Sebastiano (Nello) Lupo

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1 Sebastiano (Nello) Lupo Edizioni

2 Attraverso tre snelli capitoli, l autore presenta i principi di base, i materiali e le applicazioni, del metodo di Analisi della Lesione Cerebrale, un importante metodica neuropsicologica, che consente di fondare, su un piano eminentemente scientifico ed oggettivo, la correlazione tra l area cerebrale danneggiata, che il metodo aiuta a definire anatomicamente, e le alterazioni comportamentali conseguenti alla lesione, osservate, controllate e misurate speirmentalmente. L autore ne traccia il profilo storico-evolutivo, mettendo in luce i fattori fondamentali di sviluppo. Innanzi tutto il ruolo dei metodi di correlazione anatomo-clinica, quale si presenta nei lavori pioneristici di Broca, Wernicke e Lichtheim, cui dobbiamo le fondamentali correlazioni anatomo-funzionali tra cervello e linguaggio. Poi le nuove formulazioni teoriche dei processi cognitivi attraverso il perfezionamento delle metodologie di indagine sperimentale. Il terzo fattore legato ai progressi nella conoscenza del tessuto cerebrale con i lavori di Brodmann. In ultimo l incontro con le nuove metodologie di indagine neuroradiologica e nucleare, che consentono di definire le immagini del tessuto cerebrale e il suo funzionamento nell esercizio di specifici compiti cognitivi. Più recentemente un contributo allo sviluppo dell importante metodica è venuto dai lavori e dalla ricerca di Hanna e Antonio R. Damasio, cui si deve lo sviluppo del metodo che l autore presenta nel libro, nella sua versione informatica. Il libro è corredato da un CD-ROM che contiene il software informatico che il ricercatore, il clinico, il neuropsicologo, potranno utilizzare per l analisi della lesione, quale si presenta alla neuroimmagine (Tac o Rm).

3 Ai miei figli Giacomo, Ruggero e Fabrizio

4 (C) Coprtight 2010

5 Indice pag. 1 Introduzione Capitolo 1 - I principi di base 1.1 Tessitura, struttura e funzioni della corteccia cerebrale 1.2 Localizzazionabilità delle lesioni e nonlocalizzazionabilità delle funzioni 1.3 Applicabilità del metodo: l'esempio della percezione 1.4 Il metodo della lesione e le tecniche di visualizzazione in vivo del cervello 1.5 La descrizione neuroanatomica: modelli di neuropatologie pag. 6 pag. 31 pag. 33 pag. 39 pag. 41 Capitolo 2 - Materiali, strumenti e tecniche 2.1 La descrizione neuroanatomica: dalla TC al template 2.2 Il metodo e le sue fasi pag. 47 pag. 61 Capitolo 3 - Casi clinici 3.1 Emianopsia in esiti da ictus ischemico 3.2 Sindrome frontale in esiti da trauma cranico 3.3 Sindrome frontale e amnesia in esiti da neoplasia 3.4 Demenza Fronto-Temporale FTD 3.5 Neglect da ictus emorragico 3.6 Sindrome frontale e amnesia da trauma cranico pag. 81 pag. 87 pag. 92 pag. 98 pag. 105 pag. 111 Appendice A Appendice B Appendice C Bibliografia pag. 117 pag. 122 pag. 125

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7 INTRODUZIONE Il Metodo di Analisi della Lesione Cerebrale si presenta come un'importante metodica neuropsicologica, che consente di fondare, su di un piano eminentemente scientifico, la correlazione tra l'area cerebrale danneggiata debitamente definita anatomicamente e le alterazioni comportamentali susseguenti alla lesione, osservate, controllate e misurate sperimentalmente. Il metodo, quale oggi si configura nella ricerca e in ambito clinico, ha una lunga storia. Origini e perfezionamento sono rintracciabili negli studi pioneristici di Broca, Wernicke e Lichtheim, nel lungo dibattito tra le posizioni contrapposte del localizzazionismo e dell'antilocalizzazionismo, nel lavoro di sistemazione di Geschwind, nei rapporti con la psicologia di matrice cognitivista e, in ultimo, nel fruttuoso incontro con la neuroradiologia. Dunque, una molteplicità di fattori che possiamo classificare in quattro distinte tipologie: 1- il metodo di correlazione anatomo-clinico quale si configura a partire dagli studi pionieristici di fine secolo diciannovesimo; 2- le nuove formulazioni teoriche dei processi cognitivi e l'affinamento delle metodologie di indagine sperimentale; 3- i progressi nella conoscenza-concettualizzazione del tessuto cerebrale; 4- l'irrompere prepotente delle nuove metodologie di indagine neuroradiologica (TAC, RMN, RMf, PET, SPECT), strumenti che consentono di definire

