Il sottoscritto. nato a il. con domicilio a CAP via n. della ditta. sede legale a CAP via n. C H I E D E

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1 MODULISTICA PER RICHIESTA PARERE NUOVI IMPIANTI APPLICARE MARCA DA BOLLO DA 14,62 AL RESPONSABILE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE DELL U.L.S.S. N.22 c/o S.P.I.S.A.L. - Via Santa Maria Crocifissa di Rosa, Valeggio sul Mincio (VR) OGGETTO: richiesta di parere preventivo circa il rispetto dei criteri di sicurezza sanitaria di un impianto per la distribuzione di carburanti - D. Lgs. 32/98 Il sottoscritto nato a il con domicilio a CAP via n. in qualità di (*) CF/PI della ditta sede legale a CAP via n. C H I E D E un parere preventivo circa il rispetto dei criteri di sicurezza sanitaria (art. 1- comma 5 - Dec.to Leg.vo 32/98) al fine di richiedere al Sindaco del Comune di il rilascio di autorizzazione (art. 1- comma 2 - Dec.to Leg.vo 32/98): per l installazione di nuovo impianto di distribuzione carburanti per modifica \ potenziamento \ trasferimento ( ** ) di un impianto di distribuzione carburanti esistente sito a via n. Dichiara allo scopo: per lo stesso impianto è stato / non è stato (**) richiesto contemporaneamente parere igienico sanitario al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica dell ULSS 22 per il rilascio di concessione edilizia; lo stesso impianto è stato / non è stato ( ** ) oggetto di precedenti atti autorizzativi ( *** ) Allega alla presente: attestazione di versamento di 52,00 a favore dell U.L.S.S. 22 di Bussolengo (c/c n codice prestazione VA ) una marca da bollo da 14,62 (oltre a quella applicata sulla presente domanda) due copie dell elaborato grafico relativo anche alle costruzioni accessorie dell impianto e dello schema fognario due copie della relazione tecnica relativa all intervento due copie allegati descrittivi dell impianto di distribuzione nel suo complesso NOTA: gli elaborati dovranno essere redatti, timbrati e firmati da tecnico abilitato. Data FIRMA ( *) Indicare la titolarità del richiedente (es.:proprietario, legale rappresentante, amministratore, socio unico, ecc) ( **) cancellare la parte che non interessa (***) indicare gli estremi degli eventuali precedenti atti autorizzativi (concessioni edilizie, agibilità, autorizzazioni, ecc.) 1

2 AVVERTENZE GENERALI La valutazione circa il rispetto dei criteri di sicurezza sanitaria terrà conto, sia in sede di esame progetto che di collaudo, dell impianto nel suo complesso e delle costruzioni accessorie, con riferimento alle norme di buona tecnica, alle norme in materia di igiene e sicurezza del lavoro e ambientale vigenti al momento della presentazione della domanda. Verranno verificati, tra gli altri, gli aspetti indicati nella nota della Regione Veneto - Direzione Regionale per la Prevenzione n /20331 del 17/07/1998, integrati con la successiva nota prot /20331 del 22 giugno 2000 ( evidenziati in grassetto, per estratto, nell allegato I ). Nell allegato II ( 1 ) si ricordano le principali informazioni da riportare negli elaborati grafici (da presentare almeno in scala 1:100 1:50) e nella documentazione da allegare alla domanda di esame progetto - ritenute necessarie per consentire il rilascio del parere di competenza. Si rammentano infine: 1) l obbligo di avviso al Sindaco di attivazione di lavorazione insalubre almeno 15 giorni prima dell inizio dell attività ( servizi di sola distribuzione nel caso di semplice vendita di carburanti: 2 classe, B/29; - stazione di servizio in presenza di officina e/o autolavaggio: 2 classe, C/14); 2) i principali adempimenti derivanti dalle norme di igiene e sicurezza del lavoro, in quanto applicabili, in presenza di personale subordinato o ad esso equiparato ( nomina del responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione, valutazione dei rischi, tenuta del registro infortuni, tenuta del registro d impianto, valutazione dei rischi, formazione ed informazione del personale, ecc. ). Ulteriori informazioni possono essere richieste alla segreteria presso la sede dipartimentale di Valeggio sul Mincio (VR) Via S. Crocefissa di Rosa (ex ospedale di Valeggio) - negli orari di apertura al pubblico (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore 12.30) o previo appuntamento telefonando ai numeri: - Segreteria SPISAL : tel Dirigente SPISAL: De Nard Dott. Ing. Roberto: tel (martedì mercoledì giovedì ore 8,30 13,00) ( 1 ) Gli allegati potranno subire modifiche e/o integrazioni a seguito dell entrata in vigore di nuove norme e/o disposizioni tecniche. 2

