Le vaccinazioni e i vaccini

Transcript

1 Le vaccinazioni e i vaccini

2 Immunizzazione Immunizzazione Attiva Passiva Artificiale (Vaccinazione) Naturale (Malattia) Artificiale (immunoglobuline) Naturale ( madre-figlio)

3 Vaccinazioni e vaccini La vaccinazione costituisce l intervento di eccellenza per il controllo e la prevenzione delle malattie infettive. I vaccini sono preparazioni costituite da una piccolissima quantità di microrganismi ( virus o batteri) o da una parte di essi, in grado di mimare un infezione naturale per indurre una risposta immune adeguata a neutralizzare l agente patogeno che dovesse successivamente infettare il soggetto. Con l eccezione dell acqua potabile, nessun altra modalità, neppure gli antibiotici, hanno avuto un maggiore effetto sulla riduzione della mortalità e sulla crescita della popolazione. (Plotkin)

4 un po di storia La vaccinologia, scienza che studia i vaccini ha visto due momenti essenziali: I ) empirico-pratico: dal > Jenner II) scientifico-sperimentale: dal > Pasteur

5 Jenner ( ) XI secolo: medici cinesi e indiani tentavano di ridurre esiti dell infezione trattando la cute di individui sani con pus prelevato da individui malati ciò portava spesso allo sviluppo della malattia fra i sani XVIII secolo: medici inglesi prelevavano croste delle lesioni vaiolose e le strofinavano sulla cute di individui sani ( variolazione) Jenner notò che i mungitori infettati da una malattia pustolosa che colpiva le mucche (cowpox) divenivano immuni al vaiolo umano. Nel 1796 Jenner introdusse materiale prelevato da lesioni del virus vaccino in un ragazzo sano (vaccinazione) che poi deliberatamente infettò con il virus del vaiolo umano. Il ragazzo manifestò un infezione localizzata nel sito di inoculo. Nel 1980 l Assemblea Mondiale della Sanità ha annunciato che tutti i popoli del mondo sono stati liberati dal vaiolo. In Italia la vaccinazione contro il vaiolo è stata obbligatoria dal 1888 fino al 1981 ( già sospesa del 1977).

6 Pasteur ( ) Studiando l infezione del colera nei polli, per errore gli allievi di Pasteur inocularono delle colture di Pasteurella (colera dei polli) invecchiate per diversi giorni, e non solo i polli non si infettarono, ma quando Pasteur tentò di infettarli di nuovo con una coltura fresca di batteri, osservò che i polli erano diventati resistenti all infezione (immuni). Inizio di successivi studi sperimentali (attenuazione della virulenza dei germi)

7 Stimolazione immunitaria La somministrazione di un vaccino, porta alla formazione nel soggetto suscettibile di una immunità protettiva nei confronti di quel microrganismo patogeno grazie alla: - produzione di anticorpi specifici (immunità umorale) -attivazione di linfociti T citotossici (immunità cellulo-mediata) nei confronti delle cellule infettate e che esprimono in superficie le proteine dell agente infettante.

8 RISPOSTA PRIMARIA Dopo la prima dose di vaccino si ha la produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con breve durata 1-4 settimane La vaccinazione NON protegge ancora contro la malattia RISPOSTA SECONDARIA Dopo una successiva dose di vaccino si ha produzione di anticorpi IgG (più efficaci) con durata da alcuni mesi ad alcuni anni La vaccinazione è protettiva per un tempo variabile Il n. delle dosi per avere la risposta secondaria ed il tempo di vaccinazione cambia da vaccino a vaccino

9 Stimolazione immunitaria I vaccini inducono MEMORIA IMMUNOLOGICA simile all infezione naturale ma senza il rischio di malattia e sono uno strumento di PREVENZIONE PRIMARIA: Singolo individuo (es. viaggiatore in zone endemiche) Gruppo a rischio (es. attività lavorativa) Protezione universale tutta la popolazione: legata all importanza sociale (gravità, diffusione, età...) della malattia e dalla valutazione costo-benefici (Es. Polio, Tetano, Epatite B).

