SOMMARIO. 2. Parte generale Cenni Anatomici Ossa del bacino Nuclei di accrescimento... 14

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1 SOMMARIO 2. Parte generale Cenni Anatomici Ossa del bacino Nuclei di accrescimento Articolazione Coxo-femorale Capsula Articolare e Legamenti Biomeccanica dell articolazione dell anca Displasia dell anca Introduzione alla displasia Eziopatogenesi della displasia dell anca Approccio al Paziente Displasico Segnalamento Anamnesi Esame Funzionale dell Anca Visita Clinico-Ortopedica Esame Ortopedico con il Paziente Sveglio Test di Abduzione e Rotazione Esterna Test di Estensione ed Iperestensione Test di Sublussazione dell Anca Esame Ortopedico del Paziente in Anestesia:... 33!1

2 Segno di Ortolani ed Angolo di Riduzione ( AR) Segno di Barlow ed Angolo di Sublussazione (AS) Interpretazione dell AR e dell AS Test del Trocantere Studio Radiografico: proiezioni e misurazioni Ventro-Dorsale Standard Latero-Laterale Proiezione a Rana Proiezione DAR Ventro-Dorsale in Distrazione Ventro-Dorsale in Compressione Trattamento Trattamento Conservativo Trattamento Chirurgico Interventi Correttivi Sinfisiodesi Pubica Giovanile TPO DPO Tecniche non Conservative Ostectomia della testa e del collo del femore... 53!2

3 Tecniche Ricostruttive Protesi Totale d Anca Parte Sperimentale Introduzione Materiali e Metodi Analisi Statistica Risultati Discussione Conclusioni Bibliografia INDICE DELLE FIGURE Figura 1 Veduta caudo-dorsale della pelvi. 1, Ala dell ileo; 2, corpo dell ileo; 3, articolazione sacro iliaca; 4, osso sacro; 5, acetabolo (margine dorsale); 6, pube; 7, sinfisi pelvica; 8, foro otturatorio; 9, tavolato ischiatico; 10, piccola incisura ischiatica; 11, arcata ischiatica; 12, tuberosità ischiatica; Linea rossa tratteggiata, sinfisi pubica... 8 Figura 2 Coxale sinistro di cane di 15 settimane d età circa; veduta laterale. 1, ileo; 2, ischio; 3, pube; 4, osso acetabolare Figura 3- Radiografia di bacino, proiezione ventro-dorsale standard. A, ala dell ileo; B, articolazione sacro-iliaca; C, corpo dell ileo; D, rima acetabolare dorsale; E, collo femorale; F, grande trocantere; G, ramo acetabolare del pube; H, tuberosità ischiatica; I, tavolato ischiatico; L, diafisi femorale; M, rotula; N, condilo mediale; O, condilo laterale !3

4 Figura 4- Displasia dell anca. Immagine sinistra. Veduta ventrale. Lato destro normale; 1, bordo acetabolare cranio-leterale; 2, margine acetabolare craniale; 3, fovea capitis; 4, cavità acetabolare; 5, testa del femore; 6, bordo acetabolare dorsale (tratteggio); 7, fisi. Lato sinistro displasico; osteofiti su testa e collo femorale; incongruenza articolare. Immagine destra. Veduta ventrale. Lato destro; sublussazione del femore. Lato sinistro; lussazione completa. ( Brinker et al: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 2006) Figura 5- Radiografia VD di bacino di cane adulto; sono visibili i segni radiografici dell artropatia degenerativa, deformità di testa e collo femorale bilaterale, produzioni osteofitosiche a carico della testa e collo femorali e bordo acetabolare dorsale. (Per gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) Figura 6 - Base d appoggio in soggetti displasici. A. Soggetto displasico con lussazione coxofemorale, base d appoggio stretta. B. Soggetto displasico con articolazioni ridotte, base d appoggio larga. (Bojrab et al, Tecnica chhirurgica, 1998, UTET) Figura 7 - A. In un soggetto normale il profilo della groppa è armonioso e arrotondato. B. In un soggetto displasico, con le anche lussate il profilo della groppa è squadrato. (Slocum & Devine, 1998) Figura 8 - Prova di sollevamento sui posteriori (Stand Test). A: un soggetto normale estende le anche e la schiena. B: un soggetto displasico mantiene la groppa sporgente per evitare di flettere le anche e la schiena. (Bojrab et al, Tecnica Chirurgica, 1998, UTET) Figura 9 - Test di abduzione e rotazione esterna. La mano destra dell operatore afferra il ginocchio destro del paziente ed esegue il movimento di flessione e rotazione esterna dell anca destra. Si compie simultaneamente il movimento di abduzione, rotazione esterna ed estensione !4

5 Figura 10 - Test di estensione/iperestensione dell anca. Si appoggiano le dita della mano destra sulla parte anteriore della coscia, a livello del ginocchio, mentre la mano sinistra la si pone sulla groppa. Si tira il femore in direzione caudale ottenendo così l estensione dell anca mentre la mano sinistra impedisce al paziente di sottrarsi alla manovra. (Anca destra) Figura 11 - Da sinistra a destra: Goniometro Elettronico Canino; esempio di misurazione dell AR; esempio di misurazione dell AS. (Bojrab et al, Tecnica chirurgica, 1998, UTET) Figura 12 - Misurazione dell Angolo di Norberg: identificare mediante cerchi concentrici il centro delle teste femorali A, tracciare la linea retta che congiunge il centro delle teste femorali r. Identificare il bordo acetabolare craniodorsale B. Tracciare la semiretta s che congiunge il punto A con il punto B su entrambi i lati. L angolo di Norberg è l angolo interno definito dall intersezione delle linee s ed r. (Petazzoni M,Atlante di Goniometria Clinica,2008, MERIAL) Figura 13: Immagine sinistra; radiografia VD di bacino,cane, in un soggetto non displasico. Immagine destra; radiografia VD di bacino, cane, soggetto displasico; sono visibili la lussazione della testa del femore destro e la deformità della testa. (Per gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) Figura 14- Immagine sinistra: radiografia Frog view, cane giovane. Immagine destra: esempio di posizionamento. (Gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) Figura 15- Immagine sinistra: radiografia DAR view, cane giovane. Immagine destra: posizionamento Figura 16 - Misurazione dell Angolo DAR: identificare il centro della testa del femore A; sulla superficie dell acetabolo identificare il punto di contatto più laterale con la testa del femore B; la semiretta che congiunge A con B rappresenta!5