3 ALLEGATO I Estratto dalle note della Regione Veneto - Direzione Regionale per la Prevenzione prot /20331 del e prot /20331 del Si riportano di seguito criteri generali, ancorché non esaustivi, idonei ad orientare i Dipartimenti di Prevenzione in sede di valutazione dei profili di sicurezza sanitaria e di emissione del relativo parere preventivo al rilascio dell autorizzazione. In tale contesto, la documentazione che ogni interessato dovrà far pervenire insieme alla richiesta del parere preventivo ( planimetria in scala 1:100 dell impianto e di tutte le costruzioni accessorie all impianto stesso, relazione tecnica descrittiva dell impianto, la scheda NIP se necessaria, ecc.), dovrà essere valutata per verificare i seguenti aspetti: 1. generalità del titolare dell'impianto, richiedente l'autorizzazione; 2. numero degli addetti e specifica sulla posizione di soci o dipendenti degli stessi; 3. relazione descrittiva delle attività svolte nell'ambito dell'impianto di distribuzione del carburante nel suo complesso; 4. planimetria dettagliata; 5. tipologia dei carburanti distribuiti e in deposito; 6. descrizione della tipologia delle colonnine e dell'organizzazione del sistema a selfservice; 7. presenza di dispositivi di recupero dei vapori di benzina sulle pompe, nei termini previsti dalla L. 413/97 e successive integrazioni, con le modalità di cui al D.M ; 8. distanza tra l'impianto e gli edifici con presenza umana valutata in base ai regolamenti comunali ai sensi dell'art. 2 del D.lgs. 32/98; 9. etichettatura e cartellonistica di sicurezza visibile nel punto in cui avvengono la distribuzione e il rifornimento (colonnine e serbatoi); 10. presenza di dispositivi di protezione individuale per i lavoratori (guanti, abiti da lavoro, calzature di sicurezza); 11. presenza di un locale per gli addetti e di uno spogliatoio con armadietti a doppio scomparto; 12. presenza di servizi igienici (per i vecchi impianti è sufficiente un solo servizio ad uso promiscuo, per i nuovi invece deve essere previsto un servizio per gli utenti ed uno per gli addetti, entrambi con annesso antibagno); se vi è la presenza di impianti di autolavaggio e/o autofficina deve essere presente una doccia, facilmente comunicante con lo spogliatoio(in tale caso si ricordi al richiedente la valutazione dell'inquinamento da rumore e aerosol all'interno e all'esterno dell'impianto); 13. abbattimento delle barriere architettoniche per l'accesso ai servizi igienici ad uso pubblico e verifica delle altre opere edilizie funzionali all'accesso. 14. il sistema di tenuta delle cisterne (a doppia camicia o cassa di contenimento); 15. la presenza di platea per il deposito di batterie usate (in presenza di officina annessa); 18. le misure di prevenzione atte ad impedire lo spandimento degli oli usati. E necessaria la presenza di un sistema di raccolta degli oli usati conferiti dal pubblico (qualora sia prevista la vendita al dettaglio di oli lubrificanti); 19. la presenza (consigliata) di un disoleatore a cui dovranno essere collegati i pozzetti della acque meteoriche dell'area del distributore; 20. la presenza necessaria ai sensi della L 319/76 e successive integrazioni (ora abrogata e sostituita dal Dec.to Leg.vo 152/06 e s.m.i,) di uno scarico dell eventuale lavaggio di autovetture e di ogni altro scarico presente nell'impianto 3