10 Obiettivi delle vaccinazioni La vaccinazione, attraverso l utilizzo di vaccini sicuri e efficaci e possibilmente a basso costo, mira oltre che a proteggere la singola persona dalle malattie infettive, ma anche a produrre benefici per la collettività bloccando la trasmissione dei microrganismi che ne sono responsabili. Il raggiungimento di tassi di copertura vaccinale al di sopra di un valore critico può ridurre la trasmissione dell infezione in una comunità alla diminuendo la probabilità che un soggetto infetto venga a contatto con un soggetto suscettibile ( «immunità di gregge» o herd immunity)

11 Obiettivi delle vaccinazioni CONTROLLO: riduzione del numero di casi di una malattia e/o delle sue complicanze in modo tale da non costituire un problema di sanità pubblica. ELIMINAZIONE: scomparsa della malattia in una Regione a seguito di una riduzione elevata della circolazione del microrganismo ERADICAZIONE: malattia e agente causale completamente e definitivamente eliminati a livello mondiale es. vaiolo

12 Eliminazione/eradicazione Non tutte le malattie infettive possono essere eradicate (immunità di gregge) microrganismo antigenicamente non modificabile serbatoio esclusivamente umano mancanza di portatori Esistenza di un vaccino efficace, immunogeno, tollerabile

13 Eliminazione del vaiolo

14 I progressi nell eradicazione della poliomielite

15 I progressi nell eradicazione della poliomielite Anni

16 L esempio della difterite In Italia, dove la copertura vaccinale supera il 90%, non sono più stati registrati casi di difterite a partire dal Il grafico sottostante mostra l andamento dell incidenza della malattia dal 1976 al 1998.

17 Caratteristiche di un vaccino Le caratteristiche essenziali di un vaccino sono: SICUREZZA ed EFFICACIA. Caratteristiche ideali: Attiva le APC Stimola un ampia serie di cellule dell immunità Permette una risposta duratura Permette di stabilire una risposta anamnestica Non stimola risposte di tipo autoimmune Non stimola un tipo di risposta immunopatologica

18 Classificazione dei vaccini I vaccini possono essere classificati, in relazione alla natura dell antigene, in vaccini: A) con virus o batteri interi: -attenuati (viventi) - inattivati (uccisi) B) costituiti da componenti dei microrganismi (frammenti del microorganismo, antigeni purificati) C) costituiti dai prodotti del microrganismo ( anatossine o tossoidi)

19 Classificazione dei vaccini Vaccini con germi interi vivi attenuati Infezione clinicamente inapparente o con sintomi molto lievi Risposta anticorpale sovrapponibile all infezione naturale Vaccini virali anti-poliomielitico orale (Sabin) anti-morbilloso anti-rubeolico anti-parotitico anti-varicella v. contro la febbre gialla Vaccini batterici anti-tubercolare BCG anti-tifoideo vivo orale Vaccini con germi interi inattivati Microrganismi inattivati mediante impiego di mezzi fisici ( calore, raggi UV) o chimici (formolo, acetone, etc.), che ne rispettano l integrità antigenica. Risposta immunitaria più debole Più somministrazioni per mantenere un livello anticorpale adeguatamente protettivo Vaccini virali: oantirabbico oanti-poliomielitico (Salk) oanti-epatite virale A Vaccini batterici: oanti-pertussico a cell. Intere (in Italia non più in uso) oanti-colerico

20 Classificazione dei vaccini I vaccini costituiti da componenti del microorganismi Split ( frammenti del microorganismo) Antigeni purificati ( es. polisaccaridi capsulari) Appartengono alla categoria i vaccini antinfluenzali prodotti sia in forma split con frammenti del capside virale, sia a subunità, con la presenza dei soli antigeni di superficie purificati. Sono vaccini ad antigeni purificati (polisaccaridi capsulari): Haemophilus influenzae tipo b, anti-pneumococcico, anti-meningococcico. Gli antigeni purificati possono essere ottenuti con la tecnica del DNA ricombinante ( es. vaccino anti-epatite B e anti-hpv) Strategia innovativa: Reverse vaccinology-> sequenziamento del genoma, individuazione dei determinanti di proteine di superficie con funzione antigenica stabile ( es. vaccino antimeningococco B)

21 Classificazione dei vaccini Vaccini costituiti dai prodotti dei microorganismi Sono preparati utilizzando le tossine implicate nella patogenesi della malattia e sintetizzate dal microrganismo. I vaccini così ottenuti sono chiamati anatossine o tossoidi. Esempi: vaccini contro difterite e tetano.

