PROGETTO DI STUDIO: Sistema informativo per lo studio delle patologie di sospetta origine professionale

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1 PROGETTO DI STUDIO: Sistema informativo per lo studio delle patologie di sospetta origine professionale Il territorio dell ASL 18 e 19 appartiene all area del Delta del Po di Polesine, dichiarata nel 1996 a elevato rischio di crisi ambientale, (legge n.349), come pure quella del Po di Volano, in gran parte corrispondente alla provincia di Ferrara. Il Centro Europeo Ambiente e Salute dell OMS ha pubblicato nel 1997 (1) il primo studio di mortalità che esamina i territori dei Comuni elencati nei decreti istitutivi delle aree a rischio e, nel marzo 2001, ha aggiornato i dati della precedente indagine (2). Il fattore di nocività ambientale individuato per la zona del Delta è di tipo chimico, petrolchimico e derivante da rifiuti tossici industriali, portati dal fiume Po; il territorio è depresso rispetto al livello del mare, con clima caldo umido d estate e nebbioso d inverno (1). Per il Comune di Porto Tolle, in particolare, esiste il problema della centrale ENEL, che ha cominciato a funzionare nel giugno 1982; l impianto brucia olio combustibile fossile solforato e scarica in atmosfera ossidi di carbonio, di azoto e di zolfo, attraverso un camino alto 250 metri. Sono disponibili sia dati di mortalità che di incidenza dei tumori. Dati di mortalità L analisi della mortalità permette di valutare se esistono differenze nello stato di salute delle popolazioni in esame rispetto ad una popolazione presa come riferimento, misurando l impatto complessivo di esposizioni diverse (ambientali, occupazionali, comportamentali, etc.). Il profilo della mortalità della Regione Veneto, quale si può trarre dall Atlante della mortalità per tumori nelle Regioni e Province del Nord-Est e in Italia, (3), è simile a quello delle altre regioni del Nord Italia che presentano, per i maschi, i valori di mortalità totale più alti, mentre nelle donne accade il contrario, verificandosi al Sud la più alta mortalità complessiva. La mortalità per tumore mostra un gradiente Nord-Sud in entrambi i sessi: nelle province del Nord l eccesso nel rispetto all intero Paese è del 16% nei maschi e del 2% nelle donne. La mortalità per cause circolatorie e respiratorie è più bassa che a livello medio nazionale nei maschi, ma non nelle donne. Esiste una discreta variabilità interprovinciale: confrontando la mortalità del Nord-Est, cioè delle 12 province che costituiscono Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino, la Provincia di Rovigo per il sesso maschile, nel periodo , presenta un eccesso della mortalità totale del 3% (SMR 1,03), eguale eccesso per i tumori (SMR 1,03) e per le malattie cardiocircolatorie (SMR 1,06) e un deficit per le malattie respiratorie (SMR 0,92). Nelle donne la mortalità totale, quella per cause circolatorie e respiratorie hanno lo stesso andamento che nei maschi, mentre si osserva anche per il totale dei tumori un modesto deficit (SMR 0,97). La Provincia di Rovigo ha la mortalità più alta del Nord-Est per tumore del polmone nei maschi (SMR 1,25) e la più bassa nelle donne (SMR 0,76); la mortalità per tumore dell esofago (SMR 0,7 nei maschi, SMR 0,8 nelle donne) e del fegato (SMR 0,7 nei maschi, SMR 0,5 nelle donne) è molto bassa. Il secondo studio OMS (2) analizza anch esso il quinquennio e la zona esaminata, Po di Polesine, corrisponde ad un territorio pressoché coincidente con i confini provinciali. Anche nel confronto con la mortalità regionale, anziché del Nord-Est, le stime di rischio non cambiano e si conferma in particolare il deficit per le malattie respiratorie in entrambi i sessi e l eccesso nei maschi per il tumore del polmone. L analisi di eterogeneità spaziale, riportata nello stesso studio, non mostra differenze significative tra i comuni per la mortalità totale, le neoplasie e il tumore del polmone. L andamento temporale, in questo stesso studio, è stato esaminato nell arco di tempo , suddiviso in tre periodi: per i maschi viene segnalata una crescita statisticamente significativa della mortalità generale, per neoplasie e per malattie respiratorie; nelle donne sono in crescita le malattie dell apparato circolatorio e le respiratorie; quest ultime, in entrambi i sessi, restano comunque al di sotto della media regionale.

