emodinamica N.O.C.S.E. per CA e CA+PCA Disribuzione Percentuale (%) CA Proposta LDR IAEA-2008 LDR N.O.C.S.E. Distribuzione Percentuale (%) CA+PTCA LDR N.O.C.S.E. Proposta LDR IAEA DAP (Gy*cm 2 ) DAP(Gy*cm 2 ) Pilot study by IAEA-Med. Phys. 35 (2), february 2008 LDR proposto da IAEA: 50 Gy*cm 2 per CA LDR proposto da IAEA: 125 Gy*cm 2 per CA+PTCA

88 Grazie per l attenzione!