Soluzioni ipertoniche, acido ialuronico, resveratrolo e... che altro? Tante proposte terapeutiche: prove di efficacia

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1 Pediatria Mediterranea Si fa presto a dire. BAMBINO Hotel Continental Ischia maggio 2016 Presidente del Congresso: Antonio D Avino II SESSIONE Presidente Emanuele Miraglia del Giudice Si fa presto a dire è raffreddato! Modera Pierluigi Chianese Soluzioni ipertoniche, acido ialuronico, resveratrolo e... che altro? Tante proposte terapeutiche: prove di efficacia L Esperto Nicola Mansi Introduce Luigi Cioffi

2 Sei differenti funzioni in ordine filogenetico Olfattiva Respiratoria Condizionamento aereo Difesa del tratto respiratorio Produzione verbale Espressione del volto e bellezza

3 Funzione respiratoria Mucosa Nasale Superficie totale mucosa 150 cm 2 Ampia superficie epitelio respiratorio Estesa rete vascolare sottomucosa Alta densità ghiandole secretorie Ricca innervazione Riscalda l aria inspirata a valori prossimi alla temperatura corporea Umidifica l aria fino quasi a saturazione con acqua

4 Difesa meccanica Filtraggio dell aria Deposito di muco che riveste le membrane mucosali (strato ASL) intrappolando le particelle fino a 10 μm Strato GEL Strato SOL Strato ASL Strato GEL: viscoso ed adesivo che intrappola particelle Strato SOL: liquido che consente il movimento ciliare

5 Mucosa Respiratoria CELLULE EPITELIALI CILIATE : espulsione del muco e delle particelle intrappolate CELLULE MUCIPARE CALICIFORMI (GOBLET CELLS) : secrezione del muco GHIANDOLE SOTTOMUCOSE : secrezione liquido (sol)

6 Trasporto Muco Ciliare Trasporto dello strato superficiale viscoso di muco che copre la mucosa nasale, sospinto a una velocità di 0,5 2,0 cm/min, verso il rinofaringe dai movimenti alternanti delle cilia

7 Immunità Mucosale Difesa Cellulare Eosinofili Mastcellule Basofili Plasmacellule Linfociti T CD4 Helper e CD8 suppressor Linfociti B

8 Difesa Umorale Ig A secretorie (0,5-2,2 g/l) Ig G (0,2 g/l) Istamina Leucotrieni (LTB4 LTC4) Prostaglandine (PGD2 PGE2) IL-4, IL-6, IL-8, IL-13 Citochine Molecole di Adesione: selectine, integrine, etc.

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10 L OSTRUZIONE NASALE COSTITUISCE UNA CONDIZIONE PATOLOGICA IN GRADO DI CONDIZIONARE IN MODO ANCHE GRAVE LA FUNZIONE RESPIRATORIA DEL BAMBINO SOPRATTUTTO NEL NEONATO E NEL LATTANTE, PER UNA RESPIRAZIONE NASALE OBBLIGATA (4-8 SETTIMANE) E PER LA PECULIARE ANATOMO-FISIOLOGIA DEL NASO E DELLE CAVITÀ NASALI

11 EDEMA MUCOSA NASALE ASPECIFICO DEL NEONATO

12 Ostruzione nasale blocca la VENTILAZIONE e CLEARANCE CONGESTIONA * NASO CHIUSO INFIAMMA * INFETTA * *Itzhak Brook et al.laryngoscope,2004

13 Respirazione nasale obbligata NEONATO/LATTANTE Caratteristiche anatomiche delle fosse nasali PER LA POSIZIONE ELEVATA DELLA LARINGE E LA LUNGHEZZA DEL VELO PENDULO E OSTACOLATO IL PASSAGGIO DI ARIA DALLA BOCCA APNEE PROLUNGATE DIFFICOLTA ALLA SUZIONE LENTA E INSUFFICIENTE DISTURBI DEL SONNO INSONNIA O RISVEGLI

14 BAMBINO PER OSTRUZIONI NASALI PERSISTENTI ( OLTRE I 10 GIORNI) SOVRAINFEZIONI RINOSINUSITI RINOTITI VIE AEREE SUPERIORI E MEDIE RINOFARINGITI LARINGOTRACHEITI VIE AEREE INFERIORI AGGRAVAMENTO DELL ASMA BRONCOPOLMONITI