6 il raggio della circonferenza descritta dall acetabolo. Disegnare la retta t tangente alla circonferenza acetabolare nel punto B. Disegnare la retta a passante per il piano sagittale mediano; identificare il punto di intersezione V tra la retta t e la retta a; disegnare la retta Z passante per V e perpendicolare ad a. L angolo DAR corrisponde all angolo α. (Petazzoni M, Atlante di Goniometria Clinica, 2008, MERIAL) Figura 17 - Misura e calcolo dell indice di distrazione. Identificare il centro dell acetabolo A. identificare il centro della testa del femore B. Misurare il raggio r della circonferenza della testa del femore. L indice di distrazione si ottiene dividendo il segmento AB per il raggio r della testa femorale. (Petazzoni M, Atlante di Goniometria Clinica, 2008, MERIAL) Figura 18 - A, identificare la giunzione sacro-iliaca ed eseguire l osteotomia a carico del corpo dell ileo; B, applicare una pinza ferma-ossa alla superficie dorsale e ventrale del corpo dell ileo e spostare il corpo dell ileo craniolateralmente per sovrapporre di alcuni millimetri il segmento acetabolare dell ileo all ala dell ileo; B veduta laterale; C, applicare sul segmento acetabolare il supporto da osteotomia pelvica da 25 ; C, veduta laterale; D, stabilizzare temporaneamente il supporto al corpo dell ileo mediante una pinza ferma-ossa, la superficie ventrale del supporto dovrà essere parallela ed appoggiata alla superficie laterale dell ileo; D, veduta laterale; E, applicare le viti sul segmento acetabolare dell ileo; E, veduta laterale; F, applicare una pinza ferma-ossa sulla superficie dorsale e ventrale del corpo dell ileo e spostare il corpo caudomedialmente per riposizionarlo; F veduta laterale; G, utilizzare una pinza fermaossa per ottenere la rotazione del segmento acetabolare dell ileo, la superficie ventrale del supporto dovrà essere parallela ed appoggiata alla superficie laterale dell ala dell ileo; G veduta laterale; I, applicare le viti sul segmento iliaco prossimale; H, osteotomia completata. Immagini: TRAUMAVET Italia s.r.l !6

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8 2. Parte generale 2.1. Cenni Anatomici Ossa del bacino La regione dell anca ha come base scheletrica le ossa del cingolo pelvico ed il femore. La cintura pelvica, costituita dal sacro, dalle prime vertebre coccigee e dai coxali, forma l anello osseo che delimita la cavità pelvica. La cintura pelvica unisce l arto posteriore al tronco ed è composto dai due coxali, ciascuno dei quali è a sua volta formato da tre ossa: l ileo cranio-dorsalmente, il pube cranioventralmente e l ischio caudo-ventralmente. L osso iliaco è costituito cranialmente dall ala dell ileo e dal corpo, mentre l estremità caudale forma la porzione craniale dell acetabolo assieme al corpo del pube e dell ischio. Le ali iliache possiedono due facce: una esterna o glutea, per l inserzione dei muscoli glutei, ed una interna o sacro-pelvica che si articola con le ali del sacro. La cresta iliaca forma il margine dorso-craniale dell ileo; il margine dorso-mediale è incavato dalla grande incisura ischiatica mentre il margine ventro-laterale disegna un arco allo stesso tempo piano e concavo. Questi due margini si continuano cranialmente nella cresta iliaca in corrispondenza dell angolo iliaco mediale e laterale; quest ultimo forma la tuberosità dell anca o tuberosità del coxale. L angolo iliaco mediale s inspessisce dando origine alla tuberosità sacrale o spina iliaca dorsale. Caudalmente alla grande incisura ischiatica si trova la cresta o spina ischiatica alla cui formazione partecipa parte dell ischio. L osso del pube è costituito da tre parti: il corpo del pube, il ramo craniale o branca acetabolare (posto trasversalmente), ed il ramo caudale o branca sinfisaria!8

9 (posta in posizione para-mediana ed orientato longitudinalmente). Dette branche delimitano cranio-medialmente il foro otturato. Il ramo caudale si unisce al controlaterale formando la sinfisi pubica, e si continua in direzione caudale con il ramo sinfisario dell osso ischiatico. Il pecten pubis rappresenta il margine craniale del ramo acetabolare e lateralmente presenta l eminenza ileopubica, mentre ventralmente in posizione mediana si evidenzia il tubercolo pubico ventrale alla cui formazione partecipano entrambe le ossa. L osso dell ischio è costituito da un corpo che partecipa alla formazione di una parte dell acetabolo; da una larga lamina ossea posta caudalmente, il tavolato ischiatico; e dalla branca sinfisaria o ramo dell ischio in posizione para-mediana. L ischio, caudo-lateralmente, partecipa alla delimitazione del foro otturato. Il tavolato ischiatico s ingrossa caudo-lateralmente a formare la tuberosità ischiatica. (Fig.1)!9

10 ! Figura 1 Veduta caudo-dorsale della pelvi. 1, Ala dell ileo; 2, corpo dell ileo; 3, articolazione sacro iliaca; 4, osso sacro; 5, acetabolo (margine dorsale); 6, pube; 7, sinfisi pelvica; 8, foro otturatorio; 9, tavolato ischiatico; 10, piccola incisura ischiatica; 11, arcata ischiatica; 12, tuberosità ischiatica; Linea rossa tratteggiata, sinfisi pubica!10

11 ! L acetabolo è una cavità emisferica aperta latero-caudalmente, formata dalla fusione delle tre ossa del coxale, e dall osso acetabolare (solo nel cane). Il corpo dell ileo forma la parte cranio-ventrale dell acetabolo, il corpo dell ischio invece concorre alla formazione della parte caudo-laterale, mentre il corpo del pube si insinua dal lato mediale. L osso acetabolare, allogato nel pavimento acetabolare tra l ileo e l ischio, si fonde con essi nel corso della settima settimana di vita. La cavità acetabolare ha una forma complementare alla testa del femore con la quale si articola e ben si adatta all apparato legamentoso della stessa, formando così un articolazione di tipo sferoidale (enartrosi). La cavità acetabolare è molto profonda; in un cane di taglia media può raggiungere la profondità di 1 cm ed avere un diametro di circa 2 cm. (Fig. 2) Figura 2 Coxale sinistro di cane di 15 settimane d età circa; veduta laterale. 1, ileo; 2, ischio; 3, pube; 4, osso acetabolare. Lo scheletro della coscia è costituito solo dall osso del femore. Questo rappresenta la parte prossimale della porzione libera dell arto pelvico. La testa del femore è caratterizzata da una superficie articolare emisferica liscia che sporge notevolmente rispetto all asse longitudinale dell osso, inclinandosi in direzione dorso-mediale. Essa presenta una depressione in posizione centrale, detta fovea capitis, per l inserzione del legamento rotondo. La testa è supportata da un collo!11

