G. Lanza (1), I. Batalin (2), E. Costantini (3), P. Locati (4), N. Marinosci (5), E. Morlacchi (6), S. Costantini Brancadoro (7).

Transcript

1 LA PREVENZIONE DELL'ICTUS CEREBRALE DA CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA ASINTOMATICA. Studio S.I.P.I.C. (Società Italiana per la Prevenzione dell Ictus Cerebrale) su un campione di popolazione sottoposto a screening di massa. G. Lanza (1), I. Batalin (2), E. Costantini (3), P. Locati (4), N. Marinosci (5), E. Morlacchi (6), S. Costantini Brancadoro (7). 1. U.F. Chirurgia Vascolare Università di Milano, Policlinico MultiMedica, Sesto San Giovanni (Mi) 2. Faculty Surgical Clinic, Pavlov's St. Petersburg Medical University 3. U.O. Chirurgia Vascolare, Ospedale di Busto Arsizio (Va) 4. U.O. Chirurgia Vascolare, Ospedale di Legnano ( Mi) 5. Servizi Attività Sanitarie Comitato Centrale Croce Rossa Italiana, Roma 6. U.O. Chirurgia Vascolare C.d.C. Mater Domini, Castellanza (Va) 7. Scuola Special. Chirurgia CardioVascolare Università Pavlov di San Pietroburgo, sede c/o C.d.C. Mater Domini, Castellanza (Va) Indirizzo per la richiesta degli estratti: G. Lanza U.F. Chirurgia Vascolare Università di Milano- Policlinico MultiMedica- Via Milanese, Sesto San Giovanni (Mi)- tel g.lanza@sipic.it Obiettivo. L ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte e la prima causa di invalidità in Italia. Tra i fattori di rischio più importanti figura la stenosi carotidea. E universalmente riconosciuto che l arma più efficace per combattere l ictus cerebrale è la prevenzione. Lo studio ACAS ( Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study ) ha definito i vantaggi dell endoarterectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica (SCA) uguale o maggiore del 60% e quindi i benefici dello screening di massa per una sua diagnosi precoce. Dal 1989 la S.I.P.I.C. - Società Italiana per la Prevenzione dell Ictus Cerebrale - ha sperimentato modelli di screening di massa per la diagnosi precoce della SCA e in questi ultimi anni ha collaudato un modello di screening d iniziativa del tipo gestione integrata in collaborazione con la Croce Rossa Italiana (CRI) a livello nazionale e con la Medicina Generale e Specialistica di territorio. In questo lavoro gli Autori dimostrano i vantaggi di tale modello rispetto ad un modello di screening di tipo opportunistico. Metodi. E stato condotto uno studio retrospettivo su un campione di popolazione di 3308 soggetti, con anamnesi negativa per precedenti cerebrovascolari, sottoposti a screening di massa mediante ecodoppler carotideo nel periodo '94-'99. La popolazione è stata divisa in due gruppi: gruppo a) 2779 soggetti sottoposti a screening opportunistico; gruppo b) 529 soggetti sottoposti a screening d iniziativa secondo un Protocollo concordato tra la S.I.P.I.C., la CRI, e la Medicina Generale e Specialistica nel territorio di Busto Arsizio (Va), Gallarate (Va) e Legnano (Mi). Per ognuno dei due gruppi sono state analizzate le stime di prevalenza dei principali fattori di rischio (ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia aritmica o ischemica, arteriopatia ostruttiva cronica periferia, fumo di sigaretta, dislipidemia) e della SCA. Sono state poi confrontate le casistiche di endoareterectomie carotidee (EC) eseguite nei due gruppi di soggetti dopo lo screening. Risultati. Nel gruppo screening opportunistico è risultata una maggioranza ( 61.3% ) di soggetti senza alcun fattore di rischio, mentre il fumo di sigaretta era presente nel 19.8%, l ipertensione arteriosa nel 7.9%, il diabete mellito nel 5.9% e la cardiopatia aritmica o ischemica nel 4.9% dei casi. Nel gruppo screening d iniziativa l ipertensione arteriosa figurava al primo posto tra i fattori di rischio con il 63% e seguivano il diabete mellito con il 30.6%, la cardiopatia aritmica o ischemica con il 27%, il fumo di sigaretta con il 21.9%, l arteriopatia cronica ostruttiva periferica con il 14.9% e la dislipidemia con il 7.9% dei casi. Inoltre in questo gruppo in tutti i soggetti era presente almeno un fattore di rischio, nel 