Giorgio Castellana. La Gestione della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno, il setting più appropriato tra Ospedale e Distretto

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BARI FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA U.O.C. UNIVERSITARIA MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO La Gestione della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno, il setting più appropriato tra Ospedale e Distretto Giorgio Castellana

2 DEFINIZIONE Le Apnee Ostruttive nel Sonno (OSA) sono il più frequente e conosciuto tra i disturbi respiratori durante il sonno. Consiste nella interruzione (apnea) o riduzione (ipopnea) del flusso aereo conseguenti all ostruzione delle vie aeree superiori rispettivamente completa o parziale Normale Ipopnea Apnea

3 DEFINIZIONE Si associano fenomeni di ipossiemia intermittente, ipercapnia, frammentazione del sonno, notevoli oscillazioni della pressione intratoracica, della pressione arteriosa, della Frequenza cardiaca ed aumento dell attività simpatica. La combinazione delle apnee ostruttive con i sintomi, come la sonnolenza, definisce la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).

4 EPIDEMIOLOGIA 1520 partecipanti, età aa, 47% BMI> partecipanti, età media 57 aa, BMI 25,6 (+4,1) Peppard et al, Am J Epidemiol 2013 HypnoLaus Study, Lancet Respir Med 2015

5 EPIDEMIOLOGIA Regione Puglia Circa pazienti affetti da OSAS la stragrande maggioranza di questi soggetti è ancora fuori da percorsi diagnostico-terapeutici! Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per la diagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

6 EPIDEMIOLOGIA Contenimento della spesa pubblica Impatto epidemiologico crescente Riduzione dei posti letto Gestione ambulatoriale Direttiva Europea 2014/85/UE ma non tutti i pazienti con DRS possono essere adeguatamente gestiti con il solo approccio ambulatoriale (ad es. pazienti con insufficienza respiratoria, patologie respiratorie croniche o casi nei quali la titolazione domiciliare può risultare inefficace o non economica).

7 EPIDEMIOLOGIA Si stima che l OSA sia presente nel 40% dei pazienti con Obesità nel 50% dei pazienti con Diabete Mellito (80% dei casi con forma scompensata) nel 50% dei pazienti con Ictus Il paziente OSA può essere nel 50% dei pazienti con Depressione nel 50% complesso dei pazienti e con necessitare Scompenso cardiaco nel pertanto 35% dei pazienti di una con gestione Ipertensione in Arteriosa (tale valore sale all 80% dei pazienti con Ipertensione Arteriosa Resistente) regime di ricovero La presenza di OSA non trattato aumenta inoltre il rischio di ictus, sindrome coronarica acuta, aritmie, ipertensione arteriosa, danno renale cronico, reflusso gastro-esofageo, neoplasie maligne e disturbi della memoria.

8 Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO CENTRI DI RIFERIMENTO 1) Centro Pneumologico di I livello: - PSG-Lab con letti tecnici e personale dedicato che fornisce sorveglianza continua - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva - test multipli di vigilanza 2) Centro Pneumologico di II livello - PSG-Lab con letti tecnici, ma senza personale dedicato - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva

9 2. Invio verso centri di riferimento per i DRS 3)Centro Pneumologico di III livello - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva 4)Ambulatorio Pneumologico per la diagnosi e cura dei DRS Struttura che gestisce i pazienti realizzando almeno registrazioni poligrafiche notturne con dispositivi portatili ed in assenza di personale di sorveglianza dedicato Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO

10 SETTING AMBULATORIALE VS RICOVERO

11 COSTI GESTIONE AMBULATORIALE: QUALE VANTAGGIO? Costi totali per OSAS non trattato = 3,5 5 miliardi Risparmi per OSAS trattato (¾ della popolazione) = 2,8 miliardi

12 GESTIONE DELL OSA Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts) 1) Fase diagnostica Selezione del pz con sospetta OSA Prima visita c/o Centro di riferimento Diagnostica strumentale 2) Fase terapeutica 3) Follow-up

13 GESTIONE DELL OSA Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts) 1) Fase diagnostica Selezione del pz con sospetta OSA Prima visita c/o Centro di riferimento Diagnostica strumentale 2) Fase terapeutica 3) Follow-up

14 SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA SETTING: Ambulatorio MMG e Pediatra

15 SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA Domande sull OSA che dovrebbero essere incluse nella valutazione clinica routinaria Pazienti ad alto rischio per OSA che dovrebbero essere valutati per i sintomi dell OSA è il pz obeso? ha il pz retrognazia? il pz lamenta sonnolenza diurna? il pz russa? il pz ha ipertensione? Epstein LJ, Clinical Guideline for the evaluation, management and long term care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clean Sleep Med 2009