22 Vaccini coniugati Alcuni vaccini polisaccaridi sono coniugati con proteine (proteine carrier) al fine di ottenere una risposta T-dipendente e quindi di garantirne l efficacia anche nei bambini e non solo negli adulti, oltre che per indurre la memoria immunologica, che altrimenti non sarebbe stimolata. Vaccini adiuvati Ai vaccini possono essere aggiunte sostanze dette adiuvanti (es. Sali d alluminio,mf59),che ne potenziano l immunogenicità in diversi modi, come ad es. inducendo una liberazione più lenta dell antigene e quindi una stimolazione più prolungata, oppure attraverso una maggiore attivazione delle APC o stimolazione delle citochine. Vaccini combinati Ottenuti dall unione di diversi antigeni o diversi vaccini in un unica preparazione. Vantaggi: organizzativi, economici, minor trauma e maggiore adesione alle vaccinazioni.

23 ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA Antigene di superficie ISOLAMENTO DEL GENE

24 ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA Gene isolato Microrganismo Clonazione INSERIMENTO DEL GENE NEL GENOMA DEL MICRORGANISMO NON PATOGENO E SUA CLONAZIONE

25 ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA Vaccino anti- Epatite B ESTRAZIONE E PURIFICAZIONE DELL ANTIGENE

26 Reverse Vaccinology (1) First, computer analysis of the whole genome identifies the genes coding for predicted antigens and eliminates antigens with homologies to human proteins. (2) Then the identified antigens are screened for expression by the pathogen and for immunogenicity during infection. (3) The selected antigens are then used to immunize animals and test whether immunization induces a protective response. (4) Protective antigens are then tested for their presence and conservation in a collection of strains representative of the species (molecular epidemiology). (5) Finally, selected antigens are manufactured in large scale for clinical trials, and candidate vaccines are tested for safety and protective immunity in humans using established correlates of protection or efficacy studies. (6) Scientific, clinical, and technical information is then analyzed and approved by regulatory agencies, such as the Food and Drug Administration (FDA) or the European Medicinal Agency (EMA). (7) Policy-making bodies, such as the ACIP and equivalent bodies from other nations, make the recommendation on how the vaccine should be used. (8) The approved vaccine is then commercialized and used in large scale. At this point, phase IV clinical studies confirm safety. Sette A, Rappuoli R. Reverse Vaccinology: Developing Vaccines in the Era of Genomics. Immunity 2010;33(4):

27 Reazioni ai vaccini Reazioni locali lievi: relativamente frequenti che si presentano dopo ore e si risolvono in poco tempo-> dolore, arrossamento, gonfiore, indurimento, limitazione funzionale. Reazioni locali gravi: rare, a distanza di tempo, possibile errore di inoculazione-> edema esteso, indurimento esteso, contrattura muscolare, emorragie intramuscolari, ascessi Reazioni generali lievi: relativamente frequenti, di solito di breve durata, insorgono entro poche ore e fino a 10 gg.->febbre, cefalea, anoressia, vomito, pallore, irritabilità Reazioni generali di media gravità: molto più rare e si hanno solo con alcuni vaccini: febbre >39 C, pianto persistente del bambino ( >3 h), convulsioni Reazioni generali gravi: eventi eccezionali-> shock anafilattico, encefalite

28 Fattori che condizionano la risposta al vaccino 1) FATTORI GENETICI ( responders, non responders) 2) ETÀ anticorpi di origine materna inibiscono MPR scarsa antigenicità dei polisaccaridi <2 anni il neonato prematuro può essere vaccinato vaccinazioni importanti nell anziano: influenza - pneumococco 3) CONDIZIONE IMMUNITARIA vaccini vivi e immunodeficienza vaccinazione e aids vaccinazioni e farmaci immunosoppressori 4) INSUFFICIENZA RENALE CRONICA scarsa stimolazione antigenica: es. epatite b

29 Fattori che condizionano la risposta al vaccino 5) FEBBRE la febbre >38 C può interferire con l immunizzazione la febbre <38 C non controindica la vaccinazione 6) ADIUVANTI 7)DOSE 8)VIA DI SOMMINISTRAZIONE 9)CONSERVAZIONE DEL VACCINO

30 Schedula vaccinale STABILISCE: età ottimale dose di vaccino numero di dosi intervallo fra le dosi necessità di richiami E STUDIATA PER OTTENERE: una protezione rapida una risposta massima e duratura