61% erano presenti due fattori di rischio e nel 13.9% erano presenti tre fattori di rischio. La prevalenza della SCA uguale o maggiore del 60% è risultata diversa nei due gruppi in modo statisticamente significativo (p<0.001, test del chi quadrato) e precisamente del 4.2% (117/ 2779) nel primo gruppo e del 26.8% (142/ 529) nel secondo gruppo. Nel primo gruppo le EC eseguite sono state 81 /117 (70%), mentre nel secondo gruppo sono state 132/142 (93%). Le complicanze perioperatorie sono risultate basse in entrambi i gruppi: nel primo gruppo un solo caso di minor stroke in 81 EC (1.2%), nel secondo gruppo 2 casi di minor stroke in 132 EC ( 1.5%). Conclusioni. Questo studio dimostra i vantaggi del modello screening d iniziativa gestione integrata tra Medicina Generale e Specialistica - per la diagnosi precoce della SCA, rispetto al modello screening opportunistico. In particolare vengono evidenziati i vantaggi in termini di maggior prevalenza riscontrata di SCA uguale o maggiore di 60% con conseguente indicazione chirurgica e, inoltre, in termini di maggior compliance dei soggetti screenati. Per questi motivi tale tipo di screening può essere considerato opportuno e conveniente secondo i dati della letteratura. Parole chiave: Prevenzione Ictus Cerebrale Stenosi carotidea asintomatica Screening opportunistico Screening d iniziativa - Endarterectomia carotidea.

2 INTRODUZIONE L ictus cerebrale, che nella maggioranza dei casi è di tipo ischemico, viene considerato oggi come seconda causa di morte e prima causa di invalidità spontanea in Italia e nei paesi più industrializzati. Secondo le Linee Guida Italiane SPREAD sull Ictus Cerebrale - Aggiornamento (1) ogni anno vi sono in Italia oltre nuovi casi e, a incidenza costante, questo numero è destinato ad aumentare nel 2008 fino ad oltre a causa dell incremento demografico. E universalmente riconosciuto che l arma più efficace per combattere tale patologia è la prevenzione, che consiste principalmente nel controllo dei principali fattori di rischio, tra i quali ben documentata figura la stenosi carotidea assieme all ipertensione arteriosa, alle cardiopatie, in particolare la fibrillazione atriale, al diabete mellito, al fumo di sigaretta, alle dislipidemie (1). Mentre importanti trials in letteratura hanno fornito certezze sulle principali procedure diagnostiche e terapeutiche in caso di stenosi carotidea sintomatica, altri studi sono tuttora in corso sulla stenosi carotidea asintomatica (SCA). Lo studio ACAS ( Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) (2) ha dimostrato i netti benefici a 5 anni dell endarterectomia chirurgica nella SCA uguale o maggiore al 60% (met.nascet) a condizione assoluta di un tasso di complicanze maggiori perioperatorie inferiore al 3%. Lo stesso studio ha indicato l opportunità e i vantaggi di uno screening di massa mediante ecodoppler per la diagnosi precoce della SCA. Aggiungiamo che solo un terzo circa dei casi di ictus maggiore sono preceduti da sintomi minori di ischemia cerebrale transitoria, mentre la maggior parte sono in relazione con una SCA. Studi successivi all'acas hanno analizzato modalità e convenienze dello screening di massa. Secondo Lee (3) il modello ACAS risulta costoso e con modesti benefici per essere considerato accettabile. Lo screening della SCA viene considerato da Whitty (4) addirittura inaccettabile e pericoloso, eccezione fatta per sottogruppi di popolazione ad alta prevalenza di tale patologia. Le Linee Guida Italiane SPREAD sull Ictus raccomandano comunque lo studio ecodoppler dei tronchi sovraortici in soggetti asintomatici in popolazioni con alta prevalenza di stenosi carotidea ( arteriopatici con claudicatio, coronaropatici documentati, soggetti di età superiore ai 65 anni con fattori di rischio multipli) (5). Inoltre diversi Autori come Yin (6) e Wood (7) indicano come modello di screening, affinché questo sia più efficace e quindi giustificabile dal punto di vista costobeneficio, quello multidisciplinare e condotto in centri di eccellenza, comunque in grado di trattare e seguire