2 Nel 2003 il Registro Tumori ha svolto uno studio di mortalità: Analisi geografica e temporale della mortalità nella Provincia di Rovigo :periodo e i risultati del nostro studio confermano il profilo di mortalità rilevato nei precedenti studi, ma non evidenziano variazioni temporali significative, a parte un decremento della mortalità totale nelle donne. L eccesso di mortalità totale è, nei maschi, costante nell arco dei venti anni esaminati, variando dal 3% al 5% in più; nelle donne varia dal 8% al 3% in più, ma, come detto sopra, tende a scendere. La mortalità per malattie dell apparato cardiocircolatorio è stabilmente superiore a quella regionale, dal 7% al 10% in più, in entrambi i sessi. Le malattie respiratorie mostrano, nel nostro studio, un incremento modesto e non significativo e restano al di sotto della media regionale. In entrambi i sessi la mortalità per Traumatismi ed Avvelenamenti è nell arco dei venti anni superiore a quella della Regione e l eccesso aumenta soprattutto nell ultimo quinquennio. Per tutti i tumori, il nostro studio non evidenzia un incremento significativo nei maschi, ma rileva un eccesso, intorno al 4%, anche negli anni Ottanta, non presente nello studio dell OMS. La neoplasia polmonare nel sesso maschile ha un peso assai rilevante; è da sottolineare che, se in Italia il tumore del polmone rappresenta nei maschi il 28.9% dei decessi per neoplasia e nel Nord Est il 30% (3), nella Provincia di Rovigo raggiunge il 37%. Dai dati di letteratura risulta che Rovigo ha il tasso più alto di mortalità nei maschi per questa malattia e il più basso nelle donne. La situazione così diversa, anzi opposta, nei due sessi, indica che verosimilmente esistono per i maschi esposizioni cancerogene, che possono essere legate, per esempio, all attività lavorativa e all abitudine al fumo. Queste esposizioni non sono però indagabili con questo tipo di studi perché non vengono utilizzati dati a livello individuale, ma solo a livello di popolazione; viene valutata cioè l esposizione definita come residenza in un dato luogo alla data della morte. Dati di incidenza La registrazione dei tumori è attiva dal nell ASL di Rovigo e dal anche nell ASL di Adria, interessando quindi tutta la provincia di Rovigo. Per quanto riguarda la zona del Po di Volano, anche nella provincia di Ferrara è attivo un Registro Tumori. I dati di incidenza del Registro Tumori del Veneto relativi all Alto e al Medio Polesine, pari al 71% della popolazione della provincia, confermavano, per il tumore del polmone, l eccesso nei maschi (SIR 1.08; 95% IC ) e il deficit nelle donne (SIR 0.72; 95% IC ). I dati di incidenza più recenti, , relativi anche all ASL 19 e, quindi, all intero territorio provinciale confermano questi rilievi, anche per quanto riguarda il tumore della vescica, sempre nei maschi, eccesso già segnalato dagli studi di mortalità. L analisi dell incidenza nell ASL 19 è disponibile nel sito web del Registro ed è stata anche presentata al convegno organizzato dalla Provincia di Rovigo e di Ferrara il 9 novembre 2007 ( La salute dei bambini e l ambiente ). Ogni anno si verificano mediamente nei maschi 273 casi di tumore maligno e 189 nelle donne. L incidenza per tutti i tumori nei maschi non è significativamente superiore a quella media delle RTV, ma per tre sedi, polmone, laringe e vescica, si osservano i tassi più alti del Registro. L eccesso di tumore del polmone nei maschi è statisticamente significativo. Nel sesso femminile, l incidenza della malattia neoplastica è leggermente inferiore a quella media rilevata dal Registro e si osserva il più basso tasso di incidenza di tumore maligno del polmone. Nella Tabella 1 sono confrontati i tassi di incidenza standardizzati delle due ASL rodigine, il dato medio del Registro, della provincia di Ferrara e il dato medio dei registri italiani: la popolazione considerata è quella maschile. Nelle due ASL della provincia di Rovigo il tasso è più alto di quello della provincia di Ferrara, a sua volta identico a quello medio dell RTV. L incidenza del tumore della vescica è invece simile, ed è più alta della media del RTV.