4 ALLEGATO II Principali informazioni desumibili dalla documentazione tecnica allegata all istanza - ritenute necessarie per consentire il rilascio del parere preventivo positivo circa il rispetto dei criteri di sicurezza sanitaria di un impianto per la distribuzione di carburanti: 1) proprietario dell impianto (ragione sociale, sede legale, partita IVA/Codice Fiscale); 2) compagnia petrolifera (ragione sociale, sede legale, partita IVA/Codice Fiscale); 3) gestore/i; 4) numero di addetti (compresi i gestori); 5) ubicazione dell impianto 6) descrizione della stazione di distribuzione carburanti nel suo complesso (consistenza e capacità complessiva,specificando tipo e capacità dei serbatoi, tipi di attività svolte, sistemi di prevenzione dall inquinamento adottati per l impianto, sistemi di raccolta, trattamento e smaltimento acque, modalità di conferimento acque al recapito finale, impiantistica generale, ecc) 7) data di presentazione ai Vigili del Fuoco del progetto per l esame ai fini della prevenzione incendi; se l intervento non la prevede, allegare certificato di prevenzione incendi in vigore 8) dichiarazione e planimetria di PRG con indicata l ubicazione del deposito in oggetto, rilasciate dal Comune, ai sensi del Dec.to Leg.vo n. 152/ 2006 art 94 comma 6 secondo cui i serbatoi devono distare più di 200 metri da fonti per l approvvigionamento idrico pubblico - Modifica / potenziamento di impianto esistente: in questo caso precisare il tipo di intervento, lo stato attuale ed autorizzato, allegando un elaborato grafico dello stato attuale ed autorizzato. Qualunque sia l istanza presentata, negli elaborati (relazioni e grafici) riportanti la descrizione della stazione/impianto di distribuzione carburanti, dovranno essere fornite come minimo - informazioni esaustive in merito a: serbatoi interrati ( carburante contenuto, capacità, quota della generatrice superiore dal piano praticabile, distanza da fonti di approvvigionamento idrico pubblico, caratteristiche costruttive, sistemi di contenimento e di rilevamento perdite, dispositivo di sovrappieno, sfiato di sicurezza, passo d uomo e pozzetto di ispezione, chiusino, ecc.) tubazioni interrate (caratteristiche costruttive, sistemi di protezione, percorsi ecc.) colonnine erogatrici (carburanti, erogatori, predosatori, pre-payment, post-payment dispositivi di recupero vapori di benzina, sistema di sicurezza contro le perdite, omologazione, ecc.) piazzale o comunque aree adiacenti alla zona di carico del serbatoio, alle colonnine e punti di rifornimento (materiali usati,quote e pendenze, sistemi di raccolta e smaltimento di perdite accidentali e delle acque di dilavamento, presenza di idoneo dispositivo di sedimentazione e separazione oli e di impianto di trattamento acque, punto di conferimento alla pubblica fognatura, posizione in planimetria dei sistemi di cui ai punti precedenti,ecc.) etichettatura e segnaletica di sicurezza deposito oli (se superiori a 0,2 metri cubi: quantità, ubicazione, bacino di contenimento, ecc.) raccolta oli esausti e rifiuti (indicazione in pianta del sito e delle modalità di raccolta; tipologia e capienza dei contenitori di stoccaggio e loro ubicazione, bacino di contenimento, modalità di smaltimento, ecc.) servizi annessi all impianto ( evidenziare in planimetria, ad esempio, autolavaggio, officina, bar, shop, ecc. - ed indicare in relazione se di proprietà / conduzione del richiedente e se oggetto di precedenti atti autorizzativi o di contemporanea richiesta di parere igienico-sanitario per concessione edilizia. Nel caso di officina indicare in relazione l eventuale presenza di specifico bacino di contenimento per il deposito di batterie usate. Nel caso di autolavaggio: tipologia, presenza o meno di addetti alle operazioni di pulizia, misure di contenimento di rumori ed aerosol. Le informazioni saranno valutate anche per verificare l idoneità dei servizi igienico assistenziali) servizi igienico-assistenziali (indicarne l ubicazione in planimetria: per gli addetti, per gli utenti, per gli autisti nel caso di impianto privato senza addetti) scarichi ( indicare in planimetria lo schema fognario, comprensivo del recapito finale, per i servizi igienici, autolavaggio, piazzale od aree adiacenti la zona di carico della cisterna e la colonnina erogatrice) indicando e descrivendo posizione e tipo di disoleatore ( non sono ammessi semplici pozzetti sifonati) ed ogni altro tipo di impianto trattamento acque ; 4

5 Oltre a quanto riportato in precedenza vengono di seguito elencate le principali informazioni ritenute necessarie in sede di esame progetto - per consentire la verifica del rispetto dei criteri di sicurezza sanitaria di un impianto per la distribuzione di carburanti (stradale o privato) (al 27/04/2010) 1) se sull impianto vi sarà la presenza di un gestore; 2) numero degli addetti e specifica sulla posizione di soci o dipendenti degli stessi; 3) tipo di etichettatura di prodotto e cartellonistica di sicurezza usate, visibile e intelleggibile (non vicina a cartelli pubblicitari o altro), messe in opera nel punto in cui avvengono il riempimento serbatoi, la distribuzione ed il rifornimento carburante (colonnine e serbatoi); 4) presenza e tipo di dispositivi di protezione individuale per i lavoratori (guanti, abiti da lavoro, calzature di sicurezza, ecc.) e di procedure operative condivise; 5) presenza di un locale spogliatoio per addetti, dotato di armadietti a doppio scomparto; 6) dimostrazione dell abbattimento delle barriere architettoniche per l accesso alla struttura, ai servizi igienici ad uso pubblico e verifica delle altre opere edilizie funzionali all accesso; 7) tipi di pavimentazione antiscivolo utilizzate nei percorsi e negli ambienti di lavoro 8) caratteristiche degli impianti elettrici e di terra, da realizzarsi secondo le norme in vigore al momento di redazione del progetto ( NB: le norme di riferimento andranno riportate in relazione da allegare) 9) caratteristiche dei sistemi di illuminazione degli ambienti di lavoro e livello di illuminamento 10) presenza di sistema raccolta olii usati 11) presenza di idoneo sistema di raccolta lattine e barattoli d olio vuoti 12) presenza di idonei sistemi di raccolta, convogliamento, trattamento acque e punto di conferimento; 13) se è stata effettuata la valutazione del rischio per l attività 14) formazione ed informazione del personale sui rischi presenti ( in particolare rischio sversamenti, inquinamento ed incendio), nel rispetto del D.M. 10/03/98 e delle altre norme di riferimento. 5