31 Schedula vaccinale NECESSITA DI ADATTAMENTO IN CONDIZIONI PARTICOLARI: malattie di base periodi epidemici situazioni di rischio L ETÀ OTTIMALE: maggiore rischio di malattia risposta immunitaria massima VARIAZIONE DELLA DOSE IN BASE ALL ETÀ ESEMPIO TD versus Td IL RUOLO DELL ETÀ il neonato prematuro deve seguire le schedule raccomandate per l età postnatale

32 Schedula vaccinale IL MOMENTO MIGLIORE PER LA VACCINAZIONE profilassi pre-esposizione profilassi post-esposizione PROFILASSI ATTIVA POST-ESPOSIZIONE vaccini che possono prevenire la malattia anche se somministrati entro un certo tempo dopo il possibile contagio: ESEMPIO rabbia epatite B morbillo tetano

33 Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione riportato nel PNV pubblicato nel supplemento ordinario della G. U. del 12 marzo 2012 Alcune delle novità: - il vaccino contro l'hpv entra ufficialmente nel Piano, diventando gratuito per le ragazze tra gli 11 e i 12 anni; - altri due vaccini già offerti in molte regioni, l'antimeningococco e l'antipneumococco, sono calendarizzati a livello nazionale; - il vaccino contro la varicella: se ne posticipa l'introduzione universale in tutte le Regioni al 2015; attualmente fa parte dei programmi vaccinali pilota di Basilicata, Calabria, P.A Bolzano, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana e Veneto, ma è raccomandata nei soggetti a rischio e nelle persone suscettibili; - oltre alla vaccinazione riservata all'età pediatrica, viene inserita nel calendario anche la vaccinazione antinfluenzale negli ultra 65enni, anche se di fatto già garantita dalle circolari ministeriali. Le Regioni dichiarate inadempienti, anche per un solo obiettivo vaccinale specifico, devono presentare entro un limite massimo di 90 giorni un apposito piano contenente la descrizione degli interventi che la Regione intende adottare per rispettare l adempimento. Fonte: Ministero della salute

34 Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (PNV )

35 Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (PNV ) Legenda: DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare dtpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adulti dt: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti IPV: vaccino antipolio inattivato HBV: vaccino antiepatite B Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia PCV: vaccino antipneumococcico coniugato Men C: vaccino antimeningococco C coniugato HPV: vaccino antipapilloma virus Var: vaccino antivaricella

36 Note al nuovo calendario vaccinale 1) Dopo il compimento dei 7 aa è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanicopertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dtpa). 2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dt devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dt) e una terza dose con vaccino dtpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l una dall altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dt dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dtpa. 3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-hbv; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. 4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia d età (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). 5) Dose singola. La somministrazione a anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell infanzia 6) Per il sesso femminile, nel corso del 12 anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l una dall altra.

37 Calendario Regione Toscana (aggiornamento del 27/04/2015 DGRT 571/2015)

38 Controindicazioni alle vaccinazioni In termini generali la somministrazione di un vaccino è controindicata se la persona da vaccinare presenta una condizione che aumenta fortemente il rischio di una grave reazione avversa. In presenza di una condizione che potrebbe aumentare il rischio di una reazione avversa o compromettere l efficacia del vaccino, è necessario valutare il rapporto rischi/benefici così come nei casi di recrudescenze epidemiche di malattia.

39 Controindicazioni alle vaccinazioni Controindicazioni assolute: Malattie neurologiche in evoluzione Allergie alle proteine dell uovo, limitatamente ai vaccini che le contengono Allergie alla neomicina e streptomicina, limitatamente ai vaccini che le contengono Reazione allergia grave ( anafilassi) dopo la somministrazione di una precedente dose o ad un componente del vaccino( gelatina, antibiotici) Gravidanza o possibile gravidanza nei tre mesi successivi per i vaccini vivi attenuati Controindicazioni temporanee: Malattia acuta febbrile con febbre elevata (>39 C) Terapia in corso con immunosoppressori e cortisonici ad alte dosi Somministrazione di un altro vaccino a virus vivi prima di 4 settimane da un altro vaccino a virus vivi

40 Siti utili portale dell Istituto Superiore di Sanità Informazione medico e scientifica sulle vaccinazioni a cura della SITI (soc.ital. Igiene e medicina preventiva)