3 Tabella 1 - Tassi di incidenza standardizzati per (popolazione standard europea. Periodo ). Maschi Sede ASL 19 ASL 18 RTV Ferrara Stomaco 25.8 ( ) Colon retto 69.7 ( ) Fegato 20.8 ( ) Pancreas 15.2 ( ) Laringe 23.7 ( ) Polmone ( ) Prostata 52.8 ( ) Vescica 57.4 ( ) Linfomi non HD 20.4 ( ) Leucemie 12.8 ( ) Totale escluso pelle ( ) 22.5 ( ) 78.9 ( ) 15.2 ( ) 12.6 ( ) 16.9 ( ) ( ) 68.2 ( ) 54.1 ( ) 19.2 ( ) 14.1 ( ) ( ) Pool Registri Italiani

4 Nella Tabella 2 il confronto riguarda la popolazione femminile. Il tasso di incidenza di tutti i tumori e del tumore maligno del polmone nell ASL 19 è il più basso, con una importante differenza da quello riportato a Ferrara. Tabella 2 - Tassi di incidenza standardizzati per (popolazione standard europea. Periodo ). Femmine Pool Registri Italiani Sede ASL 19 ASL 18 RTV Ferrara Stomaco 11.5 ( ) Colon retto 39.1 ( ) Fegato 8.5 ( ) Pancreas 9.8 ( ) Polmone 13.8 ( ) Mammella ( ) Corpo utero 22.9 ( ) Vescica 7.3 ( ) Tiroide 14.8 ( ) Linfomi non HD 10.5 ( ) Leucemie 7.3 ( ) Totale escluso pelle ( ) 10.8 ( ) 42.9 ( ) 4.4 ( ) 10.9 ( ) 14.9 ( ) ( ) 14.4 ( ) 8.1 ( ) 10.6 ( ) 13.5 ( ) 9.3 ( ) ( ) L eccesso di rischio per sedi come polmone, laringe e vescica, limitato al solo sesso maschile, fa ipotizzare l intervento di fattori occupazionali e/o voluttuari, il cui ruolo può essere indagato solo con studio che utilizzano dati individuali di esposizione. La disponibilità dei dati di incidenza permette di svolgere in tempi brevi uno studio caso controllo di popolazione utilizzando la metodologia OCCAM, (ISPESL - Istituto Tumori di Milano) che consente di stimare i rischi oncogeni per sede di tumore e comparto produttivo e di individuare i casi di possibile origine professionale. Ciò si realizza mediante un approccio di tipo caso-controllo, in cui vengono utilizzate le storie professionali ottenute mediante collegamento automatico con gli archivi INPS Si può produrre una stima dei rischi di tumore per comparto produttivo, disaggregata a livello di ASL, per le sedi per le quali è nota una etiologia professionale: Fegato, Cavità Nasali, Laringe, Polmone, Pleura, Vescica, Rene, Leucemie e produrre ipotesi di etiologia professionale per altre sedi per le quali è stato ipotizzato un possibile ruolo delle esposizioni in ambito lavorativo. Lo studio caso-controllo verrà realizzato, utilizzando come fonte per la individuazione dei casi incidenti nel periodo il data base del RTV. Si tratta di una metodologia utilizzata per il progetto OCCAM (ISPESL), già stato attuato in Veneto, utilizzando i casi incidenti relativi al periodo (4, 5) Ha inoltre fornito buoni risultati anche in altre regioni, riuscendo ad individuare i rischi di tumore noti in letteratura per molti comparti produttivi. Verranno considerati i