16 SINTOMI DELL OSAS SINTOMI DIURNI 1. Sonnolenza diurna 2. Astenia diurna 3. Cefalea mattutina 4. Sonno non ristoratore 5. Disturbi della memoria 6. Disturbi della concentrazione 7. Disturbi dell umore (facile irascibilità, depressione) 8. Riduzione della libido, disfunzione erettile SINTOMI NOTTURNI 1. Russamento intenso intermittente 2. Apnee riferite dal partner 3. Risvegli con sensazione di soffocamento 4. Nicturia/Incontinenza Urinaria 5. Risvegli frequenti 6. Insonnia 7. Sudorazione notturna 8. Bocca secca al mattino

17 1. Selezione del paziente con sospetta OSA SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA QUESTIONARI

18 VISITA PNEUMOLOGICA/NEUROLOGICA SETTING: Centri di riferimento o Ambulatorio di Pneumologia/Neurologia adibito alla gestione dei DRS Conferma del sospetto di OSAS Valutazione delle prime ipotesi di diagnosi differenziale con altri disturbi nel sonno Valutazione della presenza di comorbilità Scelta dell esame strumentale Definizione degli approfondimenti diagnostici necessari (consulenza specialistiche) Definizione della priorità

19 DEFINIZIONE DELLA PRIORITÀ 1. Sintomatologia (ESS > 15 ) 2. Anamnesi di incidenti stradali per sonnolenza alla guida nei 2 anni precedenti, o sonnolenza diurna in guidatori professionali; occupazioni e professioni a rischio di incidenti in caso di sonnolenza diurna e riduzione del livello di attenzione 3. Comorbilita cardio-/cerebro-vascolare 4. Insufficienza respiratoria 5. Obesità di I, II e III livello 6. Epilessia o altre malattie neurologiche 7. ODI (Indice di Desaturazione Ossiemoglobinica) >30 PDT_OSAS_REGIONE_EMILIA_ROMAGNA 2008 PDT_OSAS_REGIONE_MARCHE 2015

20 DELIBERA 921, ANNO 2014 AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARI PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO B. BREVE (priorità alta): tempo di attesa < 10 giorni CONDIZIONI DI PRIORITÀ: Alto rischio per OSAS grave OSAS + scompenso cardiaco acuto o cronico riacutizzato OSAS in Overlap (BPCO, patologie della gabbia toracica, polmonari, neuro-miopatie con IRA o IRA su IRC) D. DIFFERITA: tempo di attesa > 10 e < 30 giorni Alto rischio per OSAS non severa Presenza di malattie gravi di altri organi/apparati OSAS associata ad altri disturbi del sonno OSAS non corretta da trattamento con dispositivo CPAP P. PROGRAMMATA: > 30 e <180 giorni Tutte le altre condizioni

21 DIAGNOSTICA STRUMENTALE Polisonnografia in laboratorio Polisonnografia portatile Monitoraggio cardiorespiratorio notturno

22 DIAGNOSTICA STRUMENTALE La scelta del tipo di esame strumentale e quindi del setting di gestione dell OSAS andrà effettuata secondo le linee guida internazionali e nazionali La polisonnografia notturna in laboratorio per la diagnosi di OSAS è obbligatoria solo nei casi dubbi dopo monitoraggio cardiorespiratorio o la polisonnografia portatile.

23 DIAGNOSTICA STRUMENTALE

24 CONSULENZE SPECIALISTICHE VISITA OTORINOLARINGOIATRICA con rinofibrolaringoscopia posteriore e manovra di Muller/Sleep Endoscopy VISITA ODONTOIATRICA con cefalometria ed OPT VISITA DI CHIRUGIA BARIATRICA VISITA DI CHIRUGIA MAXILLO FACCIALE

25 CONSULENZE SPECIALISTICHE VISITA ENDOCRINOLOGICA/NUTRIZIONALE VISITA NEUROLOGICA disturbi del sonno associati all OSAS sospetto di altre patologie neurologiche sonnolenza diurna residua

26 TERAPIA Chirurgia OTL e maxillo facciale Il paziente deve essere un partecipante attivo nella scelta della terapia Bariatric Surgery

27 TERAPIA POSIZIONALE Decubito laterale Allarmi di posizione Palline da tennis (TBT) Night shift Night Balance - Sleep Position Trainer Zaini Cuscini cuscino SONA: cuscino per il decubito laterale OSA lieve o moderata Palline da tennis Kushida CA et al., Sleep Res Online. 1999