in modo adeguato anche i casi chirurgici. Infine Derdeyn (8) ha effettuato un lavoro di valutazione costobeneficio del modello ACAS su una coorte simulata al computer di 1000 soggetti asintomatici, indagati per un periodo di venti anni e sottoposti anche a endarterectomia carotidea ( EC) in caso di stenosi carotidea uguale o maggiore del 60%. Le conclusioni di questo lavoro sono che il modello ACAS risulta conveniente se si applica ad una popolazione con alta prevalenza, almeno del 20%, di SCA. Dal 1989, anno della sua fondazione, la Società Italiana per la Prevenzione dell Ictus Cerebrale Ischemico ( S.I.P.I.C.) nel promuovere la prevenzione dell ictus cerebrale ha effettuato studi epidemiologici, ha attuato programmi di screening di massa per la diagnosi precoce della SCA, sperimentando diversi modelli. La SIPIC ha attivato, seguendo un Protocollo d'intesa con la Croce Rossa Italiana (CRI) sul territorio nazionale, diversi Centri di Screening per lo studio nella popolazione dei principali fattori di rischio e in particolare della SCA mediante indagine ecodoppler. In tali Centri è stato condotto gratuitamente da personale esperto lo screening di massa mediante ecodoppler carotideo in soggetti con oltre 55 anni di età ritenuti a rischio di ictus cerebrale. In questo studio è stata condotta un analisi retrospettiva su due sottopopolazioni di un campione di popolazione di uno stesso territorio, in cui sono stati applicati due modelli diversi di screening di massa per la diagnosi precoce della SCA: un primo modello di screening opportunistico in cui soggetti di età superiore a 55 anni si sono sottoposti spontaneamente allo screening, grazie a una campagna d'informazione, e un secondo modello di screening d iniziativa in cui i soggetti sottoposti a screening sono stati selezionati prima in base alla presenza di almeno un fattore di rischio ( ipertensione arteriosa, cardiopatia aritmica o ischemica, diabete mellito, fumo di sigaretta, arteriopatia periferica e dislipidemia) dai Medici di Medicina Generale (MMG) e poi seguiti da questi in collaborazione con i Centri Specialistici Ospedalieri territoriali sulla base di un Protocollo curato dalla SIPIC e dalla CRI. MATERIALE E METODI E stato preso in esame un campione di popolazione di 3308 soggetti con anamnesi negativa per precedenti clinici di ischemia cerebrovascolare, sottoposti a screening di massa mediante ecodoppler dei tronchi sovraortici nei 3 centri ambulatoriali S.I.P.I.C. CRI di Busto Arsizio (Va), Gallarate (Va) e Legnano (Mi) nel periodo Il campione è stato diviso in due gruppi: gruppo A) 2779 soggetti che si sono rivolti al centro ambulatoriale SIPIC - CRI spontaneamente in seguito a campagna di sensibilizzazione e che sono stati ammessi allo screening solo in base al fattore età, maggiore di 55 anni;

3 gruppo B) 529 soggetti che sono stati selezionati e indirizzati allo screening presso il centro SIPIC - CRI dal proprio MMG in quanto portatori di almeno uno tra i seguenti fattori di rischio: ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, arteriopatia ostruttiva cronica periferica., cardiopatia aritmica o ischemica, fumo di sigaretta. In questo gruppo di soggetti lo stesso MMG ha seguito l outcome dello screening del proprio assistito e in caso di risultato positivo, cioè di SCA uguale o maggiore del 60% all ecodoppler, ha provveduto ad inviare il soggetto presso il centro specialistico ospedaliero territoriale per l approfondimento diagnostico e l eventuale EC. Sono state studiate le caratteristiche di popolazione di questi due gruppi di soggetti ed è stata stimata la prevalenza dei principali fattori di rischio e quindi è stata confrontata la prevalenza della SCA riscontrata nei due gruppi di soggetti. E stata infine confrontata nei due gruppi la casistica operatoria delle EC eseguite, analizzando in particolare la percentuale di interventi chirurgici sul numero di soggetti con risultato positivo allo screening e il tasso di complicanze perioperatorie. RISULTATI Le stime di prevalenza dei principali fattori di rischio