12 di forma cilindrica (Fig.3), pari al diametro della testa stessa e compresso craniocaudalmente; in prossimità del collo troviamo due processi trocanterici: il grande ed il piccolo trocantere (Fig.3). Il grande trocantere si trova lateralmente alla testa e al collo e si unisce a quest ultimo tramite la fossa trocanterica. Il piccolo trocantere è una piccola eminenza ossea che si trova sulla faccia caudo-mediale dell osso. La cresta intertrocanterica fa da connessione fra i due processi trocanterici. Il corpo del femore (Fig.3) ha forma di prisma triangolare a tre facce, una laterale, una mediale ed una caudale e tre margini, uno craniale, uno laterale e uno mediale. L estremità distale del femore è formata da due condili e da una troclea. I condili, mediale e laterale, sono separati tra loro da una profonda incisura, la fossa intercondiloidea (Fig.3). Lateralmente ad ogni condilo si trova un epicondilo, che è un rilievo rugoso per le inserzioni muscolari. Il condilo laterale presenta sul versante esterno della sua base due fossette, una craniale (estensoria) ed una caudale (poplitea). La troclea risulta costituita da una gola mediana, limitata da due labbri, uno laterale ed uno mediale.!12

13 ! Figura 3- Radiografia di bacino, proiezione ventro-dorsale standard. A, ala dell ileo; B, articolazione sacro-iliaca; C, corpo dell ileo; D, rima acetabolare dorsale; E, collo femorale; F, grande trocantere; G, ramo acetabolare del pube; H, tuberosità ischiatica; I, tavolato ischiatico; L, diafisi femorale; M, rotula; N, condilo mediale; O, condilo laterale.!13

14 Nuclei di accrescimento Lo sviluppo scheletrico può essere analizzato osservando le radiografie di soggetti in accrescimento (Tab. 2.1). I cuccioli presentano due tipologie di centri di ossificazione: primari e secondari. I centri primari comportano lo sviluppo dell ileo, dell ischio, del pube e dell osso acetabolare; mentre i secondari concorrono allo sviluppo della cresta iliaca, della tuberosità ischiatica e del margine dell arcata ischiatica. L osso acetabolare è il primo dei centri primari a perdere la propria indipendenza verso la fine del secondo mese di vita, mentre gli altri si chiudono tra il 4 ed il 6 mese d età. I centri secondari invece sono visibili radiograficamente per molto più tempo, a volte fino ai sei anni d età. (Dyce, Sack, & Wensing, 2006) Coxale Ileo Centri di ossificazione alla nascita (Dopo la Nascita) Ischio Pube Osso acetabolare (7 settimane) Cresta iliaca (4 mesi) Tuberosità ischiatica, margine caudale dell ischio Sinfisi pelvica caudale, osso interischiatico (7 mesi) Chiusura della sinfisi pelvica Femore Piccolo trocantere (8 settimane) Grande trocantere (8 settimane) Testa (2 settimane) Epifisi distale (3 settimane) Età approssimativa di chiusura delle cartilagini di accrescimento 4-6 mesi 4-6 mesi 4-6 mesi 4-6 mesi 15 mesi 5,5 anni 8-14 mesi 15 mesi 5 anni 2,5-6 anni 8-13 mesi 6-9 mesi 6-9 mesi 6-12 mesi!14

15 Tabella 2.1- Sviluppo e maturazione nello scheletro dell arto pelvico nel cane. (Dyce et al. Testo di anatomia veterinaria, 2006 Antonio Delfino Editore) Articolazione Coxo-femorale L articolazione coxo-femorale o dell anca è un enartrosi o articolazione sferoidale che si stabilisce tra la testa del femore e l acetabolo. Il cercine acetabolare, di natura fibrocartilaginea, amplia la superficie articolare acetabolare ma non avvolge la testa del femore oltre il suo equatore. I movimenti di estensione e flessione sono i movimenti principali di quest articolazione ma la conformazione dell articolazione consente anche i movimenti di abduzione e adduzione. (Evans, 1993) Capsula Ar.colare e Legamen. La capsula articolare è molto sviluppata e s inserisce medialmente ad alcuni millimetri di distanza dal cercine acetabolare, e lateralmente sul collo del femore. La componente fibrosa della capsula sinoviale forma diversi ispessimenti soprattutto in posizione craniale conferendo una resistenza maggiore alla capsula articolare stessa. Il legamento della testa del femore, detto anche legamento rotondo, è un cordone robusto che si estende dalla fovea capitis alla fossa acetabolare. Questo legamento è contenuto all interno della capsula articolare ed è immerso nel liquido sinoviale. Nei cani di grossa taglia il legamento può raggiungere 1,5 cm di lunghezza e 0,5-1 cm di spessore. La funzione del legamento rotondo è quella di ammortizzare le pressioni trasmesse dalla testa del femore al fondo dell acetabolo e soprattutto di limitare dei movimenti di flessione e abduzione del femore rispetto al bacino. (Evans, 1993)!15

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17 Biomeccanica dell ar.colazione dell anca L anca è un articolazione che consente la rotazione su tre piani ortogonali ma non la traslazione lungo tali piani. I movimenti normali sono rappresentati da: flesso-estensione, intra-extrarotazione e abduzione-adduzione. Le principali forze che agiscono sull anca sono dirette lungo l asse maggiore del femore. Per la stabilità dell articolazione, è necessario che il contatto tra la testa del femore e l acetabolo avvenga su un piano perpendicolare alle forze femorali assiali. Quando avviene la flessione della coscia, la testa femorale ruota nella cavità acetabolare e la sua estremità distale si porta cranio-dorsalmente ed obliquamente. La testa del femore tenderebbe a lussare caudalmente ma è mantenuta in sede dai muscoli glutei e dal legamento rotondo che invece entra in azione solo dopo il raggiungimento di un certo grado di flessione della coscia. La lussazione craniale della testa femorale durante l estensione della coscia è bloccata dalla capsula articolare e dall azione contenitiva dei muscoli e della coscia. (controllo contenimento)!17