28 TERAPIA POSIZIONALE Materasso per decubito prono e/o laterale Estensione della testa Cuscini per l estezione della testa OSA lieve o moderata Sleep and Breathing April 2001 Decubito supino semiortopnoico Bidarian-Moniri, A. Acta Otariyngol Sleep Breath 2004 Donne nel post-partum: Aumento diametro vie aeree superiori e riduzione AHI CHEST 2015

29 TERAPIA CON CPAP Regime di ricovero Titolazione manuale durante polisonnografia notturna casi dubbi coesistenza di patologie - scompenso cardiaco, patologie polmonari diffuse come BPCO, OHS pazienti OSA con sonnolenza persistente nonostante corretta esecuzione della terapia prescritta Regime ambulatoriale o di ricovero Titolazione mediante AutoCPAP (Automated Continuous Positive Airway Pressure) Casi OSA puri

30 TITOLAZIONE AMBULATORIALE CON AUTOCPAP (T-Dom) PRO 1. Equivalenza con la T-Lab basata su: a) sonnolenza diurna, b) qualità del sonno, c) qualità di vita, d) pressione arteriosa, e) aderenza alla CPAP. 2. Minori costi economici, risorse umane e tempo 3. Non operatore dipendente CONTRO 1. Procedura attualmente non standardizzata. 2. Esclusione dei pazienti OSA complicati (BPCO, patologie cardiache significative, patologie cerebrovascolari pregresse, condizioni psico o neurocognitive non adeguate per sostenere un protocollo domiciliare, patologie psichiatriche, severa ipossia notturna, ipercapnia diurna, presenza di disturbi del sonno diversi dall OSA). 3. Gestione adeguata solo del 40-50% dei pazienti totali che afferiscono ad un Centro 4. Accesso alle cure per un numero maggiore di pazienti

31 4. Terapia: d) Oral Appliance Aumentano il diametro delle vie aeree superiori e ne riducono la collassabilità Jiro Kato et al Chest. 2000;117:

32 4. Terapia: d) Oral Appliance Indicazioni Russamento continuo OSA lieve o moderata Terapia sostitutiva (es, Intolleranza, insuccesso della CPAP o della chirurgia) Terapia associata Controindicazioni Problemi dentari Alterazioni alla ATM Ridotta mobilità mandibolare Effetti collaterali Secchezza delle fauci Disturbi della deglutizione Dolore alla ATM Follow-up Visita pneumologica e monitoraggio cardio-respiratorio notturno Visita odontoiatrica Kushida CA et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive Sleep apnea with oral appliances: un update for Sleep 2006; 29:240-43

33 4. Terapia: e) Chirurgia ORL CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA su più livelli Settoplastica Turbinoplastica Polipectomia nasale Uvulopalatofaringoplastica Tonsillectomia chirurgia tradizionale Riduzione con radiofrequenze delle tonsille TRACHEOSTOMIA: da considerare se : 1)alternative sono state inefficaci, rifiutate, o non esistono, o 2)tale procedura è ritenuta necessaria dall urgenza

34 CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE Riduzione volumetrica della lingua Avanzamento genioglosso Sospensione osso ioide Sospensione della lingua Avanzamento maxillo-mandibolare 4. Terapia: f) Altre procedure CHIRURGIA BARIATRICA Pz obesi con BMI>40 Pz obesi con BMI >35 con importanti comorbilità o tentativi inefficaci di dieta CORTICOSTEROIDI INTRANASALI Nei pz con OSA e rinite concomitante STIMOLAZIONE NERVO IPOGLOSSO

35 FOLLOW UP Ai fini del Governo Clinico ed Economico, tutti i pazienti OSAS devono essere controllati in follow-up per verificare: - Efficacia della terapia adottata (paziente guarito, migliorato, invariato) - Aderenza al trattamento (contaore CPAP, diario del paziente) L esecuzione dopo terapia del PSG o il monitoraggio cardiorespiratorio notturno è indicato: - Nei pz in CPAP terapia peggioramento dei sintomi, modifica del peso - Nei pz con OA (una volta raggiunto avanzamento ottimale) - Nei pz sottoposti a Chirurgia ORL, Bariatrica, Maxillo Facciale

36 PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL OSAS NELL ADULTO IN ITALIA Dati relativi a 184 centri 80% sono dimensioni medio-piccole (centri ambulatoriali all interno di strutture di pneumologia) >50% valuta meno di 100 pazienti l anno 75% dei centri ricorre al ricovero in ospedale per la titolazione della CPAP mentre solamente il 22% segue un approccio domiciliare il 50% dei pazienti viene avviato alla terapia a pressione positiva entro un mese dalla diagnosi