15 Importante, Persistente e di Lunga durata Labbro superiore retratto Long face syndrome Faccia allungata Naso affilato Bocca semiaperta e respirazione orale Mento sfuggente Labbro inferiore cadente

16 Anomalie maxillo-facciali 1. Palato ogivale 2. Malocclusione

17 Disturbi comportamentali DIURNI NOTTURNI

18 Malformazioni Edema mucosa nasale aspecifico Atresia coanale Corpi estranei Adenoidismo Deviazioni settali Rinopatie vasomotorie

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21 Raccomandazione 40. La rimozione delle secrezioni nasali mediante lavaggio nasale è consigliabile come trattamento complementare [VI/B] Linee Guida Italiane sulla diagnosi e prevenzione dell otite media acuta

22 LAVAGGIO NASALE: TERAPIA COLLATERALE DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE ESPELLE LE SECREZIONI DALLE FOSSE NASALI RIDUCENDO L OSTRUZIONE MIGLIORA LA FUNZIONE MUCOCILIARE ( EFFETTO EUTROFIZZANTE) RIDUCE L EDEMA DELLA MUCOSA FAVORENDO, ATTRAVERSO LA RIAPERTURA DEGLI OSTI, LA VENTILAZIONE DEI SENI PARANASALI E DELLA TUBA DI EUSTACHIO RIDUCE LA LIBERAZIONE DEI MEDIATORI DELLA INFIAMMAZIONE

23 AL FINE DI ristabilire la respirazione nasale fisiologica per poter alimentare in modo continuo il bambino e scongiurare il rischio di dispnee prolungate espellere meccanicamente le secrezioni per prevenire le complicazioni flogistico-infettive secondarie alle vie aeree inferiori QUANDO al risveglio per eliminare il muco accumulato nelle ore notturne la sera per facilitare l addormentamento e un sonno tranquillo prima di ogni pasto per agevolare la suzione ad ogni riscontro di respirazione rumorosa

24 DISPOSITIVI E TECNICHE SOLUZIONI UTILIZZATE

25 + LAVAGGIO CON SIRINGA trattasi di metodo ormai obsoleto presenta il rischio di false strade può elicitare il riflesso vagale con bradicardia e bradipnea secondaria INSTILLAZIONI DI GOCCE NASALI IN SOLUZIONE O IN GEL non sono in grado di eliminare l ostruzione possono solo umettare o idratare la mucosa e le secrezioni breve permanenza in loco utili in caso di secrezione mucopurulenta densa (antibiotico-cortisone)

26 FLACONCINI MONOUSO SPRAY CON GETTO DISCONTINUO A SPRUZZO O A NEBBIA da riservare alle ostruzioni con muco molto vischioso e tenace non producono una spinta sufficiente a spostare il muco dalle fosse nasali attraverso l altra narice sono utili per l igiene quotidiana ben tollerati ASPIRATORE NASALE MANUALE (METODO NARHINEL) per agire necessita della preventiva idratazione del muco e di aspirazioni continue e ripetute libera incompletamente le vie nasali per un corretto uso necessita di addestramento e di 3 mani

27 SPRAY A GETTO CONTINUO consentono il lavaggio dinamico efficaci per allontanare le secrezioni fino a farle disperdere dalla narice opposta liberando completamente le vie aeree DOCCIA NASALE consente il lavaggio dinamico può veicolare farmaci nebulizzazione ottimale talvolta è malsopportato talvolta può accentuare il dolore auricolare Impatto inerziale V.A.S. >10 m* D.A.M.M. > 10 m

28 ALTRE DISPOSITIVI E ALTRE MANOVRE Lavaggi nasali ad alto volume e bassa pressione consente il lavaggio dinamico di difficile utilizzo

29 Testa all'indietro NETI LOTA STRUMENTO A FORMA DI TEIERA CON BECCUCCIO CONICO Testa bassa laterale Testa in giù e in avanti (preghiera alla Mecca) PRATICA DI ORIGINE AYURVEDICA DEL JALA NETI [ LAVAGGIO (NETI) DEL NASO CON ACQUA (JALA) SALATA] L Ayurvedica cioè scienza della vita è la medicina più antica e diffusa al mondo dopo quella occidentale. Considera l uomo come un unica entità tra mente e corpo. Merkus P EAO 2006