18 2.2. Displasia dell anca La displasia dell anca è un anomalia di sviluppo dell articolazione coxofemorale caratterizzata dalla sublussazione o dalla lussazione completa della testa del femore nei pazienti più giovani e da un artropatia degenerativa (DJD) nei pazienti più anziani (Fossum, 2007) Introduzione alla displasia L interesse per questa malattia nacque tra la fine degli anni 20 e l inizio degli anni 30 con la diffusione della radiologia in medicina veterinaria. Presto si rilevarono delle alterazioni a carico delle articolazioni coxofemorali che colpivano un alta percentuale di cani di grossa taglia. Nel 1959 fu ipotizzata come causa primaria di queste alterazioni l instabilità dell articolazione coxofemorale. Dopodiché fu formulata una teoria sulla probabile origine biomeccanica di questa patologia, la cui eziopatogenesi è dovuta ad uno squilibrio fra lo sviluppo delle masse muscolari e la crescita scheletrica troppo rapida. Infatti, l arresto o il ritardo di crescita della componente muscolare, che stabilizza e sostiene l articolazione coxofemorale, fa perdere congruenza ai capi articolari; la mancanza del supporto muscolo-connettivale causa la sublussazione del femore e scatena una serie di eventi che sfociano nell artropatia degenerativa. Questa ipotesi è stata ora testata ed ha trovato conferma nella verifica sperimentale (Wayne, 2001).!18

19 Eziopatogenesi della displasia dell anca La displasia dell anca nel cane (canine hip dysplasia, CHD) è definita dagli autori una malattia multifattoriale complessa. La CHD si manifesta solo quando l instabilità dell articolazione dell anca e l incongruenza articolare occorrono nell animale giovane. (Wayne, 2001). Non esiste, un unica componente eziologica che spieghi pienamente le alterazioni caratteristiche di questa patologia, poiché al suo sviluppo partecipano fattori genetici, come l ereditarietà familiare, la razza, la struttura anatomica e fattori acquisiti. In funzione della predisposizione dell individuo, l andamento della patologia è influenzato: dalla velocità di accrescimento, dal peso corporeo, dall esercizio fisico, dalla dieta, dal comportamento e dagli stress ambientali. I cani affetti da displasia, alla nascita, presentano articolazioni coxofemorali normali (Brinker, Piermattei, & Flo, 2006), per questo non è considerata una patologia congenita. La predisposizione genetica è di tipo poligenico ma i geni responsabili delle alterazioni ossee sono molto pochi; pochi geni sono direttamente responsabili delle alterazioni ossee, queste sono la conseguenza di modificazioni dei tessuti cartilaginei, connettivi e muscolari; l insufficiente contenimento dei capi articolari da parte di queste strutture determina la lassità dell articolazione dell anca, che sta alla base dell intero processo patologico. Aggiungo ereditabilità Una crescita troppo rapida dell apparato muscolo-scheletrico, in funzione a diete ad elevato apporto calorico, somministrate a cuccioli in accrescimento, comporta una maggior incidenza di CHD. La muscolatura pelvica è tra i fattori che influenzano in maniera rilevante il rimodellamento dell anca: un basso rapporto tra quest ultima ed il peso corporeo predispone a gravi forme di displasia. Sono coinvolte soprattutto le razze grandi e giganti, ma è possibile riscontrare la displasia d anca anche in cani di razze medio-piccole.!19

20 I soggetti affetti da CHD mostrano, durante i primi mesi di vita, la suddetta disparità tra il tessuto osseo e i tessuti molli di sostegno; questa situazione favorisce l instabilità articolare, che col procedere, può determinare l insorgenza di alterazione osteoarticolari secondarie associate a manifestazioni cliniche (Fig.3) (Brinker, Piermattei, & Flo, 2006). La lassità articolare è quindi il sintomo clinico e la causa principale di CHD; questa lassità articolare è potenzialmente correggibile nei soggetti in crescita. (Fossum, 2007; Slocum & Devine, 1998). Nei soggetti affetti da CHD, con il cronicizzarsi del problema, si ha lo sviluppo di osteoartrosi con alterazioni di tutti gli elementi articolari: cartilagine, osso sub-condrale e membrana sinoviale. Questi soggetti vanno incontro a fenomeni degenerativi come: erosione, fibrillazione e rottura delle cartilagini, ispessimento e sclerosi dell osso sub-condrale, produzione di osteofiti ed entesiofiti (Fig.4) sul collo del femore e sulla rima acetabolare. (Slocum & Devine, 1998). Figura 4- Displasia dell anca. Immagine sinistra. Veduta ventrale. Lato destro normale; 1, bordo acetabolare cranio-leterale; 2, margine acetabolare craniale; 3, fovea capitis; 4, cavità acetabolare; 5, testa del femore; 6, bordo acetabolare dorsale (tratteggio); 7, fisi. Lato sinistro displasico; osteofiti su testa e collo femorale; incongruenza articolare. Immagine destra. Veduta ventrale. Lato destro; sublussazione del femore. Lato sinistro; lussazione completa. ( Brinker et al: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 2006)!20

21 L incongruità dell articolazione coxo-femorale può conseguire ad un alterato sviluppo della porzione acetabolare (Displasia Acetabolare) o della porzione femorale dell articolazione (Displasia Femorale). La displasia acetabolare (la più frequente secondo B. Slocum) si può verificare per un eccessiva inclinazione del margine acetabolare dorsale oppure per un insufficiente profondità dell acetabolo. La displasia femorale invece, deriva solitamente da un alterazione dell angolo di antiversione del femore o da una modificazione dell angolo d inclinazione della testa. In entrambi i casi, le forze assiali che agiscono a livello del femore non sono contenute dall ausilio della muscolatura, questo porta all instabilità articolare che rimane la principale caratteristica della malattia. E bene precisare che tutti i cani con displasia presentano lassità articolare, mentre non tutti i soggetti con lassità articolare sono displasici. L incongruità articolare determina l alterazione delle forze che normalmente agiscono a livello dell articolazione coxofemorale, questo permette alla testa del femore di dislocare in direzione dorso-laterale; in questo modo diminuisce l area di contatto tra i due capi articolari e le ridotte superfici della testa femorale da un lato e dell acetabolo dall altro supportano un carico di peso anormale. Questo fenomeno provoca lo stiramento e l ispessimento della capsula articolare e del legamento rotondo, fino alla loro lacerazione. A livello di capsula si forma un panno di tessuto fibroso che può estendersi anche sulla cartilagine articolare (fase di riempimento acetabolare). Le continue sollecitazioni a livello dei capi articolari danneggiano irreversibilmente le cartilagini articolari di testa e bordo acetabolare dorsale; dopodiché lo stress meccanico a carico del sottostante tessuto osseo porta ad affaticamento e microfratture, cui conseguono i fenomeni riparativi con la formazione di nuove trabecole. In questo modo s instaurano tutti i fenomeni erosivi e di deformazione della testa femorale e del DAR fino allo sviluppo dell artropatia degenerativa (Johnston, 1997)(Fig.4 e 5). Lo sviluppo in questo senso della malattia, si può rallentare o prevenire favorendo la congruenza articolare fino a quando l ossificazione rende l acetabolo meno plastico ed i!21