37 PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL OSAS NELL ADULTO IN PUGLIA Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco: solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per la diagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

38 POLISONNOGRAFIA AMBULATORIALE (89.17) IN PUGLIA POLICLINICO BARI ASL BA ASL BAT ASL FOGGIA ASL BRINDISI ASL TARANTO ASL LECCE AO POLICLINICO OSP. Bari San Paolo POL. Andria / SERV. Pneumologico Brindisi PRESIDIO PNEUMOLOG ICO Servizio Pneumotisiologico - Lecce Giovanni XXIII OSP. Terlizzi M. Sarcone" OSP. Trani San. N. Pellegrino SERV. Pneumologico Mesagne Fazzi Polo Riabilitativo S. Cesario di Lecce POL. Ruvo di Puglia PNEUMO TERR. Barletta OSP. San P. Vernotico POL. di Martano OSP. Triggiano OSP. di Galatina OSP. e POL di Gallipoli OSP. e POL. di Casarano POL. di Maglie POL. di Gagliano

39 CPAP AMBULATORIALE (93.90) IN PUGLIA POLICLINICO BARI ASL BA ASL BAT ASL FOGGIA ASL BRINDISI ASL TARANTO ASL LECCE / OSP. Molfetta / / SERV. Pneumologico Brindisi / Servizio Pneumotisiologico - Lecce POL. Ruvo di Puglia OSP. San P. Vernotico OSP Triggiano PA-PN Medicina 2000 SRL

40 PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL OSAS NELL ADULTO IN PUGLIA Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco: solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP Una criticità dello sviluppo del modello assistenziale ambulatoriale potrebbe essere nella mancanza di codici adeguati, per numero e peso, in riferimento alle procedure diagnostiche e soprattutto terapeutiche disponibili nel nomenclatore regionale, per le prestazioni ambulatoriali Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per la diagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

41 Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM) Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 23/04/2008 «Nuovi Livelli essenziali di Assistenza» (Allegato 4) Polisonnografia con esami speciali incluso EEG Monitoraggio cardio respiratorio notturno completo per lo studio delle apnee Pulsossimetria notturna Monitoraggio incruento della saturazione arteriosa/pulsossimetria Addestramento ed adattamento alla protesi ventilatoria non invasiva e all erogatore di pressione positiva CPAP (per seduta) 93992

42 DELIBERA 921, ANNO 2014 AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARI PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO OBIETTIVO: Facilitare il percorso fornendo tutte le prestazioni ad esso correlate in un pacchetto unico proposto dalla AOU evitando all'utenza dispersione in tempi e risorse nel tentativo di prenotare tutte le prestazioni, riunire i referti e dare univoca interpretazione ai fini terapeutici.

43 La Regione Lombardia con Decreto Legge Regionale n /2012 ha reso possibile l esecuzione in modalità ambulatoriale di alcune prestazioni sanitarie complesse (M.A.C.) che richiedono più interventi consecutivi nel tempo sul paziente e l azione di più operatori sanitari. questa modalità organizzativa riguarda attività fino a ieri erogate in day hospital e/o in degenza ordinaria gruppi interdisciplinari di lavoro formati da pneumologi, fisioterapisti respiratori ed infermieri Il percorso ha come obiettivo l avvio della CPAP in soggetti affetti da OSAS moderata e severa. Si sviluppa su una media di 6 accessi a distanza di almeno 2 giorni l uno dall altro e si articola su due settimane

44 I giorno Inquadramento da parte dello specialista pneumologo II giorno rivalutazione del paziente sottoposto ad autocpap a domicilio, al fine di risolvere il più rapidamente possibile eventuali problemi o difficoltà insorte nell utilizzo del ventilatore III giorno scarico dei dati registrati dall autocpap e l avvio del paziente a ventilazione meccanica con CPAP fissa IV giorno monitoraggio cardiorespiratorio notturno in corso di ventilazione meccanica V e VI giorno Lo pneumologo provvede a riportare il risultato del monitoraggio notturno, a definire la pressione di titolazione più idonea e ad impostarla correttamente sul ventilatore CPAP domiciliare

45 CONCLUSIONE Pazienti OSA non complicato GESTIONE AMBULATORIALE Pazienti OSA complicato - Comorbilità respiratorie, cardiologiche, cerebrovascolari significative - Patologie psichiatriche - condizioni psico o neuro-cognitive non adeguate per sostenere un protocollo domiciliare Assenza di un caregiver a domicilio Insuccesso del percorso ambulatoriale GESTIONE IN REGIME DI RICOVERO

46 CONCLUSIONE CHEST 2016

47 Grazie per l attenzione!