5 tumori delle seguenti sedi: Fegato, Cavità Nasali, Laringe, Polmone, Pleura, Vescica, Rene, Leucemie. Si tratta di sedi tumorali che riconoscono una etiologia professionale. Verranno inoltre considerate altre sedi al fine di generazioni di ipotesi etiologiche: Pancreas, Ovaio, Linfomi di Hodgkin e Non Hodgkin ecc. I controlli verranno campionati dalle anagrafi sanitarie. L esposizione sarà rappresentata dal settore di attività economica (es. gomma, tessile) dove hanno lavorato i soggetti, ottenuta mediante il collegamento automatico con gli archivi INPS. Come gruppo di non esposti verrà utilizzato un insieme di lavoratori del terziario. La base dello studio sarà costituita dai soli soggetti, casi e controlli, che abbiano una storia professionale reperibile in INPS. L accesso ai dati occupazionali INPS è garantito dal d.lgs 66/2000 che affida ad ISPESL il compito di sviluppare questo sistema informativo. 1 Casi Verranno estratti i casi incidenti per l intervallo di età tra 35 e 69 anni per il periodo : maschi di cui nell ASL di Adria 696, femmine di cui nell ASL di Adria Campionamento dei controlli e preparazione del file per l estrazione delle storie professionali Dopo aver tabulato i casi per sesso e fasce quinquennali di età, verrà stabilità la dimensione del campione, con un rapporto di appaiamento variabile tra 4:1 a 2:1 tra casi e controlli. Mediante i programmi forniti dalla U.O. di Epid. e Statistica dell Istituto Tumori Milano, verrà estratto dalla anagrafe sanitaria un campione stratificato per sesso ed età della popolazione da cui provengono i casi delle dimensioni stabilite. 3 Estrazione delle storie professionali Anche questa fase di lavoro è a carico dell U.O. di Epidemiologia e Statistica dell Istituto Tumori di Milano - ISPESL. Verrà preparato un file che conterrà i dati anagrafici di casi e controlli, senza l indicazione dello stato di malattia e mescolati in modo tale che non sia possibile dedurne lo stato di caso o controllo. In questo modo il dato sensibile relativo allo stato di malattia rimarrà presso il Registro che è la sorgente di tale dato. Mediante la procedura utilizzata dal progetto OCCAM verranno estratte le storie professionali dei soggetti dalla base di dati dell INPS. Questa riporta, per tutti i lavoratori del settore privato, anno per anno a partire dal 1974, la denominazione dell azienda ed il ramo di attività economica della stessa. In questo modo è possibile conoscere in quali comparti produttivi del settore privato, un soggetto abbia esercitato la propria attività lavorativa. 4 Stima dei rischi Al Registro verranno restituite le storie professionali dei soggetti estratte da INPS. Sempre presso il Registro verrà effettuato l accoppiamento tra le storie professionali ed i dati sanitari e realizzata l analisi statistica mediante le procedure SAS rese disponibili dalla U.O. dell INT Milano. L analisi sarà sia comprensiva su tutto il territorio regionale, sia disaggregata per ambiti territoriali omogenei od amministrativi (ASL). Il prodotto sarà costituito dalle stime per ciascuna sede e comparto dei rischi relativi, dei relativi limiti di confidenza valutati mediante regressione logistica, e le numerosità (casi, controlli, esposti, non esposti) dei soggetti che hanno contribuito all analisi di ciascun comparto. Stima dei costi per le attività esterne al Registro Tumori del Veneto Per l utilizzo delle procedure SAS relative alle fasi di campionamento dei controlli, ricostruzione della storie lavorative e calcolo dei rischi: ,00.

6 Bibliografia 1. Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N. Ambiente e salute in Italia. Organizzazioni Mondiale della Sanità, Centro Europeo Ambiente e Salute. Il Pensiero Scientifico Editore. Luglio Biggeri A, Terracini B, Bertollini R, Faberi M, Martuzzi M, Mitis F, Giannuzzo D. Progetto PR25 Ambiente e stato di salute nella popolazione delle aree ad elevato rischio di crisi ambientale. Marzo Bidoli E, Franceschi S, Redivo A, Simon G, Piffer S, Zanier L, Simonato L. Atlante della mortalità per tumori nelle regioni e province del Nord-Est e in Italia, Centro di Riferimento Oncologico, Aviano, Italia, Crosignani P, Nesti M, Audisio R, Amendola P, Cavuto S, Scaburri A, Zambon P, Nedoclan G, Stracci F, Pannelli F, Miligi L, Vercelli M. Un sistema di monitoraggio per i tumori di origine professionale. Medicina del Lavoro, 2005, 96, Crosignani P, Massari S, Audisio R, Amendola P, Cavuto S, Scaburri A, Zambon P., Nedoclan G, Stracci F, Pannelli F, Vercelli M, Miligi L, Imbriani M, Berrino F. (2006). The Italian surveillance system for occupational cancers: Characteristics, initial results, and future prospects. American Journal of Industrial Medicine, 2006, 49,

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