22 ! muscoli abduttori ed i tessuti molli di sostegno sufficientemente forti e funzionali da prevenire la sublussazione della testa del femorale (Wayne, 2001). I sintomi clinici, nei soggetti adulti invece, dipendono dallo sviluppo e dall aggravamento dell artrosi conseguente alla CHD (Fig.5). In questi soggetti la causa displasica primaria non è più correggibile (Slocum & Devine, 1998). Figura 5- Radiografia VD di bacino di cane adulto; sono visibili i segni radiografici dell artropatia degenerativa, deformità di testa e collo femorale bilaterale, produzioni osteofitosiche a carico della testa e collo femorali e bordo acetabolare dorsale. (Per gentile concessione del Prof. Maurizio Isola)!22

23 2.2.3 Approccio al Paziente Displasico L aspetto più importante di qualunque definizione è la consapevolezza che la displasia dell anca è un processo dinamico e che ogni punto di vista sulla malattia rappresenta una fotografia di un momento della sua evoluzione (Slocum & Devine, 1998). I segni clinici dei cani affetti da CHD, sono strettamente dipendenti dall età del soggetto e dalla presenza o assenza di DJD. In entrambi i casi, le fonti d informazione sullo stato dell anca derivano da: segnalamento, anamnesi, valutazione funzionale dell articolazione coxo-femorale, esame clinico ed esame radiografico. Una corretta valutazione dell articolazione è essenziale per comprendere lo stadio e l evoluzione della patologia, e per scegliere l opzione terapeutica più appropriata Segnalamento La CHD si manifesta nel periodo dello sviluppo in cani appartenenti a tutte le razze, con un incidenza maggiore per i soggetti di taglia media, grande e gigante e una maggior gravità nei maschi. (Mortellaro, Petazzoni, & Vezzoni, 2008) Nei pazienti adulti, i sintomi clinici dipendono dall aggravamento della DJD. La CHD sembra avere minore incidenza nelle razze che presentano un maggior sviluppo delle masse muscolari a livello di cintura pelvica, come ad esempio i cani di razza Greyhound (Brinker, Piermattei, & Flo, 2006).!23

24 Anamnesi Il motivo della visita è generalmente legato alla presenza di alterazioni dell andatura del cane. L anamnesi, approfondita ed accurata, è rivolta alla conoscenza delle abitudini del paziente, ad indagare le caratteristiche dell andatura, le manifestazioni di dolore, la dieta, l ambiente in cui vive l animale, l anamnesi familiare e la presenza di eventuali altri cani affetti da CHD tra le generazioni precedenti o tra gli appartenenti alla stessa cucciolata. (Fossum, 2007) Spesso i proprietari riferiscono manifestazioni algiche, quando il cane passa dal decubito alla stazione soprattutto al mattino o dopo lunghi periodi di riposo (a freddo), debolezza del treno posteriore, difficoltà a salire in macchina o nel salire e scendere le scale e facile affaticabilità. Il proprietario, a volte, percepisce la presenza di un andatura a balzi di coniglio durante il galoppo (il cane muove simultaneamente gli arti posteriori), o ancora un suono di clunk quando il cane cammina. (Slocum & Devine, 1998) (Slatter, 2003) In particolare nei cani giovani il dolore è solitamente d insorgenza acuta, e deriva dagli stress provocati dalla sublussazione del femore; il cucciolo presenta una certa debolezza del treno posteriore con movimenti di dondolio e arti addotti in stazione (Fig. 6); può essere riluttante al gioco e/o riposare dopo aver percorso piccole distanze. Nell adulto incontriamo: difficoltà a fare le scale e salire in auto, manifestazioni algiche dopo una corsa o dopo l esercizio e conseguente rigidità del treno posteriore. (Slocum & Devine, 1998) (Slatter, 2003)!24

25 ! Esame Funzionale dell Anca Il paziente deve essere esaminato al passo, al trotto, durante la corsa e in stazione per valutare: l allineamento degli arti, la lunghezza del passo ed i movimenti lungo il piano sagittale. La CHD determina una modificazione morfologica della groppa, descritta dal termine: Anche a scatola (Fig. 7). In questo caso il profilo della groppa da armonioso ed arrotondato, diventa spigoloso e squadrato. (Slocum & Devine, 1998). La presenza delle anche a scatola indica una condizione di lussazione delle teste femorali, che andranno incontro ad artrosi. Nei casi in cui vi siano lussazione o sublussazione della testa del femore, il cane può cercare di ridurre la testa del femore abducendo l anca; questo movimento gli permette di riorientare le forze muscolari assiali del femore verso l acetabolo. Un soggetto displasico con le anche ridotte, mantiene i piedi lontani tra loro, utilizzando una base d appoggio larga, in modo da orientare la forza assiale del femore verso l acetabolo e agevolare la riduzione dell anca (Fig. 6). Figura 6 - Base d appoggio in soggetti displasici. A. Soggetto displasico con lussazione coxofemorale, base d appoggio stretta. B. Soggetto displasico con articolazioni ridotte, base d appoggio larga. (Bojrab et al, Tecnica chhirurgica,1998, UTET).!25

26 Quando il cane passa dalla base d appoggio larga a quella stretta e viceversa, si può verificare una variazione dell ampiezza della groppa, a causa della lussazione o riduzione delle anche secondo la posizione assunta. Quest atteggiamento è definito: variazione della base d appoggio. Solitamente durante il passo il cane tiene una base d appoggio stretta, con i piedi vicini, per limitare l attrito della testa del femore con il bordo acetabolare e con la capsula articolare. Per aumentare l andatura invece, l animale allarga la base d appoggio, riducendo così le teste femorali negli acetaboli ed ottenere una miglior trasmissione del carico. Nelle forme particolarmente gravi di displasia, si può osservare ipotrofia della muscolatura della coscia e della groppa del lato interessato o, nei casi bilaterali, ipomiotrofia di entrambi gli arti posteriori e spostamento del baricentro sul treno anteriore, con conseguente maggior sviluppo muscolare delle spalle. Un altra caratteristica del paziente displasico è la così detta: Andatura a coniglio, nella quale il paziente corre utilizzando contemporaneamente il bipede posteriore con i piedi in posizione addotta e molto vicini tra loro, mentre la maggior parte del movimento di estensione è realizzato dal movimento della schiena.!26