nei due gruppi di soggetti sottoposti a screening di massa sono illustrate nelle Tabelle 1, 2 e 3. Nel gruppo A di 2779 soggetti sottoposti a screening opportunistico la maggioranza, pari a 1703 soggetti ( 61.3% ), non ha presentato alcun fattore di rischio, mentre il fumo di sigaretta era presente in 550 soggetti (19.8%), l ipertensione arteriosa in 222 soggetti (7.9%), il diabete mellito in 166 soggetti (5.9%) e la cardiopatia aritmica o ischemica in 138 soggetti (4.9%) ( Tab.1). Nel gruppo B di 529 soggetti sottoposti a screening d iniziativa l ipertensione arteriosa figurava al primo posto tra i fattori di rischio, presente in 333 casi (63%), mentre seguivano in ordine il diabete mellito in 162 casi (30.6%), la cardiopatia in 143 casi (27%), il fumo di sigaretta in 116 casi (21.9%), l arteriopatia cronica ostruttiva periferica in 79 casi ( 14.9%) e la dislipidemia in 42 casi ( 7.9%). Per quanto riguarda il numero di fattori di rischio presenti in ogni soggetto, nel gruppo A o non era presente alcun fattore di rischio oppure al massimo era presente un solo fattore di rischio per soggetto. Mentre nel gruppo B ( Tab.3) 529 soggetti presentavano almeno un fattore di rischio, 323 soggetti ( 61%) due fattori di rischio e 74 soggetti ( 13.9%) tre fattori di rischio. La prevalenza della SCA uguale o maggiore del 60% è risultata diversa in modo statisticamente significativo (p<0.001, test del chi quadrato) nei due gruppi di soggetti: 117/ 2779 ( 4.2%) nel gruppo A e 142/ 529 ( 26.8%) nel gruppo B ( Tab 4). Nel gruppo A le EC eseguite sono state 81 su 117 soggetti risultati positivi allo screening (70%), mentre nel gruppo B sono state 132 su 142 soggetti risultati positivi allo screening (93%) (Tab 4). Quindi nel gruppo B si è registrato un minor drop out (7%) di pazienti risultati positivi allo screening e candidati all EC, rispetto al gruppo A (drop out del 30%). Le complicanze perioperatorie sono risultate basse in entrambi i gruppi (Tab 4): nel gruppo A si è registrato un solo caso di minor stroke in 81 EC eseguite con una percentuale dell 1.2%, nel gruppo B in 132 EC eseguite si sono avuti 2 casi di minor stroke ( 1.5%). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La prevenzione rappresenta a tutt oggi l intervento socio-sanitario più importante per ridurre il peso biopsico-sociale dell ictus cerebrale (9,10). La correzione dei principali fattori di rischio nella popolazione coincide con una netta riduzione dell incidenza di tale patologia che ha purtroppo ancora ingenti risvolti socio-economici. E ormai dimostrato in letteratura ( 1, 7) che gli investimenti sostenuti per la prevenzione sono ampiamente ripagati da una minore incidenza di ictus cerebrale a distanza e quindi da un risparmio di costi necessari a curare gli eventi in centri di terapia intensiva e i relativi esiti in strutture di riabilitazione. Negli U.S.A. il costo di un solo stroke è stato stimato in circa 30 miliardi di dollari nel 1995, di cui 17 miliardi di costi diretti di ospedalizzazione in fase acuta e 13 miliardi di costi indiretti, compresa la perdita di produttività (11). La Direttiva n.15.2 della Healthy People 2000 in U.S.A. (12) ha formulato per l inizio del terzo millennio come obiettivo prioritario una riduzione di almeno il 30% dell abituale tasso di incidenza e di mortalità di ictus cerebrale. E dimostrato che un intervento di prevenzione per essere efficace (7) e giustificabile dal punto di vista costo-beneficio (8) deve curare almeno : a) l educazione pubblica, b) la