30 SOLUZIONI PER IL LAVAGGIO idratano la mucosa nasale rimuovono meccanicamente le secrezioni SALINE A PREPARAZIONE DOMESTICA ( acqua e sale ) SALINE IPERTONICHE (>0,9% NaCl) SALINE ISOTONICHE (=0,9% NaCl) ACQUE DI MARE ACQUE TERMALI ISOTONICHE IPERTONICHE

31 SOLUZIONE SALINA A PREPARAZIONE DOMESTICA ( acqua e sale ) Trattasi di preparazione domestica di tipo estemporaneo ormai in disuso Il contenuto in sodio e imprecisabile e una concentrazione elevata paralizza le ciglia rallentando il trasporto mucociliare L igiene e approssimativa

32 SOLUZIONE SALINA ISOTONICA (soluzione fisiologica NaCl 0.9%) Sterili Isotoniche (Bassa concentrazione di Na+) riattiva la clearance muco ciliare

33 solutions isotonic nasal 109 solutions isotonic nasal in children 17 solutions isotonic saline nasal 71 solutions isotonic saline nasal in childreen 11 Minerva Pediatr Dec;66(6): Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Chirico G 1, Quartarone G, Mallefet P Am J Rhinol Allergy Sep-Oct;26(5):e doi: /ajra Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Hermelingmeier KE 1, Weber RK, Hellmich M, Heubach CP, Mösges R

34 SOLUZIONE SALINA IPERTONICA (contenuto di Na > 0.9%) riattiva la clearance muco ciliare elevata azione decongestionante

35 .nella rinite allergica solutions hypertonic saline 6138 solutions hypertonic saline in childreen 373 hypertonic saline nasal 149 hypertonic saline nasal in childreen 30 nebulized hypertonic saline 137 nebulized hypertonic saline in childreen 54 (bronchiolite e fibrosi cistica) solutions hypertonic nasal 133 solutions hypertonic nasal in childreen 24 Int J Pediatr Otorhinolaryngol Apr;76(4): doi: /j.ijporl Epub 2012 Feb 11. Efficacy of buffered hypertonic saline nasal irrigation in children with symptomatic allergic rhinitis: a randomized double-blind study. - Satdhabudha A 1, Poachanukoon O

36 ..nelle rinosinusiti, nelle adenoiditi e in fase postoperatoria J Allergy Clin Immunol May;101(5): Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. Shoseyov D 1, Bibi H, Shai P, Shoseyov N, Shazberg G, Hurvitz H Vestn Otorinolaringol. 2011;(1):66-9. [A novel view of prophylaxis and treatment of chronic adenoiditis in children]. [Article in Russian] - Tulupov DA, Karpova EP, Voropaeva EA J Med Assoc Thai Oct;91(10): Comparison on the efficacy of dexpanthenol in sea water and saline in postoperative endoscopic sinus surgery. Fooanant S 1, Chaiyasate S, Roongrotwattanasiri K

37 AZIONE ANTIEDEMIGENA Molecola OSMOTICAMENTE ATTIVA: richiama, per gradiente osmotico, acqua dalla mucosa e sottomucosa, riducendo l edema dell epitelio respiratorio AUMENTO DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE Stimola il battito ciliare mediante rilascio di PG E2 Assouline G, Leibson V, Danon A - Stimulation of prostaglandin output from rat stomach by hypertonic solutions

38 MIGLIORA LE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL MUCO Rompe i legami ionici nel muco gel, riducendo così il grado di reticolazione e grovigli abbassando la viscosità ed elasticità delle secrezioni di muco DISOSTRUENTE Induzione di tosse ed espettorazione con effetto disostruente Ater D, Fireman N et al Hypertonic Saline and Acute Wheezing in Preschool Children - Pediatrics 2012; ; originally published online May 21, 2012;

39 SVANTAGGI la presenza di elevate quantità di ione sodio causa danno della cellula epiteliale aumento di mediatori dell infiammazione ciliostasi (rallentamento del trasporto mucociliare)