27 ! Figura 7 - A. In un soggetto normale il profilo della groppa è armonioso e arrotondato. B. In un soggetto displasico, con le anche lussate il profilo della groppa è squadrato. (Slocum & Devine, 1998) Le anche schioccanti (clunking) sono il risultato della riduzione spontanea delle anche lussate durante la deambulazione. Il clinico può appoggiare le mani sulla groppa dell animale durante la deambulazione e percepire la riduzione oppure udire il rumore di clunk. Il riscontro del clunking è un assoluta emergenza ortopedica e richiede restrizione dell attività fisica del soggetto; perché ritrovamento le teste femorali lussate andranno incontro ad un rapido processo degenerativo. Il clunking indica l esistenza di un acetabolo sufficientemente profondo da permettere il reinserimento della testa del femore al suo interno. Il DAR è sottoposto a sollecitazioni meccaniche dirette durante la lussazione della testa manca il danno al dar. Il clunk non è più rilevabile non appena il DAR è definitivamente danneggiato oppure quando il riempimento acetabolare è tale da non permettere la riduzione della testa. A questo punto la testa del femore assume posizione di lussazione permanente contro la porzione dorsale della capsula articolare (Slocum & Devine, 1998).!27

28 Nei pazienti adulti o anziani, le manifestazioni cliniche sono secondarie alla coxo-artrosi e sono solitamente rappresentate da rigidità dell andatura, manifestazioni algiche a freddo o dopo sforzo intenso, limitazioni funzionali di diverso grado, scarsa resistenza all attività fisica e a mantenere la stazione quadrupedale. Il cane cerca di compensare il suo disturbo spostando in avanti il baricentro con un atteggiamento di falsa cifosi, in modo da caricare maggiormente il suo peso sugli arti anteriori. Con il progredire dell artrosi, la situazione articolare può diventare invalidante. (Mortellaro, Petazzoni, & Vezzoni, 2008)!28

29 ! Visita Clinico-Ortopedica Dopo la valutazione dell andatura, è utile sottoporre il paziente a dei test atti ad evidenziare l esistenza di dolore articolare, poiché sollecitano maggiormente il treno posteriore. Lo Stand Test consiste nel far tenere al proprietario il proprio cane, sollevandolo sui posteriori e nel mantenerlo in questa posizione eretta (Fig.8). Questo test provoca: estensione dell articolazione dell anca e lordosi della colonna vertebrale; quest ultima viene sollecitata soprattutto a livello L7-S1. Figura 8 - Prova di sollevamento sui posteriori (Stand Test). A: un soggetto normale estende le anche e la schiena. B: un soggetto displasico mantiene la groppa sporgente per evitare di flettere le anche e la schiena. (Bojrab et al, Tecnica Chirurgica, 1998, UTET). Un soggetto patologico accetta malvolentieri la stazione e non gradisce l esecuzione del test. Mantiene le anche e la schiena in posizione flessa e cerca di sottrarsi dall esecuzione dell esercizio. La risposta è proporzionale al grado di fibrosi e d infiammazione articolare. Lo Stand Test non è patognomonico di una malattia specifica, ma permette la localizzazione anatomica della malattia alle anche o alla schiena. (Slatter, 2003)!29

30 ! Esame Ortopedico con il Paziente Sveglio Test di Abduzione e Rotazione Esterna Non è un test specifico per la displasia, poiché mette in tensione sia l inserzione della capsula articolare sul DAR, sia la colonna vertebrale lombosacrale; infatti, la risposta del paziente è positiva in caso di flogosi articolare soprattutto a carico del settore dorsale della capsula o in caso di stenosi lombosacrali o discopatie. Il paziente reagisce con una manifestazione algica a causa della notevole sollecitazione articolare (test positivo). Si esegue una rotazione esterna appena sufficiente a stimolare la reazione del cane (Fig. 9) Figura 9 - Test di abduzione e rotazione esterna. La mano destra dell operatore afferra il ginocchio destro del paziente ed esegue il movimento di flessione e rotazione esterna dell anca destra. Si compie simultaneamente il movimento di abduzione, rotazione esterna ed estensione Test di Estensione ed Iperestensione Questo test non è specifico per l articolazione coxofemorale, perché il paziente può fornire una risposta positiva anche in caso di: infiammazione ed!30

31 ! ispessimento capsulare, contrattura del M. ileo psoas ed infiammazione della colonna lombosacrale. Il test d iperestensione, come il test precedente, può provocare una risposta algica nel paziente a causa della notevole sollecitazione articolare (Fig. 10). (Wayne, 2001) (Slocum & Devine, 1998) Figura 10 - Test di estensione/iperestensione dell anca. Si appoggiano le dita della mano destra sulla parte anteriore della coscia, a livello del ginocchio, mentre la mano sinistra la si pone sulla groppa. Si tira il femore in direzione caudale ottenendo così l estensione dell anca mentre la mano sinistra impedisce al paziente di sottrarsi alla manovra. (Anca destra) Test di Sublussazione dell Anca Questo test è specifico per l articolazione coxofemorale perché non ha correlazione con eventuali patologie della colonna vertebrale. Questo test è di difficile esecuzione nel paziente vigile, è una procedura ortopedica specifica che valuta la stabilità dell articolazione coxofemorale, perché determina una distensione dell inserzione della capsula a livello di DAR. (Mortellaro, Petazzoni, & Vezzoni, 2008) Per esaminare l anca destra, il clinico appoggia le dita della mano destra sul versante mediale del femore prossimale, mentre il pollice è posto sull ileo destro. Il femore viene retratto sul versante laterale e contemporaneamente si esercita con il pollice una pressione sull ileo in direzione mediale. Il test è positivo se il paziente reagisce. (Slocum & Devine, 1998) (Wayne, 2001)!31