8 2 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica con molta accuratezza le immagini del tessuto cerebrale sano e danneggiato. Il primo importante contributo, all'inizio del secolo diciannovesimo, porta il nome di Buillaud, a cui dobbiamo i primi tentativi di associare i deficit sensoriali e motori al danno cerebrale. Buillaud [1825] tentò di collegare post-mortem una lesione frontale con deficit di produzione linguistica. Tuttavia il merito di aver dato inizio all'epoca della moderna tecnica del metodo della lesione è unanimemente attribuito al lavoro di Broca. Lo studioso francese fu il primo [Broca 1863, 1865] a dimostrare che realmente esiste una correlazione anatomo-clinica tra il danno focale e il deficit cognitivo, attribuendo alla lesione del lobo frontale sinistro un deficit funzionale di produzione linguistica che venne denominato afasia di produzione o di Broca. Da parte sua Wernicke [1874] scopre più centri del linguaggio (anteriore e posteriore) che funzionano in maniera modulare e indipendente. Egli ritiene però che siano anatomicamente e funzionalmente collegati da fibre associative, ed individua, nella lesione di ciascuna di queste sedi anatomiche, una tipologia di disturbo linguistico: afasia sensoriale, afasia motoria, afasia di conduzione. Ai centri del linguaggio di Wernicke, Lichtheim [1985] aggiunge il centro dei concetti, rendendo ancora più estesa e complessa la rete delle connessioni reciproche tra le diverse aree deputate all'elaborazione dell'informazione linguistica. Tutti questi modelli di indagine hanno dato vita ad un metodo di correlazione anatomo-clinico basato sull'applicazione del principío della dissociazione tra sintomi e segni. Il metodo classico tende a rilevare un'associazione tra un disordine comportamentale e una specifica lesione cerebrale, e inferisce che la base neurale di quella funzione è localizzata in quell'area cerebrale [Vallar, 1990]. Siamo in un periodo storico in cui dominano incontrastate due concezioni del comportamento umano: le teorie comportamentiste centrate sul paradigma Stimolo-Risposta e le teorie psicanalitiche freudiane. E proprio da Freud arriva la più importante confutazione dell'impostazione localizzazionista, con la conseguenza che, per tutta la prima parte del secolo ventesimo, il metodo della lesione cede il passo ad altre procedure investigative ritenute più idonee alla comprensione-spiegazione dei comportamenti umani. Solo a partire dal 1960 la reazione alle posizioni dell'equipotenzialismo antilocalizzazionista e soprattutto del calante comportamentismo, produrrà uno sviluppo del metodo della lesione. Geschwind [1965], convinto assertore dell'idea che il comportamento umano e la cognizione hanno delle basi neurali, nell'ambito degli studi sui deficit di denominazione, ripropone i modelli associazionistici, elevando il metodo della lesione a principale mezzo per indagare le basi