4 formazione del personale sanitario interessato (MMG e Specialisti), c) l applicazione di linee guida e protocolli comuni, d) la disponibilità di laboratori e centri di eccellenza specializzati nella diagnosi e nel trattamento precoce dei principali fattori di rischio, e) la cooperazione di teams multiidisciplinari. In questo studio, rispetto al modello di prevenzione opportunistico, il modello di prevenzione d iniziativa si è dimostrato più efficace in modo statisticamente significativo tale da poter essere giudicato opportuno e conveniente. Tale modello di screening si ispira al concetto moderno di gestione integrata o shared care in ambito socio-sanitario, cioè di collaborazione e integrazione tra diversi operatori sanitari che condividono un obiettivo comune: in questo caso MMG, specialisti Ecografisti, Neurologi, Internisti, Cardiologi, Chirurghi Vascolari, ricercatori epidemiologi, esperti informatici, managers sanitari, associazioni volontaristiche e organi d informazione. Tale modello di screening può essere considerato giustificabile e conveniente dal punto di vista socioeconomico avendo permesso, infatti, di selezionare una sottopopolazione di soggetti asintomatici con un alta prevalenza di SCA (26.8%) quindi meritevole, secondo la letteratura, di essere sottoposta a indagine mediante ecodoppler carotideo. Al contrario il modello di prevenzione opportunistico si è dimostrato poco efficace e criticabile dal punto di vista costo-beneficio avendo permesso di ottenere una prevalenza di SCA troppo bassa (4.2%). Fondamentale si è dimostrato il ruolo del MMG nel selezionare la sottopopolazione con più alta prevalenza di SCA. Altrettanto importante si è dimostrato un Protocollo con procedure operative standard curato dalla SIPIC e dalla CRI e condiviso dalla Medicina Generale e Specialistica del territorio, che hanno adottato Linee Guida multidisciplinari ( Linee Guida SPREAD). Per il trattamento chirurgico sono state rispettate le Raccomandazioni di queste Linee Guida e, in particolare, le complicanze perioperatorie maggiori sono risultate ben al di sotto del 3% (1.2 e 1.5%). La maggiore efficacia del modello screening d iniziativa rispetto al modello screening opportunistico risulta anche da queste considerazioni: a) è bastato screenare 529 soggetti ( meno di 1/5 rispetto all altro modello) per eseguire il 60% in più di EC (132 rispetto a 81). b) si è osservata una maggior compliance dei soggetti sottoposti a screening con un minor drop out dei soggetti candidati all EC ( 7% rispetto a 30%). Tra i vantaggi offerti dal modello di screening d iniziativa ricordiamo infine un più efficiente sistema di comunicazione e di interazione tra diversi operatori sanitari di uno stesso territorio con conseguente maggior efficienza del sistema sanitario e maggior efficacia dell intervento preventivo. A conclusione si sottolinea l importanza della disponibilità di Linee Guida e protocolli multidisciplinari atti a favorire la realizzazione di programmi di medicina d iniziativa e gestione integrata per un più efficace intervento di prevenzione dell ictus cerebrale nella popolazione. BIBLIOGRAFIA 1. Ictus Cerebrale: Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento - Progetto SPREAD Capitolo 6 Ed. 16 Luglio 2001 Catel S.r.L Milano 2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: Lee T., Solomon N., Heindenreich P., Oehlert J., Garber A.: Cost-effectiveness of screening for carotid stenosis in asymptomatic persons. Ann Intern Med 1997; 126: Whitty CJ., Sudlow CL., Warlow CP: Investigating individual subjects and screening poplulations for asymptomatic carotid stenosis can be harmful. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998, 64 (5): Ictus Cerebrale: Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento - Progetto SPREAD Capitolo 5- Pag 70- Ed. 16 Luglio 2001 Catel S.r.L Milano 6. Yin D, Carpenter J: Cost-effectiveness of screening for asymptomatic carotid stenosis. J Vac Surg 1998; 27: Wood V., Hewer R: The prevention and management of stroke. J Public Health Med 1996; 18 (4): Derdeyn C., Powers W: Cost-effectiveness of screening for asymptomatic carotid atherosclerotic disease. Stroke 1996;27(11): Secretary of State for Health. The health of the nation: a strategy for health in England ( Cm 1986). London: HMSO, Sacco RL: Risk factors and outcomes for ischemic stroke. Neurology 1995; 45 (Suppl 1): Dobkin B.: The economic impact of stroke. Neurology 1995; 45 (Suppl 1): Healthy People 2000: national health promotion and disease prevention objectives.

5 US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1991