32 !32

33 Esame Ortopedico del Paziente in Anestesia: Segno di Ortolani ed Angolo di Riduzione ( AR) Il Segno di Ortolani è positivo quando, abducendo l anca, si avverte uno scivolamento o un rumore di clunk dovuto alla riduzione della testa del femore lussata all interno dell acetabolo. L angolo di riduzione (AR) corrisponde all angolo di abduzione compreso tra il piano sagittale mediano e la posizione del femore al momento della riduzione. Per eseguire la misurazione dell AR si utilizza il Goniometro Elettronico Canino (Fig.11), costruito per questo scopo. La sonda viene posizionata appena caudalmente all inserzione del muscolo pettineo, sull eminenza ileo-pettinea, appoggiando lo strumento sul versante mediale del ginocchio; a questo punto il clinico appoggia la mano sul versante laterale del ginocchio e, spingendo in direzione mediale, colloca l arto nella posizione verticale di partenza, mantenendo l anca in posizione neutrale ed evitando flessioni o estensioni. Rilasciando la pressione sul ginocchio, l anca viene progressivamente abdotta. Ottenuta la riduzione della testa del femore, si arresta il movimento di abduzione dell anca e la misurazione dell AR appare direttamente sul display dello strumento (Fig.11). L AR rappresenta la lassità articolare, cioè lo stiramento o la lacerazione della capsula articolare rispetto al DAR. In un soggetto sano è uguale a 0, mentre in un soggetto displasico aumenterà a mano a mano che aumenta lo stiramento della capsula, poiché lo stiramento condiziona il punto in cui il DAR prende contatto con la testa del femore. L AR tende ad aumentare fino al raggiungimento del massimo stiramento del legamento rotondo e della capsula articolare. Se la testa del femore si trova in una condizione di sublussazione con riempimento acetabolare e fibrosi capsulare, l AR diminuisce fino a divenire di difficile evidenza. Tale valore rappresenta il massimo angolo di rotazione della pelvi per l intervento di triplice osteotomia pelvica (triple pelvic osteotomy, TPO) che sarà!33

34 descritto nel capitolo dedicato ai Trattamenti Chirurgici. 1998; Slatter, 2003) (Slocum & Devine,!!! Figura 11 - Da sinistra a destra: Goniometro Elettronico Canino; esempio di misurazione dell AR; esempio di misurazione dell AS. (Bojrab et al, Tecnica chirurgica, 1998, UTET) Segno di Barlow ed Angolo di Sublussazione (AS) Il Segno di Barlow risulta dalla sublussazione della testa del femore dall acetabolo; esso è rilevabile durante la palpazione dell anca. Il Segno di Barlow è presente quando, adducendo l anca, si avverte lo scivolamento della testa del femorale sull acetabolo. L angolo di sublussazione (AS) corrisponde all angolo compreso tra il piano sagittale mediano e la posizione del femore al momento in cui inizia la lussazione. (Slocum & Devine, 1998) La manovra inizia con l anca in posizione di abduzione e si esegue portando progressivamente il ginocchio in posizione verticale. Aumentando la spinta sul ginocchio in direzione mediale, si adduce lentamente l anca. Non appena la testa del femore inizia a lussare, si interrompe la manovra di adduzione. Come per l AR, anche per l AS la misurazione è eseguita dal Goniometro Canino, posto nello stesso punto (Fig.11). L AS rappresenta l inclinazione funzionale dell acetabolo al di sotto del DAR. In un soggetto displasico l angolo di sublussazione è sempre maggiore di 0 e, con il progredire della patologia, tenderà ad aumentare. L andamento crescente dell AS è dovuto all aumento!34

35 d inclinazione del DAR. L AS rappresenta il minimo grado di rotazione della pelvi per ottenere una maggior copertura della testa del femore da parte dell acetabolo con l intervento di TPO (Slocum & Devine, 1998; Slatter, 2003) Interpretazione dell AR e dell AS In un soggetto sano l AR e l AS non sono evidenziabili. Una grande differenza tra AR/AS (ad esempio 40/5) evidenzia la presenza di uno stiramento della capsula articolare con un articolazione che può essere sana o uno stadio precoce di displasia in un cucciolo. Una differenza moderata (30/15) è indicativa di un anca patologica, ma che non presenta ancora gravi danni alla cartilagine e riempimento acetabolare. Una piccola differenza (25/22), invece, è correlata alla presenza di osteofiti e gravi danni acetabolari. (Slocum & Devine, 1998). La diminuzione dell AR e l aumento dell AS proseguono fino al raggiungimento di un unico angolo definito Angolo di Traslazione. In questa condizione la testa femorale oscilla tra il sostegno capsulare ed il sostegno acetabolare Test del Trocantere In caso di versamento sinoviale significativo, diventa positivo il test del trocantere. Esso consiste nell effettuare una compressione mediale sul grande trocantere, tenendo il cane in decubito laterale; il test è considerato positivo quando il trocantere si abbassa e ritorna nella posizione di partenza al cessare della pressione manuale, ad indicare un eccesso di liquido sinoviale con distensione della capsula. (Mortellaro, Petazzoni, & Vezzoni, 2008)!35

36 Studio Radiografico: proiezioni e misurazioni Per valutare l anca di un cane, potenzialmente displasico, è necessario correlare i rilievi clinici ai dati radiografici. L indagine clinica è completata da uno studio radiografico in sei proiezioni: ventro-dorsale standard (VD), laterolaterale (LL), a rana, DAR view, ventro-dorsale in compressione e ventrodorsale in distrazione. Le proiezioni VD, LL e DAR view sono fra loro ortogonali e permettono una visione tridimensionale dell anca. Le proiezioni VD, ventrodorsale in compressione e in distrazione sono le tre proiezioni richieste dal Penn Hip Method (Pennsylvania University), e permettono di valutare in modo oggettivo la lassità articolare nel cucciolo affetto da CHD e di prevedere lo sviluppo di osteoartrosi in questi soggetti (Slatter, 2003) Ventro-Dorsale Standard Si esegue con il cane in anestesia generale, in posizione supina, rispettando la simmetria e con il bacino parallelo al tavolo radiografico; il torace è preferibilmente bloccato in un supporto a doccia; le gambe devono essere iperestese, i femori intraruotati e paralleli tra loro, le rotule al centro delle rispettive troclee femorali e parallele fra loro. In un anca normale la testa del femore dovrebbe essere accolta profondamente nell acetabolo e coperta per almeno il 50% dal bordo acetabolare dorsale (Fig.13). La testa del femore e il margine craniale dell acetabolo devono perciò essere tra loro congruenti. Con questa proiezione è possibile valutare la congruenza articolare, la presenza di alterazioni femorali o acetabolari e calcolare l Angolo di Norberg (Fig. 12). L Angolo di Norberg mette in relazione il centro della testa del femore con l aspetto cranio laterale del margine aceta bolare dorsale. Generalmente un valore del suddetto angolo uguale o maggiore di 105 è considerato normale in tutte le razze canine; esso va diminuendo col progredire del grado di displasia. (Wayne,!36