40 EROGATA CORRETTAMENTE Particelle di dimensioni utili Getto ripetibile e quantificabile Non bomboletta pressurizzata in quanto eroga un getto freddo (ciliostasi) e non quantificabile FORMULATA CORRETTAMENTE Corretta percentuale di NaCl Ph compatibile con la mucosa respiratoria Additivi cilio-friendly Contact Dermatitis : POLISORBATO Non additivi nocivi come il polisorbato 80/20 Agente irritante delle vie respiratorie Elevato potere allergizzante

41 SODIO BICARBONATO Anaerobic killing of mucoid Pseudomonas aeruginosa by acidified nitrite derivatives under cystic fibrosis air way conditions

42 Contribuisce alla corretta omeostasi cellulare Correttore della acidita polmonare SODIO BICARBONATO Migliora le caratteristiche reologiche del muco Regolatore di ph della sol salina sterile al 3% di NaCl

43 AC. IALURONICO hyaluronate lavori hyaluronate nasal in childreen 15 lavori Int J Immunopathol Pharmacol Jan-Mar;26(1): Effects of sodium hyaluronate in children with recurrent upper respiratory tract infections: results of a randomised controlled study. - Macchi A 1, Castelnuovo P, Terranova P, Digilio E. J Biol Regul Homeost Agents Jan-Mar;30(1): Sodium hyaluronate improves quality of life and nasal endoscopy features in preschool children with upper respiratory tract infections. - Montella S 1, Cantone E 2, Maglione M 1, Iengo M 2, Santamaria F 1. Perché utilizzare l acido ialuronico in ORL: scenari e meccanismi Argomenti di Acta Otorhinolaryngologica Italica ; 6(3): 1-20 Intranasal sodium hyaluronate on the nasal cytology of patients with allergic and nonallergic rhinitis M.Gelardi, L.Iannuzzi, N.Quaranta - International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 00, No. 0, xxxx 2013 PLoS One Jun 29;10(6):e doi: /journal.pone ecollection Hyaluronic Acid: Perspectives in Upper Aero-Digestive Tract. A Systematic Review. Casale M 1, Moffa A 1, Sabatino L 1, Pace A 1, Oliveto G 1, Vitali M 2, Baptista P 3, Salvinelli F 1.

44 In ambito ORL l ac. Ialuronico esplica diverse azioni: (G.Tajana Dip. Scienze Farmaceutiche e Biomediche Università di Salerno) è il principale GAGs (glucosaminoglicano) prodotto dalla mucosa respiratoria ed insieme all elastina interviene nel controllo della plasticità delle corde vocali secreto dalle ghiandole sierose della sottomucosa svolge un azione antiedemigena, amplificando la clearance mucociliare regola la viscoelasticità delle strutture preposte alla fonazione interviene nel controllo immunitario dell anello di Waldeyer imprigionando molecole di muco (coating) ne facilita la rimozione attraverso la clearance mucociliare è un potenziale inibitore delle infezioni da Streptococco interviene in tutte le fasi della riparazione tissutale

45 La dimostrata capacità di intervenire nei processi di riparazione mucosale ne consigliano l utilizzo nei processi riparativi ed in particolare nel postoperatorio degli interventi chirurgici in endoscopia rinosinusale (FESS) nelle forme di riniti secche e crostose (consigliata la forma in gel) pochi lavori in letteratura, quasi tutti italiani ed incentrati su esperienze personali e con casistiche con ridotto numero di pazienti