9 Introduzione 3 neurali della cognizione [Damasio e Damasio, 1989]. Il secondo contributo all'elaborazione del metodo della lesione arriva dal dibattito che ha attraversato la moderna psicologia, travagliata dalla perenne esigenza di ricerca di paradigmi epistemologici e metodologici sempre più fondati scientificamente. Il lungo lavorio che ha contrapposto per diversi decenni comportamentismo e cognitivismo, ha avuto come naturale approdo una nuova interpretazione, che fa della psicologia stessa, non più e non solamente la scienza del comportamento, bensì una teoria generale della mente e dei processi cognitivi. Una vera rivoluzione, frutto delle ricerche di linguisti e psicolinguisti, neurologi e neuropsicologi, si è affermata e ha permesso di guardare "fin dentro alla mente", integrando opportunamente le metodologie di indagine sperimentale basate sul costrutto comportamentista dello S-R (stimolo-risposta), mediato dal principio del rinforzo, con nuovi costrutti basati sul principio generale che l'attività cognitiva umana è di tipo computazionale, cioè un'attività di elaborazione dell'informazione e, come tale, necessita di modelli esplicativi di questa elaborazione ai diversi livelli cognitivi: percezione, movimento, attenzione, memoria, ragionamento. Una nuova modellistica computazionale, ispirata ai principi dell'human Information Process, si è dunque fatta strada e ha consentito una più efficace concettualizzazione dell'attività della mente in tutti i suoi complessi aspetti. Si affermano e si consolidano i principi su cui si basa la neuropsicologia classica: il concetto di rete o di circuito quale correlato della funzione cognitiva, la modularità dell'organizzazione dei processi cognitivi, la localizzabilità dei danni delle lesioni, la contrapposizione normalità-pre e anormalità-post. Contestualmente prende corpo una critica al metodo di correlazione anatomoclinica, che mette in evidenza un punto di debolezza: a fronte di un esame anatomo-patologico molto preciso sta l'estrema genericità dell'analisi psicologica, che si basa su metodi essenzialmente qualitativi, informali e non sistematici. La vaghezza della definizione di molti concetti clinici e il misconoscimento di variabili importanti quali l'età, il livello socio-culturale e il sesso, che possono influenzare i comportamenti dei pazienti, danno spesso risultati contrastanti e sono un segno della scarsa efficienza del metodo clinico tradizionale. Iniziano e si consolidano nuove metodiche di ricerca ispirate a paradigmi quantitativi e di standardizzazione, quali lo studio dei gruppi, l'esame neuropsicologico standardizzato, il confronto con gruppi di controllo mediante procedure statistiche. La validità di entrambi i metodi, gli studi sui casi singoli e gli studi sui gruppi è opinione largamente condivisa nel mondo scientifico [Damasio e Damasio, 1989].

10 4 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica Si perfeziona ulteriormente il metodo della correlazione anatomo-clinico con l'introduzione dei metodi delle dissociazioni (semplici e doppie) e delle associazioni di sintomi Un contributo, anch'esso di fondamentale importanza, è venuto da una nuova concettualizzazione del tessuto cerebrale. Korbinian Brodmann teorizza una ben definita organizzazione del tessuto cerebrale su basi citoarchitettoniche, e ci consegna una mappa dettagliata del cervello umano. La mappa elaborata da Brodmann [1909] non è la sola. Altri e valenti citoarchitettonisti Braak, Koskinas, Sarkissov, von Economo, O. e C. Vogt hanno fatto un lavoro analogo. Tuttavia la mappa di Brodmann è universalmente accettata e utilizzata sia in ambito neurologico che neuropsicologico [Matelli, 1995]. Recentemente grande importanza per le neuroscienze ha avuto lo sviluppo delle nuove tecniche di neuroimaging. Le metodiche neuroradiologiche e le nuove tecniche di medicina nucleare quali la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata), la RM (Risonanza Magnetica Nucleare), la PET (Tomografia a Emissione di Positroni), la SPECT (Tomografia a Emmissione di Singolo Positrone), e in ultimo la RMf (Risonanza Magnetica Funzionale), permettono oggi di "vedere" più chiaramente dentro il cervello dell'animale e dell'uomo. La migliore definizione delle immagini delle lesioni focali congenite e acquisite ci dà informazioni neuro-anatomiche che, messe in relazione con i deficit cognitivi debitamente controllati e misurati con procedimenti sperimentali rigorosi, consente una più accurata e meglio fondata diagnosi neuropsicologica. Il libro presenta il Metodo di Analisi della Lesione cerebrale acquisita e congenita, nei suoi aspetti teorici e metodologici, con particolare riferimento ai moderni ausili informatici, che ci consentono una buona automatizzazione dell'intero procedimento di analisi. Il capitolo primo presenta i fondamenti del metodo e le sue possibili applicazioni all'uomo, sviluppa i principi conoscitivi della mappatura cerebrale nella sua varietà dinamica, i nodi critici del metodo in special modo l'ambito di applicabilità e il problema della localizzabilità della lesione e della non localizzabilità della funzione, le tecniche neuroradiologiche ed alcuni esempi di correlazione anatomo-funzionale. Il secondo capitolo presenta i materiali utilizzati per l'analisi delle lesioni, le tecniche di correlazione, gli strumenti informatici per l'automatizzazione dei processi analitici. Il terzo presenta sei specifici casi di analisi sperimentale che comprova la correlazione tra lesione e deficit cognitivi. Al libro è allegato un CD ROM che contiene il software informatico da utilizzare per un uso ottimale dell intero procedimento.