37 2001) (Slocum & Devine, 1998) (Slatter, 2003) Figura 12 - Misurazione dell Angolo di Norberg: identificare mediante cerchi concentrici il centro delle teste femorali A, tracciare la linea retta che congiunge il centro delle teste femorali r. Identificare il bordo acetabolare cranio-dorsale B. Tracciare la semiretta s che congiunge il punto A con il punto B su entrambi i lati. L angolo di Norberg è l angolo interno definito dall intersezione delle linee s ed r. (Petazzoni M,Atlante di Goniometria Clinica,2008, MERIAL). Da questa proiezione si analizzano inoltre l interfaccia radiotrasparente tra le superfici articolari e le alterazioni anatomiche dovute all evoluzione della DJD. Si possono riscontrare: proliferazione di osteofiti a livello di margine acetabolare e lato dorsale del collo del femore; linea di Morgan e segno della medusa che compaiono precocemente durante il processo osteo-artrosico, e sono visibili a livello di inserzione della capsula sul collo femorale (Fig.13). L appiattimento acetabolare, le modificazioni delle conformazioni di testa e collo femorale sono fenomeni più tardivi della malattia degenerativa (Fig.13). (Allan, 2007) (Mortellaro, Petazzoni, & Vezzoni, 2008)!37

38 Figura 13: Immagine sinistra; radiografia VD di bacino,cane, in un soggetto non displasico. Immagine destra; radiografia VD di bacino, cane, soggetto displasico; sono visibili la lussazione della testa del femore destro e la deformità della testa. (Per gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) Latero-Laterale La radiografia laterolaterale (LL) di bacino e del tratto lombosacrale della colonna vertebrale è utile per la diagnosi differenziale tra displasia e spondilosi dello spazio L7-S1, spesso associata alla sindrome della cauda equina Proiezione a Rana Si esegue con il paziente supino, bacino parallelo al tavolo radiografico e gli arti posteriori in flessione e contemporanea abduzione. Per evitare la fuoriuscita della testa del femore dalla cavità acetabolare è necessario mantenere un angolo di abduzione inferiore ai 45 e le gambe in posizione neutra (Fig.14). Questa proiezione permette una buona valutazione della testa femorale, del lato caudale del collo femorale, della rima acetabolare dorsale, del grado di riempimento acetabolare nonché lo sviluppo di osteofiti su testa e collo femorali. In condizioni normali la testa del femore è ben contenuta all interno dell acetabolo, mentre nell anca displasica questo non avviene a causa del riempimento acetabolare evidenziabile valutando lo spessore dell interlinea articolare. Bisogna tener presente che questa proiezione provoca una forzatura della testa nell acetabolo; per questo motivo, una sublussazione di lieve entità non risulta evidenziabile. (Slocum & Devine, 1998) (Wayne, 2001)!38

39 Figura 14- Immagine sinistra: radiografia Frog view, cane giovane. Immagine destra: esempio di posizionamento. (Gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) Proiezione DAR La proiezione DAR è stata sviluppata da Slocum & Devine nel 1982 ed ha lo scopo di rendere evidente la superficie dell acetabolo che maggiormente sopporta il peso corporeo. Il paziente è posto in decubito sternale, gli arti posteriori tirati cranialmente e distesi lungo il torace, le ginocchia mantenute adese al torace, i garretti sollevati di 10 cm circa dal tavolo radiologico (Fig.15). In questo modo il fascio radiogeno passa attraverso l asse longitudinale della pelvi in direzione cranio-caudale. In questo modo si viene a visualizzare, in sezione, il settore acetabolare dorsale. (Slocum & Devine, 1998). Figura 15- Immagine sinistra: radiografia DAR view, cane giovane. Immagine destra: posizionamento. (Gentile concessione del Prof. Maurizio Isola) La proiezione DAR, in un soggetto normale, evidenzia un margine acetabolare dorsale appuntito, la testa del femore ben inserita con un adeguata copertura acetabolare. Da questa proiezione è possibile misurare l angolo DAR, in altre parole l inclinazione del tetto acetabolare rispetto al piano orizzontale (Fig.16). Quest angolo deve essere inferiore o uguale a 7,5 ; pertanto in un soggetto normale la somma dei valori dell angolo destro e sinistro, deve essere minoro o uguale a 15. Nel cane affetto da CHD l angolo DAR aumenta, spesso la somma dei due valori supera i 20 e questo valore aumenta con il progredire della displasia. I soggetti che presentano un 15 < DAR < 20 sono considerati!39

40 ! border line. Da questa proiezione è possibile valutare la congruenza articolare; se il centro della testa del femore si trova in posizione mediale rispetto al margine acetabolare dorsale, l articolazione è congruente, se invece si trova in posizione laterale, l acetabolo non copre sufficientemente la testa femorale. In un paziente affetto da CHD si può osservare la presenza di sclerosi del margine acetabolare, la forma del labbro, leggermente arrotondata, diviene smussa e consumata e l inclinazione del DAR aumenta. Dalle misurazioni che si effettuano su questa proiezione, viene decisi il grado di rotazione per la TPO. (Slocum & Devine, 1998). Inserisco RX Figura 16 - Misurazione dell Angolo DAR: identificare il centro della testa del femore A; sulla superficie dell acetabolo identificare il punto di contatto più laterale con la testa del femore B; la semiretta che congiunge A con B rappresenta il raggio della circonferenza descritta dall acetabolo. Disegnare la retta t tangente alla circonferenza acetabolare nel punto B. Disegnare la retta a passante per il piano sagittale mediano; identificare il punto di intersezione V tra la retta t e la retta a; disegnare la retta Z passante per V e perpendicolare ad a. L angolo DAR corrisponde all angolo α. (Petazzoni M, Atlante di Goniometria Clinica, 2008, MERIAL) Ventro-Dorsale in Distrazione Lo studio in distrazione è una proiezione ventro-dorsale ottenuta mantenendo le anche a 0 di abduzione, senza flessione e applicando una forza diretta lateralmente sull estremità prossimale di entrambi i femori. Per!40