46 RESVERATROLO Resveratrol 8483 lavori Resveratrol nebulized nasal 0 resveratrol nasal spray 1 resveratrol in mucociliar trasport 3 resveratrol nasal in childreen 3 1 MASTROMARINO P, NARDIS C, MATTIA E, DE LEO A, FRANCIOSO A, MOSCA L. Resveratrol Inhibition of Human Rhinovirus Replication. Virologie, 2013; 17: S PALAMARA AT, NENCIONI L, AQUILANO K, DE CHIARA G, HERNANDEZ L, COZZOLINO F, CIRIOLO MR, GARACI E. Inhibition of Influenza A Virus Replication by Resveratrol. J Infect Dis 2005; 191: ALEXANDER NS, HATCH N, ZHANG S, SKINNER D, FORTENBERRY J, SORSCHER EJ, WOODWORTH BA. Resveratrol has Salutary Effects on Mucociliary Transport and Inflammation in Sinonasal Epithelium. - Laryngoscope 2011; 121 (6): PLoS One Nov 25;8(11):e doi: /journal.pone ecollection Resveratrol enhances airway surface liquid depth in sinonasal epithelium by increasing cystic fibrosis transmembrane conductance regulator open probability. - Zhang S 1, Blount AC, McNicholas CM, Skinner DF, Chestnut M, Kappes JC, Sorscher EJ, Woodworth BA. 5 MIRAGLIA DEL GIUDICE M, MAIELLO N, DECIMO F, CAPASSO M, CAMPANA G, LEONARDI S, CIPRANDI G. Resveratrol plus carboxymethyl-β-glucan may affect respiratory infections in children with allergic rhinitis Pediatric Allergy Immunology. In press. 6 VARRICCHIO AM, CAPASSO M, DELLA VOLPE A, MALAFRONTE L, MANSI N, VARRICCHIO A, CIPRANDI G. Resveratrol plus carboxymethyl-β-glucan in children with recurrent respiratory infections: a preliminary and real-life experience Submitted to Italian Journal of Pediatrics.

47 in laboratorio UNA POTENTE ATTIVITÀ ANTIVIRALE 1,2 riduce la resa virale di Rhinovirus (HRV-16) in epiteli nasali umani inibisce significativamente la replicazione del virus dll influenza A UNA POTENTE AZIONE ANTINFIAMMATORIA 3,4 La produzione di IL-8 indotta da LPS è stata significativamente inibita (p<0.001) in colture epiteliali nasali umane esposte a resveratrolo (100μM) con un effetto comparabile al fluticasone propionato

48 .nella clinica la somministrazione intranasale di resveratrolo e carbossimetilbetaglucano topici può ridurre significativamente sia i sintomi nasali in bambini affetti da rinite allergica persistente, sia l insorgenza delle infezioni respiratorie spesso ricorrenti in questi soggetti 5 2 spray per narice per 2 volte al dì per 2 mesi 5 MIRAGLIA DEL GIUDICE M, MAIELLO N, DECIMO F, CAPASSO M, CAMPANA G, LEONARDI S, CIPRANDI G. Resveratrol plus carboxymethyl-β-glucan may affect respiratory infections in children with allergic rhinitis Pediatric Allergy Immunology. In press. la somministrazione intranasale di resveratrolo e carbossimetilbetaglucano topici può essere una valida alternativa nella prevenzione delle IRR in pazienti pediatrici 6 RINOWASH 12 gocce in 4ml di soluzione fisiologica per 2 volte al dì per 20 giorni 6 VARRICCHIO AM, CAPASSO M, DELLA VOLPE A, MALAFRONTE L, MANSI N, VARRICCHIO A, CIPRANDI G. Resveratrol plus carboxymethyl-β-glucan in children with recurrent respiratory infections: a preliminary and real-life experience Submitted to Italian Journal of Pediatrics.

49 CONCLUSIONI Fondamentale è il dispositivo che si utilizza: spray a getto continuo doccia nasale lavaggio dinamico La soluzione ipertonica è utile perché riattiva la clearence mucociliare ed ha un elevata azione decongestionante La soluzione isotonica può essere utile nel lavaggio quotidiano delle fosse nasali Il bicarbonato, l ac.ialuronico ed il resveratrolo possono essere utili in casi selezionati

50 Solo per la soluzione ipertonica ci sono diversi studi in letteratura con i requisiti dell evidenza scientifica mentre per le altre sostanze i riferimenti bibliografici si riferiscono a studi con pochi pazienti, esperienze personali e quasi sempre sono sollecitati dalle case produttrici Essendo queste terapie solo "di supporto" nelle patologie respiratorie ritengo che possa essere utile l esperienza personale, che dovrà tener conto delle caratteristiche di ciascun bambino e delle mamme senza stressarli, avendo ben chiaro il concetto che queste terapie non danno risultati "miracolosi" Può essere molto più utile, dopo un tempo opportuno, consigliare una valutazione ORL (ADENOIDI!!!) o un inquadramento allergologico

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